Onkoloogilise haige palliatiivne ravi Soomes

Onkoloogilise haige palliatiivne ravi Soomes Tiina Tasmuth M.D., Ph.D., onkoloog, palliatiivse meditsiini spetsialist Espoo haigla, peaarst Terhokoti hospiitskliinik, valvearst

Helsingi ja Uusimaa tervishoiupiirkond

Surmapõhjused Soomes, 2015 vereringahaigused u. 19 300 pahaloomulised kasvajad u. 12 000 dementsus, sh. Alzheimeri tõbi u. 8 500 traumad u. 3 000 hingamisteede haigused u. 1 900 sairauksiin n. 1 900

Suremispaigad aastal 2015 69 % tervishoiuasutused 19 % kodus, sh. suvilas, hooldekodus 12 % mujal

Palliatiivse ravi areng Soomes 2000-aastatel 2001 ETENE terminaalravi soovitus 2003 Nordic Specialist Course of Palliative Medicine 2007 palliatiivse meditsiini spetsialiteedi koolitus Soomes 2008 (p. 2012) Käypä hoito-suositus Surija haige sümptomaatiline ravi 2010 STM soovitus Hyvä saattohoito Suomessa 2010 STM raport Vähi ravi arendamine aastatel 2010 2020, kus kolmeastmeline ravikorraldus* 2011 ETENE soovitus Terminaalravi kättesaadavuse parandamine ja tervishoiutöötajate oskuste laiendamine 2011 Hyvinkää maakonna palliatiivse ravi võrgustik 2012 ETENE selgitus terminaalravi paikadest Soomessa 2014 palliatiivse meditsiini professuur Helsingi ülikoolis 2015 HUS palliatiivse ravi ja terminaalravi võrgustik 2016 palliatiivse meditsiini koolitusprogramm Helsingi ülikoolis

Arst, palliatiivse meditsiini spetsialist Euroopas eriala: UK (1987), Iirimaa (1995), Itaalia, Hispaania, Sveits, Norra Lisa-eriala: Poola (1999), Rumeenia (2000), Slovakkia (2005), Saksamaa (2006) spetsialiteet: Prantsusmaa, Soome USA: lisa-eriala Spetsialiteet: Austraalia, Uus-Meremaa, Taiwan, Hong Kong

Arst, palliatiivse meditsiini spetsialist Soomes Koolitusel osalemise eeldused: LL, SLL liige Koolituse korraldab: Soome Palliatiivse Meditsiini Ühing (SPLY) Koolituse sisu: kestvus 2 aastat ja 200 patsiendi-kontakti (aruanne) Praktiline koolitus: 3 k spetsiaalses koolituspaigas, lisaks muust praktikast 6 k võib korvata palliatiivse meditsiini uurimistööga; või sooritada välismaal teoreetilinen koolitus: 150 h eksam; Oxford Textbook of Palliative Medicine, Palliatiivinen hoito, Kipu + JPSM & BMJ, JAMA, NEJM, Duodecim, SLL ajakirjast artiklid palliatiivse ravi Eri nõudmised pediaatritele ja psühhiaatritele Praktikapaigad ülikoolihaiglate palliatiivse ravi keskused eriabi või esmatasandi osakonnad, kuhu on keskendunud palliatiivne ravi (spets. luba) Praktika tuutoril peab olema palliatiivse meditsiini spetsialiteet

Syöpäkipulinja - Vähivaluliin Syöpäjärjestöt tarjoavat kattavasti maksutonta neuvontaa syöpäpotilaille ja heidän läheisilleen. Syöpäjärjestöjen neuvontapalvelut on tarkoitettu kaikille, joita syöpään liittyvät asiat mietityttävät. Ota yhteyttä, niin hoitajamme auttavat sinua. Syöpäkipulinja on syöpäkipujen hoitoa tukeva puhelinpalvelu. Syöpäkipulinjan asiantuntijat palvelevat syöpäpotilaita ja heidän läheisiään sekä tekevät tarvittaessa yhteistyötä terveydenhuollon henkilöstön kanssa potilaan kipuongelman ratkaisemiseksi. Syöpäkipulinja palvelee arkisin klo 9-12 numerossa 050 369 6707. Syöpäkipulinja toimii HYKS:n Kipuklinikalla, ja se on toteutettu yhteistyössä Syöpäjärjestöjen neuvontapalvelun kanssa. https://www.kaikkisyovasta.fi/neuvontapalvelut/syopakipulinja/

Vähihaige ravifaasid haiguse levides Ravifaasi määravad: kasvaja omadused ja levik, patsiendi üldseisund, kaasnevad haigused, teaduspõhised ravivõimalused, patsiendi soovid ja ootused. 1. Parandav ehk kuratiivinen ravifaas eesmärgiks püsiv paranemine 2. Vähi levikut pidurdav ravifaas eesmärgiks pidurdada vähi levikut, pikendada eluiga 3. Sümptomaatiline ehk palliatiivne ravifaas (kestab: kuid - aastaid) eesmärigks kannatuste leevendamine ja elu kvaliteet, ei mõju elueale - TERMINAALfaas (kestab päevi - nädalaid) palliatiivse ravi lõpp-periood

Millal algab terminaalravifaas? Terminaalravi ei sõltu haiguse diagnoosist (pahaloomulised kasvajad, dementsus, koronaartõbi, aju vereringehaigused, südame, maksa- või neerude puudulikkus, ALS, AIDS, COPD, jm.) Vähihaige Kopsu- või südamehaigus Kaugelearenenud dementsus Lorenz et al. Ann Intern Med 2008; 148: 147-159.

C Kõrgem eriabi tase Pall.polikl. Hospiitsid Palliatiivse ja terminaalravi 3- astmeline mudel B Eriabi tase Piirkondlikud (maakondlikud) palliatiivse- ja terminaalravi keskused (koduhaiglad, stats.sosakonnad, pkl) A Esmane (põhi) tase Kõik sotsiaal- ja tervishoiuasutused

HYKS palliatiivne keskus (C) aastast 1999 Multidistsiplinaarne tiim peaarst, 2-3 palliat med spetsialisti, 2 residentti; vanemõde ja 5 m.õ. Psühhosotsiaalne tiim: psühholoogid, sotsiaaltöötajad, füsioterapeudid, dietoloogid, pastor, geriaater palliatiivne konsiilium kolmapäeviti kl. 14.00 Konsultatsioonid konsulteeriv arst ja m.õde Meilahti haiglate kompleksis Koostöö Meilahti valukliinikuga anestesiologi vastuvõtud neljapäeviti

Kahe metastaasikolde kiiritusravi 30 Gy / 3 Gy

Hospiits-kliinikud Soomes Pirkanmaa hoitokoti, Tampere 1988 Terhokoti, Helsingi 1988 Karinakoti, Turu 1994 Koivikko-koti, Hämeenlinna 2002

C Kõrgem eriabi tase Pall.polikl. Hospiitsid Palliatiivse ja terminaalravi 3- astmeline mudel B Eriabi tase Piirkondlikud (maakondlikud) palliatiivse- ja terminaalravi keskused (koduhaiglad, stats.sosakonnad, pkl) A Esmane (põhi) tase Kõik sotsiaal- ja tervishoiuasutused

Vähihaigete ravikett

Koduhaiglad HYKS tervishoiupiirkonnas 6 5 4 3 2 1 0 8 lääk. 55 sh 2011 vuosi =7 2015 vuosi =10 2 lääk. 18 sh 2 lääk. 11 sh 1 lääk. 5 sh Saarto T., 20.5.2016 Kotisairaalat EU soovitus: koduhaiglaid 1/100 000 el. (HYKS thp 1,1 milj. =11)

Terminaalravi voodikohad HYKS tervishoiupiirkonnas 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1/14 500 2011 vuosi =35 2016 vuosi =92 1/12 000 1/18 000 Vuodepaikat EU soovitus: terminaalravi voodikohti 1/ 10 000 el. (HYKS = 110)

Jorvi ja Espoo haiglad

Espoo haigla organisatsioon Espoon sairaalan päällikkö Asiakassegmentit ja omistajat Neurologinen potilas (Eriksson) Ortopedinen potilas (Laurila) Infektiopotilaat (Ekstam) Geriatriset potilaat (Morozova) Psykogeriatriset potilaat (Koikkalainen) Haavapotilaat (Tolonen, Vuorinen sij) Palliatiiviset potilaat (Tasmuth) Sydän-/ keuhkopotilaat (Laine/Vuorinen) Pitk.hoito tarv. potilaat (Ristolainen) KePa Potilasohjauksen ylilääkäri Laatupäällikkö Markku Mård Kuntoutuspäällikkö Anna Troberg Akuutti tuotantoyksikkö Päällikkö Tiina Pahikainen Päivystysosasto Oh Kirsi Uurto Infektio-osasto Oh Eija Salomaa Ylilääkäri Hannele Ekstam Osaston lääkärit Kuntoutus tuotantoyksikkö Päällikkö Maritta Hyvärinen Haava/ psykogeriatrinen Oh Riikka Nikkari Ortopedinen Oh Nina Tuuras Neurologinen Oh Jonna Ruoho Ylilääkäri Maritta Hyvärinen Osaston lääkärit Polikliiniset ja kotiin vietävät palvelut tuotantoyksikkö Päällikkö Hanna Heiskanen Kotisairaala Poliklinikat Villa Glims Kotiutustiimi / valmentajat Oh Susanna Mäntyniemi Ylilääkäri Tiina Tasmuth Osaston lääkärit Kotihoidon lääkärit Toimintaohjelmat ja omistajat Muistisairas (Rapo-Pylkkö) Päihdepotilas (Turku?) Kotiutuksen malli (Tolonen, Ruoho sij.) ReKe Palveluvastaavat (2) Hoitohenkilöstö Terapiahenkilöstö Palvelupäällikkö Mia Keinänen Osastonhoitaja Seija Ovaskainen Palveluvastaavat (3) Hoitohenkilöstö Terapiahenkilöstö Varahenkilöstö Yhteiskäyttöiset resurssit = Asiakassegmentin omistajat, potilasohjauksen ylilääkäri sekä valmentajat ovat rooleja Palveluvastaavat (2) Hoitohenkilöstö Terapiahenkilöstö

Polikliinilised ja kojuviidavad teenused Espoo haiglas: Geriaatria konsultatsioonipolikliinik Mälupolikliinik Palliatiivne polikliinik Villa Glims: statsionaarne osakond Koduhaigla Infusioonipolikliinik Kodustamistiim Koduse ravi arstid Kodune taastusravi

Palliatiivise- ja terminaalravi arengusuundade aluseks Espoos STM poolt asjatundjate ettepanekutele tuginevad terminaalravi soovitused: Hyvä saattohoito Suomessa, 2010 European Association for Palliative Care (EAPC) soovitused, 2009, 2010 Espoon linna strateegia, kus nurgakivideks patsiendikeskus ja kodune ravi.

Palliatiivne ravi Espoo haiglas Polikliinik Arsti ja m.õe vastuvõtud Arsti konsultatsioonid Espoo ja Jorvi haigla statsionaarides, hooldekodudes Koduvisiidid: arst ja/või m.õde Telefonikonsultatioonid arstile või m.õele Koduhaigla 24h / 7pv m.õe teenused Arsti koduvisiidid argipäevadel Statsionaarne osakond Villa Glims: 15 palatit Lühiaegne sümptomaatiline ravi, näit. valuravi B-taseme palliatiivne ja terminalravi

Palliatiivse ravi pkl arsti vastuvõtul Vestlemine / kuulamine - enesetunne, kaebused - haiguse levik ja ravifaas kliiniline uuring kasutusel olevate ravimite loetelu revideerimine kiiritusravi, jm. spetsialistide konsultastiooni vajaduse hindamine dokumendid (saatekirjad; B-, C- tõendid) toetava/ järelravi asutuse koordinaadid: argi- ja pühapäevadel järgneva vastuvõtu/ telefonikontakti kokkuleppimine

ESAS: valu ja muude vaevuste hindamine OIREKYSELYKAAVAKE (ESAS mukaeltu versio) 1 (1) Päivämäärä / / 20 Nimi Henkilötunnus Ympyröikää kunkin oireen voimakkuutta kuvaava numero asteikolla 0-10. Nolla tarkoittaa, että teillä ei esiinny kyseiistä oiretta lainkaan ja 10 tarkoittaa pahinta mahdollista haittaa. 1 (1) Millaiseksi koette vointinne kokonaisuudessaan tänään? Paras mahdollinen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Heikoin mahdollinen Tuntuvatko lyhyet kävelymatkat kotinne ulkopuolella työläiltä? KIPU LEVOSSA Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen KIPU LIIKKEESSÄ Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen VÄSYMYS/UUPUMUS Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen PAHOINVOINTI Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen MASENNUS Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen AHDISTUNEISUUS Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen UNETTOMUUS Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen RUOKAHALUTTOMUUS Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen HENGENAHDISTUS Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen UMMETUS Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen SUUN KUIVUMINEN Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen MUU OIRE, mikä? Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pahin mahdollinen Millaiseksi koette vointinne kokonaisuudessaan tänään? KÄÄNNÄ Tasmuth - Tartu 15.11.2017 Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Paljon Pitääkö teidän pysytellä maaten tai istumassa päivän mittaan? Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Paljon Tarvitsetteko apua ruokaillessanne, pukeutuessanne, peseytyessänne tai WC:n käytössä? Ei lainkaan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Paljon Haluatteko tavata erityistyöntekijää? Sosiaaliyöntekijää Fysioterapeuttia Sairaalapastoria Psykiatrista sairaanhoitajaa Onko teillä muuta vointiinne liittyvää kerrottavaa? KIITOS!

Arsti kohustused ja vastutus Patsiendi oma arst kirjutab haiguslukku, vajadusel muudab: 1. Diagnoosi (t), ravifaasi Patsient a) C 50.9 Rinnavähk C 79.8 Metastaasid maksas, pleuras, peritoneumil Z 51.5 Palliatiivne ravifaas, terminaalne staadium 2. Ravi / protseduuride kohta: Patsient b) G 30.1 Alzheimeri tõbi Z 51.5 Palliatiivne ravifaas, terminaalne stadium - Tulevikujuhised, näit. ei teise raviasutusse, ei ab, ei kunstlikku toitmist - AND luba surra loomulikult / DNR mitte elustada - Arst vestleb vajadusel patsiendi / lähedastega palliatiivisest (terminaalsest) sedatsioonist ja kirjutab haiguslukku täpse ravijuhendi. Terveydenhuoltolaki 57 Terveydenhuollon toimintayksikössä on oltava vastaava lääkäri. Vastaavan lääkärin on johdettava ja valvottava toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta sekä potilaan siirtämisestä toiseen toimintayksikköön päättää vastaava lääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä: 4 LUKU Lääkärin ja hammaslääkärin erityiset oikeudet ja velvollisuudet, 22-23 Taudinmäärityksestä ja oikeudesta määrätä lääkkeitä Laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Laillistetulla lääkärillä on oikeus määrätä apteekista lääkkeitä.

Koduhaigla Koduse ravi teenus patsientidele, kes vajavad haiglaravi tasemelist ja spetsiaalsete oskustega med. personaliga ravi Pooled haigetest on terminaal- ja palliatiivse ravi patsiendid, pooled infektsioonidega haiged Palliatiivse ravi visiidid (alates kaardistus ehk esmasest) Koduhaigla toetuse piirides on u. 160-180 patsienti telefonikontakti nimekirjas

Villa Glims 15 palatit Sümptomaatiline ravi Multidistsiplinaarne koostöö: arstid, m.õed, psühh. m.õed, sotsiaaltöötajad, füsioterapeudid, pastor Psühhosotsiaalne toetus patsientidele ja omastele Omaste kohtumised Vabatahtlikud

Valuravimid: opioidid PIKA - toimelised Morfiin Suu kaudu: depottabl, depotrakeet Hydromorfoon Suu kaudu: depotkapsel Oksikodoon Suu kaudu: depottabl Fentanüül Nahale: depot-plaaster LÜHI - toimelised Morfiin Suu kaudu: lahus Injektsioon/infusioon: s.c., i.m., i.v., epiduraaliselt Hydromorfoon Suu kaudu: kapsel Injektsioon/infusioon: s.c., i.v. Oksikodoon Suu kaudu: kapsel, lahus Injektsioon/infusioon: s.c., i.m., i.v. Fentanüül Suu kaudu: keele alla, põse ja igeme vahele suuõõnes, i.nas. Injektsioon: i.v.

Suu kaudu ravi ei õnnestu - > ravimpumbad / PCA patient controlled analgesia Näidustused: - iiveldus või oksendamine - neelamishäired - injektisoonide vajadus suurenenud - ravimite segud, kui samaaegselt mitu vaevust (valu, iiveldus, ahistus) Eelised: - katkematu vaevuste leevendamine - võimalik manustada bolus-annuseid läbilöövate sümptoomide korral samast PCA:st - turvaline, lukustamisvõimalus (bolus-annuse seadmine näit. 20 min) - võimalik kontrollida patsiendile manustatud annuseid - kanüül tavaliselt ülakehal, rahutul haigel labaluu või reie piirkonnas - kanüüli vahetatakse regulaarselt, näit. ravimite kasseti vahetades - kassette on eri suurusega - kasutusel koduhaiglas ja terminaalraviosakondades

Villa Glims Tasmuth, 26.10.2017, SRO

Koolitus Arst-residente: 6 Palliat med spetsalisti praktikal: 2 arsti Oma osakondade sisesed koolitused Kogu Espoo haigla med. personalile 23.8.2017 järjestimme sairaalassa tasokkaan kivunhoidon koulutuksen, mikä videoitiin ja dioista on koottu pdf-tiedosto. Tämä materiaali on halukkaille käytettävissä Share-pointissa kohdassa: Espoon sairaala > laatu- ja potilasturvallisuus > Kipu Kohdassa Yhteiset dokumentit (suora linkki tässä) Helsingi ja Uusimaa tervishoiupiirkonna terminaalravi võrgusiku koolitused