Virologia Ovatko ruokamyrkytykset virusten aiheuttamia? Carl-Henrik von Bonsdorff ja Leena Maunula Lasten ripulin virusetiologia paljastui pääosin 1970-luvulla, kun elektronimikroskopia val-jastettiin diagnostiikan palvelukseen. Löydetyt virukset (rotavirukset A ja C, adenovirukset 40 ja 41 sekä määrittelemätömät pienet pyöreät virukset) eivät kuitenkaan osoittautuneet erityisen merkittäviksi aikuisten ripulien aiheuttajina. Kun huomattavasti herkempi PCR-diagnostiikka ulotettiin 1990-luvulla myös ulostenäytteiden tutkimiseen, pieniin pyöreisiin viruksiin kuuluvat kalikivirukset paljastuivat yleisiksi aikuisten ripuliepidemioiden aiheuttajiksi sekä usein myös ruoka- ja vesivälitteisten»myrkytysten» syyksi. Ripulitaudit ovat nuhakuumeiden jälkeen yleisimpiä infektioita. Nuhakuumeen ta voin ripuli johtaa varsinkin aikuisella vain harvoin lääkärissä käyntiin, eikä syyn selvittämistä ole siten koettu tärkeäksi. Epidemiatilanteissa, joissa satoja tai jopa tuhansia ihmisiä sairastuu samanaikaisesti, on diagnostiselle toiminnalle jo selvästi perusteita (Kukkula ym. 1997, Vartiainen ym. 1997, von Bonsdorff ym. 1998). Toimivien menetelmien puuttuessa myös ruoka- ja vesivälitteisten epidemioiden syyn selvittely on ollut varsin puutteellista: valtaosa epidemioista jäi vaille aiheuttajamikrobin tunnistusta aina 1990-luvun puoliväliin saakka.»virusperäinen» oli lähin arvaus, mihin aikaisemmin päästiin. Vaikka tämä luonnehdinta on mitä epätarkin, se kuitenkin osuu melko todennäköisesti oikeaan. Virusperäisyys voidaan todeta nyt, kun tällaisten ripulien etiologian selvittely on mahdollistunut genomin tunnistukseen perustuvan diagnostiikan (PCR) myötä (Estes ym. 1997). Myös aikuisten ripulitautien selvittely on saanut uutta vauhtia (Jormanainen ym. 1998, Pönkä ym. 1998). Klassinen esimerkki virusten kontaminoimista elintarvikkeista on hepatiitti A -viruksia siivilöinyt osteri. Aina viime vuosikymmenille saakka Napolin lahdella aivan viemäriputkien suul- la viljeltyjä ostereita»ruokittiin» väestössä varsin yleisesti esiintyvällä (ja erittyvällä) viruksella. Paitsi että osteri siivilöi erinomaisen tehokkaasti vedestä virusta, pyydystetty osteri pyritään mahdollisimman nopeasti ja kylmässä säilytettynä tuomaan herkkusuun eteen. Tämä yhdistelmä takaa viruksen tehokkaan leviämisen. Ruokamyrkytysten aiheuttajavirukset ovat lähes yksinomaan ihmisen suolistossa lisääntyviä ripuliviruksia. Zoonoottisia viruksia lukuun ottamatta vain ihmisen omat virukset voivat aiheuttaa meissä tautia. Koska virukset eivät lisäänny isäntäsolukon (ihmisen) ulkopuolella, viruskontaminaatio edellyttää erittäin tehokasta viruksia tuottavaa solukkoa sekä hyvää leviämistapaa. Tässä suhteessa mikään ei voita suoliston epiteeliä ja ulostetta! Esimerkkinä siitä, että suolistovirukset pääsevät edelleen elintarvikkeisiin, on Yhdysvalloissa v. 1994 esiintynyt sarja osteriperäisiä ripuliepidemioita (Dowell ym. 1995). Epidemiat aiheutti yksi pyyntialuksen miehistön jäsen, joka sairastui kalikivirusripuliin. Saniteettitilojen puuttuessa ulosteet huuhdottiin mereen. Tämän seurauksena alueella muutaman päivän aikana pyydetyt osterit aiheuttivat eri puolilla Yhdysvaltoja lukuisia epidemioita, joissa sairastui kaikkiaan tuhansia ihmisiä. 70 Duodecim 2000; 116: 70 6 C-H. von Bonsdorff ja L. Maunula
Nykyaikainen elintarviketuotanto, joka tähtää suuriin tuotantolukuihin, keskitettyyn käsittelyyn ja pakkaamiseen, on helppo saattaa tehokkaan valvonnan piiriin, mutta toisaalta vahingon sattuessa seurauksena on iso epidemia.»uudet» ja»vanhat» ripulivirukset Ripulia aiheuttavat virukset voidaan esiintyvyytensä perusteella jakaa karkeasti kahteen ryhmään, lasten ja aikuisten ripuliviruksiin. Lasten ripulien ensisijaiset aiheuttajat ovat rotavirus A sekä astro-, adeno- ja kalikivirukset (taulukko 1, kuva 1). Aikuisilla kalikivirukset näyttävät olevan ylivoimaisesti yleisimpiä, rotavirus A ja adenovirukset ovat harvinaisempia. Rotavirus C:tä tavataan lapsilla ja myös aikuisväestössä, mutta vain muutamia epidemioita on kuvattu (Maunula ym. 1992). Astrovirukset ja varsinkin kalikivirukset ovat mullistaneet käsitykset virusripulien etiologiasta. Aikaisemmin ne tunnistettiin vain pieninä pyöreinä viruksina elektronimikroskopialla (kuva 1). Tämä menetelmä on osoittautunut kuitenkin epäherkäksi, ja vasta kun emäsjärjestykseen tukeutuva PCR-diagnostiikka saatiin käyttöön, virusperheiden rakenne on alkanut hahmottua (von Bonsdorff ym. 1997). Ihmisen astroviruksia on tavattu toistaiseksi jo 6 8 eri seroryhmää. Kaikki reagoivat immunologisesti ristiin, mistä ilmeisesti seuraa, että lapsena sairastetut infektiot johtavat kattavaan immuniteettiin. Aikuisten astrovirusinfektiot ovat näin ollen harvinaisia. Ihmisen kalikiviruksista tunnistettiin ensimmäisenä nk. Norwalk-agenssi vuonna 1968 (Ka- Kuva 1. Elektronimikroskooppikuvat tärkeimmistä ripuliviruksista. A) rotavirus, B) adenovirus, C) astrovirus, D) kalikivirus, E) enterovirus (polio). Kuvan E enterovirus on pienten pyöreiden virusten kokoluokkaa ja vastaa ulkonäöltään myös hepatiitti A -virusta. Negatiivivärjäys. Kaikissa kuvissa suurennos x 180 000. Taulukko 1. Tärkeimmät ripulivirukset ja niiden diagnostiikka. Diagnostiset menetelmät Virus Inkubaatioaika Ripulin kesto EM Ag-osoitus PCR Serologia (vrk) (vrk) Rota A 2 3 3 14 ++++ ++++ + + Rota C 2 3 3 5 +++ Adeno 3 10 2( 10) ++++ ++++ + + Astro 1 2 2 3 + +++ +++ Kaliki 0.5 2 1( 5) + ++++ Hepatiitti A 1 >14 vain lapsilla + ++++ 1 Ei ole ripulivirus mutta erittyy ulosteeseen. Ovatko ruokamyrkytykset virusten aiheuttamia? 71
Taulukko 2. Tyypillinen kalikivirusepidemia. Infektiolähteenä usein ruoka tai vesi Tarttuu helposti henkilöstä toiseen Lyhyt inkubaatioaika (minimi 10 tuntia) Infektoituneista 50 % saa oireita Infektoituneista 90 % erittää virusta Viruksen eritys maksimaalista ripulin aikana Virusta erittyy noin kaksi viikkoa Muodostuu vain lyhytaikainen (noin 6 kk) homologinen immuniteetti pikian ym. 1972). Virus aiheutti laajan talvisen oksennustautiepidemian Norwalkissa Yhdysvalloissa, ja virus määritettiin v. 1972 immunoelektronimikroskopian avulla potilaiden ulosteesta. Kesti kuitenkin aina vuoteen 1990, ennen kuin viruksen perimä selvisi ja se voitiin tunnistaa kalikivirusten perheeseen kuuluvaksi. Sen jälkeen alkoi nopeassa tahdissa uusien kalikivirusten tunnistus eri puolilla maailmaa, ja nykyään ihmisen kalikivirukset jaetaan genomirakenteen perusteella kahteen sukuun: Norwalkja Sapporo-virusten kaltaisiin viruksiin. Näyttää siltä, että jälkimmäiset olisivat lähinnä lasten ripulien aiheuttajia. Norwalkin kaltaisten kalikivirusten yleisyys aikuisten ripuleissa on käynyt yhä selvemmin ilmi. Samalla on myös paljastunut, että ei ole kysymys yhtenäisestä virusryhmästä, vaan tilanne muistuttaa lähinnä pikornavirusten moninaisuutta. Vaikka virusten vertailu perustuu vain noin 100 emäksen jaksoon polymeraasigeenin alueella (diagnostiikassa monistettava alue), ryhmittymien suuri määrä viittaa lukuisten eri kalikivirusten olemassaoloon (kuva 2). Norwalkin kaltaiset virukset jaetaan nykyään genoryhmiin 1 ja 2. Geneettinen moninaisuus heijastuu kalikiviruksissa myös immunologisena erilaisuutena. Virukset, joissa on vain muutaman emäksen ero kyseisellä alueella, ovat immunologisesti sukulaisia. Sen sijaan toisistaan kauempana olevilla viruksilla ei todeta ollenkaan ristiin reagointia. Kun otetaan huomioon, että immuniteetti tiettyä kalikivirusta vastaan säilyy ihmisellä vain noin puoli vuotta (eli sama virus voi aiheuttaa taudin puolen vuoden välein samassa henkilössä, taulukko 2), on ymmärrettävää, että nämä virukset ovat lähes pohjaton ripulitautien lähde. Kalikivirusten leviämistä edistää myös niiden suuri kestävyys. Ne kestävät niin hyvin lämpöä (60 C, 60 min), ph:ta (2.0) ja klooria (> 1 mg/l vapaata klooria), että vain hepatiitti A -virus vetää niille vertoja. Kylmässä vedessä virus säilyttää infektiokykynsä jopa kuukausia. Tässä yhteydessä on syytä nostaa esille hepatiitti A -virus, joka kuuluu pikornavirusten perheeseen. Se ei kuulu ripuliviruksiin mutta erittyy ja leviää kuten»oikeat» ripulivirukset. Se on maassamme nykyään harvinainen vain satakunta tapausta vuosittain ja nekin suurimmalta osalta ulkomaan tuomisia. Kuitenkin maassamme on viime vuosina esiintynyt muutamia hepatiitti A -viruksen aiheuttamia ruokavälitteisiä epidemioita. Tämä virus aiheuttaa huomattavasti vakavamman taudin kuin edellä mainitut virukset, ja sillä on pitkä inkubaatioaika (2 6 viikkoa). Huomion arvoista on myös, että pikkulapsilla tauti saattaa esiintyä pelkin ripulioirein ilman keltaisuutta. Entäpä enterovirukset? Vaikka useat enterovirukset nimensä mukaan lisääntyvät suolistossa ja virusviljely on niiden diagnostiikassa erittäin tehokas menetelmä, varsinaisia ripuliepidemioita tai enterovirusten aiheuttamia ruokamyrkytyksiä ei juuri ole kuvattu. Virusripulien diagnostiikka Virusripulien diagnostiikka on painottunut viruksen tai antigeenin tai molempien osoittamiseen ulosteesta tai oksennuksesta (taulukko 1). Yleensä menetelmät perustuvat immunologiseen tunnistamiseen, agglutinaatioon, immunodiffuusioon tai EIA-tekniikoihin. Rota-, adeno- ja astroviruksien osalta antigeenin osoitus on herkkyydeltään riittävä. Kalikiviruksiin mainitut menetelmät eivät kuitenkaan sovi. Niiden immunologinen moninaisuus on paljastanut, että tarvittaisiin ainakin kymmenen eri antigeenitestiä hyvän kattavuuden saavuttamiseksi. Kalikiviruksien diagnostiikka perustuukin nykyään PCRtekniikkaan. Käyttämällä kahta alukeparia Norwalkin kaltaiset kalikivirukset (genoryhmät 1 ja 2) pystytään tunnistamaan melko kattavasti (Maunula ym. 1999). 72 C-H. von Bonsdorff ja L. Maunula
Aika Epäilty (kk/vuosi) tartuntalähde Epidemia 31 09/98 Epidemia 36 01/99 sairaalainfektio Epidemia 26 05/98 MEXICO TORONTO Epidemia 05 05/97 sairaalainf. Epidemia 07 11/97 Epidemia 11 12/97 Epidemia 16 03/98 Epidemia 29 05/98 Epidemia 27 05/98 vesi Epidemia 15 02/98 marjat Epidemia 21 04/98 marjat Epidemia 30 07/98 vesi Epidemia 32 10/98 Epidemia 01 01/96 sairaalainf. Epidemia 07 11/97 marjat Epidemia 09 12/97 marjat Epidemia 10 12/97 Epidemia 13 01/98 sairaalainf. Epidemia 18 03/98 vesi Epidemia 22 04/98 vesi Epidemia 23 04/98 sairaalainf. Epidemia 24 04/98 Epidemia 25 05/98 marjat Epidemia 34 12/98 Epidemia 35 12/98 sairaalainf. Epidemia 37 01/99 sairaalainf. Epidemia 19 03/98 Epidemia 21 04/98 (marjat) Genoryhmä 2 Epidemia 12 01/98 simpukat Epidemia 20 01/98 marjat Epidemia 22 04/98 (vesi) Epidemia 38 02/99 marjat Epidemia 12 01/98 (simpukat) HAVAIJI Epidemia 02 01/97 osterit Epidemia 03 01/97 vesi SOUTHAMPTON Epidemia 08 11/97 marjat Epidemia 17 03/98 marjat Epidemia 18 03/98 (vesi) Epidemia 02 01/97 (osterit) Epidemia 03 01/97 (vesi) Epidemia 04 04/97 (osterit) Epidemia 06 11/97 marjat Epidemia 10 12/97 Epidemia 27 05/98 (vesi) Epidemia 28 05/98 Epidemia 22 04/98 (vesi) Epidemia 33 12/98 marjat Epidemia 14 01/98 Epidemia 39 02/99 vesi NORWALK PERSIANLAHDEN SOTA Kuva 2. Dendrogrammi Suomen ripuliepidemioiden aiheuttajina tavatuista kalikiviruksista, joiden osittainen emäsjärjestys on määritetty. Mukana on kansainvälisiä prototyyppikantoja (isot kirjaimet). Huomaa erittäin suuri geneettinen moninaisuus. Kuvassa epidemiat on numeroitu niiden esiintymisjärjestyksessä. Sairastuneiden määrät epidemioissa vaihtelevat välillä 10 3 000. Genoryhmä 1 Ovatko ruokamyrkytykset virusten aiheuttamia? 73
PCR-menetelmän käyttöä ripulivirusten diagnostiikassa voidaan pitää yliampuvana sen herkkyyden takia viruksethan ovat yleisiä, ja huolena voisi olla positiivisten tulosten liiallinen esiintyminen. Käytännössä tällaista haittaa ei kuitenkaan ole todettu. Tämä johtuu ilmeisesti siitä, että uloste sisältää siinä määrin PCR-testiä inhiboivia tekijöitä, että pienet virusmäärät jäävät tunnistamatta. Toisaalta PCR-menetelmillä on kaksi selvää etua: diagnostiikkaa voidaan helposti tarkentaa määrittämällä PCR-tuotteen emäsjärjestys, ja toisaalta herkkyys on välttämätön, kun siirrytään tutkimaan ympäristönäytteitä (vesi, elintarvikkeet). Vesi- ja ruokavälitteisten virusinfektioiden tunnistus Virusperäisten ripuliepidemioiden diagnostiikassa on kolme erilaista tasoa.»perinteinen» taso perustuu kliiniseen taudinkuvaan sekä bakteriologisten ja parasitologisten tutkimusten tuloksettomuuteen. Tähän voi vielä liittyä epidemiologinen selvitys tartuntalähteen osoittamiseksi (Kaplan ym. 1982). Seuraava taso edellyttää viruksen tunnistamista edustavasta määrästä potilasnäytteitä; määrä voi vaihdella kolmesta pariinkymmeneen epidemian laajuuden ja keston mukaan. Kolmas taso merkitsee edellä mainittujen tunnistusten lisäksi viruksen osoittamista tartuntalähteestä, ruoka- tai vesinäytteestä. Tämä taso on ollut viime aikoihin saakka lähes mahdoton saavuttaa. Edelleenkin yhdistelmä positiiviset potilasnäytteet ja huolellinen epidemiologinen tutkimus johtaa epidemian selvittämiseen. Kulmakivenä on siis pidettävä viruksen tunnistamista potilasnäytteestä (ulosteesta). Potilaat rikastavat viruksen tehokkaasti niin, että viruspitoisuus saattaa helposti nousta määrään 10 8 10 10 partikkelia millilitrassa. Ripulivirusten osoittaminen elintarvikkeista ja vedestä on vasta alkuvaiheessaan ja pääosin tutkimustasolla. Yhdysvalloissa ja eräissä Euroopan maissa menetelmät virusten tunnistamiseksi ostereista ovat jo käytössä. Tutkimukset ovat keskittyneet tavallisesti yhteen tai muutamaan keskukseen (esim. Yhdysvalloissa CDC, Atlanta, ja Britanniassa CEFAS, Weymouth), jotta menetelmien tason ylläpitäminen olisi helpompaa. Ensimmäiset kokousraportit kalikivirusten osoittamisesta elintarvikkeista (mm. leikkeleet) kuultiin kevään 1999 ensimmäisen kansainvälisen kalikiviruskokouksen yhteydessä Atlantassa Yhdysvalloissa. Englannista oli löydetty kalikiviruksen kontaminoima hotelli, jonka keittiöstä, kylpyhuoneista ja kokolattiamatoista onnistuttiin osoittamaan virusta. Hotelli jouduttiin sulkemaan, koska kaikki uudet asiakkaat sairastuivat heti tulonsa jälkeen ripuliin. Sekä tuore- että pakastemarjoihin on kohdistunut kontaminaatio-epäilyjä jo kauan. Muutamia hepatiitti A -epidemioita on kuvattu vuosien varrella (Niu ym. 1992). Kuitenkin vasta Suomessa todetut kalikivirusepidemiat (taulukko 3) kiinnittivät laajempaa huomiota tähän tartuntalähteeseen (Pönkä ym. 1999). Vaikka epidemiologinen näyttö on useassa tapauksessa ollut kiistaton, ei itse viruksen osoittaminen marjoista ole toistaiseksi onnistunut. Vedestä se onnistuu helpommin. Suomessa on jo kolmesta vesiepidemiasta osoitettu kalikivirusta PCR-tekniikalla. Heinäveden vesiepidemiassa sama kalikivirus löytyi sekä sairastuneiden ulosteista että raakavedestä (Kermajärvi), useista jakeluverkon pisteistä, jätevedestä ja Heinäveden alapuolisesta järvivedestä. On mahdollista, että kalikivirus oli peräisin Kuopion kolme kuukautta aikaisemmasta koululaisepidemiasta, jossa sairastuneita oli yli 500. Tämä virus oli myös emäsjärjestykseltään samanlainen (Kukkula ym. 1999). Suomen ruokamyrkytysseuranta Vaikka ruokamyrkytysten seurantaa on harjoitettu Suomessa jo kauan, tulokset ovat olleet varsin vaatimattomat. Useimmiten aiheuttajaa ei ole voitu tunnistaa. Muissa maissa tilanne on ollut samanlainen. Syksyllä 1997 aloitettiin maassamme useiden viranomaisten yhteisponnistuksena ruokamyrkytysten tehostettu seuranta. Tämä ajoittui sopivasti samaan aikaan HYKS-Diagnostiikan virologian osastossa aloi- 74 C-H. von Bonsdorff ja L. Maunula
Taulukko 3. Kalikiviruslöydökset ripuliepidemianäytteistä marraskuun 1997 ja helmikuun 1999 välisenä aikana Suomessa. Epidemian Epidemioita Näytteitä Kalikiviruspositiivisia lähde (epäilty) tutkittu Epidemioita Näytteitä Ruoka 55 378 31 (56 %) 161 (43 %) Vesi 10 138 8 85 Sairaalainfektio 11 66 11 55 Muut 11 49 6 21 Yhteensä 87 631 56 (64 %) 322 (51 %) tetun PCR-pohjaisen kaliki- ja astrovirusdiagnostiikan kanssa. Niinpä näytteenottosuosituksiin tuli nyt myös suositus virusnäytteiden ottamisesta. Ripuliepidemioita varten kehitettiin erillinen»epidemiapaketti». Sen perusidea lainattiin Ruotsista: näytteiden riittävän saannin houkuttimeksi tutkimukseen saa lähettää rajoittamattoman määrän potilasnäytteitä samaan hintaan. Näytteet tutkitaan elektronimikroskopialla lähinnä rota- ja adenoviruksia silmällä pitäen. Lisäksi niistä tehdään kolme eri PCR-testiä, kaksi kattamaan Norwalkin kaltaiset kalikivirukset (genoryhmät 1 ja 2) ja yksi astrovirukset. Bakteriologisiin tutkimuksiin otetut ulostenäytteet voidaan säilyttää ja käyttää myös virustutkimuksiin. Seurannan tähänastiset tulokset on esitetty taulukossa 3. Ne ovat tyrmistyttävän yksiselitteiset. Kalikivirukset ovat yhtä astroviruslöydöstä lukuun ottamatta (ei mukana taulukossa 3) ainoat virukset, joita löytyi epidemioista. Kussakin epidemiassa löytyi yleensä vain yhtä kalikiviruskantaa. Poikkeuksena olivat vesiepidemiat, joissa usein tavattiin kahta eri kalikivirusta. Epäilyilmoituksia tehtiin kyseisenä aikana pitkälti toistasataa, mutta kaikista epidemioista ei otettu virusnäytteitä. Taulukossa on lisäksi esitetty sairaalaepidemiat sekä epidemiat, joista laboratoriolle ei tullut tietoa mahdollisesta tartuntalähteestä (mm. päiväkotiepidemiat). Lopuksi Korkean elintason ja kuten ajattelemme korkean hygieniatason maissa ei ulostekontaminaatioon perustuvien tautien luulisi leviävän. Kalikivirukset ovat kuitenkin osoittaneet, kuinka mikrobiologinen kontrolli voi pettää. Elintarvikkeiden kansainvälinen liikkuvuus ja tiukka hintakilpailu tuovat markkinoille tuotteita matalan hygieniatason maista. Näitä tuotteita käytetään paitsi yksityistalouksissa Edelleenkin yhdistelmä positiiviset potilasnäytteet ja huolellinen epidemiologinen tutkimus johtaa epidemian selvittämiseen. Kulmakivenä on siis pidettävä viruksen tunnistamista potilasnäytteestä (ulosteesta). myös yhä suuremmiksi kasvavissa catering-yrityksissä. Epidemiat tuottavat viemärien kautta vesistöihin kasvavia viruskuormia, jotka sopivissa olosuhteissa pääsevät käyttöveteen aiheuttaen edelleen laajoja uusia epidemioita. Kalikivirusten voidaan sanoa toimivan eräänlaisena varoituksena ympäristön infektioriskeistä. Huomattavasti vakavampi tilanne syntyisi, jos hepatiitti A -virus pääsisi leviämään väestöömme. Tuontipakastemarjat sekä Baltian ja Karjalan hepatiitti A - tilanne yhdistettynä suomalaisten puuttuvaan immuniteettiin luovat yhdessä selvän epidemiariskin. Menetelmät ovat jo kehittyneet tasolle, joka sallisi vesien seurannan esimerkiksi kalikivirusten suhteen. Elintarvikkeiden ehkäisevää valvontaa ei vielä lähiaikoina voida toteuttaa, mutta epidemiatilanteissa tunnistusmenetelmät jo ovat käyttökelpoisia. Ympäristövirologia tulee olemaan mitä ilmeisimmin lähiaikojen painopistealueita terveydenhuollossa. Ovatko ruokamyrkytykset virusten aiheuttamia? 75
Kirjallisuutta International workshop on human caliciviruses, March 29 31. 1999. Abstract book. Atlanta: CDC, 1999. Dowell S F, Groves C, Kirkland K B, ym. A multistate outbreak of oysterassociated gastroenteritis: implications for interstate tracing of contaminated shellfish. J Infect Dis 1995;171:1497 503. Estes M K, Atmar R L, Hardy M E. Norwalk and related diarrhea viruses. Kirjassa: Richman D D, Whitley R J, Hayden F G, toim. Clinical virology. New York: Churchill Livingstone, 1997, s. 1073 94. Jormanainen V, Artala M, Jahkola M, ym. Uunisilakan, kotikaljan ja ripulioksennustaudin epidemiologinen yhteys. Duodecim 1998; 114:769 75. Kapikian A, Wyatt R, Dolin R, Thornhill T S, Kalica A R, Chanock R M. Visualization by immune electron microscopy of a 27 nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J Virol 1972;10:1075 81. Kaplan J, Feldman R, Campbell D, Lookabaugh C, Gary G. The frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Public Health 1982;72:1329 32. Kukkula M, Arstila P, Klossner M-L, Maunula L, von Bonsdorff C-H, Jaatinen P. Waterborne outbreak of viral gastroenteritis. Scan J Infect Dis 1997;29:415 8. Kukkula M, Maunula L, Silvennoinen E, von Bonsdorff C-H. Outbreak of viral gastroenteris due to water contaminated by Norwalk-like viruses. J Infect Dis 1999 (painossa). Maunula L, Piiparinen H, von Bonsdorff C-H. Confirmation of Norwalklike virus amplicons after RT-PCR by microplate hybridization and direct sequencing. J Virol Methods 1999;83:125 34. Maunula L, Svensson L, von Bonsdorff C-H. A family outbreak of gastroenteritis caused by group C rotavirus. Arch Virol 1992;124:269 78. Niu M T, Polish L B, Robertson B H, ym. Multistate outbreak of hepatitis A associated with frozen strawberries. J Infect Dis 1992;166:518 24. Pönkä A, Maunula L, von Bonsdorff C-H. Ostereiden välittämä kalikivirusepidemia. Suom Lääkäril 1998;53:1075 9. Pönkä A, Maunula L, von Bonsdorff C-H, Lyytikäinen O. Pakastevadelmat kalikivirusruokamyrkytysten aiheuttajina. Suom Lääkäril 1999;4:311 5. Vartiainen T, Heinonen-Tanski H, Miettinen I, Maunula L. Talousveden laadun hallinta on vaikeaa juomavesi aiheutti ripulia. Kansanterveys 1997;7:4 9. von Bonsdorff C-H, Maunula L. PPV pieni painajainen virologille. Moodi 1997;6:236 9. von Bonsdorff C-H, Maunula L. Kalikivirusepidemioita syksyllä 1997. Kansanterveys 1998;3:2 3. CARL-HENRIK VON BONSDORFF, professori, toimialajohtaja Haartman-instituutti, virologian osasto PL 21, 00014 Helsingin yliopisto ja HYKS-laboratoriodiagnostiikka, virologian osasto PL 403, 00029 HYKS LEENA MAUNULA, FL, laboraattori leena.maunula@helsinki.fi HYKS-laboratoriodiagnostiikka, virologian osasto PL 403, 00029 HYKS 76