Päihdeongelma ja samanaikainen mielenterveyshäiriö - tunnistettava ja hoidettava vaiva PEKKA HEINÄLÄ Psykiatrian erikoislääkäri Vantaan päihdefoorumi 8.11.2017
Päihteet ja väestö Tupakka: 14 % väestöstä tupakoi -> joka toinen heistä menehtyy tupakoinnin takia Alkoholi: kulutus huipputasolla 10,8 litraa (2016), 90% aikuisväestöstä juo alkoholia ja puolet juodusta alkoholista kasautuu eniten juovalle kymmenykselle; noin 500 000 riskikäyttäjää Huumeet: 15-69-vuotiaista 2-5% käyttää, joskus kokeillut 12-18% 8. marraskuuta 2017 2
Terveys 2000-tutkimuksesta Täysi-ikäisistä miehistä 8% ja naisista 2% alkoholiriippuvaisia Verrattaessa raitistuneita edelleen aktiivisesti juoviin: raitistuneilla todettiin vähemmän sosiaalisten tilanteiden pelkoa (1% vs. 6%) ja pitkäaikaista masentuneisuutta (dysthymia) (3% vs. 7%): juominen ylläpitää oireilua tai oireet hankaloittavat kuntoutumista Juomistaan jatkavat alkoholiriippuvaiset käyttävät enemmän sekä päihde- että mielenterveyspalveluita 8. marraskuuta 2017 3
Juomatavat vaikuttavat haittojen määrään ja jakautumiseen Noin 10 % naisista ja miehistä raittiita; eniten juova kymmenys juo puolet kaikesta alkoholista Neljännes miehistä ja kolmannes naisista puhtaita kohtuukäyttäjiä Vaikka laskennallisesti suurkuluttajia on miehistä vain 8 ja naisista 5 %, humalahakuisesta juomatavasta johtuen nk. riskikäyttäjiä on enemmistö Miehistä 65 % Naisista 55 % Erilaiset terveydelliset ja sosiaaliset haitat jakautuvat laajalti väestöön Suurkuluttajat tuottavat enimmillään 20 30 % terveydellisistä alkoholihaitoista Preventioparadoksi: jos halutaan vaikuttaa päihdehaittojen määrään, on toimenpiteet kohdennettava koko väestöön (Kreitman 1986; Rossow 2006; Poikolainen & Paljärvi 2007) 8. marraskuuta 2017 4
Kumulatiivinen osuus juodusta alkoholista, % Miten juotu alkoholi jakaantui juojien kesken Suomessa vuonna 2008? 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Kumulatiivinen juojien osuus, % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 50.3 68.4 80.0 87.7 92.8 96.3 98.4 99.5 99.9 100.0 Juomatapatutkimus 2008 8. marraskuuta 2017 5
Kannabis Yhteys vakaviin mielenterveysongelmiin on kiistaton Mitä nuorempana käyttö aloitetaan, sitä suurempi riski on sairastua aikuisena vakavaan mielenterveyshäiriöön kuten psykoosiin tai masennukseen Mitä tiheämpää ja runsaampaa (korkeat THCpitoisuudet) käyttö on, sitä suurempi todennäköisyys mielenterveyshäiriöihin Kokematon käyttäjä ja suuret kerta-annokset liittyvät paniikki- ja ahdistuskohtauksiin ja sekavuuteen 8. marraskuuta 2017 6
Samanaikainen päihde- ja mielenterveyshäiriö Päihdehäiriön vakavuus III Lievä mielenterveyshäiriö/ vakava päihdehäiriö I Lievä mielenterveyshäiriö/ lievä päihdehäiriö IV Vakava mielenterveyshäiriö/ vakava päihdehäiriö II Vakava mielenterveyshäiriö/ lievä päihdehäiriö Muun mielenterveyshäiriön vakavuus 8. marraskuuta 2017 7
Päihteiden käytön ajallinen yhteys mielenterveyshäiriöihin Pääosin monipäihdekäyttöä nikotiini(riippuvuus) erityisen yleistä alkoholin ja kannabiksen käyttö yleistä kansainvälisesti myös kokaiinin käyttö yleistä (amfetamiini Suomessa) Alueelliset erot käytetyissä aineissa ja tavoissa Päihteiden käyttöä sairauden eri vaiheissa päihteiden käyttö voi edeltää/ seurata psykoosia päihteiden käyttö voi edeltää/ seurata masennusta 8. marraskuuta 2017 8
Miksi mielenterveyspotilaat käyttävät muita useammin päihteitä? Onko käyttö perinnöllistä? geenit ympäristötekijät Päihteiden käytöllä ja mielenterveyshäiriöillä on sama perusta yhteiset riskitekijät tai patogeneesi Päihteiden käyttö aiheuttaa mielenterveyshäiriön etiologinen tekijä laukaiseva tekijä Itsehoito-hypoteesi oireiden lievitys 8. marraskuuta 2017 9
Psykiatristen häiriöiden esiintyvyys alkoholihäiriöihin liittyen (1/2) Alkoholin väärinkäyttö Alkoholiriippuvuus Komorbidi häiriö Esiintyvyys (v) OR Esiintyvyys (v) OR Mielialahäiriöt 12,3 1,1 29,2 3,6* Vakava masentuneisuus 11,3 1,1 27,9 3,9* Bipolaarihäiriö 0,3 0,7 1,9 6,3* Kessler et al. NCS. Arch Gen Psychiatry 1994 * p< 0.05 8. marraskuuta 2017 10
Psykiatristen häiriöiden esiintyvyys alkoholihäiriöihin liittyen (2/2) Alkoholin väärinkäyttö Alkoholiriippuvuus Komorbidi häiriö Esiintyvyys (elämänaik) OR Esiintyvyys (elämänaik) OR Skitsofrenia 9,7 1,9 24 3,8 Regier DA, et al. ECA. Arch Gen Psychiatry 1993;50:85-94 8. marraskuuta 2017 11
Käypä hoito-suositukset Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (rev 2012) Alkoholiongelmaisen hoito (rev 2015) Huumeongelmaisen hoito (rev 2012) Skitsofrenia (rev 2015) Depressio (rev 2016) Kaksisuuntainen mielialahäiriö (rev 2013) Traumaperäinen stressihäiriö (2014) Epävakaa persoonallisuus (rev 2015) ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö) (rev 2017) Syömishäiriöt (rev 2014) Unettomuus (rev 2017) 8. marraskuuta 2017 12
Käypä hoito: Skitsofrenia (2015) Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito Skitsofrenian kanssa samanaikainen päihdehäiriö vaikeuttaa hoitoa ja usein huonontaa hoitotuloksia. Kaksoisdiagnoosipotilaiden sekä mielenterveys- että päihdeinterventiot suositellaan järjestettäväksi integroituina saman työryhmän toimesta. Parhaita tuloksia on saatu motivoivan haastattelun ja kognitiivis-behavioraalisten tekniikoiden yhdistämisellä. PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ Päihdeongelmista kärsivän skitsofreniapotilaan psykososiaalisina hoitomuotoina voidaan käyttää motivoivaa haastattelua yksin tai kognitiivisbehavioraaliseen psykoterapiaan tai koulutukselliseen terapiaan yhdistettynä. 8. marraskuuta 2017 13
Päihteiden käyttö ja psykoosi Aiheuttaa psykoosin Myötävaikuttaa psykoosin puhkeamiseen PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ PSYKOOSI Voi lisätä päihdehakuisuutta/ päihteiden käyttöä 8. marraskuuta 2017 14
Miten erottaa päihteiden aiheuttama psykoosi skitsofreniasta? 400 potilasta, joilla vähintään yksi psykoottinen oire alkoholin/ muiden päihteiden käyttöä ei aiempaa psykiatrista taustaa 44% 56% 169 potilasta, joilla päihteiden aiheuttama psykoosi Vanhempien päihteiden käyttö Päihderiippuvuus Näköhallusinaatiot Vähemmän positiivisia ja negatiivisia oireita 217 potilasta, joilla primäärinen psykoosi Caton CLM et al, Arch Gen Psychiatry 2005;62(2):137-145 8. marraskuuta 2017 15
Skitsofrenia ja samanaikainen päihteiden väärinkäyttö Tekijät Väärinkäytön yleisyys Seuranta-aika Maa Soyka, 1993 43 % Elämänaikainen Saksa Menezes, 1996 Modestin, 1997 36 % Viimeksi kulunut vuosi 54 % Tämänhetkinen Iso-Britannia Sveitsi Orseno, 1998 12 % Tämänhetkinen Fowler, 1998 60 % Elämänaikainen Italia Australia Jabensky, 2000 36 % Tämänhetkinen Australia 8. marraskuuta 2017 16
Epidemiologisia tutkimuksia kannabiksen käytön yhteyksistä skitsofreniaan Tekijät Maa Tutkitut Seurantaaika (v) Suhteellinen riski Andreasson ym 1997 Ruotsi Varusmiehet 15 2,3 Ammit ym. 2002 Ruotsi Varusmiehet 27 3,1 Van Os ym. 2002 Alankomaat Väestöotos 3 2,76 Arsenault ym 2002 Uusi-Seelanti Syntymäkohortti 11 - Weiser ym Israel Varusmiehet 15 2,0 2002 8. marraskuuta 2017 17
Bipolaarihäriö ja samanaikaiset päihdediagnoosit Elämänaikainen komorbiditeetti % OR Komorbiditeetti Alkoholiriippuvuus 61,2 9,8 Huumeriippuvuus 40,6 8,6 Mikä tahansa päihdehäiriö 71,1 6,9 Kessler RC, et al. Br J Psychiatry 1996;168(suppl),17-30 8. marraskuuta 2017 18
Päihteiden käytön vaikutus mielenterveyden häiriöiden hoitoon Oireilu lisääntyy Yleinen terveydentila heikkenee Itsemurhat, väkivalta, riskikäyttäytyminen lisääntyvät Sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttö lisääntyy Palveluiden saatavuus ja koordinaatio vaikeutuvat 8. marraskuuta 2017 19
Kaksoisdiagnoosipotilaiden hoitopalvelujärjestelmä Seulonta Arviointi Integroitu hoitopalvelujärjestelmä 8. marraskuuta 2017 20
Seulonta Mielenterveyshäiriön tunnistaminen Päihdehäiriön tunnistaminen Riskikäyttäytymisen kartoitus itsemurhavaaran arvioiminen väkivaltaisuuden arvioiminen infektiosairauksien toteaminen Muut somaattiset sairaudet Sosiaalisen tilanteen kartoitus 8. marraskuuta 2017 21
Kaksoisdiagnoosipotilaiden hoitopalvelujärjestelmä Seulonta Arviointi Integroitu hoitopalvelujärjestelmä 8. marraskuuta 2017 22
Arviointi Välittömien riskinen tunnistaminen Päihdehäiriön/ muun psykiatrisen häiriön vaikeusasteen arviointi Vajaakuntoisuuden arviointi Voimavarojen ja tuen arviointi Muutosvaiheen määritys Luotettava diagnostiikka (ICD/ DSM) ja EuropASI? Kuutiomalli: kooste päihdeongelman ja mielenterveyshäiriön vaikeusasteesta suhteessa toimintakykyyn 8. marraskuuta 2017 23
Kuutiomalli Kampman & Lassila 2007 8. marraskuuta 2017 24
Arviointi ja hoidon porrastus Kampman & Lassila 2007 8. marraskuuta 2017 25
Kaksoisdiagnoosipotilaiden hoitopalvelujärjestelmä Seulonta Arviointi Kaksoisdiagnoosipotilaat kokevat päihderiippuvuuden ja muut mielenterveyshäiriöt itselleen tyypillisenä oirekokonaisuutena eivätkä hakeudu eri hoitopaikkoihin tiettyjen vaivojen vuoksi. ( SAMHSA United States Department of Health and Human Services: Substance Abuse & Mental Health Services Administration) Integroitu hoitopalvelujärjestelmä 8. marraskuuta 2017 26
Lopuksi Samanaikainen päihde- ja muu mielenterveyshäiriö on pikemminkin sääntö kuin poikkeus Kansanterveyden kannalta ongelmallisimmat päihteet ovat tupakka ja alkoholi Ehkäisyllä ja tarpeenmukaisen, vaikuttavan hoidon järjestämisellä on huomattava merkitys yksilölle ja hänen läheisilleen hoitojärjestelmälle ja koko yhteiskunnalle Jollei samanaikaisia häiriöitä tunnisteta ei niitä voi hoitaakaan Päämääränä pitäisi olla integroitu hoito, jossa samanaikaisesti hoidetaan sekä mielenterveyden häiriöitä että päihdeongelmaa, tavoitetaan hoidon tarpeessa olevat eikä hukata heitä 8. marraskuuta 2017 27
Kirjallisuutta Aalto M. Päihdehäiriö ja samanaikainen muu mielenterveydenhäiriö kaksoisdiagnoosin hoidollinen haaste. Duodecim 2007; 123: 1293-1298 Kampman O & Lassila A. Samanaikaisen mielenterveys- ja päihdeongelman hoitoon on kehitetty integroitu arviointimalli. Suom Lääkäril 2007; 62(47): 4447-4451 8. marraskuuta 2017 28