Infektioiden torjunta teho-osastolla

Pekka Ylipalosaari, Tero Ala-Kokko ja Hannu Syrjälä KATSAUS Infektioiden torjunta teho-osastolla Tehohoidon aikana kehittyvä infektio pitkittää hoitoaikaa, lisää kustannuksia ja suurentaa kuoleman riskiä. Koska kaikki kriittisesti sairastuneet ovat alttiita saamaan hoitoon liittyviä infektioita, niiden torjunnan menetelmät kuuluvat jokaisen tehohoitopotilaan hoidon kulmakiviin. Infektioiden torjunnan perustana on kunkin yksikön infektioiden järjestelmällinen seuranta, jolloin saadaan torjunnan painopisteille selvä pohja. Torjunnassa käytetään yhä useammin monen tutkittuun tietoon perustuvan menetelmän kokonaisuutta. Tavoitteena pidetään nollatoleranssia, jolloin kaikki hoidon aikaiset infektiot pystyttäisiin torjumaan. Käytännössä tähän päämäärään on vaikea päästä. Infektioiden torjunnan keskeiset periaatteet ovat käsihuuhteen käyttö aina potilasta hoidettaessa, asianmukainen suojainten käyttö ja todettujen mikrobien edellyttämä tilaeristys. Haastavaan mikrobilääkeresistenssiin voidaan vaikuttaa järkevällä lääkkeiden käytöllä, jossa huomioidaan yksikön mikrobien herkkyystilanne. Yli 48 tuntia teho-osastolle tulon jälkeen ilmenevien infektioiden esiintyvyys on vähintään kaksinkertainen verrattuna esiintyvyyteen tavallisella vuodeosastolla vastaavaan aikaan. Kaikista hoitoon liittyvistä infektioista viidennes todetaan tehohoitopotilailla. Eurooppalaisessa vallitsevuustutkimuksessa tehoosaston potilaista 51 %:lla oli infektio ja 71 % sai mikrobilääkehoitoa (Vincent ym. 2009). Aiemmassa EPIC-tutkimuksessa (European Prevalence of Infection in Intensive Care Study) vuodelta 1991 selvisi, että teho-osastojen potilaista 44,8 %:lla oli infektio ja viidesosalla (20,6 %) se oli kehittynyt tehohoidon aikana (Vincent ym. 1995). Ilmaantuvuustutkimuksien mukaan tehohoidossa olevista potilaista 14 23 % saa hoitojaksonsa aikana hoitoon liittyvän infektion ja infektioiden ilmaantuvuus on 13 56/1 000 hoitopäivää ( Januel ym. 2010). Tehohoidon aikana kehittyvän infektion on raportoitu lisäävän tehohoitopotilaiden kuolleisuutta 14 38 % ( Januel ym. 2010). Tehohoidon aikana kehittyvä infektio lisää hoidon kustannuksia, kasvattaa tehohoidon resurssien käytön kolmin- tai nelinkertaiseksi ja pidentää hoitojaksoa (Eggimann ja Pittet 2001, Ylipalosaari ym. 2006). Omassa sairaalassamme tehdyssä tutkimuksessa tehohoidon aikana kehittyvä infektio oli itsenäinen sairaalakuolleisuuden riskitekijä (Ylipalosaari ym. 2006). Eri tutkimusten tulkintaa ja vertailua vaikeuttaa potilasaineistojen heterogeenisuus mikrobietiologian, diagnostisten kriteerien ja hoitokäytäntöjen osalta. Riskitekijät infektioiden kehittymiselle tehohoidon aikana Riskitekijät voidaan jakaa kolmeen luokkaan: potilaaseen ja hänen perustauteihinsa kytkeytyviin sisäsyntyisiin tekijöihin, akuuttiin sairausprosessiin liittyviin seikkoihin sekä kajoavista hoito- ja tutkimustoimenpiteistä johtuviin tekijöihin. Infektioiden torjunnan toimenpitein ei sisäsyntyisiin riskitekijöihin voi käytännössä vaikuttaa. Näitä ovat immuunipuolustusta heikentävät perussairaudet kuten diabetes ja syöpäsairaudet sekä niiden hoidot, ikääntyminen ja aliravitsemus. Tehohoidon aikana suurin infektioriski on vakavimmin sairailla sekä erityisesti traumapotilailla. Sepsiksen patofysiologiaan kuuluu keskeisesti soluvälitteisen immuniteetin häiriintyminen, mikä altistaa infektioille ja vaikeuttaa niiden paranemista. Huomattava osa infektioiden riskitekijöistä tehohoitopotilailla on ulkoisia, ja ne liittyvät 1449 Duodecim 2011;127:1449 56

KATSAUS 1450 muun muassa kajoaviin hoitoihin ja valvontalaitteisiin. Näihin seikkoihin on mahdollista puuttua infektiontorjunnan keinoin. Yhdysvaltalaisen hoitoon liittyvien infektioiden seurantajärjestelmän (National Nosocomial Infection Surveillance, NNIS) mukaan 86 % tehohoidon aikaisista keuhkokuumeista liittyy hengityslaitehoitoon (ventilator-associated pneumonia, VAP), 87 % bakteremioista keskuslaskimokatetriin ja 95 % virtsatieinfektioista virtsatiekatetrin käyttöön (Richards ym. 2000). Tehohoidon aikana kehittyvää infektiota edeltää potilaan kolonisoituminen mikrobeilla, joista osa on potilaan omaa mikrobiflooraa mutta osa hoitohenkilökunnan käsien välityksellä joko toiselta potilaalta tai kontaminoituneesta hoitoympäristöstä saatuja. Tehohoitopotilaat saavat usein pitkäkestoisia ja toistuvia mikrobilääkehoitoja, jotka muuttavat ihon ja ruoansulatuskanavan mikrobistoa valikoiden siihen resistenttejä kantoja (Barsanti ja Woeltje 2009). Lääkitykset voivat myös auttaa mahalaukun kolonisaatiota mikrobeilla tai lisätä aspiraatioriskiä. Kiire, osaston ylikuormitus tai hoitajien vähäinen määrä suhteessa hoidettaviin potilaisiin lisäävät myös infektioita (Hugonnet ym. 2007). Tehohoidon aikana kehittyvien infektioiden torjunnan tavoite Infektioiden torjunnan tavoitteiden toteutumisen kannalta on oleellista, että teho-osaston infektioita seurataan järjestelmällisesti. Etenkin Yhdysvalloissa on 2000-luvulla omaksuttu hoitoon liittyvien infektioiden nollatoleranssi, jonka mukaan jokainen hoidon aikana saatu infektio olisi estettävissä. Hyviä tuloksia on saavutettu yhdistämällä parhaat hoitokäytännöt nipuiksi, joiden toteutumista seurataan päivittäin. Myös säännöllinen palaute tavoitteiden toteutumisesta ja mahdollisista puutteista kuuluu seurantaan. Lupaavimpia tuloksia on saatu keskuslaskimokatetreihin liittyvien bakteremioiden estossa. Toisaalta tavoitetta estää kaikki kriittisesti sairaan potilaan teho-osastohoidon aikana kehittyvät infektiot on pidetty epärealistisena ( Januel ym. 2010). Infektiontorjunnan yleiset periaatteet Oikein toteutettu käsihygienia kuuluu jokaisen potilaan perusoikeuksiin. Henkilökunnan oikealla toiminnalla estetään mikrobien leviäminen potilaasta toiseen tai potilaan ympäristöstä potilaaseen. Infektiontorjunnan kulmakivet ovat käsihygienia, asianmukaisten suojainten käyttö, pisto- ja viiltovahinkojen esto sekä hoidossa käytettävien laitteiden huolto ja puhdistus. Hoitohenkilökunnan käsien välityksellä tapahtuva mikrobien siirtyminen potilaasta toiseen on yleistä: tehohoitopotilaista yli viidenneksen on hoidon aikana todettu kolonisoituneen metisilliinille resistentillä Staphylococcus aureuksella (MRSA) tai kefalosporiineille resistenteillä gramnegatiivisilla sauvoilla. Tuoreimmissa tutkimuksissa kolonisoitumisluvut ovat olleet tätäkin suurempia (32 40 %) (Bloemendaal ym. 2009). Tehohoidon aikana kehittyvän infektion aiheuttajan on jopa 40 %:lla todettu olevan peräisin toiselta samanaikaisesti tehohoidossa olleelta potilaalta. Vaikka oikea käsihygienia käytännössä alkoholikäsihuuhdehieronta katkaisisi tehokkaasti tämän tartuntatien, käsihygienia toteutuu teho-osastollakin alle puolessa niistä tilanteista, joissa se olisi tarpeen (Edmond ja Wenzel 2010). Useamman tutkimuksen yhteenvedon perusteella käsihygienia toteutuu teho-osastoilla huonommin kuin tavallisilla vuodeosastoilla (30 40 % vs 50 60 %) ja eri ammattiryhmistä lääkäreillä heikoimmin, vain 32 %:ssa sitä edellyttävistä tilanteista (Erasmus ym. 2010). Oikein toteutettu käsihygienia estää myös potilaan lähiympäristön pinnoilta tapahtuvan mikrobien leviämisen. Teho-osastolla kosketellaan pintoja potilaan ympäristössä useammin kuin vuodeosastolla. Yleisimmät kosketuspinnat ovat potilasvuoteen reunat, infuusiopumput ja potilasmonitori. Niihin kosketaan yli seitsemän kertaa useammin kuin potilaaseen. Mikrobit voivat säilyä elinkykyisinä ympäristön pinnoilla jopa viikkoja ja siirtyä käsien välityksellä edelleen toisiin potilaisiin. Tosin ympäristöstä tapahtuvan tartunnan todellinen merkitys on vielä epäselvä. Myös sii- P. Ylipalosaari ym.

Taulukko 1. Tilaeristämistä vaativien eristystyyppien vertailua. Eristystyyppi Leviäminen Mikrobeja Torjunnassa keskeistä Kosketus Kosketustartuntana työntekijöiden käsien välityksellä: Potilaasta toiseen, pinnoista tai hoitovälineistä potilaaseen. Työntekijöiden käsien merkitys oleellinen. Moniresistentit mikrobit (kuten MRSA, VRE, ESBL)Clostridium difficile norovirus Yhden hengen huone käsihygienia, suojainten käyttö: suojakäsineet ja lähikontaktissa suojatakki Pisara Suuret pisarat (> 5 µm), leijailevat alle kahden metrin päähän. Influenssa, kurkkumätä H. influezae (bakteremia, meningiitti, epiglottiitti, keuhkokuume) N. meningitides (bakteremia, meningiitti, keuhkokuume) Yhden hengen huone, kirurginen suu-nenäsuojus Ilma Pienet mikropartikkelit ilmassa. Leviävät ilmaan potilaan hengittäessä, yskiessä, aivastaessa ja erityisesti aerosolia muodostavien toimenpiteiden kautta. Värjäyspositiivinen keuhkotuberkuloosi (vähintään kaksi viikkoa hoidon alusta), vesirokko, yleistynyt vyöruusu Alipaineistettu huone, hengityssuojaimen käyttö huoneessa vouksessa tulisi kiinnittää erityistä huomiota järjestelmälliseen kosketuspintojen puhdistukseen (Goodman ym. 2008). Henkilökunnan määrä ja henkilökunnan rokotussuoja. Oikein mitoitettu henkilökunnan määrä teho-osastolla on oleellista, koska osaston ylikuormitukseen ja hoitajien vähäiseen määrään suhteessa potilaisiin liittyy infektioiden lisääntyminen. Kun hoitajien ja potilaiden lukumäärän suhde on yli 2,2, arvioitiin tehohoidon aikana kehittyvien infektioiden määrää voitavan vähentää 26,7 % (Hugonnet ym. 2007). Myös henkilökunnan kokemuksella ja koulutustasolla on merkitystä: esimerkiksi primaarin bakteremian esiintyvyys todettiin pienemmäksi, jos potilaita hoitivat vakituiset teho-osaston hoitajat. Hyvä hoitokäytäntö paitsi estää mikrobien leviämisen potilaasta toiseen, myös vähentää patogeenisten mikrobien siirtymistä potilaasta henkilökuntaan. Teho-osastoilla työskentelevillä tulisi olla myös kattava rokotussuoja. Erityisen tärkeää on vuosittainen kausi-influenssarokotus, joka vähentää ennen kaikkea influenssan leviämistä henkilökunnasta puolustuskyvyltään heikentyneisiin teho-osaston potilaisiin. Potilaan eristäminen. Eristystoimilla pyritään tehostamaan infektiontorjuntaa TAU- LUKOSSA 1 mainituissa tilanteissa. Keskeisintä on tällöin potilaan sijoittaminen omaan huoneeseen eli niin sanottu tilaeristäminen, joka parantaa infektiontorjunnan perusedellytysten toteuttamista. Eristyksen tarkoituksesta ja käytännön toteuttamisesta on annettava selkeät ohjeet. Henkilökunnan tietämys esimerkiksi kosketuseristyksen periaatteista oli hyvä vain alle 40 %:lla, ja vain hieman yli puolet toimi oikein kosketuseristyspotilaan hoidossa. Keskeinen ongelma eristyksen järjestämisessä on vuosikymmeniä sitten suunniteltujen tehoosastojen riittämätön eristyshuonekapasiteetti. Kosketuseristyksen lisäksi moniresistenttien mikrobien torjunnassa pidetään tärkeänä niiden varhaista toteamista. Koska kantajista vain osa on ennalta tiedossa, kannattaa tehohoitoon tulevista riskipotilaista ottaa seulontanäytteitä. Riskipotilaiksi katsotaan esimerkiksi aiemman sairaalahoitonsa aikana näille mikrobeille altistuneet tai pitkäaikaislaitoksesta tulevat potilaat, mikäli laitoksessa on ollut moniresistentin mikrobin aiheuttama epidemia. Kasvavan riskiryhmän muodostavat ulkomailta sairaalasiirtona tulevat potilaat, jotka on syytä hoitaa kosketuseristyksessä, kunnes viljelyvastaukset ovat valmistuneet. Kaikkien teho-osastolle tulevien potilaiden seulomisesta moniresistenttien mikrobien varalta on ristiriitaisia tietoa. Saavutettuun hyötyyn vaikuttaa muun muassa se, kuinka paljon näitä mikrobeja alueella esiintyy ja käytetäänkö kosketuseristystä, kunnes näytevastaus on käytössä (Cepeda ym. 2005). 1451 Infektioiden torjunta teho-osastolla

KATSAUS Taulukko 2. Yleisimpien moniresistenttien bakteerien osuudet kahdessa tehohoitopotilasaineistossa. Potilaat Resistentti mikrobi Resistentin kannan osuus (%) Viite 1 265 teho-osastoa 125 maata (EPIC II -tutkimus) 6 MRSA 1 50 Vincent ym. 2009 VRE 2 34,5 ESBL 3 3,0 173 teho-osastoa 25 maata MRSA 84 Rosenthal ym. 2010 (INICC 4 -rekisteri) 5 VRE 9 ESBL, Klebsiella pneumoniae 76 karbapeneemiresistentti Acinetobacter baumannii 46 1 MRSA = metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus 2 VRE = vankomysiinille resistentti enterokokki 3 ESBL= laajakirjoista beetalaktamaasia tuottava kanta 4 INICC = International Nosocomial Infection Control Consortium 5 resistenttien kantojen osuus kaikista ko. mikrobin kannoista keskuslaskimokatetriin liittyvissä bakteremioissa 6 resistenttien kantojen osuus kaikista ko. mikrobin kannoista 1452 Teho-osaston rakenteelliset vaatimukset. Infektioiden torjunnan kannalta on eduksi, jos tarjolla on yhden hengen huoneita. Potilaspaikkaa kohti pitäisi olla tilaa vähintään 20 25 m 2, ja potilaiden välisen etäisyyden tulisi olla vähintään 2,5 3 metriä (Bartley ja Streifel 2010). Hoitopaikan ympärillä on oltava riittävästi tilaa potilaan valvonta- ja hoitolaitteille, elvytysvälineistölle ja röntgenlaitteistolle. Käsihuuhteen ja terävien jätteiden keräysrasian on hyvä olla jokaisella potilaspaikalla helposti saatavissa. Pintamateriaalien tulee olla helposti puhdistettavia, ja huoneessa on oltava riittävästi suljettua kaappitilaa. Varastotilojen on sijaittava riittävän lähellä, jotta potilaspaikan säilytystiloissa voidaan pitää vain potilaan hoidon edellyttämät tarvikkeet. Ilmaeristyshuoneessa pitää olla mahdollisuus sekä alipaineeseen (varsinainen ilmaeristys) että ylipaineeseen (immunosuppressio- ja palovammapotilaat). Eristyshuoneiden tarpeeseen vaikuttaa sairaalan koko, toiminnan luonne ja väestöpohja. On suositeltu, että vähintään puolet teho-osaston paikoista olisi sellaisia, joissa eristyspotilaan hoito olisi mahdollista, ja vähimmilläänkin eristyspaikkoja pitäisi olla yksi kuutta potilaspaikkaa kohden (Bartley ja Streifel 2010). Ravitsemus ja veren glukoosipitoisuus. Aliravitsemus heikentää immuunipuolustusta, joten tehohoitopotilaan riittävä ravitsemus on tärkeää myös infektioiden estämisessä. Parenteraalisen ravitsemuksen aikana suolen seinämän läpäisevyys lisääntyy. Tämä johtaa bakteerien translokaatioon. Parenteraalinen ravitsemus edellyttää yleensä myös keskuslaskimokatetria, jonka käyttöön liittyy infektioriski. Varhaisen enteraalisen ravitsemuksen on osoitettu vähentävän esimerkiksi haimatulehduspotilaiden infektioita. Hyperglykemia lisää infektioiden esiintymistä muun muassa heikentämällä neutrofiilien toimintaa. Veren glukoosipitoisuuden tavoitearvosta on ristiriitaisia tuloksia, mutta nykyisin pyritään käytännössä siihen, että glukoosipitoisuus on pienempi kuin 8 mmol/l. Tiukan veren glukoosipitoisuuden kontrolloimisen (4,4 6,1 mmol/l) todettiin vähentävän kuolleisuutta 34 %:lla tavanomaisesti hoidettuihin potilaisiin verrattuna (van den Berghe ym. 2001). Meta-analyysissä tätä kuolleisuuseroa ei kuitenkaan ole saatu esiin (Barsanti ja Woeltje 2009). Liian tiukan veren glukoosipitoisuuden kontrolloimisen haittana ovat toistuvat hypoglykemiaepisodit. Alaryhmäanalyyseissä kirurgiset ja sepsispotilaat ovat P. Ylipalosaari ym.

hyötyneet tiukasta veren glukoosipitoisuuden seurannasta. Mikrobilääkkeet ja mikrobilääkeresistenssi. Ruoansulatuskanavan selektiivisellä dekontaminaatiolla (SDD) pyritään vähentämään hoidon aikaista gramnegatiivisten bakteerien, S. aureuksen ja hiivojen aiheuttamaa suunielun ja ruoansulatuskanavan kontaminaatiota. Meta-analyysissä paikallinen mikrobilääkkeen käyttö vähensi VAP:n ilmaantuvuutta ja paikallisen ja systeemisen antibiootin yhdistelmä hengitystieinfektioiden lisäksi myös kuolleisuutta (Liberati ym. 2009). Tuoreessa hollantilaistutkimuksessa oraalisen ja parenteraalisen dekontaminaation yhdistelmällä ja myös pelkällä oraalisella dekontaminaatiolla bakteremioiden ilmaantuvuus ja 28 vuorokauden kuolleisuus pienentyi merkitsevästi tavanomaiseen hoitoon verrattuna (de Smet ym. 2009). Silti uusimpienkaan tutkimusten perusteella ei voida yksiselitteisesti päätellä, mitkä potilasryhmät hyötyisivät kiistatta SDD-hoidosta. SDD:n on myös pelätty lisäävän resistenttien mikrobien esiintyvyyttä. Yli 85 % tehohoitopotilailla esiintyvistä sieni-infektioista on hiivasienten aiheuttamia. Tehohoidon aikana kehittyvään kandidemiaan liittyy bakteremioita suurempi kuolleisuus ja pitempi hoitoaika. Kandidemian riskiä lisäävät esimerkiksi parenteraalinen ravitsemus, edeltävä leikkaus, vaikea sepsis sekä laaja-alainen kandidakolonisaatio. Kandidemioiden syntyä on pyritty estämään riskipotilailla profylaktisella sienilääkityksellä, vaikka selkeää tutkimusnäyttöä profylaksin käytöstä on niukalti. Profylaksista hyötyvät ne potilaat, joilla on ruoansulatuskanavan perforaatio tai lekaasi tai joille on tehty toistuvia vatsan alueen leikkauk sia, sekä neutropeniset potilaat (Pappas ym. 2009). Teho-osastoilla esiintyvien resistenttien bakteerikantojen osuus kahden laajan aineiston mukaan on esitetty taulukossa 2. Viime aikoina etenkin gramnegatiivisten bakteerien resistenssitilanne on hankaloitunut. ESBLkantojen (laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavat kannat) osuus on yleistymässä kaikkialla Euroopassa. Vaikka tilanne Suomessa ja muualla Pohjois-Euroopassa on ollut parempi, ESBL-kantojen osuus on lisääntynyt myös YDINASIAT 88Tehohoidon aikana kehittyvä infektio pitkittää tehohoitoa, lisää kustannuksia ja suurentaa potilaan kuoleman riskiä. 88Asianmukainen infektiontorjunta on keskeinen osa jokaisen tehohoitopotilaan hoitoa. 88Tehohoidon aikana kehittyvien infektioiden järjestelmällinen seuranta luo pohjan infektioiden torjunnalle ja todettujen puutteiden korjaamiselle. 88Infektioiden torjunnan kulmakivi on hyvä käsihygienia. 88Infektioiden torjunnassa käytetään usean tutkittuun tietoon perustuvan menetelmän nippua, jonka toteutumista tulee seurata järjestelmällisesti. täällä (Coque ym. 2008). Lisäksi kasvava ongelmamikrobiryhmä ovat karbapeneemeille resistentit gramnegatiiviset sauvat kuten Acinetobacter baumannii (MAB) sekä karbapenemaasia tuottavat enterobakteerit kuten Klebsiella pneumoniae kannat (KPC). Järkevällä mikrobilääkkeiden käytöllä voidaan hidastaa resistenssin kehittymistä (Lawrence ym. 2009) Mikrobilääkkeiden käyttöä voidaan optimoida kirjallisilla ohjeilla, tietokoneohjatuilla malleilla, infektiolääkärin päivittäisellä osallistumisella tehopotilaan hoitoon sekä mikrobilääkkeiden käytön seurannalla ja säännöllisellä palautteella (Dellit ym. 2007). Mikrobilääkkeen aloituksen tulee tapahtua viivytyksettä, ja annoksen pitää olla riittävä ja sisältää tarvittaessa kyllästysannoksen. Lääkkeen tulisi tehota todennäköisimpiin hoidettavaa infektiota aiheuttaviin mikrobeihin, ja kohdekudokseen on saatava riittävä pitoisuus. Hoitoa on arvioitava päivittäin mikrobiologisten tulosten ja saadun hoitovasteen mukaan. Hoidon kesto pyritään rajaamaan mahdollisimman lyhyeksi. Mikrobilääkkeiden kierrättämisen (cycling, suositeltujen lääkeryhmien vaihtaminen sovituin väliajoin) hyödystä puuttuu edelleen lopullinen näyttö (Gandhi ym. 2010). Onnistuneella infektioi- 1453 Infektioiden torjunta teho-osastolla

KATSAUS 1454 den torjunnalla vähennetään myös mikrobilääkkeiden käyttöä ja siitä aiheutuvaa resistenttien mikrobien kehittymistä. Yleisimpien tehohoitoon liittyvien infektioiden torjunta VAP on yleisin tehohoitoon liittyvä infektio. Se käsittää niistä 25 45 % ( Januel ym. 2010). VAP:n torjuntatoimien suunnittelua ja eri toimenpiteiden vaikuttavuuden arviointia vaikeuttaa yksiselitteisen VAP-diagnoosin standardin puuttuminen (Klompas 2010). Kliinisiin kriteereihin ja keuhkojen röntgenkuvaan perustuva diagnoosi johtaa vääriin positiivisiin diagnooseihin. Toisaalta kajoavien, bronkoskopian yhteydessä otettavien kvantitatiivisten viljelyiden tuloksiin perustuvan diagnostiikan ei ole todettu vaikuttavan kuolleisuuteen ja myös tähän lähestymistapaan liittyy menetelmällisiä virhelähteitä. VAP:n torjunnassa pyritään korvaamaan invasiivinen ventilaatio mahdollisimman nopeasti kajoamattomalla hengityksen tukihoidolla. Hengityslaitehoidon keston lyhentämisessä päivittäinen sedaation keskeyttäminen ja hengityslaitehoidosta vieroittamisen harkinta on tärkeää. VAP:n patogeneesissä oleellista nenänielun kolonisaatiota potentiaalisilla patogeeneilla on pyritty vähentämään muun muassa suun klooriheksidiinipastalla (Koeman ym. 2006). Nenänielun eritteiden kulkeutumista alempiin hengitysteihin on pyritty vähentämään potilaan puoli-istuvalla asennolla, jossa pää on 30 40 :n kulmassa. Jatkuvan imun käyttö intubaatioputken mansetin yläpuolelle kerty vien eritteiden vähentämiseksi pienensi VAP:n riskiä jopa puoleen muttei vaikuttanut kuolleisuuteen. Imu aiheuttaa lisäksi hengitysteiden limakalvovaurioita. Ultraohuesta polyuretaanikalvosta valmistetun intubaatioputken mansetin on todettu vähentäneen ääniraonalaisten eritteiden aspiraatiota alempiin hengitysteihin. Tutkimuksessa, jossa interventioryhmässä käytettiin lisäksi jatkuvaa ääniraonalaista imua, VAP:n esiintyminen väheni jopa kolmannekseen alkuperäisestä (Lorente ym. 2007). Hopealla päällystettyjen intubaatioputkien on todettu vähentävän VAP:n esiintyvyyttä, mutta rutiinikäytössä ne eivät vielä ole (Coffin ym. 2008). VAP:n torjumiseksi kehitettyjen hoitopakettien (ventilator bundle) on raportoitu vähentäneen VAP:n esiintyvyyttä jopa 30 55 % (Craven ja Chroneou 2010). Näiden yhteydessä seurataan esimerkiksi potilaan puoliistuvan asennon toteutumista, päivittäistä sedaation keskeyttämistä ja hengityslaitteesta vieroittamisen harkintaa sekä ulkus- ja laskimotrombiprofylaksia. Näistä kolme ensimmäistä liittyy suoraan VAP:n ehkäisyyn. Eurooppalaisissa tutkimuksissa hoitopaketteihin on kuulunut myös hyvä käsihygienia, klooriheksidiinipastan käyttö ja riittävä koulutettu henkilökunta (Rello ym. 2010). VAP:n torjunnassa haasteena on hyvien hoitokäytäntöjen jatkuva ylläpito (Morrow ja Kollef 2010). Ennen kalliiden teknisten menetelmien käyttöönottoa tulisi huolehtia tässä mainittujen yksinkertaisten infektiontorjunnan perusmenetelmien mahdollisimman hyvästä päivittäisestä toteutumisesta (Boudama ym. 2010). Verisuonikatetreihin liittyvien infektioiden estämisessä on oleellista hyvän käsihygienian toteutuminen sekä katetrien asentamisessa että myöhemmässä katetrin käsittelyssä. Keskuslaskimon kanyloinnissa steriliteetin tulee vastata leikkaussalitasoa pesuineen ja peittelyineen (Ala-Kokko ja Syrjälä 2005). Kanylointi tulisi suorittaa kaikuohjauksessa toistuvien ihopunktioiden ja katetri-infektioiden vähentämiseksi (Manian 2009, Frasca ym. 2010, Peris ym. 2010). Henkilökunnan koulutuksella on katetriinfektioiden määrä saatu merkittävästi vähenemään. Kirjallinen ohjeistus ja tarkistuslista ohjeiden noudattamisesta vähensivät katetriinfektioiden ilmaantuvuuden lähtötilanteesta (15 tapausta 1 000:ta katetripäivää kohden) noin puoleen. Katetri-infektiot on saatu jopa häviämään useiden vuosien ajaksi hyvin organisoidun ohjelman avulla (Pronovost ym. 2006, 2010). Määrävälein tehtäviä katetrien vaihtoja ei suositella. Keskuslaskimokatetrin tarve tulee arvioida päivittäin, ja verisuonikatetrit on syytä poistaa heti, kun niitä ei tarvita. Mikrobien kulkeutumista iholta tai pistoporteista katetriin P. Ylipalosaari ym.

on pyritty vähentämään käyttämällä antibiooteilla pinnoitettua katetria. Niiden käyttöä on pidetty kustannustehokkaana, jos katetreihin liittyvien infektioiden määrä on yksikössä suuri (3,3/1 000 hoitopäivää) huolimatta muiden torjuntatoimenpiteiden optimaalisesta toteutumisesta (Marschall ym. 2008). Virtsatieinfektioista valtaosa liittyy virtsatiekatetrin käyttöön teho-osastolla. Virtsatieinfektion torjunnassa on keskeistä välttää turhaa katetrointia ja poistaa katetri heti kun se on tarpeeton. Käytettävissä on myös kalliita antiseptisellä aineella, kuten hopeayhdisteillä, päällystettyjä katetreja sekä antibioottipäällysteisiä katetreja. Jo yli viikon jatkuvissa hoidoissa niiden teho on kyseenalainen, ja niiden käyttöalueet ovat vielä vakiintumattomia (Shuman ja Chenoweth 2010). Ripuli. Tehohoitopotilaan ripuli johtuu useimmiten muista syistä kuin infektioista. Yleisimmät ripulia aiheuttavat mikrobit ovat Clostridium difficile ja norovirus, jotka voivat levitä myös muihin potilaisiin ja henkilökuntaan. C. difficile koliittien määrä on lisääntynyt muun muassa hypervirulentin 027-kannan (NAP1-kannan) leviämisen myötä (Riddle ja Dubberke 2009). Suolistoinfektioiden torjunnassa teho-osastolla on oleellista, että infektioepäillyt sijoitetaan heti kosketuseristykseen. C. difficile infektion diagnostiikassa viljely on herkin menetelmä, mutta tulos valmistuu 2 3 vuorokauden viiveellä. Sen vuoksi on siirrytty käyttämään toksiininerityksen osoittamiseksi nopeampia, esimerkiksi PCRpohjaisia, tekniikoita. Infektioripulia sairastava potilas hoidetaan kosketuseristyksessä oireiden ajan ja kaksi vuorokautta niiden loppumisesta. Osa potilaista erittää ulosteessaan ripulia aiheuttavaa mikrobia tämän jälkeenkin, mutta silti vähemmän kuin oireisessa vaiheessa. Koska sekä C. difficilen itiöt että norovirus häviävät suhteellisen huonosti käsihuuhteella, kädet pestään ensin vedellä ja saippualla ja kuivataan huolellisesti. Vasta sen jälkeen kuiviin käsiin hierotaan alkoholihuuhdetta muiden mikrobien tartuntatien katkaisemiseksi. Koska itiöt säilyvät pitkään pinnoilla, suositellaan potilaan huoneen loppusiivouksessa etenkin epidemiatilanteissa klooripohjaisia puhdistusaineita (Bobo ja Dubberke 2010). Lopuksi Tehohoitoon liittyvien infektioiden merkityksen havaitseminen ja ongelman laajuuden ymmärtäminen edellyttävät systemaattista infektioiden seurantaa. Jos infektioiden esiintyvyys joko kaikkien infektioiden tai jonkun yksittäisen infektiotyypin osalta poikkeaa selvästi kirjallisuudessa esitetyistä luvuista, on aiheellista arvioida yksikön infektioiden torjunnan toteutumista ja korjata siinä mahdollisesti havaittavat puutteet. Infektioiden esiintymisluvut ovat yhä tärkeämpi hoidon laadun mittari. PEKKA YLIPALOSAARI, LT OYS, operatiivinen tulosalue, infektioiden torjuntayksikkö PL 21, 90029 OYS TERO ALA-KOKKO, professori OYS, operatiivinen tulosalue, tehohoidon toimialue, anestesiologian klinikka HANNU SYRJÄLÄ, dosentti OYS, operatiivinen tulosalue, infektioiden torjuntayksikkö Sidonnaisuudet Pekka Ylipalosaari: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Tero Ala-Kokko: Luentopalkkio (Pfizer) Hannu Syrjälä: Luentopalkkiot (lähes kaikki Suomessa mikrobilääkkeitä markkinoivat lääkeyritykset). Summary Infection control in the intensive care unit The basis of infection control is systematic monitoring of infections in the patient care units, whereby a clear-cut basis for focusing of the control is obtained. An entity of several distinct evidence-based methods, i.e. treatment bundle, is increasingly utilized. Though difficult in practice, the goal is zero tolerance, whereby all infections during the treatment should be prevented. Central principles of infection control include use of antimicrobial hand rinse in all patient care, appropriate use of protective devices and contact isolation as required by the detected microorganisms. 1455 Infektioiden torjunta teho-osastolla

KATSAUS 1456 KIRJALLISUUTTA Ala-Kokko T, Syrjälä H. Keskuslaskimokatetri-infektioiden ehkäisy. Duodecim 2005;121:1689 93. Barsanti MC, Woeltje KF. Infection prevention in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 2009;23:703 25. Bloemendaal A, Fluit A, Jansen W, ym. Acquisition and cross transmission of Staphylococcus aureus in European intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:117 24. Bobo LD, Dubberke ER. Recognition and prevention of hospital-associated enteric infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2010;38:S324 34. Bouadma L, Mourvillier B, Deiler V, ym. A multifaceted program to prevent ventilator-associated pneumonia: impact on compliance with preventive measures. Crit Care Med 2010;38:789 96. Cepeda JA, Whitehouse T, Cooper B, ym. Isolation of patients in single rooms or cohorts to reduce spread of MRSA in intensive-care units: prospective twocentre study. Lancet 2005;365:295 304. Coque TM, Baquero F, Canton R. Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Europe. Euro Surveill 2008;13:19044. Coffin SE, Klompas M, Classen D, ym. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;28 Suppl 1:S31 40. Craven DE, Chroneou A. Chapter 303: Nosocomial pneumonia. Kirjassa: Mandell GM, Bennett JE, Dolin R, toim. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier 2010. de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, ym. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 2009;360:20 31. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, ym. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007;44:159 77. Edmond MB, Wenzel RP. Chapter 300: Isolation. Kirjassa: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, toim. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier 2010. Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest 2001;120:2059 93. Erasmus V, Daha T, Brug H, ym. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:283 94. Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. Prevention of central venous catheterrelated infection in the intensive care unit. Crit Care 2010;14:212. Gandhi TN, DePestel DD, Collins CD, Nagel J, Washer LL. Managing antimicrobial resistance in intensive care units. Crit Care Med 2010;38:S315 23. Goodman ER, Platt R, Bass R, Onderdonk AB, Yokoe DS, Huang SS. Impact of an environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycinresistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:593 9. Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D. The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35:76 81. Januel J, Harbarth S, Allard R, ym. Estimating attributable mortality due to nosocomial infections acquired in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:388 94. Klompas M. Ventilator-associated pneumonia: is zero possible? Clin Infect Dis 2010;51:1123 6. Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, ym. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1348 55. Lawrence KL, Kollef MH. Anti microbial stewardship in the intensive care unit, advances and obstacles. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:434 8. Liberati A, D Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD000022. DOI: 10.1002/14651858.CD000022.pub3. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Mora ML, Sierra A. Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1079 83. Manian F. IDSA Guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter related bloodstream infection. Clin Infect Dis 2009;49:1770 1. Morrow LE, Kollef MH. Recognition and prevention of nosocomial pneumonia in the intensive care unit and infection control in mechanical ventilation. Crit Care Med 2010;38:S352 62. Pappas P, Kauffman C, Andes D, ym. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:503 35. Peris A, Zagli G, Bonizzoli M, ym. Implantation of 3951 long-term central venous catheters: performances, risk analysis, and patient comfort after ultrasoundguidance introduction. Anesth Analg 2010; 111:1194 201. Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E, ym. Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. BMJ 2010;340:c309. Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R; VAP care bundle contributors. A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2010;36:773 80. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510 5. Riddle DJ, Dubberke ER. Clostridium difficile infection in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 2009;23:727 43. Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, ym. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009. Am J Infect Control 2010;38:95 104.e2. Shuman EK, Chenoweth CE. Recognition and prevention of healthcare-associated urinary tract infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2010;38:S373 9. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention 2007. www.cdc.gov/hicpac/2007ip/2007isolationp recautions.html. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, ym. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359 67. Vincent JL, Rello J, Marshall J, ym. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009;302;2323 9. Vincent J, Bihari DJ, Suter PM, ym. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: results of the European Prevalence of Infection In Intensive Care (EPIC) study. JAMA 1995; 274:639 44. Ylipalosaari P, Ala-Kokko TI, Laurila J, Ohtonen P, Syrjälä H. Intensive care acquired infection is an independent risk factor for hospital mortality: a prospective cohort study. Crit Care 2006;10:R66. P. Ylipalosaari ym.