eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitojen kustannusvaikuttavuus Pekka Rissanen, Heini Salo, Arja Helin-Salmivaara ja Teuvo Tammela

Käypä hoito Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitojen kustannusvaikuttavuus Pekka Rissanen, Heini Salo, Arja Helin-Salmivaara ja Teuvo Tammela Käypä hoito -projektin puitteissa on laadittu hoitosuositus»eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu». Sen tarkoituksena on parantaa sairauden diagnostiikkaa ja yhtenäistää hoitokäytäntöjä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on täydentää hoitosuositusta arvioimalla siinä esitettyjen hoitovaihtoehtojen kustannukset ja kustannusvaikuttavuus Suomessa. Tutkimuksessa verrattiin kolmea tavallisinta liikakasvun hoitoa: höyläysleikkausta sekä lääkehoitoa finasteridilla ja alfasalpaajalla. Kustannuksista selvitettiin lääke- ja hoitokulut vuosien 1997 ja 1998 hintatasolla. Mukaan otettiin vain hoitoon liittyvät suorat kustannukset. Höyläysleikkaus osoittautui hoidoista kustannusvaikuttavuudeltaan edullisimmaksi, ja lääkkeistä alfasalpaajan kustannusvaikuttavuus oli keskimäärin parempi kuin finasteridin. Hoitosuositusten tarkoituksena on koota yhteen hoitojen vaikuttavuutta koskeva tutkimustieto ja antaa sen ja käytännön asiantuntemuksen perusteella ohjeita hoitokäytäntöjen kehittämiseksi. Tavoitteena on kohentaa päätöksentekoa. Rationaalisen päätöksenteon kannalta hoitosuositukset ovatkin välttämättömiä, mutta usein riittämättömiä työkaluja, ellei niihin sisälly arvioita paitsi hoitojen vaikutuksista terveydentilaan myös niiden kustannuksista. Pelkästään vaikuttavuustietojen perusteella tehtävät hoitopäätökset voivat ohjata voimavaroja epätarkoituksenmukaiseen suuntaan. Suomen Urologiyhdistyksen asettama työryhmä laati vuonna 1999 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Käypä hoito -projektin puitteissa hoitosuosituksen»eturauhasen hyvänlaa- Tutkimus on osa laajempaa raporttia. Linkki siihen on löydettävissä Käypä hoito -suosituksesta Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu (www.duodecim.fi/kh). tuinen liikakasvu» (Tammela ym. 1999). Se on tarkoitettu sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon, ja sen avulla pyritään parantamaan eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun diagnostiikkaa ja yhtenäistämään hoitokäytäntöjä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on täydentää suositusta arvioimalla siinä esitettyjen hoitovaihtoehtojen kustannuksia ja kustannusvaikuttavuutta Suomessa. Vertailtaviksi otettiin yleisimmät ja suosituksessa arvioidut eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitomuodot: höyläysleikkaus (TURP), sekä lääkehoidot finasteridilla ja alfasalpaajalla. Lähes 90 % vuonna 1997 eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun (ICD-10: N40) vuoksi tehdyistä toimenpiteistä oli höyläysleikkauksia. Kyseisen sairauden lääkehoitona käytetään Suomessa alfasalpaajia (tamsulosiini, alfutsosiini ja pratsosiini) ja finasteridia. Pratsosiini jätettiin tämän tarkastelun ulkopuolelle, koska sen osuus on hyvin pieni. Duodecim 2000; 116: 1419 26 1419

Aineistot, hoitokäytännöt ja menetelmät Hoitosuositus perustuu parhaaseen saatavissa olevaan lääketieteelliseen näyttöön ja asiantuntijaryhmän arvioon hoitojen vaikuttavuudesta. Tässä tutkimuksessa päivitettiin suosituksen valmistelussa käytetty kirjallisuuskatsaus hoitojen onnistumista osoittavista riskisuhteista. Lisäksi käytettiin Kansaneläkelaitoksen (Kela) reseptitiedostoa, Suomen lääketilastoa (1998), Stakesin hoitoilmoitusrekisteriä (HILMO 1997) ja Tilastokeskuksen vuoden 1998 kuolleisuustilastoa. Hoitovaihtoehtojen kustannuksista selvitettiin lääke- ja hoitokulut. Lääkkeiden ja palvelujen käyttö hinnoiteltiin vuoden 1997 tai 1998 hintatason mukaan. Tutkimuksessa selvitettiin vain hoitoon liittyvät suorat kustannukset. Sairastamisesta aiheutuvaa laskennallista tuotannonmenetystä (potilaat ovat varsin iäkkäitä) tai muille yhteiskunnan sektoreille mahdollisesti aiheutuvia kustannuksia ei arvioitu. Potilaille aiheutuvia haittoja, kipuja tai muita ei-rahamääräisiä kustannuksia ei myöskään arvioitu. Lääkkeiden hintoina käytettiin vähittäismyyntihintoja, joista vähennettiin arvonlisävero (8 %). Arvonlisäveron sisällyttäminen lääkehoitokustannuksiin olisi suosinut höyläysleikkausta, koska hoitovaihtoehtoihin sisältyvät terveyspalvelut ovat arvonlisäverottomia. Analyysissä käytetyt yksikköhinnat on lueteltu taulukossa 1. Taulukko 1. Analyysissä käytetyt yksikköhinnat Yksikkö Hinta (mk) Höyläysleikkaus (komplisoitumaton toimenpide) 5 749 1 Höyläysleikkaus (komplisoitunut toimenpide) 6 184 1 Virtsanäyte (PLV) 30 Poliklinikkakäynti (ei tutkimuksia) 260 Terveyskeskuskäynti 269 Vaipat/vuosi 8 287 Sairaalahoidon päivähinta 1 500 Finasteridi (5 mg/vrk) / 12 kk 3 119 Alfasalpaaja (0.4 mg/vrk) / 12 kk 2 838 Poliklinikkakäynti (virtaamismittaus, 880 jäännösvirtsan määritys, rakon tähystys) Poliklinikkakäynti (urodynaaminen tutkimus) 2 050 1 Vuoden 1997 ns. DRG-hoitojaksohinta, joka kuvaa parhaiten koko maan keskimääräistä hintaa. Höyläysleikkauksen hinta muutettiin herkkyysanalyysissä 8 400 markaksi = sairaalahoidon hoitopäivähinta (1 500 mk) x keskimääräinen hoitoaika höyläysleikkauksessa (5.6 vrk). Hinnan muuttaminen ei muuttanut kustannusvaikuttavuusanalyysin tulosta. Analyysi perustui seuraaviin oletuksiin: 1) Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu on oikein diagnosoitu. 2) Diagnosointivaiheessa aiheutuvat kustannukset ovat kaikissa hoitovaihtoehdoissa samat, eikä niitä otettu laskelmissa huomioon. 3) Höyläysleikkauspotilaiden hoidonaloitusikänä pidettiin HILMOn mukaan leikkauksessa olleiden keski-ikää (70 vuotta), ja finasteridilla hoidettujen keskiikä oli Kelan lääkekorvausrekisteritietojen perusteella 71 ja alfasalpaajalla hoidettavien 69. Kunkin hoitoryhmän potilaiden kuolleisuus tutkimusjakson aikana laskettiin näiden keski-ikien pohjalta. Hoitovaihtoehtojen kustannukset laskettiin viidelle vuodelle siksi, että seurantatutkimukset olivat pääosin enintään sen mittaisia, eikä hoitojen onnistumisen tai epäonnistumisen todennäköisyyksiä siten ollut käytettävissä pidemmältä ajalta. Tarkastelun ulkopuolelle jätettiin hoidosta mahdollisesti aiheutuvat seksuaalitoimintojen ongelmat ja leikkauskuolleisuus. Seksuaalitoimintojen ongelmia esiintyy kaikissa hoitovaihtoehdoissa, mutta käytettävissä ei ole tutkimustietoa siitä, kuinka usein ja minkälaisiin lisähoitoihin ne kussakin vaihtoehdossa johtavat. Koska höyläysleikkaukseen liittyvä kuolleisuus on minimaalinen, ei sen oletettu vaikuttavan tuloksiin. Tämän oletuksen vaikutusta hoitojen kustannusvaikuttavuuteen testattiin herkkyysanalyysissa. Hoitovaihtoehtoja vertailtiin kuvassa 1 esitetyn päätöksentekomallin mukaisesti. Käyttämissämme tutkimuksissa oireiden lievenemistä mitattiin virtsaamisongelmien kyselylomakkeella (Bolognese ym. 1992). Vaikuttavuutta arvioitiin oirepistemäärän prosentuaalisena pienenemisenä. Jos esimerkiksi alkutilanteen oirepistemäärä on 15, muutos koeryhmässä 3.3 pistettä ja lumehoitoryhmässä 1.2, niin vaikuttavuus on ((3.3 1.2) x 100)/15 eli 14 %. Höyläysleikkaus on eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun yleisin leikkaushoitomuoto. Vuonna 1997 päädiagnoosilla eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu rekisteröitiin 3 073 hoitojaksoa, joissa toimenpiteenä oli höyläysleikkaus (HILMO 1997). Hoitojakson keskimääräinen pituus oli 5.6 päivää. Leikkaus määriteltiin onnistuneeksi, kun potilas ei tarvinnut sen jälkeen muuta hoitoa. Jos toimenpiteen jälkeen ilmeni komplikaatioita tai jos sairaus uusiutui, leikkaus määriteltiin epäonnistuneeksi. Lowen ym. (1995) mukaan toimenpiteen jälkeen ilmaantuu komplikaatioita 5 %:lle leikatuista. Ahlstrandin ym. (1996) seurantatutkimuksen aineistossa seitsemän vuoden kuluessa höyläysleikkauksesta jouduttiin tekemään uusintaleikkaus 11 %:lle. Uusintaleikkausta tarvitsevien potilaiden oletettiin tässä jakautuvan tasaisesti seitsemälle vuodelle, jolloin ensimmäisenä vuonna leikataan uudestaan 1.4 % kaikista potilaista, toisena 1.4 % ensimmäisenä vuonna leikkaamatta jääneistä (ja elossa olevista) potilaista jne. Viidessä vuodessa on siten tehty uusintaleikkaus 6.3 %:lle. Uusintaleikkaukseen joutuvat miehet hakeutuvat hoitomallin mukaan oireiden takia terveyskeskukseen lääkärin vastaanotolle. Terveyskeskuksessa tutkitaan prostataspesifinen antigeeni, virtsanäyte ja seerumin kreatiniini, ja potilas lähetetään urologian poliklinikkaan, jossa tehdään urodynaaminen tutkimus. Tämän jälkeen tehdään uusi höyläysleikkaus. Potilas käy toimenpiteen jälkeen terveyskeskuksessa jälkitarkastuksessa, jolloin otetaan virtsanäyte mahdollisen virtsatieinfektion selvittämiseksi. Asiantuntija-arvion mukaan 5 %:lla potilaista todetaan virtsatieinfektio, ja se hoidetaan antibiooteilla. Tämän jälkeen otetaan vielä tarkistusnäyte. Noin 5 % potilaista saa toimenpiteen jälkeisen komplikaation, joita ovat virtsaputken tai virtsarakon kaulan ar- 1420 P. Rissanen ym.

Onnistunut toimenpide (0.89) Perussairaus uusiutuu (0.06) Höyläysleikkaus (TURP) Toimenpiteen jälkeinen komplikaatio (0.05) Virtsaputken arpikurouma (0.60) Inkontinenssi (0.20) Myöhäisvuoto (0.20) Oikein diagnosoitu eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu Finasteridi Onnistunut hoito (0.68) Finasteridi + alfasalpaaja 6 kk (0.24) Vaihtaa alfasalpaajaan (0.006) Höyläysleikkaus (0.073) Jatkaa finasteridilla (0.93) Höyläysleikkaus (0.07) Jatkaa alfasalpaajalla (0.93) Höyläysleikkaus (0.07) Onnistunut hoito (0.60) Alfasalpaaja Vaihtaa finasteridiin (0.32) Jatkaa finasteridilla (0.93) Höyläysleikkaus (0.07) Höyläysleikkaus (0.08) Kuva 1. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitopolut. Suluissa olevat numerot kuvaavat potilasvirran suhteellista osuutta kussakin haarautumassa. pikurouma (3 %), virtsanpidätysongelmat (1 %) ja myöhäisvuoto (1 %) (Lowe ym. 1995). Virtsaputken tai virtsarakon kaulan arpikurouman aiheuttamien oireiden takia potilas hakeutuu poliklinikkaan tutkimuksiin (virtsasuihkun voiman mittaus, jäännösvirtsan määritys ja rakon tähystys). Hoitona on uusi tähystysleikkaus kurouman avaamiseksi. Virtsanpidätysongelmista (inkontinenssi) kärsivän potilaan tilannetta selvitetään poliklinikassa vaippatestillä. Virtsanpidätysongelmien takia potilas joutuu mallin mukaan käyttämään pysyvästi vaippoja. Sulkijaproteesin asennus on Suomessa harvinaista, ja se jätettiin tarkastelun ulkopuolelle. Se aiheuttaa viiden vuoden tarkasteluajanjaksolla jokseenkin samat kustannukset kuin vaippojen jatkuva käyttö. Toimenpiteen jälkeinen myöhäisvuoto vaatii kolmen päivän sairaalahoidon. Potilaan virtsarakko huuhdotaan, ja vuotokohta poltetaan päivystystoimenpiteenä. Virtsanpidätysongelmien hoidosta aiheutuu kustannuksia toimenpiteen jälkeisinä vuosina; muiden komplikaatioiden kustannukset syntyvät leikkausvuotena. Finasteridi. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun lääkehoidossa on noin 40 % finasteridin osuus (Lääketilasto 1998). Finasteridi vaikuttaa estämällä 5- -reduktaasia, jolloin testosteronin muuttuminen aktiivisemmaksi dihydrotestosteroniksi estyy. Finasteridin vaikutuksesta eturauhanen pienenee keskimäärin 20 %. Myös rakon ulosvirtauskanavan ahtauma vähenee. Nämä johtavat oireiden lievittymiseen ja virtsasuihkun huippuvirtaaman paranemiseen. Vaste finasteridiin on pitkäkestoinen ja lääke on hyvin siedetty (Tammela ym. 1999). Finasteridihoito katsotaan epäonnistuneeksi, jos potilas joutuu vaihtamaan lääkettä tai hänelle joudutaan tekemään höyläysleikkaus lääkehoidosta huolimatta. Neljä vuotta kestäneen seurantatutkimuksen mukaan finasteridihoito ei tehonnut 7 %:lla ja 5 % tarvitsi lääkityksestä huolimatta leikkauksen (McConnell ym. 1998). Kun finasteridihoidon epäonnistumisen (ei tehoa) oletetaan jakautuvan tasaisesti neljälle vuodelle, ensimmäisenä vuonna hoito epäonnistuu 1.63 %:lla potilaista, toisena vuonna 1.63 %:lla ensimmäisenä vuonna onnistuneesti hoidetuista ja elossa olevista jne. Tällöin viidessä vuodessa hoito on epäonnistunut 7.9 %:lla ja höyläysleikkaukseen joutuu 7.3 % (1.5 %/v). Finasterihoito onnistuu 92.1 %:lla potilaista, ja heistä 26 % aloittaa yhdistelmähoidolla (Lääketilasto 1998). Finasteridilääkitys (5 mg/vrk) vaatii ensimmäisenä vuonna kaksi käyntiä terveyskeskuslääkärillä, sen jälkeen käynnin kerran vuodessa. Koska finasteridin teho on parhaimmillaan vasta kuuden kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta, finasteridin käyttö voidaan aloittaa myös yhtä aikaa alfasalpaajalääkityksen kanssa. Tällöin potilas saa ensin kuusi kuukautta sekä finasteridia että alfasalpaajaa, minkä jälkeen hoito jatkuu finasteridilla. Yhdistelmähoidossa potilas käy terveyskeskuslääkärin vastaanotolla kolme kertaa ensimmäisenä vuonna ja kerran sitä seuraavina Eturauhasen hyvälaatuisen liikakasvun hoitojen kustannusvaikuttavuus 1421

vuosina. Jos finasteridi ei tehoa toivotulla tavalla, potilas voi joutua siirtymään kokonaan alfasalpaajaan kuuden kuukauden yhdistelmähoidon jälkeen. Myös tällöin potilas käy terveyskeskuslääkärin vastaanotolla kolme kertaa ensimmäisenä vuonna ja kerran sitä seuraavina vuosina. Alfasalpaaja. Noin 60 % eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun lääkehoitoa saavista hoidetaan alfasalpaajilla (Suomen lääketilasto 1998). Alfasalpaajat (alfa-adrenoreseptoriantagonistit) vaikuttavat pääasiallisesti estämällä eturauhasen ja virtsarakon kaulan sileän lihaksiston sympatomimeettista stimulaatiota salpaamalla 1 -reseptoreita. Alfasalpaajat lievittävät oireita, lisäävät virtsasuihkun huippuvirtaamaa ja vähentävät jäännösvirtsan tilavuutta merkitsevästi enemmän kuin lumelääke (Tammela ym. 1999). Alfasalpaajahoidon onnistumisen todennäköisyydeksi ensimmäisenä vuonna arvioitiin 0.74 ja sitä seuraavina vuosina 0.95 (Lowe ym. 1995). Täten viidessä vuodessa hoito on riittävää 60.3 %:lla ja epäonnistuu 39.7 %:lla. Epäonnistumisella tarkoitetaan tässä sitä, että potilas joutuu vaihtamaan kokonaan lääkettä (finasteridiin) tai hänelle joudutaan tekemään höyläysleikkaus alfasalpaajahoidosta huolimatta. Alfasalpaajahoitojen pitkäaikaisvaikutuksia virtsaummen ilmaantumisen ja höyläysleikkauksen tarpeen suhteen ei ole raportoitu. Puolen vuoden alfutsosiinilääkitys vähensi Jardinin ym. (1991) tutkimuksessa äkillisiä virtsaumpia merkittävästi enemmän kuin lume, kun taas Roehrbornin ym. (1996) vuoden pituisessa tutkimuksessa teratsosiini ei vähentänyt virtsaumpia lumetta enemmän. Tämä vuoksi leikkaushoidon todennäköisyys arvioitiin samaksi kuin finasteridihoidossa (1.5 %/v). Toisaalta tiedetään, että lumelääkehoidossa eturauhanen kasvaa keskimäärin 14 % neljässä vuodessa (McConnell ym. 1998) ja keskimäärin 1.93 % vuodessa, jos kasvu on tasaista. Leikkausriskin ei oleteta kasvavan samaa tahtia prostatan koon muutoksen kanssa, joten alfasalpaajahoidon epäonnistumisen takia höyläysleikkauksen tarve ei voi olla suurempi kuin eturauhasen vuotuinen kasvu lumelääkehoidossa. Siten alfasalpaajahoidon epäonnistumisesta aiheutuvan vuotuisen leikkausriskin arvioitiin olevan välillä 0.015 0.019. Kun leikkaushoitoa tarvitsevien määrän oletetaan jakautuvan vuosittain tasaisesti, potilaista on leikattu viidessä vuodessa 7.9 % 9.3 %. Alfasalpaajahoidon epäonnistumisen takia höyläysleikkaukseen joutumisen todennäköisyydeksi oletettiin mallissa 0.079. Herkkyysanalyysissä kokeiltiin, miten todennäköisyyden muutos vaikuttaa odotettuihin kustannuksiin ja kustannusvaikuttavuuteen. Hoitomallin mukaan alfasalpaajapotilaat (tamsulosiini 0.4 mg/vrk tai alfutsosiini 10 mg/vrk) tekevät ensimmäisenä vuonna kaksi ja sitä seuraavina vuosina yhden käynnin terveyskeskuslääkärille. Jos alfasalpaaja ei tehoa toivotulla tavalla, potilas siirtyy finasteridiin kolmen kuukauden kuluttua. Tällöin potilas käy terveyskeskuslääkärin vastaanotolla kolme kertaa ensimmäisenä vuonna ja kerran sitä seuraavina vuosina. Herkkyysanalyysi. Yksisuuntaisessa herkkyysanalyysissa keskeisten epävarmojen kliinisten ja taloudellisten parametrien arvoja vaihdeltiin taloudellisen arvioinnin tulosten vaihteluvälin selvittämiseksi. Yli vuoden kuluttua toteutuvat kustannukset diskontattiin 0 ja 5 %:n korkokannalla. Aflasalpaajahoidossa olevien leikkaushoidon tarve arvioitiin samaksi kuin finasteridihoidossa olevilla eli 1.5 %:ksi vuodessa, mutta herkkyysanalyysissa osuus kuitenkin vaihdettiin 1.93 %:ksi vuodessa, joka on eturauhasen kasvuvauhti lumelääkehoidossa. Perusanalyysi tehtiin viidelle vuodelle, ja tulosten herkkyyttä testattiin jatkamalla analyysiä kymmeneen vuoteen samoin oletuksin kuin perusanalyysissä (70-vuotiaan suomalaisen miehen elinajanodote on 11.7 vuotta). Tulosten herkkyyttä vaikuttavuuden vaihtelun suhteen testattiin muuttamalla hoitovaihtoehtojen vaikuttavuutta sekä huonommaksi että paremmaksi. Hoitokustannusten suurin epävarmuustekijä ovat leikkaushoidon kustannukset, sillä lääkkeiden yksikköhinnat tiedetään varsin tarkoin. Tulosten herkkyyttä höyläysleikkauksen kustannusten vaihtelulle testattiin laskemalla tunnusluvut hoitojaksojen resurssitarpeita kuvaavan DRG-perusteisen (diagnosis related group) hinnan sekä keskimääräisen hoitoajan ja hoitopäivän keskimääräiskustannuksen tulon perusteella. Tulokset Hoidon vaikuttavuuden kuvaajiksi valittiin oireiden lievittyminen ja virtsasuihkun huippuvirtaaman parantuminen. Hoitovaihtoehtojen vaikuttavuutta arvioitiin kirjallisuudesta löytyneiden seurantatutkimusten perusteella. Kaikkia valittuja hoitovaihtoehtoja vertaavaa seurantatutkimusta ei löytynyt, joten vaikuttavuustiedot kerättiin erillisistä lumekontrolloiduista seurantatutkimuksista. Wasson ym. (1995) tutkivat eturauhasen höyläysleikkauksen tuloksia kolmen vuoden seurannassa potilailla, jotka kärsivät hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamista keskivaikeista virtsaamisoireista. Potilaat satunnaistettiin leikkaus- ja seurantaryhmään. Leikkausryhmästä 89 %:lle tehtiin höyläys. Liikakasvun oireet lievittyivät leikkausryhmässä 66.4 % ja seurantaryhmässä 37.7 %, joten höyläysleikkauksella saatiin aikaan 28.7 %:n todellinen liikakasvun oireiden lievittyminen. Saman seurantatutkimuksen mukaan virtsasuihkun huippuvirtaama parani leikkausryhmässä 54 % ja seurantaryhmässä 3 %, joten höyläysleikkauksella aikaansaatu huippuvirtaaman todellinen paranema oli 51 %. McConnell ym. (1998) tutkivat finasteridihoidon vaikuttavuutta neljän vuoden lumekontrolloidussa seurantatutkimuksessa. Liikakasvun oireet lievittyivät finasteridiryhmässä 17.3 % ja lumeryhmässä 6.7 %, joten finasteridihoidolla 1422 P. Rissanen ym.

liikakasvun oireiden arvioitiin lievittyvän 10.6 %. Saman tutkimuksen mukaan virtsasuihkun huippuvirtaama parani finasteridihoitoryhmässä 17.3 % ja lumeryhmässä 8 %, joten virtsasuihkun huippuvirtaaman todellinen paraneminen oli 15.5 %. Alfasalpaajien vaikuttavuutta tutkittiin Leporin (1998) yhden vuoden lumekontrolloidussa seurantatutkimuksessa. Sen mukaan liikakasvun oireet lievittyivät alfasalpaajaryhmässä 47.7 % ja lumeryhmässä 34.0 %, joten alfasalpaajahoidolla saavutettiin 13.7 %:n lievitys oireisiin. Virtsasuihkun huippuvirtaama parani alfasalpaajaryhmässä 17.7 % ja lumeryhmässä 4.4 %, joten alfasalpaajahoito paransi virtsasuihkun huippuvirtaamaa 13.3 %. Leporin tutkimus on pisin lumekontrolloitu tutkimus alfasalpaajasta. Höyläysleikkaus oli kummallakin vaikuttavuusmittarilla arvioituna vaikuttavampi kuin lääkitykset (taulukko 2). Kustannukset. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun odotetut kustannukset arvioitiin hoitovaihtoehdoittain viidelle vuodelle yhtä hoidon aloittanutta potilasta kohti. Vaihtoehdoista höyläysleikkauksen odotettavissa olevat kustannukset olivat pienimmät (taulukko 2). Höyläysleikkauksen odotetut kustannukset painottuivat ensimmäiselle vuodelle, jolloin toimenpide tehdään. Myöhempinä vuosina kustannuksia aiheutui sairauden mahdollisesta uusiutumisesta (ja uusintaleikkauksista) ja mahdollisista virtsanpidätyskyvyn ongelmista. Finasteridihoidon aloituksen aikaan odotettavissa olevat kustannukset olivat suuremmat kuin alfasalpaajahoidon, koska lääketilaston perusteella arvioitiin, että 26 % finasterdihoitoon tulevista potilaista saa ensimmäiset kuusi kuukautta myös alfasalpaajaa. Lisäksi finasteridi on alfasalpaajaa hieman kalliimpi. Sekä alfasalpaaja- että finasteridihoidon odotetut kustannukset pienenivät hieman vuosittain. Tämä johtui siitä, että onnistuneen hoidon todennäköisyys pienenee ja kuoleman todennäköisyys suurenee vuosittain. Kustannusvaikuttavuus. Sekä oireiden lievittymisellä että virtsasuihkun huippuvirtaaman parantumisella mitattuna höyläysleikkauksen kustannusvaikuttavuus oli molempiin lääkehoitoihin verrattuna parempi eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidossa (taulukko 2). Lääkehoidoista alfasalpaajalääkitys oli tässä suhteessa parempi. Tässä ei ollut syytä verrata lääkehoidoilla saavutettavissa olevien lisähyötyjen lisäkustannuksia (eli inkrementaalista kustannusvaikuttavuutta) suhteessa höyläysleikkauksiin, sillä leikkauksen odotettavissa olevat kustannukset olivat halvimmat ja vaikuttavuus paras. Kustannusvaikuttavuutta koskevat tulokset eivät olleet herkkiä korkokannan muutokselle. Höyläysleikkauksen kustannukset olivat vuonna 1997 DRG:n kustannuspainojen perusteella komplisoitumattomassa leikkauksessa 5 749 markkaa ja komplisoituneessa 6 184 markkaa Taulukko 2. Hoitomallien vaikuttavuus, kustannukset ja kustannusvaikuttavuus. Kustannusvaikuttavuuden osatekijät Höyläysleikkaus Finasteridi Alfasalpaaja Vaikuttavuus, % oireiden lievittyminen 28.7 10.6 13.7 virtsasuihkun paraneminen 51 15.5 13.4 Kustannukset, mk 5 vuotta, korkotaso 5 % 7 068 13 385 9 901 5 vuotta, korkotaso 0 % 7 140 14 549 10 787 10 vuotta, korkotaso 5 % 7 558 19 528 14 888 Kustannusvaikuttavuus, 5 vuotta korkotaso 5 % mk/ oireiden lievittyminen 246 1 263 724 mk/ virtsasuihkun paranema 139 864 741 korkotaso 0 % mk/ oireiden lievittyminen 249 1 373 788 mk/ virtsasuihkun paranema 140 939 807 Eturauhasen hyvälaatuisen liikakasvun hoitojen kustannusvaikuttavuus 1423

(Linna ym. 1999). Keskimääräisen hoitopäiväkustannuksen perusteella leikkauksen kustannukset olivat 8 400 markkaa (1 500 mk x 5.6 hoitopäivää). Hoitojen kustannusvaikuttavuuden järjestys ei kuitenkaan ollut herkkä tälle leikkauskustannusten muutokselle ei myöskään leikkauskuolleisuuden mahdolliselle vaihtelulle, sillä 1 %:n leikkauskuolleisuusriskin käyttö estimaattina 0 %:n sijasta pienensi TURP:n odotettavissa olevia kustannuksia vain muutaman markan. Höyläysleikkauksen riskin vaihtaminen alfasalpaajahoidossa 1.5 %:sta 1.93 %:iin vaikutti periaatteessa paitsi alfasalpaajahoidon myös finasteridilääkityksen odotettuihin kustannuksiin, sillä jälkimmäisen epäonnistuessa potilas siirtyy kokonaan alfasalpaajahoitoon. Lääkkeen finasteridista alfasalpaajaan vaihtaneilla höyläysleikkausriski laskettiin alfasalpaajahoidon mukaan. Kummassakaan tapauksessa riskin vaihtaminen 1.5 %:sta 1.93 %:iin ei vaikuttanut tuloksiin. Riskin suurentaminen vähensi alfasalpaajahoidon kustannuksia 2 mk ja finasteridihoidossa 0.01 mk potilasta kohti. Näin pienellä kustannusten vähenemisellä ei ollut merkitystä hoitojen kustannusvaikuttavuuteen. Kun seuranta-aikaa pidennettiin viidestä kymmeneen vuoteen, höyläysleikkauksen odotettavissa olevat kustannukset kasvoivat hitaammin kuin lääkehoidoissa. Lääkehoitojen odotettavissa olevat potilaskohtaiset kustannukset suhteessa toisiinsa säilyivät lähes ennallaan. Analyysin lopputulos ei ollut herkkä vaikuttavuusarvion muutoksille valituilla vaihteluväleillä. Kun esimerkiksi finasteridin ja alfasalpaajan vaikuttavuus pidettiin ennallaan mutta höyläysleikkauksen vaikuttavuus muutettiin huonommaksi kuin perusanalyysissä, höyläysleikkauksen kustannusvaikuttavuus oli edelleen kummallakin vaikuttavuusmittarilla mitattuna vaihtoehdoista paras (taulukko 3). Tulos oli sama, jos höyläysleikkauksen vaikuttavuus arvioitiin huonommaksi kuin perusanalyysissä ja lääkehoitojen vaikuttavuus paremmaksi. Alfasalpaajan kustannusvaikuttavuus oli halvemman hinnan vuoksi keskimäärin parempi kuin finasteridin molemmilla vaikuttavuusmittareilla määritettynä, vaikka finasteridi oli vaikuttavampi virtsasuihkun paranemisen perusteella. Mikäli alfasalpaaja vähentäisi oireita vain 10 %, mutta finasteridi 15 %, finasteridihoidon kustannusvaikuttavuus olisi parempi (taulukko 3). Tulos oli sama vastaavassa tarkastelussa virtsasuihkun paranemisen perusteella. Vaikuttavuutta tutkittiin myös etsimällä se höyläysleikkauksen vaikuttavuusluku, jolla lääkehoitojen kustannusvaikuttavuus olisi yhtä hyvä kuin höyläysleikkauksen. Mikäli vaikuttavuusindeksinä käytetään oireiden lievittymistä, alfasalpaajahoidon kustannusvaikuttavuus olisi parempi kuin höyläysleikkauksen, jos viimeksi mainittu lievittäisi oireita vähemmän kuin 9.8 % (7 068/741 mk), ja vastaavasti finasteridin kustannusvaikuttavuus olisi parempi kuin höyläysleikkauksen, jos jälkimmäinen lievittäisi oireita vähemmän kuin 5.6 %. Finasteridihoito olisi alfasalpaajahoitoa kustannusvaikuttavampi lääkehoito, jos alfasalpaajahoito lievittäisi oi- Taulukko 3. Hoitomallien kustannusvaikuttavuuden herkkyys vaikuttavuuden suhteen (5 vuotta, 5 %:n korkotaso). Prosenttisarakkeissa on herkkyysanalyysin oletettu hoidonvaikuttavuus. Viereisessä mk/%-yksikkö -sarakkeissa on oletetun vaikuttavuuden mukainen kustannusvaikuttavuus. Höyläysleikkaus Finasteridihoito Alfasalpaajahoito oletettu vaikuttavuus (%) kustannusvaikuttavuus (mk / %-yksikkö) oletettu vaikuttavuus (%) kustannusvaikuttavuus (mk / %-yksikkö) oletettu vaikuttavuus (%) kustannusvaikuttavuus (mk / %-yksikkö) Oireiden lievittyminen 20 353 5 2677 10 990 40 177 15 892 20 495 Virtsasuihkun paranema 30 236 10 1338 10 990 70 101 20 669 20 495 1424 P. Rissanen ym.

reita vähemmän kuin 7.8 %. Virtsasuihkun huippuvirtaaman perusteella alfasalpaajan kustannusvaikuttavuus olisi parempi kuin höyläyksen, jos leikkaus parantaisi huippuvirtaamaa 9.5 %. Finasteridi puolestaan menisi höyläyksen edelle, jos huippuvirtaama paranisi leikkauksen ansiosta vähemmän kuin 8.2 %. Se olisi myös alfasalpaajaa parempi kustannusvaikuttavuudeltaan, jos alfasalpaaja parantaisi huippuvirtaamaa vähemmän kuin 11.5 %. Pohdinta Höyläysleikkaus osoittautui kustannusvaikuttavuudeltaan parhaaksi eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidoksi, sillä sen odotettavissa olevat kustannukset olivat pienimmät ja vaikuttavuus paras. Lääkkeistä alfasalpaajan kustannusvaikuttavuus oli keskimäärin parempi kuin finasteridin. Vertailimme suosituksen mukaisia hoitoja lähtötilanteessa mahdollisimman samankaltaisilla potilasryhmillä. Oletimme, että kaikkiin kolmeen ryhmään tulevat ovat oikein diagnosoituja samanlaisia potilaita, eikä eturauhasen kokoon tai PSA-arvoon perustuvaa valintaa otettu huomioon, koska se olisi ollut mahdollista ainoastaan finasteridihoidon osalta (McConnell ym. 1998, Tammela ym. 1999, Roehrborn ym. 1999). Ainoastaan hoidon aloitusikä oli leikkaus- ja lääkeryhmissä hiukan erilainen. Iän vaikutus tuloksiin on kuitenkin vähäinen, sillä aloitusikä oli kaikissa 69 ja 71 vuoden välillä, ja näin sen merkitys kustannusvaikuttavuuden kannalta johtui vain kuolinriskien vähäisistä eroista. Toinen mahdollinen vertailtavia potilasryhmiä erottava tekijä saattoi olla se, että käyttämissämme hoidon vaikuttavuutta koskevissa tutkimuksissa potilaat oli rekrytoitu hiukan eri periaattein. Tätä harhaa pyrimme torjumaan vertailemalla mahdollisimman samankaltaisilla potilasjoukoilla ja samoin menetelmin mitattuja vaikuttavuustietoja. Vertasimme kolmea yleisintä eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitoa. Finasteridia tai alfasalpaajia käyttää vuosittain yli 50 000 miestä, ja höyläysleikkauksia tehdään vuosittain hieman yli 3 000. Suosituksen mukaan höyläysleikkaus on lääkehoitoa saaville periaatteessa aina vaihtoehto, kun hoidon aihe on olemassa (Tammela ym. 1999). Käytännössä lääkkeillä hoidetaan kuitenkin jonkin verran lievempioireisia kuin leikkauksella. Suosituksen mukaan höyläys voidaan tehdä aina potilaan halutessa, mikäli hänellä on eturauhasen liikakasvun aiheuttama tukos. Käytännössä tukos löytyy noin 70 %:lta potilaista, jotka kärsivät virtsaamisoireista. Tästä voidaan päätellä, että analyysimme koskee noin 35 000:ta miestä. Analyysimme ei ota huomioon potilaiden valinnan merkitystä hoidon vaikuttavuuden kannalta. Eturauhasen koko ja PSA-arvo vaikuttavat paitsi eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun ennusteeseen myös finasteridilla saatavaan hoitovasteeseen (McConnell ym. 1998, Tammela ym. 1999, Roehrborn ym. 1999). Niitä voidaankin käyttää hyväksi valittaessa potilaita finasteridihoitoon, jolloin valikoidussa potilasryhmässä voidaan saada parempi vaste kuin analyysissamme oletettiin. Tämä olisi todennäköisesti parantanut ainakin hieman finasteridin kustannusvaikuttavuutta. Alfasalpaajista ei ole tehty vastaavia tutkimuksia, minkä vuoksi hoitomuotojen vertailu tästä näkökulmasta ei ollut mahdollista. Höyläysleikkauksen riskiä on tutkittu paljon, mutta ei suomalaisella koko maan kattavalla aineistolla. Sen sijaan lääkehoidossa olevien potilaiden leikkausriskiä on selvitetty vain harvoissa tutkimuksissa, ja ne kaikki ovat ulkomaisia. Erityisesti alfasalpaajien vaikuttavuutta koskevat tulokset perustuvat yleensä lyhyisiin kontrolloituihin tutkimuksiin. Aikaisempia laajempien ja pitempikestoisien alfasalpaajatutkimusten tarve olisikin ilmeinen. Vaikka suomalaisia potilaita on ollut mukana kansainvälisissä finasteridi- ja alfasalpaajatutkimuksissa, puhtaasti kansalliset tutkimukset antaisivat tarkemman kuvan lääkehoitojen kustannusvaikuttavuudesta nimenomaan Suomen olosuhteissa. Vaikka elämänlaatua koskevat seikat ovat viime vuosina tulleet entistä tärkeämmiksi myös prostatahyperplasian hoitotutkimuksissa, ei analyysiamme varten löytynyt eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitovaihtoehtoja vertailevaa tutkimusta, jossa vaikuttavuutta olisi ar- Eturauhasen hyvälaatuisen liikakasvun hoitojen kustannusvaikuttavuus 1425

vioitu nimenomaan elämänlaadun tai laatupainotetun elinajanodotteen muutoksen (QALY) kannalta. Keskeinen vaikuttavuuden arvioinnin tulosmuuttuja jäi siten tutkimuksemme ulkopuolelle. On mahdollista, että eturauhasen eri hoitomuodot vaikuttavat eri tavoin potilaiden kokemaan terveyteen, elämänlaatuun tai QALYyksiköihin. Käsitellyillä hoidoilla on vaikutusta potilaan seksuaalitoimintoihin. Höyläysleikkauksen jälkeen ainakin kahdella kolmasosalla ejakulaatio muuttuu retrogradiseksi, mutta toimenpide ei aiheuta sen enempää erektiohäiriöitä kuin mikään muukaan vastaavansuuruinen leikkaus (Soderdahl ym. 1996). Retrogradinen ejakulaatio ei yleensä haittaa potilaita, mikäli asiasta kerrotaan heille etukäteen. Alfasalpaajista erityisesti tamsulosiini aiheuttaa myös retrogradista ejakulaatiota noin 10 %:lle potilaista (Lepor ym. 1997) ja finasteridi libidon heikkenemistä ja impotenssia suunnilleen yhtä monelle (Mc- Connell ym. 1998, Tenover ym. 1998). Koska käytettävissä ei ollut tutkimuksia, joissa olisi selvitetty, missä määrin seksuaalitoimintojen häiriöt johtavat lisähoitoihin, nämä häiriöt jätettiin analyysistä pois. Höyläysleikkaus on erittäin turvallinen toimenpide, sillä leikkauskuolleisuus on vain 0.2 1 % (Tammela ym. 1999). Myös leikkauskomplikaatiot ovat luonteeltaan sellaisia, että ne eivät sinänsä aiheuta laitoshoidon tarvetta. Tämän vuoksi molemmat jätettiin perusanalyysin ulkopuolelle. Hoitokustannusten vaihtelu johtuu yleensä hoitokäytäntöjen vaihtelusta. Vaihtelua syntyy luonnollisesti myös siitä, että todellisuudessa potilaat käyttävät palveluja eri tavoin kuin hoitosuosituksissa ehdotetaan. Tutkimuksemme lähtökohtana olivat Käypä hoito -suosituksen mukaiset hoitokäytännöt, sillä tavoitteena oli vertailla nimenomaan näiden suositusten ei vallitsevan käytännön kustannusvaikuttavuutta. Suositusta noudatettaessa hoitokäytäntö vaihtelisi nykyistä vähemmän, ja siten kustannusten vaihtelukin jäisi pieneksi. Tilanteessa, jossa suositus on omaksuttu kliiniseen käytäntöön, voitaisiin seurantatutkimuksella varmistua oletuksen paikkansapitävyydestä. Kirjallisuutta Ahlstrand C, Carlsson P, Jonsson B. An estimate of the life-time cost of surgical treatment of patients with benign prostatic hyperplasia in Sweden. Scand J Urol Nephrol 1996; 30(1):37 43. Bolognese JA, Kozloff RC, Kunitz SC, Crino PB, Patric DL, Stoner F. Validation of a symptomps questionnaire for benign prostatic hyperplacia. Prostate 1992:21:247 54. Jardin A, Bensadoun H, Delauche-Cavallier MV, ym. Alfuzosin for treatment of benign prostatic hypertrophy. Lancet 1991;337:1457 60. Lepor H. Long-term evaluation of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia: placebo-controlled, double-blind extension of phase III trial. Uorlogy 1998;51:901 6. Linna M, Häkkinen U, Teperi J, Asikainen K. Sairaaloiden hoitotoiminnan tuottavuus vuonna 1997. Benchmarking-projektin loppuraportti, Liiteosa. Projektin sisäinen julkaisu. Stakes, Terveydenhuollon tutkimusyksikkö, Helsinki 4.2.1999. Lowe FC, McDaniel RL, Chmiel JJ ym. Economic modeling to assess the costs of treatment with finasteride, terazosin, and transurethral resection of the prostate for men with moderate to severe symptoms of benign prostatic hyperplasia. Urology 1995;46(4):477 83. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, ym. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride long-term efficacy and safety study group. N Engl J Med 1998;338(9):557 63. Roehrborn CG, Oesterling JE, Auerbach S, ym. The Hytrin Community Assessment Trial study: a one-year study of teraxosin versus placebo in the treatment of men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urology 1996;47:159 68. Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M, ym. Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. Urology 1999;53:473 80. Soderdahl DW, Knight RW, Hansberry KL. Erectile dysfunction following transurethral resection of the prostate. J Urol 1996;156:1354 6. Suomen lääketilasto 1998. Helsinki: Kela ja Lääkelaitos 1999. Tammela T, Juusela H, Nurmi M, ym. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitosuositus. Duodecim 1999;15(2):161 9. Tenover LJ, Pagano GA, Morton AS, ym. Efficacy and tolerability of finasteride in symptomatic benign prostatic hyperplasia: a primary care study. Clin Ther 1997;19:243 58. Wasson JH, Domenic J, Reda MS, ym. A comparison of transurethal surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1995;332(2):75 9. PEKKA RISSANEN, dosentti, tutkimuspäällikkö pekka.rissanen@stakes.fi Stakes PL 220, 00531 Helsinki HEINI SALO, VTM, tutkija Efektia Oy Toinen linja 14 00530 Helsinki ARJA HELIN-SALMIVAARA, LL, projektipäällikkö Suomalainen Lääkäriseura Duodecim PL 713, 00101 Helsinki TEUVO TAMMELA, professori, ylilääkäri TAYS PL 2000, 33521 Tampere 1426