Ensimmäinen onnistunut mitraaliläppävuodon

Sydänkirurgia Mitraaliläpän korjausleikkaukset Martti Lepojärvi Mitraali- eli hiippaläpän korjausta eli plastiaa pidetään nykyään parempana vaihtoehtona kuin läpän korvaamista tekoläpällä silloin, kun se vain on teknisesti mahdollista. Korjaaminen on mahdollista lähes kaikissa läppävuototapauksissa. Sydämen kaikukuvaus on välttämätön apuneuvo arvioitaessa leikkauksen aiheellisuutta ja korjausmahdollisuuksia, suunniteltaessa leikkaustekniikkaa sekä arvioitaessa korjaustulosta. Onnistuneen korjaustuloksen pysyvyys on hyvä. Kirjoituksessa selvitellään myös, milloin tekoläpän asennus olisi mahdollisesti parempi vaihtoehto kuin korjausleikkaus. Korjausleikkaus on sekä taloudellisesti että potilaan elämänlaadun kannalta ylivoimainen tekoläppäleikkaukseen nähden. Sitä käytettäessä mm. vältytään pysyvältä antikoagulanttihoidolta. Ensimmäinen onnistunut mitraaliläppävuodon korjausleikkaus eli plastia tehtiin 30 vuotta sitten (Lillehei ym. 1957). Vaikka korjausleikkauksissa saatiin aluksi usein kohtalainen tulos, sen ennustettavuus oli epävarmaa tai pitkäaikaistulos huono. Sen vuoksi tekoläppäleikkaus syrjäytti korjausleikkaukset useiksi vuosiksi. Carpentier esitteli vuonna 1969 anuluksen jäykkään tukirenkaaseen perustuvan leikkauksen, ja sen jälkeen yhä suurempi osa vuotavista mitraaliläpistä voitiin menestyksellisesti korjata. 1970-luvun alussa korjaus oli mahdollinen vain noin 5 %:ssa tapauksista, mutta 1980-luvulla määrä oli jo 20 % ja 1990-luvulla yli 70 % (Carpentier ym. 1980, 1995). Aikuisten korjausleikkauksissa jonkinlaisen tukirenkaan käyttö katsotaan välttämättömäksi, jottei anuluksen myöhempi venyminen aiheuttaisi mitraaliläppävuodon uusimista. Mitraaliläpän korjausleikkaus on siis nykyään ensisijainen toimenpide useimmissa vuotavissa läppävioissa. Seurantatutkimukset osoittavat, että mekaanisten tekoläppien komplikaatioluvut ja bioproteesien kestävyys jättävät melkoisesti toivomisen varaa. Anuloplastiarenkaiden käyttö sekä korjausmenetelmien vakiintuminen ja leviäminen ovat saaneet aikaan sen, että plastiasta on tullut luotettava ja tuloksista toistettavia. Useat leikkauksia suorittavat keskukset ilmoittavat tuloksia, joiden mukaan plastia on parempi ratkaisu kuin tekoläpän asennus. Tämä paremmuus johtuu mm. siitä, että plastiassa papillaarilihakset ja jännerihmat (chordae tendineae) säilyvät ja tekomateriaaleja on tarpeen käyttää vähemmän. Tämän seurauksena systolinen toiminta on parempi, komplikaatiot ovat vähäisemmät ja eloonjäämisosuus on suurempi kuin tekoläppäleikkauksen jälkeen (Lee ym. 1997b, Reul ja Cohn l997). Leikkauksen aiheista ja ajoituksesta Carpentierin mukainen hiippaläpän vuodon luokitus sydämen kaikukuvauksen ja leikkauslöydöksen perusteella on esitetty kuvassa 1 ja taulukossa 1 (Carpentier ym. 1983). Mitraaliläpän vuoto on dynaaminen vika, jonka astetta ei voida kaikissa tapauksissa täydellisesti selvittää yhdellä ainoalla tutkimusmenetelmällä eikä yhdessä hemodynaamisessa tilanteessa. Osalla potilaista, joilla on lieväksi luokiteltu läppävuoto levossa, keuhkovaltimokatetrilla mitattava V-aalto voi nousta verenkierrollisessa ra- 186 Duodecim 1999; 115: 186 91 M. Lepojärvi

Taulukko 1. Läppäpurjeiden liikkuvuuteen perustuva hiippaläpän vuodon patofysiologinen luokitus (Carpentier 1983, ks. myös kuva 1). Läppävuodon tyyppi Läppäpurjeen liikkuvuus Vuodon syyt 1 Normaali Läppäaukon laajentuminen Reikä läppäpurjeessa Papillaarilihaksen virheasento tai toimintahäiriö 2 Yliliikkuva Jännerihmojen katkeaminen tai venyminen (läppäpurjeen prolapsi) Papillaarilihaksen repeämä, venyminen tai virheasento 3 Rajoittunut Läpän kommissuuran yhteenkasvu (fuusio) Paksuntunut tai vetäytynyt purje Jännerihmojen fuusio, paksuuntuminen tai lyhentyminen Papillaarilihaksen rappeutuminen Kalkkiutumat läpässä tai anuluksessa situstilanteessa (mm. tilavuuskuormitus- tai»hand-grip» -rasitus) yhtä korkeaksi kuin potilailla, joilla on selvästi vaikea läppävuoto. Kun tutkimustulosten ja oireiden välillä näyttäisi olevan ristiriitaa, tulisi läppää siis tutkia myös rasitustilanteessa (Sundt ym. 1996, Lee ym. 1997c). Sydämen kaikukuvaus on tärkein leikkausta edeltävä tutkimus. Korjauksen tekniset yksityiskohdat suunnitellaan lopulta läpän rakenneosien tarkan analyysin jälkeen vasta, kun läppä on leikkauksessa saatu näkyviin ja tarkasteltavaksi (Holm ym. 1997). Merkittävän mitraalivuodon luonnollinen ennuste on huono. Normaalikuolleisuuteen verrattuna taudin aiheuttama kuolleisuus on 6.3 % vuotta kohti (Enriquez-Sarano ym. 1997). Kymmenen vuoden kuluttua diagnosoinnista 90 % potilaista on joko kuollut tai leikattu. Vasemman kammion toimintahäiriö vaikuttaa eniten ennusteeseen, komplikaatioiden kehittymiseen ja kuolleisuuteen. Leikkaushoidon kehittymisen ansiosta leikkauskuolleisuus on äärimmäisen pieni (noin 1 % alle 75-vuotiailla) ja korjaus useimmiten mahdollinen, myös etupurjeen prolapsitapauksissa (Ikäheimo, tässä numerossa). Korjausleikkauksen jälkeinen kuolleisuus ja sairastavuus riippuvat ratkaisevasti vasemman kammion toimintahäiriön ja sepelvaltimotaudin vaikeusasteesta. Siksipä mitraalivuoto tulisi korjata kirurgisesti ajoissa ennen kuin ehtii kehittyä vasemman kammion toiminnanvajausta, jotta huonoennusteinen sydämen toiminnan pettäminen leikkauksen jälkeen estettäisiin. Plastian tulokset ovat useimmiten erinomaiset, mikä rohkaisee kirurgiseen hoitoon taudin varhaisemmassa vaiheessa. Varhaista korjausleikkausta voidaan suositella myös läppävuodon vaikeusasteen ja läpän korjattavuuden perusteella riip- Läppävuoto ja sen suunta Läppäpurjeiden asento sytolessa (kiinni) Läppäpurjeiden asento diastolessa (auki) Läppärihmat Papillaarilihas Normaali Tyyppi 1 Tyyppi 2 Tyyppi 3 Kuva 1. Hiippaläppävuodon eri tyyppien luokitus läppäpurjeiden liikkuvuuden mukaisesti (läppien liikealue varjostettuna, ks. taulukko 1). Hiippaläpän korjausleikkaukset 187

pumatta oireista (Sousa Uva ym. 1996, Dujardin ym. 1997, O Meeghan ym. 1997). Mikäli eteisvärinä on kestänyt yli vuoden ennen mitraaliplastiaa, on epätodennäköistä, että sinusrytmi palaa itsestään leikkauksen jälkeen. Jotta sinusrytmi saavutettaisiin, korjausleikkaus tulisi tehdä siinä vaiheessa, kun potilas on vielä sinusrytmissä tai eteisvärinä on kestänyt selvästi alle vuoden. Eteisvärinäpotilaille, joille tehdään mitraaliplastia, voidaan suositella samanaikaista sokkeloleikkausta (Järvinen ja Toivonen, tässä numerossa). Varhaisen kirurgisen korjauksen seurantatulokset ovat olleet erinomaisia sekä vanhoilla että nuorilla potilailla (Akins ym. 1997, Lee ym. 1997a). Läpän korjaus vai tekoläppä? Taulukko 2. Hiippaläpän korjausleikkauksen ja tekoläppäleikkauksen vertailua (Frater 1997). Korjaus- Tekoläppäleikkaus leikkaus Antikoagulanttihoidon tarpeellisuus ei (ensimm. tarve 2 kk:n jälkeen) pysyvä hoito jo käytössä ja tasapaino hyvä ++ ++ hoito vasta-aiheinen tai taso vaihtelee ++ Potilas nuori ++ Potilas vanha ++ + Läppä pääasiassa ahtautunut ++ Läppäpurjeet/jännerihmat prolapsi ++ + pehmeät rakenteet ++ + kutistuneet/vetäytyneet +/ ++ kalkkiset + ++ reumaattinen tulehdus ++ Anulus laajentunut ++ + pehmeä ++ + kalkkinen + ++ Papillaarilihas kalkkinen + ++ repeytynyt ++ + Leikkausryhmä osaava, kokenut ++ ++ kokemus tai taito vähäinen +/ ++ uusintaleikkausten tulokset hyvät ++ + ++ = suositeltava tai tulos hyvä + = mahdollinen = ei suositeltava tai pitkäaikaistulos epävarma Jos kyseessä on usean läpän leikkaus, mekaaninen tekoläppä on usein hyvä vaihtoehto (Grossi ym. 1998). Leikkaustyypin valintaan vaikuttavia muita tekijöitä on tarkasteltu lähemmin taulukossa 2. Korjaaminen on mahdollista ainakin 85 %:lla niistä potilaista, joiden läppävuoto johtuu degeneratiivisesta taudista, yli puolella kroonista iskeemista läppävuotoa potevista, ja pienellä osalla niistä, joille on ilmaantunut äkillinen iskeeminen vuoto. Reumaattisessa mitraaliläppäviassa korjausleikkaus on parempi hoito kuin tekoläpän asentaminen silloin, kun korjaaminen on mahdollista. Vain kokenut kirurgi pystyy valitsemaan kullekin potilaalle parhaan leikkausvaihtoehdon (David ym. 1997, Duran ym. 1997). Potilaat, joilla on pelkkä hiippaläpän ahtauma, tulisi ehkä hoitaa avoimella tai perkutaanisella valvotomialla tai asentaa tekoläppä potilaille, joilla on pidemmälle edennyt läppävika. Reumaattisessakin mitraaliläppävuodossa läppäplastian pitkäaikaistulokset voivat olla hyviä, ja plastia tulisi tehdä ehdottomasti ainakin sellaisille potilaille, joiden etupurje ja sen jännerihmat ovat pehmeät ja taipuisat (taulukko 2). Jos taas läppä on sekä vuotava että ahtautunut, se ahtautuu uudelleen muutamassa vuodessa. Kun läppä on korjattu ja toimii tyydyttävästi, eloonjäämisennuste on selvästi parempi ja läpästä johtuvien komplikaatioiden määrä vähäisempi kuin tekoläppäleikkauksen jälkeen (David ym. 1997, Duran ym. 1997). Plastia on myös nuorilla reumaläppäpotilailla usein mahdollinen, uusintaleikkausten tarve on sen jälkeen vähäinen, ja toimenpiteen vaikutus oireisiin on erinomainen (Kumar ym. 1997). Reumaattisen mitraaliläppästenoosin patologia ja eteneminen vaihtelevat hyvin paljon lukuisten tekijöiden vaikutuksen mukaan. Hiippaläpän korjausleikkauksen tekniikasta Läpän anuluksen korjaaminen. Läppävuodon patofysiologian moninaisuuden vuoksi tarvitaan myös hyvin monenlaisia korjaustekniikoita erityyppisissä vioissa. Vaikka anuloplastiarenkaan asentaminen on vain yksi monista eri toimenpiteistä, joita mitraaliplastiassa voidaan tar- 188 M. Lepojärvi

vita, se on kuitenkin avaintekijä hyvien välittömien ja pitkäaikaisten tuloksien saavuttamisessa. Normaalin hiippaläpän korkeuden suhde leveyteen on 3:4. Läppäanulus voidaan pakottaa jäykällä tukirenkaalla tähän suhteeseen, jolloin etu- ja takapurjeen reunat pääsevät varmemmin vastakkain estäen läppävuodon. Anuluskalkit sekä läppäpurjeiden paksuuntuminen ja kalkkiutuminen liittyvät usein degeneratiiviseen läppäsairauteen. Kalkkikertymät rajoittuvat anulukseen 3 / 4 :ssa tapauksista. Kivikova juoste voi kuitenkin jatkua alla olevaan sydänlihakseen. Carpentierin kuvaamassa tekniikassa läppäpurjeet irrotetaan ensin väliaikaisesti, kalkkikertymät poistetaan yhtenä blokkina, anulus rakennetaan uudelleen, ja korjatut läppäpurjeet kiinnitetään takaisin. Anuluskalkin täydellinen poisto, joka on edellytys plastian onnistumiselle, on siis mahdollista tehdä, vaikka kalkki ulottuisi lihaksen sisään (Carpentier ym. 1996). Jännerihmojen ja papillaarilihasten korjaaminen. Läppäpurjeen prolapsin korjaamiseksi on läppäjänteiden lyhentäminen edelleen suosittu menetelmä. Viime aikoina on kuitenkin todettu, että jännerihmojen lyhentämisen jälkeinen uusi vuoto johtuu hyvin usein lyhennettyjen jännerihmojen katkeamisesta. Sen sijaan jännerihmojen siirtämisellä esimerkiksi takapurjeesta etupurjeeseen tai keinotekoisten rihmojen (PTFE-materiaalia, GoreTex) asentamisella samoin kuin papillaarilihasten lyhentämisellä toteutettu läppäprolapsin korjaus antaa erinomaiset pitkäaikaistulokset myös etupurjeen vioissa (David ym. 1996, Smedira ym. 1996, Zussa ym. 1997). Mikäli vielä jäljellä olevat ehjät jännerihmat näyttävät heikoilta, on syytä asettaa ennakoivasti keinotekoisia rihmoja uuden prolapsin estämiseksi. PTFE-langasta tehtyjen keinotekoisten jännerihmojen avulla on mahdollista korjata yhä vaikeampia vikoja potilailla, joilla on degeneratiivinen mitraaliläppäsairaus ja molempien läppäpurjeiden prolapsi. Se on arvokas lisä totunnaisiin tekniikoihin ja mahdollistaa mitraali- ja trikuspidaaliläpän korjaamisen vaikeammissa tapauksissa. Sydäninfarktista johtuvan papillaarilihaksen repeämän aiheuttama äkillinen mitraalivuoto voidaan korjata varsin yksinkertaisella plastialla kiinnittämällä irronneen papillaarin kärkiosa siitä lähtevine jännerihmoineen tukevaan kohtaan toisessa, ehjässä papillaarilihaksessa. Endokardiitti voi aiheuttaa läppävuodon tuhoamalla mitraalipurjeita. Korjausleikkauksessa poistetaan vialliset ja infektoituneet osat ja paikataan puutoskohdat sydänpussista otetuilla paloilla. Ns. iskeeminen mitraalivuoto on patofysiologialtaankin todella epämääräinen ja epäselvä käsite. Puhtaasti iskeeminen vuoto vaihtelee iskemian asteen mukaan, ja sen pitäisi korjaantua, kun iskemia korjataan esimerkiksi ohitusleikkauksella. Epäselvissä tapauksissa hyväkin plastiayritys voi kuitenkin osoittautua turhaksi, jolloin lopulta joudutaan turvautumaan tekoläpän asentamiseen. Tavallisin anuloplastian lisäksi tehtävä osatoimenpide on takapurjeen jännerihmojen repeämästä johtuvan prolapsin korjaus poistamalla neliön muotoinen vioittunut osa takapurjeesta, sulkemalla syntyvä aukko lyhentämällä anulusta joko plikaatiolla tai»sliding advancement» -tekniikalla ja ompelemalla takapurjeen osaset yhteen. Taka-anuluksen vahvistamiseksi asennetaan tukirengas (kuva 2). Leikkaustulosten arviointi. Korjauksen jälkeen voidaan läpän pitävyyttä tarkastella täyttämällä vasen kammio nesteellä vasemman eteisen ollessa vielä auki. Tulos arvioidaan leikkauksen lopussa ruokatorven kautta tehtävällä kaikukardiografialla lopullisesti vasta sydämen ollessa normaalisti täyttynyt ja kuormittunut sydän-keuhkokoneesta vieroittamisen jälkeen. Viimeaikoina kuvatut mini-invasiiviset leikkaukset tehdään pienen oikeanpuoleisen torakotomian, parasternaalisen viillon tai osittaisen sternotomian kautta. Apuna käytetään videoavusteista torakoskopiaa. Sydän-keuhkokone on mini-invasiivisessakin läppäkirurgiassa välttämätön, ja sydän on pysäytettävä tai saatettava värinään. Tähänastisten pienten potilasaineistojen ja lyhyiden seurantojen perusteella on vielä liian aikaista arvioida mini-invasiivisen mitraaliläppäkirurgian asemaa. Hieman kärjistäen voidaan sanoa, että mini-invasiivisilla menetelmillä pyritään saamaan mahdollisimman hyvä kos- Hiippaläpän korjausleikkaukset 189

1 2 3 4 5 Katkenneet läppäjänteet Poistettu alue (resektio) Poimuttaminen Tukirengas Kuva 2. Hiippaläppävuoto: takapurjeen läppäjänteiden katkeamisesta aiheutuneen prolapsin korjaus. 1) Hiippaläppä eteisestä katsottuna. Takapurjeen läppäjänteitä katkennut, läppä vuotaa, 2) viallinen osa läppäpurjetta (viivoitettu alue) poistettu anulukseen saakka, 3) anuluksen takaosa poimutetaan ja ommellaan kaksinkerroin (plikaatio), 4) ommellaan myös takapurjeen jäljellä olevat osat yhteeen, 5) anulus ja plikaatiokohta vahvistetaan ompelemalla tukirengas kiinni anulukseen. meettinen tulos samalla, kun leikkaaminen tieten tahtoen tehdään selvästi vaikeammaksi ja mahdollisesti vaarannetaan hyvä lopputulos. Korjausleikkausten tulokset ja komplikaatiot Degeneratiivisen mitraalivuodon kirurginen hoito on teknisesti vaativaa. Läpänalaisten rakenteiden säilyttäminen vaikuttaa edullisesti leikkauksesta selviämiseen ja myöhempään elämänlaatuun. Eräät kardiologit ovat sitä mieltä, että NYHA I -luokan tulokseen ei voida päästä, jos mitraaliläpän jännerihmat katkaistaan. Tekoläpän asennuksenkin yhteydessä tulisi siksi ainakin takapurje ja sen jännerihmat säilyttää, mielellään myös etupurjeen rihmat. Tällöin toiminnallinen lopputulos voi parhaimmillaan olla yhtä hyvä kuin plastian jälkeen, vaikka tekoläppä vaatii elinikäisen antikoagulanttihoidon (Westaby 1996). Yleensä vasemman kammion toiminta ja geometria kuitenkin säilyivät paremmin plastian jälkeen (Ren ym. 1996). Pitkäaikaisseurantatutkimuksissa on yhtenevästi raportoitu erinomaisia tuloksia. Eloonjäämisosuus (6 8 v) on 87 89 %, uusintaleikkauksia on tarpeen tehdä vain 5 %:lle, ja tromboembolisia komplikaatioita esiintyy 7 11 %:lla (Soyer ym. 1996, Perier ym. 1997). Hemolyyttinen anemia on harvinainen mutta hankala komplikaatio. Hemolyysin tavallisin syy on systolen aikaisen läppävuotosuihkun osuminen anuloplastiarenkaaseen. Potilailla on usein hankalia oireita ja he tarvitsevat verensiirtoja. Näissä tilanteissa uusi leikkaus on osoittautunut tehokkaaksi ja turvalliseksi (Brandon ym. 1997, Cerfolio ym. 1997). Degeneratiivisen läppävian uusiutuminen mitraaliläppäplastian jälkeen liittyy tehtyyn korjaukseen, reumaattisessa viassa itse läppäsairauteen. Aiemmin lyhennettyjen jännerihmojen katkeaminen on tavallinen syy degeneratiivisen läppävuotovian uusiutumiseen, ja uusintakorjaus on mahdollista tehdä vain pienelle osalle potilaista. Useimmille joudutaan siis asentamaan tekoläppä. Uuteen plastiaan sopivilla potilailla myös pitkäaikaistulos on hyvä (Cerfolio ym. 1996, Gillinov ym. 1997). Seuranta ja hoito leikkauksen jälkeen Läpän toiminta tarkastetaan kaikukardiografialla vielä ennen sairaalasta lähtöä. Jos potilaalla on sinusrytmi, antikoagulanttihoitoa tar- 190 M. Lepojärvi

vitaan kahden kuukauden ajan, minkä jälkeen tehdään vielä kertaalleen kaikututkimus ja arvioidaan, onko antikoagulanttihoitoa syytä jatkaa. Normaali kliininen seuranta, joka sisältää anamneesin ja sydämen auskultaation, tulisi toteuttaa aluksi vuosittaisin käynnein, ja myöhemmin potilaan voinnin mukaan. Mikäli todetaan viitteitä uusiutuvasta läppäviasta, tulisi tilanne tarkastaa kaikukardiografialla. Lopuksi Yhdysvalloissa on selvitetty mitraaliläppäkirurgian eri vaihtoehtoihin liittyviä välittömiä kustannuksia. Sairaalalasku tekoläpän asennuksen jälkeen oli keskimäärin 44 697 dollaria ja plastian jälkeen vain 31 337 dollaria, eli erotus oli yli 13 000 dollaria eli noin 65 000 mk. Selvän rahallisen edun lisäksi plastia säilyttää vasemman kammion toimintakyvyn paremmin ja sen avulla vältetään pitkäaikaisen antikoagulanttihoidon tarve. Nämä erot ovat todennäköisesti vielä suuremmat pitemmän seurannan aikana ja huonokuntoisilla potilailla sekä yhdistelmäleikkauksissa. Näiden tulosten perusteella näyttää entistä enemmän siltä, että läpän korjausleikkaus on ylivoimaisesti paras vaihtoehto hiippaläppävuotopotilaille (Pagani ym. 1997). Kirjallisuutta Akins C W, Daggett W M, Vlahakes G J, ym. Cardiac operations in patients 80 years and older. Ann Thorac Surg 1997; 64: 606 14. Brandon Bravo Bruinsma G J, Bredee J J, de Mol B A. Mitral valve repairrelated hemolysis: a report of two cases. Int J Cardiol 1997; 60: 317 20. Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani J N, ym. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten year appraisal. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 338 48. Carpentier A. Cardiac valve surgery the»french» correction. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 323 37. Carpentier A F, Lessana A, Relland J Y M, ym. The»Physio-Ring»: an advanced concept in mitral valve annuloplasty. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1177 86. Carpentier A F, Pellerin M, Fuzellier J F, Relland J Y. Extensive calcification of the mitral valve anulus: pathology and surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 718 29. Cerfolio R J, Orzulak T A, Pluth J R, Harmsen W S, Schaff H V. Reoperation after valve repair for mitral regurgitation; early and intermediate results. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 1177 83. Cerfolio R J, Orszulak T A, Daly R C, Schaff H V. Reoperation for hemolytic anemia complicating mitral valve repair. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: 479 84. David T E, Armstrong S, Sun Z. Replacement of chordae tendinae with Gore-Tex sutures; a ten year experience. J Heart Valve Dis 1996; 5: 352 5. David T E. The appropriateness of mitral valve repair for rheumatic mitral valve disease. J Heart Valve Dis 1997; 6: 373 4. Dujardin K S, Seward J B, Orszulak T A, ym. Outcome after surgery for mitral regurgitation. Determinants of postoperative morbidity and mortality. J Heart Valve Dis 1997; 6: 17 21. Duran C M G. The wisdom of repairing stenotic mitral lesions. J Heart Valve Dis 1997; 6: 375 6. Enriquez-Sarano M, Orszulak T A, Schaff H V, Abel M D, Tajik A J, Frye R L. Mitral regurgitation: a new clinical perspective. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1034 43. Frater R W M. Repair versus replacement for mitral stenosis. J Heart Valve Dis 1997; 6: 377 9. Gillinov A M, Cosgrove D M, Lytle B W, ym. Reoperation for failure of mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 467 73. Grossi E A, Galloway A C, Miller J S, ym. Valve repair versus replacement for mitral insufficiency: when is a mechanical valve still indicated? J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 389 96. Holm S, Frithiof D, Teien D, Karp K. Invasive evaluation of mitral regurgitation: the importance of hemodynamic measurement during exercise. J Heart Valve Dis 1997; 6: 383 6. Kumar A S, Rao P N, Saxena A. Mitral valve reconstruction: eight years experience in 531 patients. J Heart Valve Dis 1997; 6: 591 3. Lee E M, Porter J N, Shapiro L M, Wells F C. Mitral valve surgery in the elderly. J Heart Valve Dis 1997(a); 6: 22 31. Lee E M, Shapiro L M, Wells F C. Superiority of mitral valve repair in surgery for degenerative mitral regurgitation. Eur Heart J 1997(b); 18: 655 63. Lee E M, Shapiro LM, Wells F C. Echocardiography in mitral valve repair for mitral regurgitation: the surgeon s needs. J Heart Valve Dis 1997(c); 6: 228 33. Lillehei J W, Gott V L, Wall R A, Vargo R L. Surgical correction of pure mitral insufficiency by annuloplasty under direct vision. Lancet 1957; 77: 446 9. O Meeghan T J, Jaffe W M, Raudkivi P J. Green Lane Hospital experience with mitral valve repair for prolapse: adverse outcomes for highly symptomatic patients. J Heart Valve Dis 1997; 6: 475 9. Pagani F D, Benedict M B, Marshall B L, Bolling S F. The economics of uncomplicated mitral valve surgery. J Heart Valve Dis 1997; 6: 466 9. Perier P, Stumpf J, Gotz C, ym. Valve repair for mitral regurgitation caused by isolated prolapse of the posterior leaflet. Ann Thorac Surg 1997; 64: 445 50. Ren J F, Aksut S, Lighty G W Jr., ym. Mitral valve repair is superior to valve replacement for the early preservation of cardiac function: relation of ventricular geometry to function. Am Heart J 1996; 131: 974 81. Reul R M, Cohn L H. Mitral valve reconstruction for mitral insufficiency. Prog Cardiovasc Dis 1997; 39: 567 99. Smedira N G, Selman R, Cosgrove D M, ym. Repair of anterior leaflet prolapse: chordal transfer is superior to chordal shortening. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 287 91. Sousa Uva M, Dreyfus G, Rescingno G, ym. Surgical treatment of asymptomatic and mildly symptomatic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1240 8. Soyer R, Bouchart F, Bessou J P, ym. Mitral valve reconstruction: longterm results of 120 cases. Cardiovasc Surg 1996; 4: 813 9. Sundt T M, Khaghani A, Yacoub M H. Alternative technique for assessment and repair of the mitral valve. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1552 4. Zussa C, Polesel E, Rocco F, Valfre C. Artificial chordae in the treatment of anterior mitral leaflet pathology. Cardiovasc Surg 1997; 5: 125 8. Westaby S. Preservation of left ventricular function in mitral valve surgery. Heart 1996; 75: 326 9. MARTTI LEPOJÄRVI, dosentti, apulaisylilääkäri martti.lepojarvi@oys.fimnet.fi OYS:n kirurgian klinikka Kajaanintie 50 PL 22, 90221 Oulu Hiippaläpän korjausleikkaukset 191