Alkuperäistutkimus Lasten veriviljelypositiiviset Staphylococcus aureus -infektiot Ville Peltola, Markku Alanen, Olli Meurman, Olli Ruuskanen ja Jussi Mertsola Staphylococcus aureus ja Streptococcus pneumoniae ovat koagulaasinegatiivisten stafylokokkien jälkeen lasten yleisimmät veriviljelyssä kasvavat bakteerit Suomessa. Kouluikäisillä Staph. aureus on yleisin veriviljelylöydös. TYKS:n lastenklinikassa tämä bakteeri todettiin veriviljelyssä 33 potilaalla vuosina 1993 99. Heistä 15 oli neonataalivaiheen ohittaneita aiemmin terveitä lapsia tai nuoria. Aiemmin terveiden lasten infektioista suurin osa (12) esiintyi kouluikäisillä, erityisesti pojilla (11). Kahdeksan lasta sairastui kesäkuukausien aikana. Potilaat olivat kuumeisia, mutta taudinkuva oli muilla paitsi yhdellä hitaasti etenevä, ja potilaiden yleistila pysyi hyvänä. Luuston tai nivelten kipuja esiintyi lähes kaikilla (14) aiemmin terveillä lapsilla, ja kymmenellä todettiin osteomyeliitti tai septinen artriitti. Veren valkosolumäärä oli 85 %:lla potilaista alle 15 x 10 9 /l ja CRPpitoisuus 79 %:lla alle 100 mg/l. Tutkimuksemme mukaan lasten veriviljelypositiivisen Staph. aureus -infektion kliininen taudinkuva voi olla alkuvaiheessa petollisen hyvänlaatuinen. Baktereemista Staph. aureus -infektiota tulee epäillä, jos lapsella on kuumetta ja raajakipuja, vaikka yleistila olisi hyvä ja veren valkosolumäärä ja CRP-pitoisuus normaalit tai vain lievästi suurentuneet. Veriviljelypositiivisia Staphylococcus aureus -infektioita esiintyy Suomessa alle 16-vuotiailla vuosittain noin 80 90 (Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteri). Suurimmillaan näiden infektioiden esiintyvyys on alle vuoden iässä (kuva). Staph. aureus ja koagulaasinegatiiviset stafylokokit ovat yleistyneet sairaalainfektioiden aiheuttajina etenkin vastasyntyneiden teho-osastoilla (Espersen ym. 1989, Källman ym. 1997). Varhaislapsuuden jälkeen Staph. aureus -infektioiden iänmukainen esiintyvyys lisääntyy kouluiässä. Vastasyntyneisiin ja kouluikäisiin painottuva ikäjakauma on aivan erilainen kuin pneumokokilla, joka aiheuttaa veriviljelypositiivisia infektioita eniten lapsilla, joiden ikä on 6 kk 2 v (kuva). Tässä tutkimuksessa pyrimme erityisesti selvittämään, mikä on kotisyntyisten infektioiden osuus kaikista veriviljelypositiivisista Staph. aureus -infektioista ja millainen on näiden potilaiden taudinkuva. Aineisto ja menetelmät Tutkimusta varten tarkastettiin sairauskertomustiedot kaikilta alle 16-vuotiailta potilailta, joilla oli todettu Staph. aureus veriviljelyssä TYKS:n laboratoriossa vuosina 1993 99. Potilaita oli yhteensä 37. Neljä potilasta jätettiin pois aineistosta, koska oli ilmeistä, että näissä tapauksissa oli kyseessä kontaminaatio. Heidän taudinkuvansa ei ollut stafylokokki-infektiolle tyypillinen, ja kolmella heistä kasvoi veriviljelyssä useita bakteereita. Tutkimukseen otetut potilaat jaettiin kolmeen ryhmään. Ensimmäiseen ryhmään otettiin aiemmin terveet sairaalan ulkopuolella sairastuneet yli kuukauden ikäiset potilaat. Toiseen ryhmään otettiin potilaat, joilla Staph. aureus todettiin sairaalassa vastasyntyneiden teho-osastolla tai jotka sairastuivat sairaalan ulkopuolella alle kuukauden iässä. Kolmannen ryhmän muodostivat potilaat, joilla oli bakteeri-infektioille altistavaksi arvioitu perussairaus tai joille oli tehty toimenpide ennen infektiota. Duodecim 2001;117:1723 8 1723
Potilaita 180 160 140 Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae 120 100 80 60 40 20 0 <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ikä (v) Kuva. Staphylococcus aureus ja Streptococcus pneumoniae lasten veriviljelyissä Suomessa vuosina 1995 99 (Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteri). Tulokset Tutkimuksessa analysoitiin 33 potilaan 34 veriviljelypositiivista Staph. aureus -infektiota (taulukko 1). Infektioista 12 (35 %) alkoi sairaalassa ja 22 (65 %) muualla. Kaikki viljellyt Staph. aureus -kannat olivat herkkiä metisilliinille. Neonataalivaiheessa sairastuneita oli kymmenen ja aiemmin terveitä yli kuukauden ikäisiä 15. Aiemmin terveet yli kuukauden ikäiset potilaat, joilla ei ollut mitään bakteeri-infektiolle altistavaa perussairautta, on esitelty taulukossa 2. Tutkitun jakson aikana TYKS:n lastenklinikassa hoidettiin 15 aiemmin tervettä yli kuukauden ikäistä lasta veriviljelypositiivisen Staph. aureus -infektion vuoksi. Heistä 11 oli poikia ja neljä tyttöjä. Potilaista 12 oli kouluikäisiä ja kolme nuorempia. Kesä-, heinä- tai elokuussa sairastui kahdeksan lasta ja muina kuukausina seitsemän. Kaikki potilaat olivat kuumeisia ja 14:llä esiintyi luuston tai nivelten kipuja. Viidellä potilaalla kipuja esiintyi useammassa kuin yhdessä paikassa. Oireiden keston mediaani ennen poliklinikkaan tuloa oli kolme vuorokautta. Kahdella potilaalla oli ihon rikkouma: viisivuotiaalla pojalla märkärupi ja varpaan haava, ja kuukauden ikäisellä tytöllä rikkoutunut hemangiooma korvan takana. Lisäksi kahdella potilaalla oli runsaasti hyttysenpuremia. Neljälle potilaalle oli sattunut vähäinen tapaturma: loukkaantuminen keinusta hypätessä, kaatuminen rullaluistinkiekossa, kolhu jalkapallossa ja putoaminen veneen laidan yli. Vaikka potilaat olivat kuumeisia ja kivuliaita, heidän yleistilansa sairaalaan tullessa oli hyvä. Verenkierron tai tajunnan häiriöitä ei esiintynyt lukuun ottamatta potilasta, joka menehtyi jo ennen kuin hoito päästiin aloittamaan (taulukko 1). Veren valkosolumäärä oli 85 %:lla potilaista alle 15 x 10 9 /l. CRP-pitoisuus oli 14 %:lla alle 20 mg/l, suurimmalla osalla (64 %) välillä 20 100 mg/l, ja 21 %:lla yli 100 mg/l. Osteomyeliitti todettiin seitsemällä potilaalla ja septinen artriitti neljällä (yhdellä potilaalla molemmat). Nivelpunktio tehtiin kolmelle potilaalle ja luubiopsia kahdelle. Yhdeltä potilaalta avattiin hematooma, josta myös kasvoi Staph. aureus. Antibioottihoitoa sai ennen sairaalaan tuloa kolme potilasta: kaksi heistä penisilliiniä epäillyn nielutulehduksen vuoksi ja yksi amok- 1724 V. Peltola ym.
Taulukko 1. Veriviljelypositiiviseen Staph. aureus -infektioon sairastuneet lapset TYKS:ssä 1993 99. Aiemmin terveet yli 1 kk:n ikäiset Vastasyntyneet Potilaat, joilla perussairaus Potilasmäärä 15 10 8 Ikä, (mediaani, vaihteluväli) 10,0 vuotta (5 viikkoa 15 vuotta) 13 päivää (4 46 päivää) 3,4 vuotta (8 viikkoa 15 vuotta) Poikia/tyttöjä 11/4 7/3 4/4 Perussairaus tai syntymäviikko Ei perussairautta 4 syntynyt viikoilla 25 28 2 ALL-potilasta 3 syntynyt viikoilla 35 36 2 postoperatiivista infektiota, kehi- 3 täysiaikaista tysvammaisuus ja GER, syklinen oksentelu, palovamma, synnynnäinen nefroosi Infektiofokus Osteomyeliitti 7 2 1 Septinen artriitti 4 1 0 Muu 2 selluliittia, 1 meningiitti 3 pyelonefriittiä, 1 endo- 1 myokardiitti ja 1 selluliitti kardiitti ja 1 selluliitti Kuolleet 10-vuotias poika, jolla 4 vrk:n ajan Ei 13-vuotias tyttö, jolla parenteraalikuumetta. Epäiltyyn nielutuleh- nen ravitsemus syklisen oksendukseen penisilliinihoito. Vointi telun vuoksi. Kuolinsyynä myoromahtanut, ambulanssin saa- kardiitti. puessa eloton. Elvytykseen ei vastetta. Staph. aureus kasvoi verestä ja likvorista. ALL = akuutti lymfaattinen leukemia, GER = gastroesofageaalinen refluksi Taulukko 2. Aiemmin terveiden yli 1 kk:n ikäisten lasten veriviljelypositiiviset Staph. aureus -infektiot. Ikä Suku- Vuoden- Oireiden Oireiden P-CRP B-leuk. Sairaala- Diagnoosi puoli aika kesto ennen kesto ennen (mg/l) (10 9 /l) hoito poliklinikka- antibiootti- sairaalaan sairaalaan (vrk) tutkimuksia hoidon tullessa tullessa (vrk) aloitusta (vrk) 5 vkoa Tyttö Syksy 3 3 43 12 Cellulitis manus l. sin., hemangioma reg. colli l. sin. 2 v Poika Kesä 4 16 40 22 16 Osteomyelitis vertebrae S1 et L5, discitis intervertebralis 6 v Poika Kesä 1 3 19 13,5 5 Osteomyelitis tibiae l. sin. 8 v Poika Syksy 5 5 39 6,2 8 Arthritis art. humero-ulnaris l. dx. 8 v Poika Kevät 2 4 145 14,7 13 Septicaemia 9 v Tyttö Talvi 3 4 120 5,8 9 Osteomyelitis coxae l. sin., tonsillitis streptococcica 9 v Poika Kesä 2 4 85 5,1 9 Osteomyelitis reg. pelvi 10 v Tyttö Kesä 3 5 155 15,3 15 Haematoma post contusio distalis femoris, infectio haematomae 10 v Poika Kesä 4 Septicaemia, meningitis (tuotiin sairaalaan elvyttäen, ei vastetta) 10 v Poika Talvi 2 4 62 7,2 14 Arthritis purulenta coxae l. dx. 10 v Tyttö Kevät 7 7 91 7,4 35 Coxitis et osteitis reg. coxae l. dx. 12 v Poika Kesä 1 3 57 13,3 8 Osteomyelitis tibiae l. dx. 12 v Poika Kesä 2 7 17 6,6 6 Osteomyelitis tibiae l. sin. 13 v Poika Kevät 1 8 72 5,4 3 Septicaemia 15 v Poika Kesä 3 6 32 6,5 5 Arthritis talocruralis l. dx. sisilliinia välikorvatulehdukseen. Kaikkien näiden potilaiden Staph. aureus -kannat olivat penisilliinille resistenttejä. Potilaiden hyväkuntoisuutta korostaa se, että useimmille (11/14) antibioottihoitoa ei aloitettu samana päivänä, jona potilas tuli sairaalan poliklinikkaan. Suonensisäisen antibioottihoidon alkaessa oireiden kokonaiskeston mediaani oli 4,5 vrk. Sairaalahoidon kesto oli 3 35 vrk (mediaani 9 vrk). Sydämen kaikututkimus endokardiitin etsi- Lasten veriviljelypositiiviset Staphylococcus aureus -infektiot 1725
miseksi tehtiin sairaalahoidon aikana 11 potilaalle. Endokardiitteja ei todettu. Pitkäaikaiskomplikaatioita ei tullut esiin käytettävissä olleista seurantatiedoista. Potilaat, joilla oli jokin perussairaus. Kahdeksalla neonataalivaiheen ohittaneella potilaalla oli jokin invasiivisen bakteeri-infektion riskiä lisäävä perussairaus tai infektiota edelsi toimenpide. Kahdella potilaalla oli immuunivajavuus akuutin lymfaattisen leukemian hoidon vuoksi, yhdellä vaikea palovamma, yhdelle oli juuri asennettu sydämentahdistin ja yhdeltä poistettu suuri hemangiooma. Kaksi potilasta sai parenteraalista ravitsemusta, toinen heistä kehitysvammaisuuteen liittyvän voimakkaan gastroesofagiaalisen refluksin vuoksi ja toinen syklisen oksentelun vuoksi. Synnynnäistä nefroosia poteva lapsi sairasti kaksi erillistä Staph. aureus -sepsistä. Kuusi infektiota yhdeksästä alkoi sairaalassa. Kolme potilaista oli alle vuoden ikäisiä, kolme 1 6 vuotiaita ja kaksi kouluikäisiä. Yhtä lukuun ottamatta kaikki olivat kuumeisia, mutta luusto- tai nivelkipuja esiintyi vain yhdellä potilaalla, jolla sittemmin todettiin osteomyeliitti. Sydämen kaikututkimus oli tehty vain yhdelle tämän ryhmän potilaista. Syklisen oksentelun vuoksi parenteraalista ravitsemusta saanut 13-vuotias tyttö kuoli äkillisesti myokardiittiin neljä päivää Staph. aureus -infektioon annetun kefuroksiimihoidon päättymisen jälkeen (taulukko 1). Neonataalivaiheen potilaat. Kymmenestä neonataalivaiheessa sairastuneesta neljä oli syntynyt raskausviikoilla 25 28 ja kolme viikoilla 35 36. Kuusi lasta sairastui veriviljelypositiiviseen Staph. aureus -infektioon vastasyntyneiden teho-osastolla, ja infektiolle altistaviksi tekijöiksi katsottiin elimistön kypsymättömyyden lisäksi mm. erilaiset kanyylit. Yhdellä potilaalla todettiin relapsi kaksi viikkoa ensimmäisen positiivisen veriviljelyn jälkeen. Kyseessä oli raskausviikolla 27 syntynyt poika, jolta oli ensin korjattu omfaloseele ja sitten tehty avanne suolen puhkeamisen vuoksi. Keskosilla esiintyi yleensä vain epäspesifisiä oireita, kuten hengitystaukoja. Neljä lasta tuli hoitoon kotoa 4 14 päivän iässä. Kolmella heistä oli Staph. aureuksen aiheuttama urosepsis ja yhdellä olkaluun osteomyeliitti. Yhdellä urosepsispotilaalla todettiin kaikututkimuksessa endokardiittiin sopiva löydös. Hänen lisäkseen sydämen kaikututkimus tehtiin viidelle potilaalle. Kaikki neonataalivaiheessa sairastuneet paranivat. Keskosena olkaluun osteomyeliitin ja olkanivelen artriitin sairastaneella potilaalla todettiin olkaluun kehitys häiriintyneeksi vielä viimeksi kuuden vuoden iässä tehdyllä seurantakäynnillä. Pohdinta Veriviljelypositiivisten Staph. aureus -infektioiden iänmukainen esiintyvyys jakautui aineistossamme niin, että kotisyntyiset infektiot esiintyivät pääosin aiemmin terveillä kouluikäisillä ja sairaalassa alkaneet infektiot usein vastasyntyneillä. Terveiden neonataalivaiheen ohittaneiden lasten veriviljelypositiivisista Staph. aureus -infektioista neljä viidesosaa esiintyi koululaisilla, kaksi kolmasosaa pojilla ja puolet kesäkuukausien aikana. Staph. aureus -bakteremia syntyy ihoa tai nenää kolonisoivien bakteerien päästessä verenkiertoon. Yli 80 %:lla veriviljelypositiivista Staph. aureus -infektiota sairastavista aikuispotilaista on osoitettu saman bakteerikannan kolonisaatio nenässä (von Eiff ym. 2001). Aiemmin terveellä lapsella Staph. aureus saattaa päästä verenkiertoon ihon rikkouman kautta. Erityisesti kesäaikaan ihon pienet naarmut ovat yleisiä kouluikäisillä, mikä saattaa selittää näiden infektioiden esiintyvyyden ikä- ja vuodenaikajakaumaa. Omista potilaistamme vain kahdella oli selvä ihoinfektio tai rikkouma, mutta on ilmeistä, että vähäiset naarmut jäävät kirjaamatta sairauskertomukseen. Aikuisilla sairaalan ulkopuolella alkanut Staph. aureus -sepsis voi olla nopeasti etenevä tila, ja sairaalaan tullessa yleistila on usein huonontunut ja tajunnan häiriö ja septinen sokki ovat yleisiä (Willcox ym. 1998). Omien potilaidemme taudinkuva oli yleensä hitaasti etenevä. Yhtä lukuun ottamatta aiemmin terveiden potilaidemme yleistila oli sairaalaan tullessa hyvä, vaikka kuume oli kestänyt jo useita päiviä. Aineistomme potilaista yhdelle kehittyi fulminantti, kuolemaan johtanut sepsis ja meningiitti. Ky- 1726 V. Peltola ym.
seessä oli aiemmin terve kesälomaa saaristossa viettänyt kymmenvuotias poika, joka oli käynyt lääkärillä kuumeen vuoksi ja saanut penisilliinikuurin epäiltyyn nielutulehdukseen. Kuumeen jatkuttua neljä vuorokautta hänen vointinsa oli nopeasti huonontunut. Ambulanssin saapuessa paikalle poika oli eloton eikä elvytykseen saatu vastetta. Staph. aureus kasvoi verestä ja aivoselkäydinnesteestä. Tämä esimerkkitapaus korostaa sitä, että Staph. aureus -sepsis on jatkuessaan hengenvaarallinen sairaus, vaikka alkuvaiheessa potilaan yleistila voi olla petollisen hyvä. Lasten veriviljelypositiiviseen Staph. aureus -infektioon liittyvä kuolleisuus on erilaisissa potilasaineistoissa ollut välillä 6 35 % (David ym. 1976, Bryan ym. 1984, Sáez-Llorens ym. 1995). Tyypillinen sairaalan ulkopuolella alkaneeseen Staph. aureus -sepsikseen sairastunut on kouluikäinen poika, jolla on kesällä kuumetta ja raajakipuja Osteomyeliitissä ja septisessä artriitissa seerumin CRP-pitoisuus suurenee nopeasti ja normaalistuu noin viikon kuluessa, jos hoitovaste on hyvä. Lasko muuttuu hitaammin ja veren valkosolumäärä pysyy lähellä normaalia (Unkila-Kallio ym. 1994, Kallio ym. 1997). Valtaosalla omista potilaistamme veren valkosolumäärä oli normaali ja CRP-arvo suurentunut, mutta ei kuitenkaan yli 100 mg/l. Kahdella potilaistamme CRP-pitoisuus oli alle 20 mg/l, vaikka kuume oli kestänyt yli 12 tuntia. Verenkuvan ja CRP:n määrityksistä saadaan melko vähän apua stafylokokkisepsiksen erottamiseen virusinfektioista. Staph. aureus on yleisin osteomyeliitin ja septisen artriitin aiheuttaja (Barton ym. 1987, Unkila-Kallio ym. 1993, Luhmann ja Luhmann 1999). Lähes kaikilla aiemmin terveillä potilaillamme ilmeni luusto- tai nivelkipuja, jotka taudin alkuvaiheessa saattoivat esiintyä useassa paikassa. Kahdelle kolmasosalle potilaista kehittyi yhteen kohteeseen paikantuva osteomyeliitti tai septinen artriitti. Osteomyeliitti esiintyy useimmiten pitkien luiden kuten reisi- tai sääriluun metafyysialueella. Potilasta tutkittaessa tyypillistä on rajalliselle alueelle paikantuva voimakas palpaatioarkuus raajassa. Veriviljelypositiivinen Staph. aureus -infektio voi paikantua luiden tai nivelten lisäksi sydämeen, keskushermostoon, keuhkoihin, muihin sisäelimiin tai vaikkapa selkärangan välilevyyn, kuten yhdellä potilaistamme. Endokardiitti on erityisen merkittävä komplikaatio, koska se on usein fataali ja sen toteaminen voi olla vaikeaa. Aikuisilla endokardiitin riski on muualla kuin sairaalassa alkaneessa taudissa suurempi ja erityisen suuri suonensisäisten huumeiden käyttäjillä (Lautenschlager ym. 1993, Mortara ja Bayer 1993). Lapsilla endokardiitin esiintyvyys Staph. aureus -bakteremiassa oli Friedlandin ym. (1995) aineistossa 11 %. Kenelläkään heidän aineistonsa neljästä endokardiittipotilaasta ei ollut endokardiittiin viittavia kliinisiä löydöksiä. Sydämen kaikututkimusta voidaankin suositella tehtäväksi kaikille potilaille, joilla on todettu Staph. aureus veriviljelyssä. Kaikututkimuksen sensitiivisyys lasten endokardiitin toteamisessa on noin 75 % (Del Pont ym. 1995), joten tämäkään tutkimus ei siis sulje varmasti pois endokardiittia. Omista potilaistamme vain noin joka toiselle tehtiin sydämen kaikututkimus. Invasiivista stafylokokki-infektiota epäiltäessä on suonensisäinen antibioottihoito aloitettava viivytyksettä. Omassa aineistossamme ilmeisesti potilaiden hyväkuntoisuus johti siihen, että hoito aloitettiin usein vasta useita päiviä poliklinikkaan tulon jälkeen veri- tai muun bakteeriviljelyvastauksen perusteella. Ennen hoidon aloittamista on pyrittävä saamaan veriviljelyn lisäksi näytteet mahdollisesta infektiofokuksesta, useimmiten nivelestä tai luusta. Lääkehoito voidaan aloittaa esimerkiksi kefuroksiimilla, ja kun Staph. aureus on varmistunut infektion aiheuttajaksi, voidaan suunnattuun hoitoon valita kloksasilliini, ensimmäisen polven kefalospo- Lasten veriviljelypositiiviset Staphylococcus aureus -infektiot 1727
riini tai hyvin luukudokseen kulkeutuva klindamysiini. Staph. aureuksen antibioottiherkkyys on Suomessa toistaiseksi pysynyt hyvänä. Sen sijaan esimerkiksi Englannissa ja Walesissa metisilliiniresistenttien kantojen osuus veriviljelystä kasvaneista Staph. aureuksista oli vuonna 1998 jo 34 % (Reacher ym. 2000). Ulkomailla metisilliiniresistentit Staph. aureukset ovat aiheuttaneet sairaalan ulkopuolella alkaneita fataaleja infektioita aiemmin terveillekin lapsille. (Centers for Disease Control and Prevention 1999). Relapsien ja komplikaatioiden estämiseksi suositellaan yleensä pitkää, vähintään kolmen viikon antibioottihoitoa. On osoitettu, että jos neonataalivaiheen jälkeisen osteomyeliitin vaste hoitoon on hyvä ja toipuminen etenee ongelmitta, voidaan jo 3 5 vuorokauden suonensisäisen lääkityksen jälkeen siirtyä suun kautta otettavaan lääkkeeseen ja useimmiten 3 4 viikon hoitoaika on riittävä (Peltola ym. 1997). Osteomyeliitin tai septisen artriitin kirurgisen hoidon aiheita ovat komplisoituneet tilanteet kuten absessit, sekvesteri tai huono vaste konservatiiviseen hoitoon (Viljanto 1997). Kasvuikäisen potilaan osteomyeliitin ja septisen artriitin jälkiseurannassa on varmistuttava, ettei luun kasvu häiriinny ja että nivelen toiminta palautuu normaaliksi. Seuranta-ajan tulisi olla vähintään vuosi. Invasiivista Staph. aureus -infektiota tulee epäillä myös aiemmin terveellä lapsipotilaalla epäselvän kuumeen aiheuttajaksi, vaikka yleistila olisi hyvä. Tyypillinen sairaalan ulkopuolella alkaneeseen Staph. aureus -sepsikseen sairastunut on kouluikäinen poika, jolla on kesällä kuumetta ja raajakipuja. Veriviljely on oleellisen tärkeä tutkimus näillä potilailla. Jos taudinkuva on stafylokokkisepsikseen sopiva, tulisi Staph. aureuksen kattava suonensisäinen antibioottihoito aloittaa heti kliinisen epäilyn herättyä veriviljelyn ja muiden mikrobiologisten näytteiden oton jälkeen. Kirjallisuutta Barton LL, Dunkle LM, Habib FH. Septic arthritis in childhood. A 13-year review. Am J Dis Child 1987;141:898 900. Bryan CS, Reynolds KL, Derrick CW. Patterns of bacteremia in pediatric practice: factors affecting mortality rates. Pediatr Infect Dis J 1984;3:312 6. Centers for Disease Control and Prevention. Four pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus- Minnesota and North Dakota, 1997 1999. Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:707 10. David C, Plotkin SA, Polansky E. The outcome of staphylococcal bacteremia in childhood. Clin Pediatr 1976;15:273 9. Del Pont JM, De Cicco LT, Vartalitis C, ym. Infective endocarditis in children: clinical analyses and evaluation of two diagnostic criteria. Pediatr Infect Dis J 1995;14:1079 86. von Eiff C, Becker K, Machka K, Stammer H, Peters G. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. N Engl J Med 2001; 344:11 6. Espersen F, Frimodt-Möller N, Thamdrup R, V, Jessen O. Staphylococcus aureus bacteraemia in children below the age of one year. A review of 407 cases. Acta Paediatr Scand 1989;78:56 61. Friedland IR, du Plessis J, Cilliers A. Cardiac complications in children with Staphylococcus aureus bacteremia. J Pediatr 1995;127:746 8. Kallio MJT, Unkila-Kallio L, Aalto K, Peltola H. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count in septic arthritis of children. Pediatr Infect Dis J 1997;16:411 3. Källman J, Kihlström E, Sjöberg L, Schollin J. Increase of staphylococci in neonatal septicaemia: a fourteen-year study. Acta Paediatr 1997; 86:533 8. Lautenschlager S, Herzog C, Zimmerli W. Course and outcome of bacteremia due to Staphylococcus aureus: evaluation of different clinical case definitions. Clin Infect Dis 1993;16:567 73. Luhmann JD, Luhmann SJ. Etiology of septic arthritis in children: an update for the 1990 s. Pediatr Emerg Care 1999;15:40 2. Mortara LA, Bayer AS. Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis. New diagnostic and therapeutic concepts. Infect Dis Clin North Am 1993;7:53 68. Peltola H, Unkila-Kallio L, Kallio MJ. Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. Pediatrics 1997;99:846 50. Reacher MH, Shah A, Livermore DM, ym. Bacteraemia and antibiotic resistance of its pathogens reported in England and Wales between 1990 and 1998: trend analysis. BMJ 2000;320:213 6. Sáez-Llorens X, Vargas S, Guerra F, Coronado L. Application of new sepsis definitions to evaluate outcome of pediatric patients with severe systemic infections. Pediatr Infect Dis J 1995;14:557 61. Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Peltola H. Acute haematogenous osteomyelitis in children in Finland. Ann Med 1993;25:545 9. Unkila-Kallio L, Kallio MJT, Eskola J, Peltola H. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children. Pediatrics 1994; 93:59 62. Viljanto J. Lasten akuutin osteomyeliitin ja septisen artriitin kirurginen hoito. Suom Lääkäril 1997;52:1935 42. Willcox PA, Rayner BL, Whitelaw DA. Community-acquired Staphylococcus aureus bacteraemia in patients who do not abuse intravenous drugs. QJM 1998;91:41 7. VILLE PELTOLA, LT, erikoislääkäri ville.peltola@tyks.fi MARKKU ALANEN, LKT, erikoislääkäri OLLI RUUSKANEN, professori JUSSI MERTSOLA, professori TYKS:n lastenklinikka PL 52, 20521 Turku OLLI MEURMAN, dosentti, vs. ylilääkäri TYKS:n keskuslaboratorio PL 52, 20521 Turku Hyväksytty julkaistavaksi 30.4.2001 1728