Tapausselostus Hypopituitarismi ja hepatiitti myyräkuumeen komplikaationa Timo Sane ja Martti Färkkilä Myyräkuumeeseen sairastuu vuosittain noin 1 000 suomalaista. Tauti aiheuttaa tavallisimmin munuaistulehduksen, josta potilas lähes aina paranee. Myyräkuume aiheuttaa vain harvoin pysyviä elinvaurioita. Kuvaamme tapauksen, jossa myyräkuume aiheutti nuoruustyypin diabeetikolle todennäköisesti pitkittyneen kolestaattisen maksatulehduksen ja varmasti todetun aivolisäkkeen vajaatoiminnan, josta olivat vihjeinä pienentynyt insuliinintarve ja taipumus hypoglykemiaan. Tapaus osoittaa, että myös myyräkuume on huomioitava erotusdiagnostisena vaihtoehtona selvitettäessä epäselvää akuuttia hepatiittia. Myyräkuumeen eli epideemisen nefropatian aiheuttaa hantaviruksien ryhmään kuuluva Puumala-virus, joka tarttuu ihmiseen metsämyyrän eritteistä hengitysteiden kautta (Mustonen ym. 1995, Kanerva ym. 2000). Taudinkuva on tunnettu jo yli 30 vuotta (Lähdevirta 1971). Infektioon sairastuu vuosittain noin 1 000 suomalaista, ja esiintyvyyden huippu ajoittuu loppuvuoteen (Brummer-Korvenkontio ym. 1999). Kolmannekselle infektion saaneista kehittyy kliininen tauti, joka ilmenee yleisoireina, selkäkipuna, keskushermosto-oireina ja munuaisten toiminnan häiriönä (Lähdevirta 1971, Mustonen ym. 1995). Taudin kulku on yleensä hyvänlaatuinen, kuolleisuus on alle 0,1 % ja sairaus paranee aiheuttamatta pysyviä elinvaurioita (Lähdevirta 1971, Mustonen ym. 1995, Brummer-Korvenkontio ym. 1999). Harvinaisissa kuolemaan johtavissa tapauksissa on todettu laaja-alaisia verenvuotoja keuhkoissa, aivolisäkkeessä ja munuaisissa sekä viitteitä sydänlihaksen tulehduksesta (Valtonen ym. 1995). Saltevo ja Forslund (1992) ovat aiemmin kuvanneet tässä lehdessä potilaan, jonka aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminnan ja siihen liittyvän hypogonadismin arveltiin kehittyneen noin 15 vuotta aiemmin sairastetun myyräkuumeen seurauksena. Ruotsissa samana vuonna kuvatussa tapauksessa hypopituitarismi kehittyi 2 3 kuukauden kuluttua myyräkuumeen ensioireista (Settegren ym. 1992). Verenvuodon aiheuttama aivolisäkkeen vaurio on osoitettu magneettikuvauksen avulla myyräkuumeelle läheiseen Korean verenvuotokuumeeseen sairastuneella potilaalla (Suh ym. 1995). Ohimenevä maksavaurio todetaan jopa kolmanneksella myyräkuumeen vuoksi sairaalahoitoon joutuneista potilaista, mutta tila korjaantuu usein hyvin nopeasti (Mustonen ym. 1995). Oma potilas Potilas on 61-vuotias nuoruustyypin diabetesta vuodesta 1960 sairastanut mies. Diabetes oli aiheuttanut laserhoitoa vaatineen verkkokalvosairauden, mutta yövirtsan albumiinin eritys oli toukokuussa 1999 ollut normaali ja seerumin kreatiniiniarvo oli 96 µmol/l. Insuliiniannos oli ollut vuosia 25 29 yksikköä vuorokaudessa (kuva) ja veren sokerihemoglobiinin osuus (HbA 1c ) oli viime vuosina vaihdellut välillä 7,7 8,6 %. Lokakuussa 1999 potilas oli Vesannolla metsästämässä jäniksiä ja asui mökissä, josta löytyi hiiren ja mahdollises- Duodecim 2002;118:457 61 457
Kuva. Kopio potilaan kotikoevihkosta. Insuliiniannokset yksikköinä vasemmalla ja veren glukoosipitoisuuden (mmol/l) omaseurannan tulokset oikealla kuukauden neljänä ensimmäisenä päivänä ennen myyräkuumeeseen sairastumista (lokakuu 1999, A), heti myyräkuumeeseen sairastumisen jälkeen (joulukuu 1999, B), kaksi kuukautta sairastumisesta (tammikuu 2000, C), viisi kuukautta sairastumisesta (huhtikuu 2000, D), glukokortikoidi- ja tyroksiinikorvaushoidon aloittamisen jälkeen (joulukuu 2000, E) ja kasvuhormonikorvaushoidon aloittamisen jälkeen (maaliskuu 2001, F). PV = pitkävaikutteisen NPH-insuliinin (neutral protamine Hagedorn) annos, LV = lyhytvaikutteisen humaani-insuliinin annos. ti myös metsämyyrän jätöksiä. Hän oli myös nylkenyt jäniksiä kertakäyttöhansikkaat kädessään. Marraskuun alussa hänelle ilmaantui myyräkuumeen oireina kuumetta, selkäkipuja ja päänsärkyä ja hänet otettiin niiden vuoksi kahdeksi viikoksi sairaalahoitoon. Taudin alkuvaiheessa potilaalla esiintyi sahaavaa korkeaa kuumetta, huomattava proteinuria ja voimakasta pahoinvointia. Seerumin CRP-arvo oli suurimmillaan 133 mg/l ja veren trombosyyttimäärä pienimmillään 31 x 10 9 /l. Munuaisten kaikukuvaustutkimuksen löydös sopi akuuttiin munuaistulehdukseen, ja myyräkuume varmistettiin serologisesti. Seerumin kreatiniiniarvo oli suurimmillaan 254 µmol/l. Virtsan eritys oli ennen sairaalan hakeutumista niukkaa; se suureni kuudentena hoitopäivänä ja oli ennen kotiuttamista jopa kymmenen litraa vuorokaudessa. Maksaentsyymiarvot olivat selvästi suurentuneet, huomattavimmin AFOS-aktiivisuus, joka oli suurimmillaan 1 081 U/l ja maksan toimintaa kuvastavista laboratorioarvoista prealbumiinipitoisuus todettiin myöhemmin pienentyneeksi (taulukko). Virtsamäärät pysyivät suurina, ja siksi potilas lähetettiin joulukuussa HYKS:n nefrologian klinikkaan. Osastoseurannan aikana seerumin kreatiniinipitoisuus todettiin normaaliksi (96 µmol/l), mutta kreatiniinin puhdistuma oli edelleen pienentynyt (0,98 ml/s / 1,73 m 2, viitealue 1,13 2,1). Diagnoosiksi tuli myyräkuumeen jälkitila. Potilaan yleisvointi pysyi huonona koko alkuvuoden 2000. Virtsamäärät olivat tavanomaista suuremmat, ja potilas laihtui 5 kg. Insuliinin tarve säilyi hyvin pienenä, mutta silti ongelmana olivat toistuvasti pienet veren glukoosiarvot aamulla (kuva). Maaliskuussa 2000 maksa-arvot olivat edelleen suurentuneet (taulukko), minkä vuoksi potilas lähetettiin maksabiopsiaan HYKS:n Meilahden sairaa- 458 T. Sane ja M. Färkkilä
Taulukko. Maksan toimintakokeiden tulokset. Viitearvot suluissa. Tutkimusaika ASAT ALAT AFOS Prealbumiini (10 50 U/l) (10 50U/l) (60 275U/l) (240 420 mg/l) Marraskuu / 1999 70 123 331 Joulukuu / 1999 121 149 1 081 Maaliskuu / 2000 79 172 607 Kesäkuu / 2000 147 223 559 116 Lokakuu / 2000 70 243 167 Maaliskuu / 2001 19 22 176 201 lan gastroenterologiselle osastolle. Toimenpidettä siirrettiin, koska sydämen syketaajuus oli pieni (42/min). EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnissä todettiin RR-välin olevan pisimmillään 2,7 sekuntia; lisäksi todettiin nodaalisia korvauslyöntejä ja lyhyitä 6 7 lyönnin eteistakykardia-pyrähdyksiä. Löydös viittasi sinussolmukkeen sairauteen. Potilaalle asennettiin kardiologin konsultaation perusteella toukokuussa 2000 AAIR-tyyppinen sydämentahdistin. Bradykardian ja väsymyksen vuoksi määritettiin seerumin TSH-pitoisuus. Tulos oli 1,9 mu/l eli normaali (viitealue 0,3 4,0 mu/l). Potilas tuli uudestaan maksabiopsiaan kesäkuussa 2000, jolloin maksa-entsyymiarvot olivat edelleen suurentuneet (taulukko). Maksanäytteen histologisessa tutkimuksessa todettiin krooniseen hepatiittiin sopivat muutokset. Hepatiittiserologisissa tutkimuksissa (HbsAg sekä HAV-, HCV-, HEV-, CMV-, EBV- ja HHV-6-vastaaineet) saatiin kauttaaltaan negatiiviset tulokset, eivätkä maksan autoimmuunitutkimukset, kuten tuma-, sileälihasja mitokondriovasta-aineiden määritykset paljastaneet mitään muuta syytä krooniseen maksatulehdukseen. Seurannassa maksa-arvot normaalistuivat hiljakseen kesän ja syksyn 2000 aikana, mutta vielä runsaan vuoden kuluttua sairastumisesta oli seerumin prealbumiinipitoisuus pienentynyt. TT-arvo oli normaali. Maksabiopsian yhteydessä kesäkuussa 2000 seerumin elektrolyyttiarvot olivat viitealueella, ja samassa yhteydessä tehdyssä lyhyessä ACTHrasituskokeessa seerumin kortisolin perusarvoksi saatiin 162 nmol/l ja huippuarvoksi 445 nmol/l. Potilaan insuliinintarve oli koko sairauden ajan poikkeuksellisen pieni (kuva). Tästä huolimatta verenglukoosin omaseuranta paljasti toistuvasti pieniä arvoja, erityisesti aamuyöstä. Aterian jälkeen veren glukoosipitoisuudet olivat samanaikaisesti suurentuneita, minkä vuoksi HbA 1c - arvot olivat välillä 8,5 9,1 % vuoden 2000 ensimmäisen puoliskon aikana. Heinäkuussa 2000 potilas lähetettiin vähäisenä pysyneen insuliinitarpeen ja heikentyneen yleiskunnon vuoksi uudestaan tutkimuksiin sairaalan endokrinologian poliklinikkaan. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin potilaan kainalokarvoituksen puuttuvan ja häpykarvoituksen vähentyneen. Libido ja parranajon tarve olivat poissa ja lihaskunto oli heikentynyt. Kivekset olivat läpimitaltaan 2 cm ja konsistenssiltaan pehmeät. Laboratoriotutkimuksissa saatiin seuraavat tulokset (suluissa viitealue): hemoglobiini 116 (135 180) g/l, seerumin testosteroni 0,5 (10 38) nmol/l, luteinisoiva hormoni 0,6 (1 9) IU/l, follikkelia stimuloiva hormoni 2,0 (1 7) IU/l, prolaktiini 28 (50 300) mu/l, kasvuhormoni 0,4 (0 11) mu/l, somatomediini C 2 (13 46) nmol/l, kortisoli 320 (150 650) nmol/l, kortikotropiini 22 (10 50) ng/l ja vapaa tyroksiini 7,4 (10 20) pmol/l. Seerumin kortikotropiini- ja kortisoliarvojen tulkinnassa on otettava huomioon, että koeaamuna potilaalla oli ollut lievä hypoglykemia. Aamuvirtsan osmolaalisuus oli 409 mosm/kg, ja seerumin natriumpitoisuus oli samanaikaisesti 145 mmol/l. Aivolisäkkeen kerroskuvauksessa ei todettu kasvaimia, mutta aivolisäke latautui tavanomaista huonommin. Potilaalle suoritettiin loppukesästä hypertonisen keittosuolan infuusiolla vahvistettu vedenpidätyskoe (Sane 2000), jossa plasman antidiureettisen hormonin eritys ja munuaisten virtsanväkevöimiskyky todettiin normaaleiksi. Hypopituitarismin hoidoksi aloitettiin testosteroni-, tyroksiini- ja prednisonikorvaushoito (2,5 mg iltaisin). Hoidon myötä potilaan yleiskunto korjaantui ja hemoglobiiniarvo suureni. Glukokortikoidihoidon aloittamisesta huolimatta verenglukoosin aamuarvot olivat kuitenkin edelleen pienet (kuva). Siksi potilaalle aloitettiin tammikuussa 2001 myös kasvuhormonihoito (0,4 mg/vrk illalla). Maaliskuuhun 2001 mennessä potilaan insuliinitarve suureni samaksi kuin ennen myyräkuumeeseen sairastumista ja taipumus pieniin aamuisiin verenglukoosiarvoihin hävisi (kuva). Pohdinta Myyräkuume eli epideeminen nefropatia on yleisinfektio, vaikka taudinkuvaa hallitseekin munuaistulehdus (Lähdevirta 1971, Mustonen ym. 1995). Taudinaiheuttaja on Puumala-virus, joka kuuluu luonnossa jyrsijöiden levittämiin hantaviruksiin. Ihmisellä hantavirukset voivat aiheuttaa munuaisoireisia verenvuotokuumeita (hemorrhagic fevers with renal syndrome, HFRS) (Kanerva ym. 2000). Verenvuotoja voi ilmetä keuhkoissa, munuaisissa, aivoissa ja aivolisäkkeessä, kuten kuolemaan päättyneet tapaukset osoittavat (Alexeyev ja Morozov 1995, Valtonen ym. 1995). Myyräkuumeeseen liittyy kolmella potilaalla neljästä trombosytopenia, ja Hypopituitarismi ja hepatiitti myyräkuumeen komplikaationa 459
osalla se voi olla hyvinkin vaikea (Mustonen ym. 1995). Trombosytopenian vaikeusasteen ja verenpaineen laskun onkin osoitettu korreloivan systeemisen tulehdusreaktion voimakkuuden kanssa (Takala ym. 2000). Oman potilaamme taudinkuva oli kokonaisuudessaan varsin tyypillinen myyräkuumeelle. Hänen trombosyyttiarvonsa olivat ohimenevästi pienentyneet, mikä on todennäköisesti yhdessä tautiin liittyvän yleisen hyytymishäiriön ja hiussuonten lisääntyneen läpäisevyyden ohella altistanut aivolisäkkeen vauriolle taudin alkuvaiheessa. Potilaan pitkittynyt pahoinvointi yhdistyneenä insuliinintarpeen selvään vähenemiseen selittyy siis todennäköisesti hypopituitarismilla. Potilaan aivolisäkkeen vajaatoiminnasta kielivä oire oli väsymyksen, anemian, heikentyneen libidon ja lihaskunnon lisäksi huomattavasti vähentynyt insuliinintarve. Aivolisäkkeen erittämällä kasvuhormonilla ja lisämunuaiskuoren tuottamilla glukokortikoideilla on tärkeä merkitys yöllisen glukoositasapainon säätelyssä (Koivisto 1987, Boyle ym. 1991). Kasvuhormoni ja glukokortikoidit ovat glukagonin ja katekoliamiinien ohella insuliinin vastavaikuttajahormoneja, joiden pitoisuudet suurenevat veren glukoosipitoisuuden pienentyessä (Mitrakou ym. 1991). Aivolisäkkeen vajaatoimintaa sairastavilla toipuminen insuliinilla aiheutetusta hypoglykemiasta tapahtuu hitaammin kuin terveillä (Garg ym. 1994). Pitkäkestoisessa nuoruustyypin diabeteksessa katekoliamiinien ja glukagonin eritykset vaimenevat, mikä jo sellaisenaan lisää hypoglykemiataipumusta (Cryer ja Gerich 1985). Kun tähän vielä yhdistyy aivolisäkkeen etulohkon kasvuhormonin ja kortikotropiinin erityksen häiriö, veren glukoosipitoisuuden yöllinen pieneneminen on helposti selitettävissä. Aamuöistä hypoglykemiaa nuoruustyypin diabeetikolla onkin pidettävä vihjeenä aivolisäkkeen tai lisämunuaisen kuorikerroksen tai molempien vajaatoiminnasta (Hardy ym. 1994). Oman potilaamme insuliinintarve palautui sairastumista edeltäväksi vasta kasvuhormonihoidon aloittamisen jälkeen. Insuliinintarpeen kasvuun on luultavasti vaikuttanut myös kasvuhormonihoidon aiheuttama lihasmassan suurentuminen. Potilaallamme todettiin hypopituitarismin aiheuttama hypotyreoosi, ja tälläkin löydöksellä oli merkitystä insuliinintarpeen pienentymisessä. Hypotyreoosissa insuliinin poistuminen verenkierrosta hidastuu, mikä voimistaa pistetyn insuliinin vaikutusta (Shah ym. 1975). Lisäksi hypotyreoosi vaimentaa metabolista vastetta insuliinilla aiheutettuun hypoglykemiaan (Clausen ym. 1986). Potilaan hypotyreoosin toteaminen viivästyi, koska seulontakokeena käytettiin yksinomaan seerumin TSH:n määritystä. Vaikka aivolisäkeperäinen hypotyreoosi on varsin harvinainen hypotyreoosin syy, on yleissairaan potilaan hypotyreoosia epäiltäessä aina perusteltua määrittää sekä seerumin TSH:n että vapaan tyroksiinin pitoisuus (Välimäki 2001). Potilaan tapauksessa hypotyreoosilla on saattanut olla vaikutusta sydämen syketaajuuteen, mutta se tuskin on selittänyt sinussolmukkeen toimintahäiriötä. Ohimenevä bradykardia on tavallista myyräkuumeen akuutissa vaiheessa (Lähdevirta 1971). Lisäksi ohimeneviä ST-segmentin tai T- aallon muutoksia todettiin jopa 42 %:lla Lähdevirran aineistossa, mutta yhdelläkään ei tullut esiin eteisten ja kammioiden välistä johtumishäiriötä. Mustosen ym. (1995) aineistossa yhdellä potilaalla oli ohimenevä ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkos. Maksaentsyymiarvojen suureneminen on myyräkuumeessa tavallista, mutta näin pitkäkestoista maksatulehdusta ei myyräkuumeen yhteydessä ole aiemmin kuvattu. Lähdevirran (1971) aineistossa aminotransferaasiarvojen lievä kasvu todettiin noin puolella potilaista mutta ei yhdelläkään alkalisen fosfataasin aktiivisuuden suurentumista. Potilaallemme ei tehty maksan magneettikuvausta eikä ERCP-tutkimusta entsyymiarvojen normaalistuttua seurannassa. Mustosen ym. (1995) 126 myyräkuumepotilaan aineistossa aminotransferaasiarvojen suureneminen todettiin kolmanneksella potilaista ja suurin todettu ALAT-arvo oli 1 323 U/l. Alkalisen fosfataasin arvoja ei tässä tutkimuksessa julkaistu. Omalla potilaallamme maksabiopsia viittasi krooniseen maksatulehdukseen ja maksaentsyymien perusteella taudinkuvaa hallitsi kolestaattinen maksatulehdus. Serologisissa tutkimuksissa ei ilmennyt viitteitä maksan 460 T. Sane ja M. Färkkilä
autoimmuunisairauksista, tavanomaisista virushepatiiteista tai Epstein-Barrin viruksen tai sytomegaloviruksen aiheuttamasta maksatulehduksesta. Maksaentsyymiarvojen kasvu myyräkuumeen alkuvaiheessa ja normaalistuminen ilman spesifisiä hoitotoimenpiteitä vuoden kuluessa taudin alusta viittaavat mielestämme vahvasti siihen, että myyräkuume oli todetun maksatulehduksen syy. Potilas ei ollut käyttänyt mitään lääkettä tai luontaistuotteita, jotka olisivat selittäneet kolestaattisen hepatiitin kuvan. Potilaamme tapaus osoittaa, että myyräkuume on yleisinfektio. Siinä ilmenneet komplikaatiot eivät sellaisenaan ole toisiinsa liitettävissä, vaan käsityksemme mukaan kyse on ollut yleissairauden kahdesta erillisestä ilmentymästä samalla potilaalla. Tapaus herättää kysymyksen, mikä merkitys aivolisäkkeen vajaatoiminnalla on mahdollisesti ollut aiemmin kuolemaan johtaneissa myyräkuumeinfektioissa. Krooninen maksatulehdus on helposti todettavissa, jos maksaentsyymit tulee mitattua, ja myyräkuume on myös huomioitava epäselvän hepatiitin etiologisissa selvittelyissä. Aivolisäkkeen vajaatoiminnan toteaminen vaatii kliinikon valppautta tunnistaa taudin oireet. Tämä mahdollisuus on otettava huomioon sairauden alkuvaiheessa, jos potilaan yleiskunto on poikkeuksellisen huono, tai myöhemmin, jos toipuminen pitkittyy. Libidon tai kuukautiskierron muutokset sairauden jälkeen voivat olla vihje hypopituitarismista. Aivolisäkkeen vajaatoiminta todetaan määrittämällä seerumista testosteronin (miehet), tyroksiinin tai kortisolin pitoisuudet, koska kaikissa toistaiseksi kuvatuissa tapauksissa myyräkuume on aiheuttanut aivolisäkkeen etulohkon laajan vaurion. Trombosytopenia tai muut hyytymishäiriön ilmentymät lisäävät hypopituitarismin vaaraa. Potilaamme tapaus osoittaa myös, että kun nuoruustyypin diabeetikon insuliinintarve vähentyy huomattavasti, muutoksen syytä kannattaa etsiä. Kirjallisuutta Alexeyev OA, Morozov VG. Neurological manifestations of hemorrhagic fever with renal syndrome caused by Puumala virus: a review of 811 cases. Clin Infect Dis 1995;20:255 8. Boyle PJ, Avogaro A, Smith L, Shah SD, Cryer PE, Santiago JV. Absence of dawn phenomen and abnormal lipolysis in type 1 (insulin dependent) diabetic patients with chronic growth hormone deficiency. Diabetologia 1991;35:372 39. Brummer-Korvenkontio M, Vapaalahti O, Henttonen H, Koskela P, Kuusisto P, Vaheri A. Epidemiological study of nephropathia epidemica in Finland 1989-1996. Scand J Infect Dis 1999;31:427 35. Cryer PE, Gerich JE. Glucose counter-regulation, hypoglycemia and intensive insulin therapy in diabetes mellitus. N Engl J Med 1985; 313:232 41. Clausen N, Lins PE, Adamsson U. Counterregulation of insulin induced hypoglycemia in primary hypothyroidism. Acta Endocrinol 1986; 111:516 21. Garg A, Grizzle WE, Kansal PC, Stabler TV, Boots LR. Counter-regulatory hormones responses to insulin induced acute hypoglycemia in hypopituitary patients. Horm Metab Res 1994;26:276 82. Hardy KJ, Burge MR, Boyle PJ, Scarpello JH. A treatable cause of recurrent severe hypoglycemia. Diabetes Care 1994;17:722 4. Kanerva M, Vapalahti O, Vaheri A. Myyräkuume ja muut hantavirusinfektiot: kuinka jyrsijöiden virukset aiheuttavat ihmiselle taudin? Duodecim 2000;116:46 54. Koivisto V. Aamunkoittoilmiö diabeteksessa. Duodecim 1987;103:791 3. Mitrakou A, Ryan C, Veneman T, ym. Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion, symptoms, and cerebral dysfunction. Am J Physiol 1991;260:E67 E74. Lähdevirta J. Nephropathia epidemica in Finland. Väitöskirja. Ann Clin Res 1971;3 Suppl 8:1 154. Mustonen J, Brummer-Korvenkontio M, Vaheri A. Myyräkuumeen kliininen kuva ja diagnostiikka. Duodecim 1995;111:1419 25. Saltevo J, Forslund T. Epideemisen nefriitin jälkeinen hypogonadismi. Duodecim 1992;108:494 6. Sane T. Aivolisäkkeen takalohko ja vesiaineenvaihdunta. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 101 24. Shah JH, Motto GS, Papgiannes E, ym. Insulin metabolism in hypothyroidism. Diabetes 1975;24:922 5. Settegren B, Boman J, Linderholm M, Wistrom J, Hagg E, Arvidsson PA. A case of nephropathia epidemica associated with panhypopituitarism and nephrotic syndrome. Nephron 1992;61:234 5. Suh DC, Park JS, Park SK, Lee HK, Chang KH. Pituitary hemorrhage as a complication of hantaviral disease. Am J Neuroradiol 1995; 16:175 8. Takala A, Lähdevirta J, Jansson SE, ym. Systemic inflammation in hemorrhagic fever with renal syndrome correlates with hypotension and thrombocytopenia but not with renal injury. J Infect Dis 2000;181:1964 70. Valtonen M, Kauppila M, Kotilainen P, ym. Four fatal cases of nephropathia epidemica. Scand J Infect Dis 1995;27:515-7. Välimäki MJ. Riittääkö tyreotropiinin määritys yksinään kilpirauhasen toimintahäiriön peruskokeeksi? Duodecim 2001;117:1605 6. TIMO SANE, dosentti, erikoislääkäri timo.sane@hus.fi HYKS, Meilahden sairaala Endokrinologian klinikka PL 340, 00029 HUS MARTTI FÄRKKILÄ, dosentti, vastaava ylilääkäri HYKS, Meilahden sairaala Gastroenterologian klinikka PL 340, 00029 HUS 461