Syväaivostimulaatio neurologisissa sairauksissa

Eero Pekkonen KATSAUS Syväaivostimulaatio neurologisissa sairauksissa Syväaivostimulaation (deep brain stimulation eli DBS) tavallisimmat käyttöaiheet ovat edennyt Parkinsonin tauti, vaikea lääkkeisiin reagoimaton essentiaalinen vapina ja dystonia. DBS on hyväksytty hoidoksi myös epilepsiassa, kun tavanomainen epilepsiakirurgia ei tule kyseeseen. Suomessa DBS-hoidot on aloitettu 1990-luvulla ja tähän mennessä noin 500 potilaalle on asetettu syväaivostimulaattori. Parkinsonin tautia, dystoniaa ja essentiaalista vapinaa sairastavat potilaat pitäisi lähettää DBS-arvioon siinä vaiheessa, kun tavanomaisella lääkityksellä ei enää saada tyydyttävää vastetta potilaan motorisiin oireisiin. DBS-keskusten on stimulaattorin asetuksen lisäksi huolehdittava myös laitteen alkusäädöistä, jotta hoidosta saadaan maksimaalinen hyöty. Syväaivostimulaatiota tutkitaan muun muassa Alzheimerin taudissa, sarjoittaisessa päänsäryssä, vaikeissa kiputiloissa, pakko-oireisessa häiriössä ja masennuksessa. Ensimmäiset kokeilut syväaivostimulaatiolla (deep brain stimulation eli DBS) liikehäiriösairauksissa tehtiin 1980-luvulla (Benabid ym. 1987), ja nykyään DBS:ää käytetään yleisimmin edenneessä Parkinsonin taudissa. Suomessa hoidot aloitettiin 1990-luvulla Oulussa ja Helsingissä (Heikkinen ym. 2008). Potilasvalinta ja hoidon toteutus ovat tiimityötä, johon osallistuvat neurologi, neurokirurgi, neuroradiologi, neuropsykologi ja tarvittaessa psykiatri. Leikkauksessa kohdetumakkeeseen viedään elektrodit, jotka yhdistetään rintakehällä ihon alla olevaan pulssigeneraattoriin. Näin tumakkeisiin saadaan johdettua suuritaajuista sähköstimulaatiota (KUVA 1). Stimulaattoria säädetään toimenpiteen jälkeen useita kertoja optimisäätöjen löytämiseksi. Kun potilaat on valittu oikein ja (TAULUKOT 1 ja 2) ja kun ihanteelliset säädöt on löydetty, lievittää stimulaatio edenneen Parkinsonin taudin motorisia oireita. Kuva 1. Pulssigeneraattori asetetaan leikkauksessa rintakehän alueel le ihon alle. Virtalähde yhdistetään kahden ihonalaisen johdon avulla elektrodeihin, jotka on asetettu kohdetumakkeisiin. Niitä ärsytetään jatkuvalla sähköstimulaatiolla, johon voidaan vaikuttaa erillisen säätölaitteen avulla asetuksia muuttamalla. Parkinsonin taudissa virtalähde kestää keskimäärin viisi vuotta, jonka jälkeen se voidaan vaihtaa pienessä toimenpiteessä. Käytettävissä on myös ladattavia malleja, jolloin virtalähde kestää jopa yhdeksän vuotta. Stimulaattoria ohjelmoidaan pulssigeneraattorin kautta erillisellä säätölaitteella. Julkaistu Med tronicin luvalla. 481 Duodecim 2013;129:481 8

KATSAUS 482 Taulukko 1. Syväaivostimulaation yleiset kriteerit. Potilaalla on oltava realistiset odotukset hoidosta; hoito ei paranna sairautta Potilaan on oltava yhteistyökykyinen toimenpiteen aikana, ja hänen on opittava käyttämään omaa säätölaitettaan Pään magneettikuvauksessa ei saa ilmetä muutoksia, jotka lisäävät oleellisesti komplikaatioriskiä toimenpiteessä Potilaalla ei saa olla dementiaa eikä vaikeaa hoitamatonta psykiatrista sairautta Potilaalla ei saa olla muita sairauksia, jotka lisäävät olennaisesti komplikaatioriskiä (esim. vaikea diabetes ja samanaikainen verenohennuslääkitys) Potilaan tulee olla alle 70-vuotias (ei ole absoluuttinen) Taulukko 2. Syväaivostimulaation aiheet ja vastaaiheet edenneessä Parkinsonin taudissa, dystoniassa ja essentiaalisessa vapinassa. Parkinsonin tauti Hoidonaiheet Idiopaattinen levodopaan reagoiva Parkinsonin tauti Optimaalisella suun kautta otettavalla lääkityksellä ei saada enää tyydyttävää vastetta potilaan motorisiin oireisiin Taudin kesto yli 5 vuotta (lukuun ottamatta vaikeaa vapinaa) Vaikeat on- ja off-tilan vaihtelut Vaikea dyskinesia tai lepovapina (myös lääkeresistentti) Positiivinen vaste levodopatestissä (lukuun ottamatta lepovapinaa) Vasta-aiheet Dementia (lievä kognitiivinen heikentyminen sallitaan) Merkittävä aivoatrofia tai paljon vaskulaarisia leesioita tyvitumakkeissa Vaikea lääkeresistentti masennus tai psykoosi Aksiaalinen johto-oire, joka ei vastaa levodopaan, esim. kävelyn epävarmuus, dysartria Kliininen tai radiologinen epäily Parkinson plus oireyhtymästä Dystonia Hoidonaiheet Vaikeaa primaari dystonia, johon suun kautta otettava lääkitys tai botuliinihoito ei tehoa tyydyttävästi Vaikea servikaalinen dystonia, johon botuliinista ei ole riittävää apua Sekundaarista dystoniaa sairastava ei yleensä hyödy DBS-hoidosta Essentiaalinen vapina Hoidonaiheet Lääkehoitoon reagoimaton vaikea vapina DBS:ää voidaan käyttää myös vaikeaan essentiaaliseen vapinaan ja vaikeaan yleistyneeseen ja fokaaliseen dystoniaan. Hoitoa on alettu käyttää myös vaikeassa epilepsiassa, kun tavanomainen epilepsiakirurgia ei tule kyseeseen (Fisher ym. 2010). Maailmanlaajuisesti hoito on aloitettu noin 80 000 potilaalle ( Janne Tammelin, Medtronic, henkilökohtainen tiedonanto). Uusia stimulaatiohoidon käyttöaiheita selvitetään aktiivisesti. Tutkimuksen kohteina ovat muun muassa muistisairaudet, päänsärky, vaikeat kiputilat, masennus, lihavuus ja pakko-oireinen häiriö (Krack ym. 2010). DBS:n yleiset käyttöaiheet (Katz ym. 2011) on esitetty TAULUKOSSA 1. Parkinsonin tauti Syväaivostimulaatio on aiheellinen edenneessä Parkinsonin taudissa silloin, kun tavanomaisella lääkityksellä ei enää saada tyydyttävää vastetta motorisiin oireisiin (Parkinsonin tauti: Käypä hoito suositus 2010, Bronstein ym. 2011). DBS-hoito ei paranna tautia tai pysäytä sen etenemistä, mutta se parantaa potilaan elämänlaatua. Syväaivostimulaatio on optimaalista lääkitystä parempi hoitovaihtoehto edenneessä Parkinsonin taudissa, ja hoidon tehon on todettu säilyvän ainakin viisi vuotta (Deuschl ym. 2006, Weaver ym. 2009). Äskettäin julkaistu pieni aineisto osoitti vasteen säilyvän joillakin potilailla jopa yhdeksän vuotta (Zibetti ym. 2011), mikä vastaa omia kokemuksiamme. DBS:ään liittyy noin 1 3 %:n aivoverenvuotoriski ja noin 2 25 %:n infektioriski (Lang ym. 2006, Siddiqui ym. 2008). Komplikaatioiden vaara on yleensä sitä pienempi, mitä kokeneempi neurokirurgi suorittaa toimenpiteen. Omien kokemuksiemme mukaan yleisin hoitoon liittyvä haittavaikutus on dysartria, jota voidaan lievittää stimulaattoria ohjelmoimalla. Kohdetumake on tavallisesti subtalaaminen tumake (STN), mutta myös globus pallidus internaa (GPi) on käytetty (KUVA 2). Ainoastaan STN-stimulaatiolla voidaan vähentää potilaan lääkitystä. STN- ja GPi-stimulaatioiden vasteet motorisiin oireisiin ovat samankaltaisia, mutta GPi-stimulaatio saattaa aiheuttaa E. Pekkonen

VIM STN GPi Kuva 2. Parkinsonin taudin hoidossa yleisimmin käytettävät kohdetumakkeet. VIM = n. ventralis intermedius, STN = subtalaaminen tumake, GPi = globus pallidus interna STN on tavallisimmin käytetty kohdetumake Parkinsonin taudissa, kun taas GPi:tä käytetään dystoniassa. Yleensä elektrodit asetetaan molemminpuolisesti. Julkaistu Medtronicin luvalla. jonkin verran vähemmän masennusta kuin STN:n ärsytys (Follett ym. 2010). Talamuksen stimulaatiota voidaan käyttää, jos potilaan ainoa oire on vapina. Toisin kuin STN- ja GPi-stimulaatio, talamuksen ärsytys ei vaikuta muihin motorisiin oireisiin. Stimulaatiohoidon vaikutusmekanismi solutasolla on yhä epäselvä, vaikka subtalaamisen tumakkeen yliaktiivisuus Parkinsonin taudissa on osoitettu (Montgomery 2010). Eläintutkimukset ovat osoittaneet, että pienitaajuinen STN-stimulaatio aktivoi neuroneja, kun taas suuritaajuisella ärsytyksellä on estävä vaikutus (Krack ym. 2010). Stimulaatio vaikuttaa myös hermosoluverkkojen oskillaatioon. Esimerkiksi STN-stimulaatio näyttää vähentävän poikkeavasti lisääntynyttä beetaoskillaatiota Parkinsonin taudissa (Krack ym. 2010). Stimulaattorin aiheuttamat aivojen oskillaation muutokset näyttävät korreloivat kliiniseen vasteeseen (Airaksinen ym. 2012). Yhden teorian mukaan tyvitumakkeiden poikkeavan synkronisaation modulointi aiheuttaa stimulaatiohoidon positiivisen vasteen (Krack ym. 2010). Viime vuosina on tutkittu pedunkulopontisen tumakkeen (PPN) stimulaatiota Parkinsonin taudissa (Ferraye ym. 2011). PPN sijaitsee aivorungossa, ja siinä on kolinergisia ja glutaminergisia neuroneja. Tumakkeen stimulaatio aiheuttaa koe-eläimissä liikettä, kun taas estosta seuraa liikkumattomuutta. Toisin kuin STN-stimulaatiolla, PPN-ärsytyksellä on joissakin tapauksissa saatu hyvä vaste kävelyvaikeuksiin (Ferraye ym. 2011). Tulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia, joten moni keskus on odottavalla kannalla PPN-stimulaation suhteen. Muutamassa keskuksessa on myös kokeiltu usean eri tumakkeen samanaikaista ärsytystä. Suomessa ei ole kokeiltu PPN-stimulaatiota Parkinsonin taudissa. Potilasvalinta Parkinsonin taudissa Jokaiselle potilaalle tehdään alkututkimuksena pään MK (TAULUKOT 1 ja 2), jolla suljetaan pois muun muassa merkittävä aivoatrofia ja aivojen tyvitumakkeiden vaskulaariset leesiot sekä muut paikalliset muutokset. Lisäksi potilaille tehdään neuropsykologinen tutkimus selvän dementian sulkemiseksi pois (Katz ym. 2011). Toinen syy neuropsykologiselle tutkimukselle on se, että pienellä osalla potilaista DBS-hoidon yhteydessä esiintyy kognitiivista heikkenemistä. Tällöin vertailututkimuksella voidaan selvittää, minkä tasoista heikkenemistä on tapahtunut. Tärkein tutkimus on levodopatesti, jolla arvioidaan sitä, hyötyykö potilas stimulaatiosta. Testissä potilas on noin 12 tuntia ilman lääkitystä. Hänen motorinen tilansa arvioidaan off-vaiheessa käyttämällä motorista testiä (Unified Parkinson s Disease Raring Scale eli UPDRS III testi). Tämän jälkeen potilas saa aamuannokseen nähden puolitoistakertaisen määrän veteen liukenevaa levodopaa, minkä jälkeen UPDRS-tutkimus uusitaan. Jos potilaan motoriset oireet lievittyvät selvästi (UPDRS-pistemäärä vähintään 30 % pienempi), tutkimustulos tulkitaan positiiviseksi. Mitä selvempi levodopavaste potilaalla todetaan, sitä enemmän hän todennäköisesti hyötyy DBS:stä (Bronstein ym. 2011). DBS-hoito 483 Syväaivostimulaatio neurologisissa sairauksissa

KATSAUS tehoaa tavallisesti vain niihin oireisiin, joihin levodopa vaikuttaa. Poikkeuksena on vaikea lepovapina, johon DBS auttaa yleensä hyvin. Levodopatestin avulla potilas saa konkreettisen käsityksen siitä, mihin DBS:n avulla voi parhaimmillaan päästä. Kaikki halukkaat potilaat eivät kuitenkaan sovellu hoitoon (TAULUKOT 1 ja 2). Tällöin voidaan kokeilla jatkuvaa levodopainfuusiota (Pekkonen 2008, Pursiainen ja Pekkonen 2012). Kokemuksemme perusteella nuorehkot (< 60 v) potilaat valitsevat mieluiten DBS-hoidon, kun taas iäkkäät potilaat päätyvät usein jatkuvan levodopainfuusion kannalle muun muassa DBS:ään liittyvien riskien takia (TAULUKOT 1 ja 2). Nykyään moni Parkinsonin tautia sairastava lähetetään DBS-arvioon taudin myöhäisessä vaiheessa, jolloin aivostimulaatiosta ei enää saada optimaalista hyötyä. Useat keskukset ovat operoineet potilaita, joiden motoriset oireet ovat kestäneet 10 15 vuotta. Vaikka vertailevia tutkimuksia varhaisen ja myöhäisen DBS-hoidon aloituksen välillä ei ole, suositellaan nykyisin aivostimulaation aloitusta taudin varhaisessa vaiheessa (Bronstein ym. 2011). DBS:ää kannattaa harkita silloin, kun tavanomaisella lääkityksellä ei enää saada tyydyttävää vastetta potilaan motorisiin oireisiin. Kuitenkin suositellaan, että potilaan oireita on seurattu ainakin viisi vuotta. Yleensä seurannassa havaitaan epätyypilliset parkinsonismit eli niin sanotut Parkinson plus oireyhtymät (esim. monisysteemiatrofia, etenevä supranukleaarinen halvaus), joihin aivostimulaatio ei tavallisesti auta (Bronstein ym. 2011). Stimulaattorin ja lääkityksen säätö Parkinsonin taudissa Stimulaattorin asettamisen jälkeen sitä säädetään useita kertoja muun muassa toimenpiteestä johtuvan mikroleesion vaikutuksen takia. HYKS:ssa pyrimme säätämään stimulaattoria heti, kun laite on asetettu paikalleen, sekä kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua toimenpiteestä, mikä vastaa kansainvälistä suositusta (Bronstein ym. 2011). Teoreettisesti säätövaihtoehtoja on yli 10 000, mutta jokainen ohjelmoija käy läpi tärkeimmät säätövaihtoehdot (KUVAT 3 ja 4). Potilaalle opetetaan oman säätölaitteen käyttö. Potilaan levodopa-annosta pienennetään asteittain. Muutaman potilaan levodopalää (+) Pulssin leveys (μs) (+) ( ) Jännite (V) Monopolaari Bipolaari Taajuus (Hz) 484 Kuva 3. Yleisimmät stimulaattorin säädössä käytettävät elektrodikonfiguraatiot. Bipolaarikytkennässä sähkökenttä on pienempi kuin monopolaarikytkennässä, ja siten tällainen kytkentä aiheuttaa teoriassa vähemmän haittavaikutuksia. Monopolaariasetuksella aktivoidaan suurempi alue, ja vaste on yleensä parempi kuin bipolaarikytkennässä. Elektrodeissa on neljä kontaktia. Samanaikaisesti voi olla aktiivisena useita eri kontakteja, mikä kasvattaa virrankulutusta. Julkaistu Medtronicin luvalla. Kuva 4. Stimulaattoria ohjelmoitaessa jännitettä muutetaan vasteen mukaan, Parkinsonin taudissa yleensä 2 5 V. Mikäli jännitteen kasvattaminen aiheut taa haittavaikutuksia, voidaan säätää pulssin leveyttä ja taajuutta. Yleisimmin käytetty pulssin leveys on 60 µs ja taajuus 130 Hz. Jokaisen parametrin kasvattaminen lisää virran kulutusta ja lyhentää virtalähteen kestoa. Julkaistu Medtronicin luvalla. E. Pekkonen

kityksen olemme pystyneet lopettamaan joksikin aikaa kokonaan, jolloin potilas on saanut stimulaatiohoidon lisäksi ainoastaan dopamiini agonistia. Levodopan käyttö joudutaan kuitenkin aloittamaan uudestaan taudin etenemisen takia. Mikäli potilaan oireet pahenevat selvästi lääkityksen lisäämisestä huolimatta, stimulaattoria kannattaa säätää uudestaan ennen kuin harkitaan esimerkiksi jatkuvaa levodopainfuusiota (Pursiainen ja Pekkonen 2012). Uusilla säädöillä on kyetty lievittämään potilaiden motorisia oireita, vaikka stimulaatiohoidon aloituksesta on kulunut useita vuosia. Yleisimpiä ohjelmointiin liittyviä komplikaatioita ovat dysartria, parestesiat, diplopia ja dystoniset lihasväännöt. Nämä oireet kuitenkin korjautuvat, kun stimulaattori ohjelmoidaan uudelleen. Stimulaatio voi joskus aiheuttaa kognitiivista heikentymistä, masennusta, maniaa, aggressiivisuutta ja jopa itsemurhaalttiutta (Merello 2008) (KUVAT 3 ja 4). Essentiaalinen vapina Essentiaalisen vapinan esiintyvyys on noin 5 % yli 40-vuotiaassa väestössä. Kirurginen hoito tulee kyseeseen, jos lääkehoito ei lievitä vapinaa riittävästi (TAULUKOT 1 ja 2). Ranskalainen neurokirurgi Benabid (1987) kokeili ensimmäisenä syväaivostimulaatiota essentiaalista vapinaa sairastavalle potilaalle. Kohteena on talamus (n. ventralis intermedius eli VIM-tumake), ja stimulaatiohoidon teho on useimmiten samaa luokkaa kuin talamotomiassa. Vaste tulee nopeasti, ja hoidon tehon on osoitettu kestävän ainakin seitsemän vuotta (Lyons ja Pahwa 2008). Stimulaatiohoitoon liittyy vähemmän komplikaatiota kuin talamotomiaan, ja siten se on käytännössä syrjäyttänyt talamotomian. Stimulaattorin säätö ja käytettävät parametrit ovat samankaltaisia kuin Parkinsonin taudissa. Dystonia Primaari yleistynyt dystonia ja vaikea servikaalinen dystonia ovat DBS:n aiheita silloin, kun botuliinihoito ei enää auta (Vidailhet ym. 2008, Bronte-Stewart ym. 2011) (TAULUK- KO 2). Kohdetumake on yleensä GPi, vaikka STN:n stimulaatiota on myös kokeiltu. Hoidossa käytetään voimakkaampaa virtaa ja leveämpää pulssia kuin Parkinsonin taudissa, minkä takia virtalähde joudutaan vaihtamaan usein, ellei käytetä ladattavaa mallia. Toisin kuin Parkinsonin taudissa, vaste stimulaatiohoitoon tulee vasta 6 12 kuukauden kuluttua toimenpiteestä (Vidailhet ym. 2008). Primaarissa dystoniassa oireiden voidaan odottaa lievittyvän keskimäärin 50 %:lla, ja hoidon teho kestää ainakin kolme vuotta. Yksilölliset vaihtelut ovat kuitenkin merkittäviä, ja osalla potilaista vaste voi jäädä vaatimattomaksi. Servikaalisessa dystoniassa on raportoitu jopa 50 90 %:n toiminnallista paranemista. DBShoito lievittää myös Meigen oireyhtymän oireita (Vidailhet ym. 2008). Käytettävissä ei ole ennen leikkausta tehtävää testiä, jolla hoitovastetta voitaisiin arvioida. Esimerkiksi idiopaattiselle suvuittaiselle dystonialle altistava DYT1-positiivisuus ei näytä korreloivan parempaan ennusteeseen. Mitä nuorempi potilas ja mitä lievemmät oireet, sitä parempi vaste stimulaatiohoitoon yleensä saadaan (Vidailhet ym. 2008). Aivotraumasta johtuva sekundaarinen dystonia reagoi yleensä huonosti DBS:ään. Suomessa on leikattu vain muutamia dystoniapotilaita, joten omat kokemukset ovat vielä rajallisia. Epilepsia Epilepsian esiintyvyys väestössä on noin prosentti, ja arviolta 30 % epilepsiaa sairastavista ei saa hyvää vastetta lääkehoitoon. Mikäli potilaalla todetaan epilepsiafokus, voidaan se joskus poistaa kirurgisesti. Läheskään kaikki potilaat eivät kuitenkaan sovellu resektiiviseen kirur giaan. Talamuksen suuritaajuuksinen stimulaatio on aiheuttanut eläinmalleissa kortikaalista desynkronisaatiota. Lisäksi talamuksesta (n. anterior) on ratayhteyksiä otsa- ja ohimolohkoihin. Pienillä potilasmäärillä saadut positiiviset stimulaatiohoitotulokset (Marks 2008) rohkaisivat tekemään etenevän tutkimuksen suurella aineistolla. SANTE-tutki 485 Syväaivostimulaatio neurologisissa sairauksissa

KATSAUS 486 YDINASIAT 88Syväaivostimulaation tavallisimmat käyttöaiheet ovat edennyt Parkinsonin tauti, lääkehoitoon reagoimaton vaikea essentiaalinen vapina ja vaikea dystonia sekä nykyisin myös epilepsia. 88DBS:ää kannattaa harkita liikehäiriösairauksissa silloin, kun tavanomainen lääkitys ei enää lievitä riittävästi potilaan motorisia oireita. 88DBS-keskuksien on huolehdittava stimulaattorin asetuksen lisäksi myös laitteen alkusäädöistä kuuteen kuukauteen saakka erityisesti liikehäiriösairauksissa. 88DBS:ää tutkitaan muun muassa Alzheimerin taudissa, sarjoittaisessa päänsäryssä, vaikeissa kiputiloissa ja psykiatrisissa sairauksissa. 88DBS-hoitoja tehdään Suomessa liian vähän. mukseen osallistui 110 potilasta, joilla stimulaation kohteena oli talamuksen anteriorinen tumake (Fisher ym. 2010). Potilaat jaettiin sokkoutetusti kahteen ryhmään kolmen kuukauden ajaksi stimulaattorin asetuksesta. Toisessa ryhmässä laite oli käynnistetty ja toisessa se oli pois päältä. Ryhmässä, jossa stimulaattori oli aktivoitu, kohtaukset vähenivät 29 % enemmän kuin vertailuryhmässä. Tämän jälkeen tutkimusta jatkettiin avoimena, niin että kaikkien potilaiden stimulaattori oli toiminnassa. Kahden vuoden seurannassa 54 %:lla potilaista kohtaukset vähenivät ainakin 50 % (Fisher ym. 2010). Toisin kuin liikehäiriösairauksissa, epilepsiassa sähköstimulaatiota ei yleensä anneta jatkuvasti vaan yhden minuutin jaksoissa. Tarvitaan vielä pitempiä seurantatutkimuksia, jotta voidaan osoittaa DBS:n pitkäaikaishyödyt epilepsiassa. Alzheimerin tauti Aivostimulaation vaikutus muistitoimintoihin huomattiin vahingossa, kun erään potilaan vaikeaa lihavuutta yritettiin hoitaa molemminpuolisella hypotalamuksen stimuloinnilla (Hamani ym. 2008). Sähköärsytys aiheutti potilaalla muistikuvia aikaisemmista tapahtumista, ja samanaikainen EEG-rekisteröinti osoitti mediaalisen ohimolohkon aktivaatiota. Sama ryhmä on käynnistänyt tutkimuksen, jonka aineisto koostuu Alzheimerin tautia sairastavista potilaista. Ensimmäisen vaiheen tutkimukseen rekrytoitiin kuusi potilasta, joille asetettiin molemminpuolinen hypotala musstimulaattori fornixin läheisyyteen (Laxton ym. 2010). Seuranta-aika tutkimuksessa oli 12 kuukautta. Potilaille tehtiin PET ennen stimulaatiohoidon aloitusta sekä yhden ja 12 kuukauden kuluttua siitä. Temporaali- ja parietaalilohkojen alueella havaittiin aineenvaihdunnan lisääntymistä kuukauden kuluttua toimenpiteestä, ja löydös oli ennallaan 12 kuukauden päästä. Muutokset kognitiivisessa suoriutumisessa vaihtelivat potilaittain. MMSE-pisteiden muutos lähtötilanteessa ja 12 kuukauden kuluttua tehdyn testin välillä vaihteli kahden pisteen parannuksen ja kahdeksan pisteen heikentymisen välillä. Tässä vaiheessa on liian aikaista arvioida, muuttaako stimulaatiohoito Alzheimerin taudin etenemistä niin, että siitä olisi kliinistä hyötyä. Tarvitaan lisää tutkimuksia suuremmissa potilasryhmissä ja pitemmällä seurantaajalla. Muut sairaudet Sarjoittainen päänsärky (cluster headache) on harvinainen mutta erittäin kivulias toispuolinen silmän seutuun painottuva kipuoire. Siihen kuuluu muun muassa silmän kyynelvuotoa, ptoosia ja sidekalvon punoitusta. Kohtauk sen aikana PET:ssä on todettu lisääntynyttä verenkiertoa hypotalamuksen posteriorisella alueella. Stimulaatiokokeilujen kohteena on ollut n. posterior hypothalami. Tutkimussarjat ovat toistaiseksi olleet hyvin pieniä (Lyons 2011). DBS:n mahdollisuuksia selvitetään myös kamptokormiassa, masennuksessa, pakkooireisessa häiriössä (OCD), lihavuudessa ja levottomien jalkojen hoidossa (Lyons 2011). E. Pekkonen

Syväaivostimulaatiohoito Suomessa Syväaivostimulaatio on otettu käyttöön maassamme 1990-luvulla OYK:ssa ja HYKS:ssa (Heikkinen ym. 2004) ja hoito on aloitettu eri syistä arviolta 500 potilaalle ( Janne Tammelin, Medtronic, henkilökohtainen tiedonanto). Suomessa on noin 12 000 idiopaattista Parkinsonin tautia sairastavaa potilasta. Koska sai raus on luonteeltaan etenevä, on arvioitu, että Suomessa ilmaantuu vuosittain noin 200 uutta Parkinson-potilasta, jotka hyötyisivät aivostimulaatiosta. Vaikka DBS:n aloitukset ovat lievässä kasvussa (TAULUKKO 3), vaikuttaa siltä, että kaikki soveltuvat Parkinsonin tautia sairastavat eivät ohjaudu hoitoon. Tilanne näyttää olevan sama essentiaalisessa vapinassa ja dystoniassa. Parkinsonin taudin hoidossa ongelmana ovat olleet potilasvalinta ja stimulaattorin ohjelmointi. Alkuvaiheessa systemaattisia leikkausta edeltäviä tutkimuksia ei ole tehty, ja stimulaattorin ohjelmointi on jäänyt puutteelliseksi. Nyt tilanne on korjaantumassa. DBSkeskuksissa alkaa olla potilasvalinnasta ja stimulaattorin ohjelmoinnista vastaavia neurologeja. Lisäksi hoidonaiheet ovat varsin pitkälle yhteneväisiä. TAYS on aloittanut epilepsian DBS-hoidot. Kohdetumakkeena on ollut talamuksen anteriorinen tumake. Tähän mennessä aivostimulaattori on asetettu 15 potilaalle, ja kohtaukset ovat vähentyneet yli 50 % noin 70 %:lla potilaista. Myös yksi status epilepticus potilas on hoidettu DBS:llä (dosentti Jukka Peltola, henkilökohtainen tiedonanto). Nykyään DBS-keskuksia on kolme (Helsinki, Oulu, Tampere). KYS on aloittanut DBStoimenpiteet vuonna 2012 (Professori Juha E. Taulukko 3. Suomessa operoidut potilaat vuosilta 2009 2012. TAYS on aloittanut toimenpiteet lokakuussa 2009. OYS:ssa ei ole operoitu psykiatrisia potilaita. KYS:ssa on operoitu yksi MS-potilas vaikean vapinan takia vuonna 2012. Kaikki epilepsiapotilaat on operoitu TAYS:ssa. Potilasryhmä 2009 2010 2011 9/2012 Parkinsonin tauti 14 25 21 29 ET 3 4 3 6 Dystonia 1 4 1 Sarjoittainen päänsärky Jääskeläinen, KYS, henkilökohtainen tiedonanto). Muutamassa keskussairaalassa on ohjelmointiin perehtyneitä neurologeja. Lopuksi 2 1 1 OCD 1 2 Kipu / aivokuoren 2 1 stimulaatio Epilepsia 5 7 3 TAYS:n tiedot LT Kai Lehtimäki ja OYS:n LL Mikko Kauppinen. Lyhenteet: ET = essentiaalinen vapina, OCD = pakko-oireinen häiriö Syväaivostimulaatio on vakiinnuttanut paikkansa liikehäiriösairauksien hoidossa, ja se on hiljattain hyväksytty Euroopassa vaikean epilepsian hoitomuodoksi. DBS:ää tutkitaan intensiivisesti useissa eri keskushermostosairauksissa. Koska stimulaattori voidaan kytkeä tilapäisesti pois päältä, DBS tarjoaa myös mahdollisuuden selvittää, miten tyvitumakkeet ja syväaivostimulaatio muuttavat aivojen elektromagneettista toimintaa Parkinsonin taudissa (Airaksinen ym. 2012) ja muissa neurologisissa sairauksissa. EERO PEKKONEN, dosentti, neurologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HYKS, neurologian klinikka SIDONNAISUUDET Asiantuntijapalkkio (Abbott), työsuhde (Potilasvakuutus), luentopalkkio (Abbott, Boehringer-Ingelheim, Medtronic, Orion), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott, Lundbeck, Medtronic), muu palkkio (Abbott) 487 Syväaivostimulaatio neurologisissa sairauksissa

KATSAUS KIRJALLISUUTTA Airaksinen K, Butorina A, Pekkonen E, ym. Somatomotor mu rhythm amplitude correlates with rigidity during deep brain stimulation in Parkinsonian patients. Clin Neurophysiol 2012; 123:2010 7. Benabid AL, Pollak P, Louveau A, ym. Combined (thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery of the VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson disease. Appl Neurophysiol 1987;50:344 6. Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL, ym. Deep brain stimulation for Parkinson disease. An expert consensus and review of key issues. Arch Neurol 2011; 68:165 71. Bronte-Stewart H, Taira T, Valldeoriola F, ym. Inclusion and exclusion criteria for DBS in dystonia. Mov Disord 2011;26 Suppl 1:S5 16. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, ym. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson s disease. N Engl J Med 2006;355:896 908. Ferraye MU, Debu B, Fraix V, ym. Subthalamic nucleus versus pedunculopontine nucleus stimulation in Parkinson disease: synergy or antagonism. J Neural Transm 2011;118:1469 75. Fisher R, Salanova V, Witt T, ym. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010; 51:899 908. Follett KA, Weaver FM, Stern M, ym. Pallidal versus subthalamic deep-brain stimulation for Parkinson s disease. N Engl J Med 2010;362:2077 91. Hamani C, McAndrews MP, Cohn M, ym. Memory enhancement induced by hypothalamic/fornix deep brain stimulation. Ann Neurol 2008;63:119 23. Heikkinen E, Erola T, Tuominen J, Juolasmaa A, Haapaniemi T, Myllylä V. Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito. Duodecim 2004;120:789 96. Heikkinen E, Pälvimäki E-P. Neuromodulaatio. Duodecim 2008;124:2392 8. Katz M, Kilbane C, Rosenqard J, ym. Referring patients for deep brain stimulation: an improving practice. Arch Neurol 2011;68:1027 32. Krack P, Hariz MI, Baunez C, Guridi J, Obeso JA. Deep brain stimulation: from neurology to psychiatry? Trends Neurosci 2010;33:474 84. Lang AE, Houeto JL, Krack P, ym. Deep brain stimulation: preoperative issues. Mov Disord 2006;21 Suppl 14:S171 96. Laxton AW, Tang-Wai DF, McAndrews MP, ym. A phase I trial of deep brain stimulation of memory circuits in Alzheimer s disease. Ann Neurol 2010; 68:521 34. Lyons KE, Pahwa R. Thalamic deep brain stimulation. Kirjassa: Tarsy D, Vitek JL, Starr PA, Okun MS, toim. Deep brain stimulation in neurological and psychiatric disorders. Totowa: Humana Press 2008, s. 205 14. Lyons MK. Deep brain stimulation: current and future clinical applications. Mayo Clin Proc 2011;86:662 72. Marks WJ. Deep brain stimulation in epilepsy. Kirjassa: Tarsy D, Vitek JL, Starr PA, Okun MS, toim. Deep brain stimulation in neurological and psychiatric disorders. Totowa: Humana Press 2008, s. 561 7. Merello M. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for the treatment of Parkinson s disease. Kirjassa: Tarsy D, Vitek JL, Starr PA, Okun MS, toim. Deep brain stimulation in neurological and psychiatric disorders. Totowa: Humana Press 2008, s. 253 76. Montgomery EB. Deep brain stimulation and programming. Oxford: University Press 2010. Parkinsonin tauti. Käypä hoito suo situs. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 10.9.2010]. www.kaypahoito.fi Pekkonen E. Levodopainfuusio ja apomorfiini Parkinsonin taudin hoidossa. Duodecim 2008;124:402 9. Pursiainen V, Pekkonen E. Levodopainfuusio käyttö pitkälle edenneen Parkinsonin taudin hoidossa Suomessa vuosina 2006 2010. Duodecim 2012; 128:1707 15. Siddiqui MS, Ellis T, Tatter SS, Foote KD, Okun MS. Deep brain stimulation: Patient selection in Parkinson s disease, other movement disorders, and neuropsychiatric disorders. Kirjassa: Tarsy D, Vitek JL, Starr PA, Okun MS, toim. Deep brain stimulation in neurological and psychiatric disorders. Totowa: Humana Press 2008, s. 83 98. Weaver FM, Follet K, Stern M, ym. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease. JAMA 2009; 301:63 73. Vidailhet M, Grabli D, Roze E. Deep brain stimulation in dystonia. Kirjassa: Tarsy D, Vitek JL, Starr PA, Okun MS, toim. Deep brain stimulation in neurological and psychiatric disorders. Totowa: Humana Press 2008, s. 305 19. Zibetti M, Merola A, Rizzi L, ym. Beyond nine years of continuous subthalamic nucleus deep brain stimulation in Parkinson s disease. Mov Disord 2011;26:2327 34. Summary Deep brain stimulation in neurological illnesses Advanced Parkinson s disease, essential tremor and dystonia are the most common indications for deep brain stimulation (DBS). The patients having this disease should be referred to DBS assessment at a stage where a satisfactory response to motor symptoms is no longer obtained with conventional medication. DBS therapy is acceptable also in epilepsy, when standard epilepsy surgery is out of question. To date, about 500 patients have had a deep brain stimulator implanted in Finland. 488 E. Pekkonen