Vitamiininpuutosten aiheuttamat enkefalopatiat

KATSAUS Matti Hillbom ja Maria Marttila Vitamiininpuutosten aiheuttamat enkefalopatiat Vitamiinien puutoksista johtuvat enkefalopatiat eivät ole kadonneet, vaikka niiden löytymisestä on kulunut jo yli sata vuotta. Tiamiinin saannin loputtua enkefalopatia voi kehittyä hyvin nopeasti, 1 3 viikon kuluessa aineenvaihdunnan ja tiamiinivarastojen mukaan. Foolihapon osalta puutetta pitää kestää kuukausia ja osalta vuosia, ennen kuin enkefalopatia kehittyy. Potilaan kannalta on hyvin vahingollista, jos hänen kognitiivisen suorituskykynsä heikkenemistä pidetään Alzheimerin taudista johtuvana, vaikka syynä on vitamiininpuutostila. Jälkimmäisessä tapauksessa dementia voidaan helposti estää vitamiinikorvauksella. Erotusdiagnostiikka ei kuitenkaan ole helppoa. On syytä pitää mielessä kaikki ne vaaratekijät, joiden tiedetään altistavan vitamiinien puutoksille. Erityisesti nykyisin kannattaa muistaa laihdutus ja siihen liitetyt kirurgiset toimenpiteet sekä raskauspahoinvointi. 2132 Tiamiinin eli B 1 puutteeseen liittyviä sairauksia esiintyi muinaisessa Kiinassa jo yli tuhat vuotta sitten (Fan 2004). Wernicken enkefalopatia kuvattiin kuitenkin ensi kerran vasta vuonna 1881 (Wernicke). Vaikka vitamiinit löydettiin viime vuosisadan alussa ja Wernicken tautia opittiin hoitamaan muutama vuosikymmen myöhemmin, tämä tauti on edelleen merkittävin vitamiinin puutoksesta johtuva enkefalopatia. Sen toteaminen, hoito ja ehkäisy ovat varsin haasteellisia tehtäviä. Muidenkin vitamiinien puutoksilla näyttää olevan aivojen toimintaa heikentäviä vaikutuksia. Tässä katsauksessa käsitellään lyhyesti kliinisen työn kannalta olennaiset asiat, jotka liittyvät tiamiinin (B 1 ), kobalamiinin ( ) foolihapon ja niasiinin (B 3 ) puutteisiin. Tiamiini = B 1 Niasiini = B 3 Pantoteenihappo = B 5 Pyridoksiini = B 6 Kobalamiini = Wernicken tauti Epidemiologia. Wernicken taudin esiintyvyydestä ei ole luotettavia tietoja. Tauti on diagnosoitu verrattain harvoin ennen kuolemaa, ja tietoja sen esiintyvyydestä elinaikana on vähän. Eräässä suuressa tanskalaisessa sairaalassa tauti diagnosoitiin kymmenen vuoden kuluessa 24 kertaa potilaan elinaikana (Lindenstrøm ym. 1991). Ruumiinavausaineistoissa taudin esiintyvyys on ollut paljon suurempi (0,4 2,2 %). Esiintyvyys on ollut valikoiduissa ruumiinavausaineistoissa jopa 2 % Yhdysvalloissa, Australiassa ja Brasiliassa mutta Norjassa vain 0,8 % (Torvik 1991). Näissä aineistoissa tautia on etsitty vain sairaaloissa kuolleilta. Suomessa taudin esiintyvyyttä ei ole milloinkaan kartoitettu, mutta se voisi olla samanlainen kuin Norjassa. Oslon 6 964 vainajan aineistosta löytyi 52 Wernicken taudin sairastanutta (Lindboe ja Løberg 1988, 1989). Alkoholisteja oli aineistossa 604, ja heistä 6,6 % oli sairastanut Wernicken taudin. Muilla osuus oli 0,2 %. Näin ollen Wernicken tauti oli 33 kertaa yleisempi löydös alkoholisteilla. Akuutti Wernicken tauti oli diagnosoitu ennen kuolemaa vain neljällä 18 vainajasta (22 %), Duodecim 2010;126:2132 8

mutta ei kenelläkään muulla kuin alkoholisteilla. Useimmiten diagnoosia vaille jääneet vainajat olivat olleet hoidettavana sisätautien ja kirurgian klinikoissa. Jos tautia oli epäilty ja hoito oli aloitettu, se oli joko aloitettu liian myöhään tai toteutettu liian pienillä päivittäisillä tiamiini annoksilla. Altistavat tekijät. Mitä enemmän käytämme energiaa ja hiilihydraatteja, sitä enemmän tarvitsemme tiamiinia. Tiamiini on vesiliukoinen vitamiini, joka imeydyttyään varastoituu hiilihydraatti aineenvaihdunnan entsyymeihin, pääasiassa lihaksiin, maksaan ja aivoihin (30 mg). Tiamiinia on jyvätuotteissa, vihanneksissa ja lihassa. Terve normaalipainoinen aikuinen tarvitsee noin 1 2 mg tiamiinia päivässä, mutta raskauden aikana tarve voi jopa kolminkertaistua. Alkoholi estää tiamiinin imeytymistä, ja alkoholin suurkuluttajan ravinnossa on vähän tiamiinia. Nämä eivät kuitenkaan ole ainoat syyt, jotka aiheuttavat heille tiamiinin puutteen. Palaessaan alkoholi syrjäyttää hiilihydraatit energialähteenä. Tällöin hiilihydraattien aineenvaihdunnasta huolehtivien entsyymien pitoisuus kudoksissa pienenee. Entsyymeihin varastoitunut tiamiinifosfaatti pilkkoutuu vapaaksi tiamiiniksi, siirtyy vereen ja erittyy virtsaan. Samoin käy laihduttajalle, jos hän ei syö ja polttaa ainoastaan rasvavarastoaan. Tämä mekanismi johtaa alkoholin suurkuluttajan, laihduttajan ja myös nälkälakkoon ryhtyneen vääjäämättä tiamiinin puutokseen. Alkoholin suurkulutus on nykyisin tärkein yksittäinen syy, joka aiheuttaa tiamiinin puutoksen. Tunnetaan myös lukuisa joukko muitakin syitä, kuten laihdutusleikkaukset ja alkuraskauden pahoinvointi. Kummankin yhteydestä Wernicken tautiin on julkaistu systemoidut katsaukset (Chiossi ym. 2006, Singh ja Kumar 2007, Aasheim 2008). Taulukossa 1 on esitetty kirjallisuudessa kuvatuista 625 tapauksesta ne syyt, joiden on ajateltu johtaneen Wernicken tautiin (Galvin ym. 2010). Kliiniset piirteet ja diagnoosi. Wernicken taudin oireet ja löydökset ovat varsin vaihtelevia. Taudille ominaisia kliinisiä oireita ja löydöksiä, joiden perusteella diagnoosi olisi varma, ei ole löytynyt. Klassinen diagnostinen triadi eli silmälöydökset, ataksia ja sekavuus on todettu vain 8 %:lla potilaista. Cainen ym. (1997) tutkimuksessa triadin herkkyysindeksiksi saatiin 23 %. Herkkyys oli jo 85 %, kun diagnoosi edellytti vain kahta seuraavista löydöksistä: silmälöydös, puutteellinen tai yksipuolinen ravinto, pikkuaivovaurioon viittaava löydös, desorientaatio, sekavuus, lievä muistihäiriö, tajunnan heikkeneminen ja satuilu (konfabulointi). Hillbomin ja Pyhtisen (2000) artikkelissa on lueteltu 18 Wernicken tautiin sopivaa löydöstä. Mikäli potilaan esitiedot sopivat tiamiinivajeen kehittymiseen, jo yksikin luettelossa oleva löydös oikeuttaa epäilemään Wernicken tautia. Diagnoosi on kliininen. Ylidiagnostiikka on parempi vaihtoehto kuin alidiagnostiikka, sillä hoitamaton tauti on tuhoisa (Donnino ym. 2007). Tauti jää usein toteamatta, koska kliiniset oireet ja löydökset eivät ole spesifisiä eikä taudille altistavia tekijöitä muisteta (Sechi ja Serra 2007). Tautia on epäiltävä ennen kaikkea esitietojen perusteella. Harvinaisetkin oireet (tajunnan heikkeneminen, epileptinen kohtaus), löydökset (papillaturvotus) ja altistavat tekijät (lääkkeet) on muistettava liittää tähän sairauteen, jos potilas on oksennellut jatkuvasti päivittäin. Diagnoosia tukeviin tutkimuksiin kuuluvat pään magneettikuvaus (MK) käyttäen kaikkia käytettävissä olevia menetelmiä (myös DWI ja FLAIR) sekä tiamiinipitoisuuden määrittäminen verestä. MK-löydöksiä havaitaan useammin silloin, kun potilas ei ole alkoholisti (taulukko 2) (Zuccoli ja Pipitone 2009). Oikea diagnoosi saattaakin varmistua vain sen perusteella, että potilas paranee kun hänelle annetaan riittävästi ja riittävän kauan tiamiinia suoneen. Kuitenkin on myös potilaita, joilla aivovaurio on jo korjaantumaton eikä hoito enää tehoa. MK-löydökset tukevat diagnoosia, mutta ne ovat samoja, joita esiintyy mo nissa muissakin taudeissa (Zuccoli ja Pipitone 2009, Kumar 2010). Toistetuilla kuvauksilla voidaan seurata taudin paranemista. Veren tiamiinipitoisuus saattaa olla viitealueella, vaikka potilaalla on Wernicken tauti. Tämä on harvinaista ja liittyy tiamiinitransportterigeenin poikkeavuuteen (Kono ym. 2009). 2133 Vitamiininpuutosten aiheuttamat enkefalopatiat

KATSAUS 2134 Hoito ja ehkäisy. Tiamiinin tehosta Wernicken taudissa on tehty vain yksi satunnaistettu tutkimus (Ambrose ym. 2001). Siinä tiamiinihydrokloridia annettiin lihakseen 5, 20, 50, 100 tai 200 mg kerran päivässä kahtena peräkkäisenä päivänä. Suurin annos vaikutti tehokkaammalta kuin pienin, mutta monien metodisten heikkouksien takia tämän tutkimuksen perusteella ei voida määrittää suositeltavinta annosta tai antotapaa (Day ym. 2008). Lukuisten tapausselostusten mukaan on saatu hyvä tulos antamalla tiamiinia suoneen 100 tai 200 mg/vrk. Toisaalta alkoholistien ryhmässä näin ei aina ole käynyt, ja varsinkin amnestinen oireyhtymä ei näytä korjaantuvan tiamiinilla. On epäselvää, johtuuko tämä siitä, että alkoholisteilla on usein ollut toistuvia subkliinisiä ja diagnosoimatta jääneitä tiamiinivajeita elämänsä aikana, tai siitä, että alkoholistin Wernicken tauti liittyy samanaikaiseen vaikeaan vieroitustilaan (toksista glutamaattia vapautuu aivokudokseen), vai jostain muusta syystä (Thomson ja Marshall 2006). Englannissa alkoholistin Wernicken taudin hoidoksi on suositeltu 500 1 000 mg tiamiinia kolmasti vuorokaudessa joko lihakseen tai suoneen (Thomson ym. 2002). EFNS:n (European Federation of Neurological Societies) suosituksessa kehotetaan antamaan 200 mg kahdesti tai kolmesti vuorokaudessa suoneen ja jatkamaan hoitoa niin kauan, kunnes toipumista ei enää havaita, ja ryhtymään heti hoitoon, jos on vähintäkään epäilyä taudista (Galvin ym. 2010). Tiamiinivaje on oireeton, kunnes sen aiheuttama oireyhtymä puhkeaa. Jos hoitava lääkäri ei aavista, että potilaalla on tiamiini vaje, hän saattaa aiheuttaa oireisen taudin antamalla potilaalle glukoosia tai suun kautta hiilihydraatteja. Tämän ehkäisemiseksi olisi annettava ensin 100 mg tiamiinia suoneen. Näin on syytä menetellä aina silloin, kun potilaalla on status epilepticus, joka varsin usein johtuu alkoholista, mutta myös epäiltäessä tiamiinivajetta oksentelun tai muun syyn vuoksi. Erityisesti on syytä muistaa alkuraskauden pahoinvointi, jonka hoito olisi aloitettava antamalla suoneen tiamiinia (Chiossi ym. 2006). Altistavat tekijät on syytä muistaa (taulukko 1). Tiamiinia on Taulukko 1. Wernicken taudille altistavat syyt Galvinin ym. (2010) aineistossa, jossa ei ollut alkoholin suurkuluttajia. Taulukko 2. Wernicken taudin löydösten sijainti magneettikuvassa alkoholisteilla ja muilla (Zuccoli ym. 2009). Löydöksen paikka Alkoholistit (%) Potilaita Syy n % Pahanlaatuinen kasvain 113 18,1 Vatsan/suoliston kirurgia 105 16,8 Raskauspahoinvointi/oksentelu 91 14,6 Paasto/nälkälakko/aliravitsemus 90 14,4 Suoliston sairaudet 48 7,7 AIDS 31 5,0 Dialyysi ja munuaissairaus 24 3,8 Parenteraalinen ravitsemus 24 3,8 Psykiatrinen syy 15 2,4 Kantasolu-luuytimen siirto 14 2,2 Infektio 9 1,4 Intoksikaatio 9 1,4 Kilpirauhasen sairaus 8 1,3 Tasapainoton ruokavalio 6 1,0 Lääkärin aiheuttama 5 0,8 Muut syyt 14 2,2 Syy jäänyt epäselväksi 19 3,0 Muut (%) Kolmannen aivokammion 63 94 seutu Periakveduktaalinen harmaa 46 68 aine Nisälisäkkeet 33 52 Tectum mesencephali 13 52 Aivohermojen tumakkeet 0 32 Neljännen aivokammion 4 9 seutu Pikkuaivot 0 9 Nucleus dentatus 0 3 Vermis 0 6 lisätty useissa maissa elintarvikkeisiin tarkoituksena estää tiamiininpuutoksen kehittyminen. Tiamiinin lisääminen alkoholijuomiin ei todennäköisesti estä alkoholistia sairastumasta Wernicken tautiin. M. Hillbom ja M. Marttila

puutos Epidemiologia ja altistavat tekijät. Kymmenesosalla yli 65-vuotiaista suomalaisista on todettu puute (Loikas ym. 2005). puutteesta johtuvaan neurologiseen oirekuvaan sairastutaan tyypillisesti 60 70 vuoden iässä. Iäkkäillä puutteen syynä on yleensä atrofinen gastriitti, joka johtaa imeytymis häiriöön. Muita tunnettuja syitä ovat mm. keliakia, Crohnin tauti, lapamato ja laihdutusleikkaukset. Viimeksi mainitun on raportoitu aiheuttaneen jopa 40 %:lle potilaista puutteen (Kumar 2010). Puute voi syntyä myös vegaanin ruokavalion seurauksena, mutta tämä on hyvin harvinaista. Maksa sekä liha- ja maitotuotteet sisältävät a. Puutostila kehittyy hyvin hitaasti, 2 5 vuoden kuluessa. Kliiniset piirteet ja diagnoosi. puutteesta voi aiheutua megaloblastinen anemia, neuropsykiatrisia oireita, neuro pa tioita ja selkäytimen taka- ja lateraalijuosteiden sairautta. Neuropsykiatrisiin oireisiin kuuluvat masennus, kognitiivisen suoritus kyvyn heikkeneminen ja dementia. Diagnoosi on kohtalaisen helppo, mikäli potilaalla on megaloblastinen anemia tai makrosytoosi ja seerumin pitoisuus on pieni. Mikäli kaksi ensin mainittua puuttuvat ja pitoisuus on raja-alueella, ollaan jo diagnostisissa vai keuk sissa, varsinkin jos potilaalla esiintyy vain neuropsykiatrisia oireita (Reynolds 2006). Kahdella kolmasosalla niistä potilaista, joilla vaikea puute ai heuttaa megalo blastisen anemian, esiintyy myös neuropsykiatrisia oireita. Toisaalta viidenneksellä neuropsykiatrisesti oireilevista puutospotilaista ei ole anemiaa tai makrosytoosia (Reynolds 2006). Koska puutos suurentaa seerumin homokysteiini pitoisuutta, on puutoksen osoittamiseen käytetty tämän pitoisuuden mittaamista. Seerumin suurentunut metyylimalonihappopitoisuus on kuitenkin osoittautunut paremmaksi puutoksen osoittajaksi kuin suurentunut homokysteiinipitoisuus (Tangney ym. 2009). Paras osoittaja lienee holotranskobalamiini (Loikas ym. 2005). YDINASIAT 88Wernicken tauti on estettävissä ja hoidettavissa oleva tiamiinin (B 1 ) puutteeseen liittyvä tuhoisa aivosairaus. 88Tiamiinin puute kehittyy jo parissa viikossa jatkuvan oksentelun tai ravinnosta kieltäytymisen seurauksena. 88Hoito on aloitettava viipymättä, kun on vähäistäkin epäilyä taudista. 88Aivojen magneettikuvauslöydökset tukevat diagnoosia mutta eivät ole spesifisiä. 88Tiamiinin ja puutokset ovat tavallisia laihdutusleikkauksen komplikaatiota. 8 8 puute on melko tavallinen ongelma etenkin iäkkäillä. Johtuuko todettu dementia sitten puutoksesta vai jostain muusta syystä? Suuri homokysteiinipitoisuus on nimittäin yleinen löydös Alzheimerin taudin yhteydessä (Kivipelto ym. 2009). Sekä foolihapon että puutos suurentaa seerumin homokysteiinipitoisuutta. Alzheimerin taudin aiheuttaman dementian erottaminen voi siis olla vaikeata. Verrattaessa puutteesta aiheutuvaa neuropsykiatrista oirekuvaa Alzheimerin tautiin on havaittu puutteen johtavan useammin psykoottiseen käyttäytymiseen, harhaisuuteen ja käytöshäiriöihin. Sen sijaan kielelliset häiriöt ja ideomotorinen apraksia ovat olleet yleisempiä löydöksiä Alzheimerin taudissa (Osimani ym. 2005). Seurattaessa alun perin tervettä iäkästä kohorttia on havaittu dementiaa ilmaantuvan niille, joilla pitoisuus on seurannan aikana pienentynyt (Kim ym. 2008). Tämä ei kuitenkaan ratkaise sitä, onko puutostila kehittynyt alkavan dementian seurauksena vai aiheuttanut sen. Hoito ja ehkäisy. Neuropsykiatrisista oireista kärsiviä pitäisi hoitaa samoin kuin makro sytoosista ja anemiasta kärsiviä. Ensin 2135 Vitamiininpuutosten aiheuttamat enkefalopatiat

KATSAUS 2136 annetaan kolmen kuukauden ajan viikoittain 1 000 μg kobalamiinia lihakseen ja sen jälkeen ruiske kolmen kuukauden välein (Reynolds 2006). Neuropsykiatristen oireiden korjaantuminen vie kuukausia, ja toipumisen kesto ja aste ovat verrannollisia puutteesta johtuneiden oireiden kestoon ja vaikeusasteeseen. Hoitoon ja ehkäisyyn kuuluu puutteen syyn selvittäminen gastroskopialla. Tarvitaan paljon lisää tutkimustietoa, ennen kuin voidaan suositella a sisältä vien erityisvalmisteiden säännöllistä käyttöä kaikille ikääntyville dementian ehkäisemiseksi. Foolihapon puutos Epidemiologia. Viitearvon alittava plasman foolihappopitoisuus on havaittu noin yhdellä kymmenestä 25 74-vuotiaista suomalaisesta (Alfthan ym. 2002). Elimistö ei syntetisoi foolihappoa, mutta sitä saadaan ravinnosta, erityisesti rukiista, perunasta, kasviksista ja hedelmistä. Puutostila kehittyy nopeammin (kuukausissa) kuin puutos mutta hitaammin kuin B 1 puutos. Tämä johtuu siitä, että varastoituneen foolihapon suhde päivittäiseen tarpeeseen on suurempi (100:1) kuin tiamiinin (30:1). Foolihapon tarve on lisääntynyt raskauden aikana. Foolihapon puutteeseen liitetyn enkefalopatian tai neuropsykiatristen oireiden esiintyvyydestä ei ole luotettavia tietoja. Yleisesti ollaan sitä mieltä, että foolihapon puute ei ole merkittävä tekijä iän myötä tapahtuvassa kognitiivisten toimintojen heikentymisessä. Kliiniset piirteet ja diagnoosi. Kirjallisuudessa kuvattu foolihapon puutteesta aiheutuva neuropsykiatrinen oirekuva on samanlainen kuin puutteesta aiheutuva. Masennus ja muut mielialaongelmat ovat kuitenkin yleisempiä kuin puutteessa. Vaikka anemia ja makrosytoosi ovat tyypillisiä foolihapon puutteesta johtuvia löydöksiä, ei niitä esiinny neljänneksellä niistä, joilla on neuropsykiatrisia oireita (Reynolds 2006). Foolihapon puute on kyllä liitetty useissa tutkimuksissa sekä masennukseen että kognition heikentymiseen, mutta jälleen voidaan pohtia, kuten puutteen osalta, onko foolihapon puute aiheuttanut dementian vai onko puute dementoitumisen seurausta. Kimin ym. (2008) tutkimuksen mukaan foolihapon pieni pitoisuus edelsi dementian ilmaantumista mutta pitoisuus väheni edelleen painon laskiessa ja dementian ilmaantuessa. Hoito ja ehkäisy. Siitä, millä annoksella ja minkälaisessa muodossa foolihappoa olisi annettava, ei ole konsensusta (Reynolds 2006). Varmistettuun foolihapon puutteeseen on esitetty aloitusannosta 1 mg kolmesti vuorokaudessa ja myöhemmin 1 mg/vrk (Kumar 2010). Hitaan vasteen vuoksi hoitoa olisi jatkettava pienellä annoksella vähintään puoli vuotta (Reynolds 2006). Foolihapon antaminen saattaa peittää puutetta korjaamalla makrosytaarista anemiaa. Niinpä mahdollinen puutos olisi aina selvitettävä ennen foolihapon antamista (Kumar 2010). Pellagra Epidemiologia. Endeemisen pellagran kuvasi ensi kerran Gaspar Casal Espanjassa vuonna 1735. Kuvaus julkaistiin kuitenkin vasta v. 1762 Casalin jo kuoltua (Major l944). Tämä maissin syöjien tauti on nykyisin sekundaarinen ja hyvin harvinainen, eikä sen esiintyvyyttä tiedetä tarkasti. Sitä kuitenkin tavataan edelleen mm. alkoholisteilla, anorektikoilla, suoliston sairauksien yhteydessä, huumeiden käyttäjillä, yksipuolista ravintoa nauttivilla ja joidenkin lääkkeiden aiheuttamana (Hegyi ym. 2004). Viime vuosina Yhdysvalloissa on havaittu merkkejä taudin yleistymisestä (Delgado-Sanchez ym. 2008). Kliiniset piirteet ja diagnoosi. Niasiinin (nikotiinihappo, B 3 ) tai tryptofaanin (niasiinin esiaste, 60 mg tryptofaania tuottaa 1 mg niasiinia) puute ravinnossa aiheuttaa tämän puutostaudin. Tavallisimmat alkuoireet ovat ripuli ja ihottuma. Ihottumaa esiintyy auringonvalolle alttiilla alueilla (kämmenselissä), ja se voi olla kivuliasta ja muistuttaa auringon polttamaa, mutta iho parkkiintuu hitaammin. Keskushermostoperäisiä oireita voivat aluksi olla uupumus, psyykkinen tai emotionaalinen levottomuus, ahdistuneisuus, ärtyisyys ja ma- M. Hillbom ja M. Marttila

sennus. Myöhemmin seuraa hallusinaatioita, apatiaa ja keskittymiskyvyttömyyttä. Uupumus ja unettomuus edeltävät enkefalopatiaa, jonka oireina ovat sekavuus, psykoosi ja muistin menetys (Hegyi ym. 2004). Muita mahdollisia löydöksiä ovat vapina, kävelyn häiriö tai kävelykyvyttömyys, ekstrapyramidaalinen jäykkyys, virtsa- ja ulosteinkontinenssi, epileptiset kohtaukset ja kiihtyneet heijasteet (ellei esiinny polyneuropatiaa). Tauti johtaa kuolemaan, ellei sitä diagnosoida ja hoideta ajoissa (Ishii ja Nishihara 1981, Serdaru ym. 1988). Diagnoosi on kliininen ja varmistuu oireiden nopealla (päivien aikana) korjaantumisella hoidon myötä. Hoito ja ehkäisy. Pellagran hoitona käytetään suuria päivittäisiä niasiiniannoksia (150 mg). Mikäli tila on kehittynyt vaikeaksi enkefalopatiaksi, suositellaan jopa yhtä grammaa parenteraalisesti 3 4 kertaa vuorokaudessa. Pellagran ehkäisyssä tärkeintä on proteiinipitoinen ravinto: kalaa, punaista lihaa, kananmunia, siemeniä, täysjyväviljaa (Hegyi 2004). Lopuksi Vitamiininpuutostiloihin liittyy myös muita neurologisia ongelmia ja ei-neurologisiakin oireyhtymiä. Ensin mainittuja ovat puutteen aiheuttamat myelopatia ja neuropatiat (perifeerinen, autonominen ja näköhermo), foolihapon puutteen aiheuttama neuropatia ja vastasyntyneen neuraaliputken kehityshäiriö, niasiinin (B 3 ) ja pyridoksiinin (B 6 ) puutteisiin liitetty perifeerinen neuropatia ja jälkimmäiseen liitetty epilepsia sekä tiamiinin (B 1 ) puutoksen aiheuttama neuropatia (kuiva beriberi) ja amnestinen oireyhtymä (Korsakoff). Ei-neurologisiin oireyhtymiin kuuluvat tiamiinin puutteen aiheuttama sydämen vajaatoiminta (kostea beriberi) sekä vatsakivun ja oksentelun kera ilmaantuva maitohappoasidoosi, joka korjautuu tiamiinilla (abdominaalinen beriberi). MATTI HILLBOM, professori, ylilääkäri MARIA MARTTILA, LL, erikoistuva lääkäri OYS:n neurologian klinikka PL 25, 90029 OYS Sidonnaisuudet Matti Hillbom: Ei sidonnaisuuksia liittyen tämän artikkelin aiheeseen. Olen kuitenkin ollut seuraavissa kokouksissa lääketehtaan kustantamana: Ulkomaan kongressimatka terveydenhuollon ja/tai lääkealan yritysten rahoittamana (yritykset UCB Pharma ja Boehringer). Maria Marttila: Ei sidonnaisuuksia. Summary Encephalopathies due to vitamin deficiency Encephalopathy may develop within 1 to 3 weeks upon cessation of thiamine supply. Deficiency of folic acid may require months until encephalopathy develops, whereas this may take years for vitamin deficiency. It may be harmful for the patient if the impairment of cognitive functions is considered to be due to Alzheimer s disease, even though vitamin deficiency is the cause. Differential diagnosis, however, is not easy. Risk factors for vitamin deficiencies include reduction of body weight, associated surgical procedures and nausea during pregnancy. 2137 Vitamiininpuutosten aiheuttamat enkefalopatiat

Kirjallisuutta Aasheim ET. Wernicke encephalopathy after bariatric surgery: a systematic review. Ann Surg 2008;248:714 20. Alfthan G, Laurinen M, Valsta L, Pastinen T, Aro A. Plasman folaatti- ja homokysteiinipitoisuudet sekä folaattien saanti suomalaisilla aikuisilla. Suom Lääkäril 2002;57:1895 9. Ambrose ML, Bowden SC, Whelan G. Thiamin treatment and working memory function of alcohol-dependent people: preliminary findings. Alcoholism Clin Exp Res 2001;25:112 6. Caine D, Halliday GM, Kril JJ, Harper CG. Operational criteria for the classification of chronic alcoholics: identification of Wernicke s encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:51 60. Chiossi G, Neri I, Cavazzuti M, Basso G, Facchinetti F. Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke encephalopathy: backround, case report, and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2006; 61:255 68. Day E, Bentham P, Callaghan R, Kuruvilla T, George S. Thiamine for Wernicke-Korsakoff syndrome in people at risk from alcohol abuse (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Library 2008;3:1 11. Delgado-Sanchez L, Godkar D, Niranjan S. Pellagra: Rekindling of an old flame. Am J Therapeutics 2008;15:173 5. Donnino MW, Vega J, Miller J, Walsh M. Myths and misconceptions of Wernicke s encephalopathy: what every emergency physician should know. Ann Emerg Med 2007;50:715 21. Fan KW. Jiao Qi disease in Medieval China. Amer J Chinese Med 2004;32:999 1011. Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A, Hillbom M, Tanasescu R, Leone MA. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol, julkaistu verkossa 19.7.2010. Hegyi J, Schwartz RA, Hegyi V. Pellagra: Dermatitis, dementia and diarrhea. Int J Dermatol 2004;43:1 5. Hillbom M, Pyhtinen J. Tiamiinivajeen diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2000; 116:749 53. Ishii N, Nishihara Y. Pellagra among chronic alcoholics: clinical and pathological study of 20 necropsy cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981;44:209 15. Kim J-M, Stewart R, Kim S-W, ym. Changes in folate, vitamin B12 and homocysteine associated with incident dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:864 8. Kivipelto M, Annerbo S, Hultdin J, Bäckman L, Viitanen M, Fratiglioni L, Lökk J. Homocysteine and holo-transcobalamin and the risk of dementia and Alzheimers disease: a prospective study. Eur J Neurol 2009;16:808 13. Kono S, Miyajima H, Yoshida K, Togawa A, Shirakawa K, Suzuki H. Mutations in a thiamine-transporter gene and Wernicke s-like encephalopathy. N Engl J Med 2009;360:1792 4. Kumar N. Neurologic Presentations of nutritional deficiencies. Neurologic Clinics 2010;28:107 70. Lindboe CF, Løberg EM. The frequency of brain lesions in alcoholics. Comparison between the 5-year periods 1975 1979 and 1983 1987. J Neurol Sci 1988;88:107 13. Lindboe CF, Løberg EM. Wernicke s encephalopathy in non-alcoholics. An autopsy study. J Neurol Sci 1989;90:125 9. Lindenstrøm ES, Christiansen LW, Simonsen E. Wernicke-Korsakoff syndrome at the Rikshopitalet in 1979-1988. A retrospective study. Ugeskr Laeger 1991;153: 2819 22. Loikas S, Koskinen P, Irjala K, ym. B12- vitamiinin puutteen toteaminen. Suom Lääkäril 2005;60:1271 6. Major RH. Don Gaspar Casal, François Thiéry and pellagra. Bull Hist Med 1944;16:351 61. Osimani A, Berger A. Friedman J, Bat- Sheba P-K, Abarbanel JM. Neuropsychology of vitamin B12 deficiency in elderly dementia patients and control subjects. J Geriatr Psychiatry Neurol 2005;18;33 8. Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol 2006; 5:949 60. Sechi G, Serra A. Wernicke s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol 2007;6:442 55. Serdaru M, Hausser-Hauw C, Laplane D, ym. The clinical spectrum of alcoholic pellagra encephalopathy. A retrospective analysis of 22 cases studied pathologically. Brain 1988;111:829 42. Singh S, Kumar A. Wernicke s encephalopathy after obesity surgery. A systematic review. Neurology 2007;68:807 11. Tangney CC, Tang Y, Evans DA, Morris MC. Biochemical indicators of vitamin B12 and folate insufficiency and cognitive decline. Neurology 2009;72:361 7. Thomson AD, Marshall EJ. The natural history and pathophysiology of Wernicke s encephalopathy and Korsakoff s psychosis. Alcohol Alcohol 2006;41:151 8. Thomson AD, Cook CCH, Touquet R, Henry JA. The Royal College of Physicians report on alcohol: Guideline for managing Wernicke s encephalopathy in the accident and emergency department. Alcohol Alcohol 2002;37:513 21. Torvik A. Wernicke s encephalopathy: prevalence and clinical spectrum. Alcohol Alcohol Suppl 1991;1:381 4. Wernicke C. Lehrbuch der Gehirn krankheiten. Osa 2. s. 229. Th. Fischer, Kassel 1881. Zuccoli G, Pipitone N. Neuroimaging findings in acute Wernicke s encephalopathy: Review of the literature. Am J Radiol 2009;192:501 8. Zuccoli G, Santa Cruz D, Bertolini M, ym. MR imaging findings in 56 patients with Wernicke encephalopathy: nonalcoholics may differ from alcoholics. Am J Neuroradiol 2009;30:171 6. 2138