Mitä tiedetään verisuonikirurgian vaikuttavuudesta

VERISUONIKIRURGIA Sailaritta Vuorisalo, Maarit Venermo, Tuija Ikonen, Reijo Sund, Juha Salenius, Kimmo Mäkinen, Kari Ylönen ja Mauri Lepäntalo Mitä tiedetään verisuonikirurgian vaikuttavuudesta 448 Terveydenhuoltopalvelujen kysynnän ylittäessä tarjonnan ja palveluihin budjetoidut raha- ja henkilöresurssit joudutaan väistämättä miettimään, mihin voimavarat kohdennetaan. Maaliskuussa 2005 tulivat voimaan kiireettömän hoidon järjestämisen enimmäisaikoja koskevat lakimuutokset ja osana kansallista terveydenhuollon turvaamishanketta luotiin valtakunnallisesti yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Päivystystoiminta ja kiireelliset tapaukset eivät kuuluneet lakimuutoksen piiriin. Ohjeilla pyrittiin siihen, että hoito- ja priorisointipäätökset tehtäisiin sekä julkisella että yksityissektorilla systemaattisesti selkein perustein, jolloin päättäjillä, terveydenhuollon ammattilaisilla ja kansalaisilla on mahdollisuus arvioida päätösten perusteita. Verisuonikirur giassa on tehty vertikaalinen priorisointi ja hoidon vaikuttavuutta on laajalti pyritty arvioimaan. Verisuonikirurgia on nuori erikoisala, jonka tehtävänä on valtimo-, laskimo- ja imutiesairauksien diagnostiikka, hoito ja ehkäisy. Eriytyminen sydän- ja rintaelinkirurgiasta edellytti näyttöä alan kehitystarpeesta ja hoidon tuloksellisuudesta. Verisuonikirurgian tärkeimmät tehtävät ovat seuraavat: 1) estää kaulavaltimoahtaumaan liittyvät aivohalvaus- ja kuolemantapaukset, 2) vatsa-aortan aneurysman repeämisestä johtuvien kuolemien esto (Salenius ja Kantonen tässä numerossa), 3) pelastaa kriittisestä hapen puutteesta kärsivä raaja amputaatiolta (Albäck ja Vikatmaa tässä numerossa), 4) mahdollistaa hemodialyysihoito rakentamalla veritie ja ylläpitämällä sitä (Weselius ja Hartman tässä numerossa), 5) mahdollistaa laskimoperäisen säärihaavan paraneminen korjaamalla laskimoiden vajaatoiminta sekä 6) parantaa lievemmästä laskimojen vajaatoiminnasta (Eskelinen ja Saarinen tässä numerossa) ja katkokävelystä kärsivien toimintakykyä ja elämänlaatua. Kiireettömän hoidon aiheet verisuonikirurgiassa on esitetty sosiaali- ja terveysministeriön suosituksessa (2005). Verisuonikirurgiset ongelmat ovat asetettavissa kiireellisyysjärjestykseen ja hoito priorisoitavissa sairauden vaarallisuuden mukaan (taulukko 1). Vaikuttavuus riippuu indikaatioista Kaulavaltimoahtauman leikkausaiheista on olemassa näyttöön perustuvat suositukset (Aivoinfarkti: Käypä hoito suositus 2006, Aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuositus 2008). Kaulavaltimoahtauman leikkaushoito on aiheellinen, jos kyseessä on oireileva potilas (TIA tai aivoinfarkti, josta potilas on hyvin kuntoutumassa) ja kaulavaltimon ahtauma on NASCET-kriteerien mukaan tiukka (70 99 %) tai kohtalainen (50 69 %) (NASCET 1991). Kaulavaltimoleikkausta on syytä harkita myös oireettomille alle 75-vuotiaille potilaille, joilla on tiukka ahtauma. Kaulavaltimoleikkauksia tulisi tehdä vain niissä yksiköissä, joissa leikkausriski (leikkauskuolleisuus tai aivohalvaus) Duodecim 2009;125:448 55

Taulukko 1. Verisuonikirurgisten toimenpiteiden kiireellisyys. Vatsa-aortan aneurysma Krooninen iskemia Akuutti iskemia 1 Kaulavaltimon ahtauma Veritiet Laskimot 2 Laskimosiirteen ahtaumat Muut Kiireellinen päivystys (ympärivuorokautinen) Päivystys (klo 08 24) tapauskohtaisesti Kiireellisyysluokka I (< 3 vk) tapauskohtaisesti Kiireellisyysluokka II (< 3 kk) tapauskohtaisesti Kiireellisyysluokka III (< 6 kk) revennyt tai kipuileva vaikea iskemia ja septinen infektio - hallitsematon lepokipu tai gangreeni, amputaatio tai haavarevisio suurin läpimitta > 6,5 cm (miehet), > 6,0 cm (naiset) suurin läpimitta > 5,5 cm (miehet) tai > 5,0 (naiset) tai kasvava siedettävä lepokipu, kuiva gangreeni, pieni ulkus vaikeasti elämää rajoittava klaudikaatio / työkyvyttömyys - rajoittava, konservatiiviseen hoitoon reagoimaton klaudikaatio, > 50 p. 3 raajan elinkelpoisuus menetetty (III) tai välittömästi uhanalainen (IIb) raajan elinkelpoisuus ei välittömästi uhanalainen (IIa) raaja elinkelpoinen (I) postoperatiivinen tukos toistuvasti oireileva / paheneva TIA lääkityksestä huolimatta oireileva (tuore TIA / lievä aivohalvaus) (< 2 viikkoa) - muut leikkaus ta vaativat, oireista yli 6 kk tai oireeton stenoosi, > 50 p. 3 - flegmasia äkillinen raajan elinkelpoisuutta uhkaava tukos trombektomiat dialyysi jo aloitettu tai veritien korjausleikkaus dialyysin käynnistämistä odottavat - - elektiiviset sulkuleikkaukset muu laaja syvä laskimotukos äkillinen tukos tai tukkeutumassa oleva ahtauma (virtausnopeuden kasvu yli 4-kert.) - muu ahtauma (virtausnopeuden kasvu yli 2,5-kert.) C2 C3, jotka eivät reagoi konservatiiviseen hoitoon, > 50 p. 3 postoperatiivinen vuoto/ komplikaatio, verisuonitrauma C4 C6, vuotava kohju, laaja tromboflebiitti - tapauskohtaisesti 1 TASC:n mukainen luokitus (Dormandy ja Rutherford 2000). 2 Laskimoiden vajaatoiminnan C-luokitus, ks. seuraava sivu. 3 STM:n kiireettömän hoidon perusteiden mukainen pisteytys. on oireisilla potilailla alle 6 % ja oireettomilla alle 3 %. Leikkaus tulisi tehdä kahden viikon kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta, koska tämän jälkeen leikkauksesta saatava hyöty vähenee. Oireisissa kaulavaltimoahtaumissa pallolaajennus ja siihen liittyvä stentin asennus on nykytiedon perusteella aiheellinen vain erikoistilanteissa (Lepäntalo 2007). Vatsa-aortan aneurysman repeämä tai epäily siitä ovat päivystysleikkausaiheita (Salenius ja Kantonen tässä numerossa). Oireilevat aneurysmat leikataan saman hoitojakson aikana aneurysman koosta riippumatta, ellei oireille löydy muuta syytä. Suunnitellun kirurgisen korjauksen kiireellisyysluokkaan vaikuttaa aneurysman läpimitta, jonka kasvaessa repeämisriski kasvaa (taulukko 1). Nykytiedon valossa ensimmäisen diagnoosia seuranneen vuoden aikana repeämisriski on 0 0,3 %, jos aneurysman halkaisija on alle 40 mm, 1 1,5 %, jos se on 40 50 mm, 3 15 % 50 60 mm:n, 10 20 % 60 70 mm:n, 20 40 % 70 80 mm:n ja 30 50 % yli 80 mm:n aneurysmissa (Schermerhorn ja Cronenwett 2005). Halkaisijaltaan alle 55 mm:n oireettomia aneurysmia ei ole syytä hoitaa rutiinimaisesti leikkaamalla, sillä leikkaushoidolla ei saavuteta suurempaa hyötyä verrattuna seurantaan ja valikoidusti tehtyyn kirurgiseen toimenpiteeseen: 40 55 mm:n aneurys mien vuotuinen repeämisriski on vain 0,6 1 % (UK Small Aneurysm Trial Participants 1998, Lederle 449 Mitä tiedetään verisuonikirurgian vaikuttavuudesta

VERISUONIKIRURGIA 450 YDINASIAT 88Verisuonikirurgia vähentää aivoinfarkteja, vatsaaortan aneurysmien repeämisestä johtuvia kuolemia ja alaraaja-amputaatioita. 88Verisuonikirurgian keskeiset tulokset ovat parantuneet merkittävästi kymmenen viime vuoden kuluessa. 88Hoidon saatavuudessa ja tuloksissa on edelleen alueellisia eroja, mutta ne ovat 1990-luvulta lähtien pienentyneet. ym. 2002). Naisille leikkaus lienee aiheellinen jo 50 mm:n aneurysmissa, koska heillä aneurysma repeää keskimäärin pienempänä kuin miehillä (Salenius ja Kantonen tässä numerossa). Kriittinen iskemia johtaa ilman revaskularisaatiota useimmiten ennemmin tai myöhemmin amputaatioon. Rekonstruktiivinen kirurgia maksaa, mutta leikkaamatta jättäminen aiheuttaa sekin tuntuvat kustannukset. Rekonstruktiivisen ja amputaatiokirurgian kustannukset hoidettaessa kriittistä iskemiaa ovat samansuuruiset, jos potilas ei joudu laitoshoitoon. Kotoa sairaalan tulleet potilaat joutuvat viettämään amputaation seurauksena suurimman osan jäljellä olevasta elinajasta laitoshoidossa, mikä aiheuttaa suuremmat kustannukset kuin rekonstruktiivinen leikkaus (Luther 1997a). Lutherin analyysistä oli suljettu pois laitoshoidossa kriittisen iskemian saaneet, joille amputaatio on yleensä ainoa hoitovaihtoehto. Kriittisessä iskemiassa ongelmana on usein potilaasta ja lähettävästä lääkäristä johtuva viive (Mätzke 2004). Jos krooninen haava tai ihovaurio ei osoita paranemisen merkkejä kahdessa viikossa, tulee potilas lähettää verisuonikirurgiseen arvioon kiireellisesti tai päivystyslähetteellä (Lepäntalo ym. 2000). Katkokävely on kiusallinen rasituksessa ilmaantuva ja pysähtyessä häviävä tukkivan valtimotaudin oire. Vain 1 3 %:lla tauti etenee niin, että viiden vuoden aikana joudutaan amputaatioon. Tämä koskee etenkin tupakoimattomia. Tupakoivan katkokävelijän amputaatioriski on 11-kertainen tupakoimattomaan verrattuna (Dormandy ym. 1999). Katkokävelijän riski kuolla yleistyneen aterotromboottisen sairauden seuraamuksiin on 2 4-kertainen verrattuna niihin, joilla katkokävelyoiretta ei esiinny, ja elinajan ennuste on kymmenen vuotta lyhyempi kuin verrokkiväestöllä (Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group 2000). Hoidossa onkin oleellista puuttua ateroskleroosin riskitekijöihin. Kustannusvaikuttavinta katkokävelypotilaiden hoitoa on tupakoinnin lopettaminen, asianmukainen antitromboottinen lääkitys ja ohjattu harjoitteluohjelma: fyysinen harjoittelu, kävely tai sauvakävely pidentää kävelymatkaa (Bergqvist ym. 2007). Edellä mainituilla toimenpiteillä 75 %:lla potilaista oire ei pahene ja 21 %:lla kävelymatka pitenee (Amighi ym. 2004). Vain harvoin katkokävely on niin invalidisoiva, että interventioihin on syytä ryhtyä ennen elintapojen muutosta ja riskitekijöiden hoitoa. Mitä distaalisemmasta tukoksesta on kysymys, sitä epätodennäköisemmin klaudikaatio on helpotettavissa kirurgisella tai suonensisäisellä revaskularisaatiolla ja odotettavissa oleva pitkä aikaishyöty on huono. Ohituskirurgian kustannusvaikuttavuus ei näytä näissä tapauksissa olevan lääkehoitoa ja harjoittelua parempi (Brevetti ym. 2002, Gisbertz ym. 2005). Kroonisen alaraajaiskemian Käypä hoito suositus on valmisteilla. Laskimoiden vajaatoiminta. Joka kolmannella 18 65-vuotiaalla suomalaisella arvioidaan olevan C2 6-tasoinen (vähintään näkyviä suonikohjuja) laskimoiden vajaatoiminta, ja vanhemmissa ikäryhmissä esiintyvyys on vielä suurempi (Porter ja Moneta 1995). On mahdotonta määrittää, milloin suonikohjujen muodostuminen on katsottava fysiologiseksi toimintahäiriöksi ja milloin kyseessä on sai raus. Käypä hoito suosituksen mukaan pintalaskimoiden vajaatoiminnassa interventioiden tärkeimmät aiheet ovat kliininen luokka C4 6 (ihomuutokset tai säärihaava), haittaluokka 2 3 (ei voi työskennellä ilman hoitosukkaa), pinnallinen tromboflebiitti, vuotava kohju ja kudosmuutoksia komplisoiva erysipelas (Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta: Käypä hoito suositus S. Vuorisalo ym.

2003). Sosiaali- ja terveysministeriön hoitoindikaatiopisteytys on saanut runsaasti kritiikkiä. Sitä on pidetty epätarkkana ja kohtuuttoman tiukkana. Uudet potilasta rasittamattomat miniinvasiiviset polikliiniset toimenpiteet ovat lisänneet laskimotoimenpiteiden kysyntää ja luoneet hoitavalle kirurgille mahdollisuuden valita kullekin potilaalle optimaalinen hoitomuoto. Kuitenkin aiheiden tulisi olla yhtenäiset riippumatta valitusta hoitomuodosta. Toistaiseksi tieto näiden uusien hoitomenetelmien pitkäaikaistuloksista puuttuu. Verisuonikirurgisen hoidon saatavuus Stakesista saatujen tietojen perusteella eri yliopistollisten erityisvastuualueiden (ERVA) välillä ei ole merkittäviä eroja toimenpidemäärissä, kun aiheina ovat kaulavaltimoahtauma, repeämätön tai revennyt vatsa-aortan aneurysma ja saatavuus vastaa eurooppalaista tarvetta (Vascunet 2008). Kaulavaltimoiden endarterektomioita tehtiin vuosina 2005 2006 keskimäärin 9,2 sataatuhatta asukasta kohti vuodessa ja määrä vaihteli erityisvastuualueittain välillä 8,3 11,3/100 000. Repeämättömien ja revenneiden aneurysmien takia tehtyjen leikkausten määrät sataatuhatta asukasta kohti vuodessa olivat vastaavasti 6,9 (6,2 8,5) ja 2,3 (2,0 3,2). Kroonisen alaraajaiskemian osalta vertailua on mahdoton tehdä, koska diagnoosi- ja toimenpidekoodistojen perusteella potilaita ei pystytä rajaamaan. Näyttää kuitenkin ilmeiseltä, että indikaationasettelu vaihtelee erityisvastuualueittain, mikä heijastuu amputaatiolukuihin (Luther 1997b, Luther ym. 2000, Eskelinen ym. 2003). Verisuonikirurgian toiminnasta 70 80 % on päivystyksellistä tai kiireellistä. Nykyisten voimavarojen puitteissa potilaat joutuvat odottamaan päivystystoimenpidettä joskus useita vuorokausia, koska leikkaussalit, vuodeosastot tai jatkohoitopaikat eivät vedä. Jos kriittisen iskemian katsotaan edellyttävän kiireellistä leikkausta, suunniteltua toimenpidettä saattaa joutua odottamaan joskus useita viikkoja. Kaulavaltimoleikkaukset, vatsa-aortan aneurysman leikkaukset ja veritietoimenpiteet saadaan pääosin tehtyä tavoiteajassa. Kiireettömiä toimenpiteitä, kuten laskimotoimenpiteitä, joutuu odottamaan kuukausia, ja useimmilla ERVA-alueilla nämä toimenpiteet on tehty osin ostopalveluina tai erikoisjärjestelyin, jotta kuuden kuukauden aikarajaa ei olisi ylitetty. Työikäiset katkokävelypotilaat joutuvat odottamaan valtimoiden varjoainekuvausta useissa sairaanhoitopiireissä lähes kolme kuukautta. Väestön vanhetessa verisuonikirurgista hoitoa tarvitsevien määrä kasvaa nopeasti. Nykyisistä ja tulevista haasteista selviäminen vaatii varmasti hoitoaiheittain täsmentämistä ja hoidon kohdentamista potilaisiin, jotka hyötyvät siitä. Oleellista on myös jo tässä vaiheessa pyrkiä varautumaan hoidon tarpeen tulevaan kasvuun. Valtimokirurgisten ongelmien hoidon turvaamiseksi tarvitaan yksi verisuonikirurgi sataatuhatta asukasta kohti. Suomessa verisuonikirurgeja on 72 % tästä määrästä, joskin alueellinen vaihtelu on huomattavaa (taulukko 2). Taulukko 2. Verisuonikirurgien määrä yliopistosairaaloiden erityisvastuualueilla vuonna 2006 verrattuna verisuonikirurgien laskennalliseen vähimmäistarpeeseen valtimokirurgian piirissä. Tarve 1 Yliopistosairaala Keskus sairaalat Yhteensä % laskennallisesta tarpeesta HYKS 18 11 (14) 2 2 13 (16) 2 72 TAYS 12 4 5 9 75 TYKS 8 2 1,5 3,5 44 KYS 9 1,5 4 5,5 64 OYS 7,5 3 4 7 93 1 Yksi verisuonikirurgi / 100 000 asukasta 2 Kolme verisuonikirurgia tekee koko ajan laskimoleikkauksia 451 Mitä tiedetään verisuonikirurgian vaikuttavuudesta

VERISUONIKIRURGIA 10 8 6 4 2 0 % Kuva 1. Repeämättömien aortan aneurysmien aiheuttama sairaalakuolleisuus yliopistosairaaloiden erityisvastuualueittain vuosina 2005 2006 (sisältää elektiiviset ja repeämättömien aneurysmien päivystysleikkaukset, suluissa vaihteluväli keskussairaalapiireittäin). 452 HYKS (0 7,7) TAYS (0 11,1) TYKS (0 9,5) Laadun mittaaminen OYS (0 3,3) KYS (0 20) Verisuonirekisteri on erinomainen työkalu verisuonikirurgian laadun seurannassa. Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa on valtakunnallinen sairaaloiden ja valtion rahoittama verisuonirekisteri, jonka avulla seurataan ja varmistetaan toiminnan laatu kaikissa sairaaloissa. Ensimmäinen koko maan kattava verisuonirekisteri Finnvasc toimi kuitenkin Suomessa, mutta se jouduttiin lopettamaan henkilörekisterilain tullessa voimaan. Nykyisten laatuvaatimusten mukaan toiminnan laatua täytyy pystyä koko ajan valvomaan yksiköiden sisällä, mikä onnistuu parhaiten valtakunnallisen rekisterin avulla. Esimerkiksi HYKS:n verisuonirekisterin mukaan kaulavaltimoahtaumaan liittyvä kuolemien ja halvausten esiintyvyys väheni 4,4 %:sta 2,7 %:iin kymmenessä vuodessa (Kantonen ym. 1998, Taha ym. 2008). Hoitoilmoitusrekisteriä (HILMO) käyttäen on mahdollista laskea joidenkin verisuonikirurgisten toimenpiteiden lukumääriä ja sairaalakuolleisuutta diagnooseihin ja toimenpidekoodeihin perustuvien sääntöjen mukaan (Taha ym. 2008). Verisuonirekisterin kaltaisia tietoja voi saada HILMOsta, mutta sen käyttökelpoisuus seurannassa kohentuisi, jos kirjauskäytäntöjä saataisiin parannettua ja yhdenmukaistettua. Verisuonikirurgian kannalta oleellisia indikaattoreita voisi olla mahdollista saada mukaan jopa perustilastotuotantoon. Hoidosta saatava hyöty on sitä suurempi, mitä pienempiä ovat hoidon aiheuttamat haitat. Verisuonikirurgialle on olennaista hoidon hyödyn vahva korrelaatio hoidon laatuun. Se on mitattavissa interventioiden määrän suhteella halutun päätetapahtuman saavutettavuuteen (NNT, kuoleman, halvauksen tai amputaation ehkäisemiseksi). Satunnaistettujen vertailututkimusten perusteella kaulavaltimokirurgiassa NNT on kuoleman tai halvauksen ehkäisemiseksi viiden vuoden seurannassa tiukasta oireisesta kaulavaltimoahtaumasta kärsivillä 6 ja oireettomilla 17, jos vertailukohteena käytetään parasta mahdollista lääkehoitoa. Muutoin tässä katsauksessa on NNT-lukuja laskettaessa käytetty olemassa olevaan tietoon perustuvia oletuksia. Leikkauskuolleisuus vaikuttaa merkittävästi aortta-aneurysmakirurgiasta saatavaan hyötyyn. Elektiivisen aorttakirurgian laatuvaatimukseksi on asetettu alle 5 %:n leikkauskuolleisuus (Lepäntalo ym. 2008). Jos tämä tavoite saavutetaan ja 55 60 mm:n läpimittaisten aneurysmien aiheuttama vuotuinen kuolemanriski on 10 %, NNT on 20 yhden aneurysmakuoleman ehkäisemiseksi vuoden seurannassa. Tavoite saavutettiin varsin hyvin vuosina 2005 ja 2006, sillä vain viidessä keskussairaalapiirissä kahdestakymmenestä sairaalakuolleisuus repeä mättömän aneurysman leikkauksissa (sisältää myös päivystysleikkaukset, joissa ei todettu repeämää) oli yli 5 % (kuva 1). Preoperatiivisen klinikkatoiminnan (Leikkausta edeltävä arviointi: Käypä hoito suositus 2008) myötä elektiivisten leikkausten kuolleisuus kyettiin HYKS:ssa vähentämään 2005 2006 alle 1 %:n. Kun leikattujen potilaiden aneurysmista puolet oli läpimitaltaan yli 65 mm (50 125 mm), vuoden kuluttua laskennallinen NNT oli 7. Leikkauskuolleisuus ei kuitenkaan kerro kaikkea toiminnan laadusta eikä ole vertailukelpoinen eri yksiköiden välillä. Potilaiden valinta vaikuttaa elektiivisen toiminnan kuolleisuuteen. Alueellinen aneurysmakuolleisuus väestötasolla lienee paras toiminnan kuvaaja, mutta tiedon saaminen siitä on vaikeaa, jopa mahdotonta. Valikoimaton sairaalakuolleisuus, S. Vuorisalo ym.

A B 50 45 40 35 2005 2006 1993 1994 Amputaatio / 100 000 as. / v 30 20 2005 2006 1993 1994 30 25 20 15 10 0 HYKS TAYS TYKS OYS KYS 10 5 0 HYKS TAYS TYKS OYS KYS Kuva 2. Amputaatioiden alueelliset vaihtelut (amputaatioita sataatuhatta asukasta kohti vuodessa yliopistosairaaloiden erityisvastuualueittain (A) ja keskussairaalapiireittäin kullakin erityisvastuualueella (B). joka sisältää kaikki ensiapuasemalle hoitoon tuodut, huonokuntoisimmatkin leikkaamatta jääneet, on repeämien osalta parempi mittari kuin pelkkä leikkauskuolleisuus (Kantonen ym. 1999). Jos revenneiden aneurysmien valikoimaton sairaalakuolleisuus on 50 %, NNT hengen pelastamiseksi on 2. Karkeasti laskettuna leikkaamalla kaksi potilasta pelastetaan toinen mutta leikkaamatta molemmat kuolevat. Finnvasc-rekisterin mukaan revenneen aneurysman valikoimaton sairaalakuolleisuus Suomessa vuosina 1991 1994 oli 68 % (Kantonen ym. 1999). Tämä määrä alitettiin kaikilla erityisvastuualueilla vuosina 2005 2006 (Lepätalo ym. 2008). Stakesin tuoreiden tietojen mukaan valikoitumaton sairaalakuolleisuus oli tällöin keskimäärin 50 % (vaihteluväli 46 59 %). Kriittisen alaraajaiskemian hoidon alueellista tasoa mitataan usein amputaatiotaajuudella. Nilkan yläpuolisten amputaatioiden määrästä on luotettavaa tietoa yli 20 vuoden ajalta: vuosina 1984 85 amputaatioita tehtiin miljoonaa asukasta kohti vuodessa 255, ja väestön ikärakenteen muutoksen perusteella määrän arvioitiin kaksinkertaistuvan Suomessa vuoteen 2030 mennessä (Pohjolainen ja Alaranta 1988). Laskennallisesti tämä olisi tarkoittanut vuosittain 365:tä nilkan yläpuolista amputaatiota miljoonaa asukasta kohti vuosina 2005 2006. Määrä oli kuitenkin 183 (vaihteluväli keskussairaalapiireittäin 78 423). Laskennallinen vähenemä oli näin 50 %. Jos vertailukohtana käytetään vuosien 1994 95 lukuja eli keskimäärin 216 amputaatiota (vaihteluväli 140 330) miljoonaa asukasta kohti vuodessa (Luther ym. 2000), vähenemä on 15 %. Riippuu siis tarkastelutavasta, miten verisuonikirurgian voidaan arvioida onnistuneen vastaamaan Lutherin 12 vuotta sitten esittämään teesiin: Suomessa amputoidaan vuodessa 500 jalkaa liikaa (Luther 1997b). Alueelliset vaihtelut ovat olleet ja ovat edelleen huomattavia (kuva 2). Jos vähimmäistavoitteena pidetään alle 200:aa nilkan yläpuolista amputaatiota miljoonaa asukasta kohti vuodessa, 21 keskussairaalapiiristä seitsemän pääsi tavoitteeseen vuosina 1994 1995 ja 13 vuosina 2005 2006. Amputaatiolukuja vertailtaessa tulee ottaa huomioon myös sekoittavat tekijät. Ikä- ja sukupuolivakiointi sekä riskiryhmän selkeä määritys terävöittävät tarkastelua (kuva 3). Diabeetikkojen ensiamputaatioiden alueellinen väheneminen korreloi selkeästi verisuonikirurgisen aktiivisuuden lisääntymiseen (Winell ym. 2006), joskin kiitos kuuluu koko moniammatilliselle yhteistyölle. Keitä lopulta voidaan hoitaa? Kaikkien priorisointia harjoittavien terveydenhuollon tasojen tulisi miettiä viimeistään nyt, mitä olemassa olevilla voimavaroilla on 453 Mitä tiedetään verisuonikirurgian vaikuttavuudesta

VERISUONIKIRURGIA 900 Miehet 800 Naiset 700 600 500 400 300 200 100 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Kuva 3. Ensimmäisten nilkan yläpuolisten amputaatioiden vuotuinen ilmaantuvuus sataatuhatta diabeetikkoa kohti sukupuolittain vuosina 1988 2002 (Niemi ja Winell 2005). mahdollista tehdä. Koskaan ei päästä tilanteeseen, jossa kaikille kansalaisille voitaisiin tarjota kaikki mahdollinen olemassa oleva hoito, eikä se ole edes toivottavaa. Voimavarat tulee kohdistaa hoitoihin, joiden vaikuttavuudesta on näyttöä. Erikoisalojen välinen horisontaalinen priorisointi olisi välttämätöntä, mutta sen toteuttaminen ei ole helppoa. Verisuonikirurgiassa vertikaalinen priorisointi on tehty. Kuntatason poliitikot päättävät terveydenhuollolle annetusta rahoituksesta. Tässä jaossa saatujen varojen käyttöä ohjaavat sairaanhoitopiirit ja klinikat. Viimeisellä vaan ei kuitenkaan merkityksettömimmällä tasolla priorisoinnista vastaa yksittäinen lääkäri, jonka asiana on tarjota oikea, vaikuttava hoito oikealle potilaalle oikeaan aikaan. Tämä tarkoittaa sitä, että jokaisella erikoisalalla tulee miettiä, onko toiminta järkevää, tieteellisesti perusteltua, teknisesti moitteetonta ja kustannustietoista, tuottaako se terveyshyötyä, kunnioitetaanko potilaan oikeuksia ja onko hoidon saanti tasa-arvoista. Hoidon järjestämisen enimmäisaikoja koskevien lakimuutosten myötä laaditut valtakunnallisesti yhdenmukaiset hoidon perusteet helpottavat lääkäriä hoitopäätöksen teossa mutta vain, jos hoidon antamiseen on käytettävissä riittävät voimavarat. Terveydenhuollon toimintayksikköjen tulee olla perillä oman toimintansa tuloksista, mikä vaatii jatkuvaa laaduntarkkailua esimerkiksi erilaisten rekisterien avulla. Valtakunnallisen verisuonirekisterin purkaminen vuosituhannen vaihteessa tiukentuneen tietosuojasäännöstön takia oli takaisku laaduntarkkailulle (Bjorck 2008). Hoidon vaikuttavuutta tulee mitata, jotta pystytään suuntaamaan resurssit terveyshyötyä tuottavaan toimintaan. Hoidon peruste ei voi olla yhden aikaisemman hoidon onnekas tulos. Lopuksi Suomen terveydenhuoltoa on pidetty yllä julkisin verovaroin. Nyt kaivataan selkeitä linjauk sia siitä, mitkä terveydenhuollon menot kuuluvat yhteiskunnan maksettavaksi ja mikä osuus kustannuksista jää potilaiden kannettavaksi (Linden 2003). Elintapojen muuttaminen on viime kädessä yksilön vastuulla. Nyt näyttää useilla yliopistosairaaloiden erityisvastuualueilla resurssipula uhkaavan kiireetöntä verisuonikirurgista hoitoa tarvitsevia, etenkin laskimo- ja katkokävelypotilaita. Vajaaksi jääneet resurssit kohdistetaan aina kaikkein kiireisimmin apua tarvitseville, ja heidänkin hoitonsa turvaamiseksi joudutaan välillä erityisjärjestelyihin. Säädökset ilman niiden toteuttamiseksi tarjottuja resursseja aiheuttavat tuskaa niin potilaille, hoitohenkilökunnalle kuin lopulta päättäjillekin. On poliittinen päätös, mitä terveydenhuolto saa maksaa. Poliittiset päätökset muovaavat myös organisaatioita. Näillä ratkaisuilla on usein oletettua paljon suurempi vaikutus hoidon tuloksellisuuteen, mitattiinpa sitä kuolemien määrällä tai säästyneinä raajoina. 454 SAILARITTA VUORISALO, LT, erikoislääkäri MAARIT VENERMO, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n verisuonikirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS TUIJA IKONEN, dosentti, erikoislääkäri TYKS:n kirurgian klinikka ja Stakes/Finohta REIJO SUND, VTT, erikoistutkija Terveydenhuollon ja terveyspolitiikan tutkimusryhmä Stakes JUHA-PEKKA SALENIUS, dosentti, MBA, osastonylilääkäri TAYS:n kirurgian klinikka KIMMO MÄKINEN, dosentti, ylilääkäri KYS:n kirurgian klinikka KARI YLÖNEN, LL, apulaisylilääkäri OYS:n kirurgian klinikka MAURI LEPÄNTALO, professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS:n verisuonikirurgian klinikka Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista

Kirjallisuutta Aivoinfarkti [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 15.10.2006]. www.kaypahoito.fi Aivoinfarktin ja TIA:n hoitosuositus 2008. Meretoja A, Sairanen T, Tatlisumak T, Kaste M. Suomenkielinen käännös artikkelista: The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457 507. Suom Lääkäril 2008;63:9 51, liite 23:9. Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2003 [päivitetty 2.4.2003]. www.kaypahoito.fi Amighi J, Sabeti S, Schlager O, ym. Outcome of conservative therapy of patients with severe intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:254 8. Bergqvist D, Delle M, Eckerlund I, ym. Benartärsjukdom diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt. SBU Rapport nr 187. Tukholma 2007, s. 1 707. Bjorck M. Invited commentary to Lepäntalo M, Venermo M, Laukontaus S, Kantonen I. The role of vascular registries in improving the management of abdominal aortic aneurysm. Scand J Surg 2008;97:153. Brevetti G, Annecchini R, Bucur R. Intermittent claudication: pharmacoeconomic and quality-of-life aspects of treatment. Pharmacoeconomics 2002;20:169 81. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Predicting which patients will develop chronic critical leg ischemia. Semin Vasc Surg 1999;12:138 41. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31: Suppl S161 3. Eskelinen E, Luther M, Eskelinen A, Lepän talo M. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:65 8. Gisbertz SS, Hissink RJ, de Vries JP, Moll FL. Future perspectives in the treatment of femoro-popliteal arterial occlusions. J Cardiovasc Surg 2005;46:371 84. Kantonen I, Lepäntalo M, Brommels M, Luther M, Salenius JP, Ylönen K. Mortality in ruptured abdominal aortic aneurysms. The Finnvasc Study Group. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:208 12. Kantonen I, Lepäntalo M, Mätzke S, Salenius JP, Luther M, Ylönen K for the Finnvasc Study Group. Influence of experience on the outcome of carotid surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:155 60. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, ym. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437 44. Leikkausta edeltävä arviointi [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008 [päivitetty 18.4.2008]. www.kaypahoito.fi Lepäntalo M. Onko stentillä sijaa kaulavaltimoahtauman hoidossa? Duodecim 2007;123:1913 4. Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputate without consultation of a vascular surgeon. Diab Metab Res Rev 2000;16:27 32. Lepäntalo M, Venermo M, Laukontaus S, Kantonen I. The role of vascular registries in improving the management of abdominal aortic aneurysm. Scand J Surg 2008;97:146 53. Linden A. Lääkärit ovat joutuneet täysin uudenlaisten kysymysten eteen. Lääkärisanomat 2003;4:12. Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischaemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997(a);13:452 9. Luther M. Miksi Suomessa amputoidaan 500 jalkaa liikaa? Duodecim 1997(b);113:1991 5. Luther M, Kantonen I, Lepäntalo M, Salenius J, FINNVASC Study Group. Arterial intervention and reduction in amputation for chronic critical leg ischaemia. Br J Surg 2000;87:454 8. Mätzke S. Identification and outcome of critical leg ischaemia. Helsingin yliopisto 2004, s. 1 105. NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators). Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N Engl J Med 1991;325:445 53. Niemi M, Winell K. Diabetes Suomessa. Esiintyvyys ja hoidon laadun vaihtelu. STA- KES Raportteja 8/2005. Helsinki: Stakesin monistamo 2005. Pohjolainen T, Alaranta H. Lower limb amputations in southern Finland 1984 1985. Prosthet Orthot Int 1988;12:9 18. Porter JM, Moneta GL. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. Reporting standards in venous disease: an update. J Vasc Surg 1995;21:635 45. Schermerhorn ML, Cronenwett JL. Abdominal aortic and iliac aneurysms. Kirjassa: Rutherford RB, toim. Vascular surgery. 6. painos. Philadelphia: Elsevier Saunders 2005, s. 1408 52. Sosiaali- ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:5. Yliopistopaino: Helsinki 2005. Taha AG, Vikatmaa P, Albäck A, Aho PS, Railo M, Lepäntalo M. Are adverse events after carotid endarterectomy reported comparable in different registries? Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:280 5. Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group. Management of peripheral arterial disease (PAD). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19 Suppl A:S1 225. The UK small aneurysm trial participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998;352:1649 55. Vascunet. Vascular Surgery Database Report 2008, The European Society for Vascular Surgery, Dendrite Clinical Systems. Oxfordshire, Iso-Britannia 2008. Winell K, Niemi M, Lepäntalo M. The national hospital discharge register data on lower limb amputations. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:66 70. Summary What is known about the effectiveness of vascular surgery? According to nationally consistent guidelines for nonurgent care, the aim is to make decisions of treatment and prioritizing on systematically clear grounds both within the public and the private sector. In vascular surgery, vertical prioritizing has been carried out and attempts have been made to extensively assess the effectiveness of therapy. We aim to provide a review of the current state of vascular surgery and the resulting health benefit by using the available rough effectiveness indicators, as a register for national quality assurance is lacking. 455 Mitä tiedetään verisuonikirurgian vaikuttavuudesta