Kryobiopsia uusi keuhkosairauksien tutkimusmenetelmä

Minna Purokivi, Jukka Randell ja Riitta Kaarteenaho Kryobiopsia uusi keuhkosairauksien tutkimusmenetelmä Idiopaattisen keuhkofibroosin ja keuhkosyövän lääkehoitojen kehittyminen on lisännyt keuhkosairauksien histologisen taudinmäärityksen tarvetta. Kirurginen keuhkobiopsia on pitkään ollut interstitiaalisten keuhkosairauksien diagnostiikan kultainen standardi, mutta toimenpiteeseen liittyvien riskien vuoksi osalle potilaista ei toimenpidettä voida turvallisesti tehdä. Bronkoskopian kautta otettavien kryobiopsioiden tutkiminen on uusi lupaava menetelmä keuhkosairauksien diagnostiikassa. Saadut kudosnäytteet mahdollistavat usein nykyluokituksen mukaisen taudinmäärityksen sekä keuhkosyövissä että interstitiaalisisissa keuhkokuumeissa, joihin luokitellaan myös idiopaattinen keuhkofibroosi. Kryobiopsioiden diagnostinen osuvuus on keuhkosyövissä parhaimmillaan 95 % ja interstitiaalisissa keuhkosairauksissakin 80 %. Tämä uusi näytteenottomenetelmä tarkentanee keuhkosairauksien diagnostiikkaa tulevaisuudessa. V iime vuosina tapahtunut kehitys niin keuhkosyöpien kuin idiopaattisen keuhkofibroosin (IPF) lääkehoidossa on lisännyt tarvetta keuhkosairauksien histologisen taudinmäärityksen kehittämiseen (1, 2, 3). Ohutleiketietokonekuvaus (HRTT) on nykyisin tärkein menetelmä IPF:n ja muiden interstitiaalisten keuhkosairauksien (interstitial lung disease, ILD) diagnostiikassa. HRTT:n tutkiminen yhdessä potilaan kliinisen taudinkuvan kanssa riittää varmentamaan IPF-diagnoosin noin 60 %:ssa tapauksista, kun taas muiden interstititiaalisten keuhkokuumeiden taudinmäärityksessä tarvitaan useammin histologiaa (4). Kirurginen keuhkobiopsia on ollut pitkään ILD:n taudinmäärityksen kultainen standardi, koska esimerkiksi transbronkiaalinen keuhkobiopsia ei ole riittävän suuri useimpien ILDtyyppien taudinmääritykseen. Eri tutkimusten mukaan kirurgiseen keuhkobiopsianottoon liittyy osalla toimenpiteen laukaisema IPF:n paheneminen, johon kuolleisuus on jopa yli 3 4 % 30 vuorokauden kuluessa toimenpiteestä. Pienehköjen takautuvien tutkimusten perusteella kuoleman riskiä lisäävät kirurgisen keuhkobiopsian ottaminen IPF:n äkillisessä pahenemisvaiheessa, heikentynyt diffuusiokapasiteetti (alle 50 % viitearvosta), hengityslaitehoito, immuunivasteeseen vaikuttava lääkehoito, avoin keuhkobiopsia ja tutkittavan korkea ikä (yli 66 v) (5). Kirurgiseen näytteenottoon liittyy myös muita riskejä kuten keuhkoinfektiot, pidentynyt ilmavuoto (6 12 %) ja pitkittyvä toimenpiteen jälkeinen kipu (7 12 kk toimenpiteestä jopa puolella potilaista) (6, 7, 8). Näistä syistä kirurgisen keuhkobiopsian ottamista tulee harkita tarkasti potilaskohtaisesti. On arvioitu, että toimenpide suoritetaan vain noin 10 15 %:lle ILD-potilaista, joiden kohdalla keuhkobiopsiaa tarvittaisiin diagnoosin varmentamiseksi (9). Bronkoskopian yhteydessä otettavien transbronkiaalibiopsioiden (TBB) koko ja laatu riittävät harvoin ILD:n erotusdiagnostiikkaan (10, 11). Kansainvälinen suositus ohjeistaa käyttämään TBB:tä lähinnä sarkoidoosin, organisoituvan pneumonian (OP) tai lepidisesti kasvavan adenokarsinooman poissulkuun (4). Kryobiopsian käyttö keuhkojen alueella kuvattiin ensimmäisen kerran henkitorvea ahtauttavien arpeutumien hoidossa 1970-luvulla (12). Sen soveltuvuutta keuhkosairauk 2335 Duodecim 2015;131:2335 42

CO 2 Keuhkoputki Keuhkokudos Kudos jäätyy biopsiakärjen ympäriltä 45 C Näytteenottokärki 0 C KUVA 1. Kryokärjen toimintaperiaate. Paineistettu kaasu vapautuessaan nopealla virtauksella laajenee (punainen nuoli) ja aikaansaa lämpötilan laskun ja kryokärjen kylmenemisen. Kärjen läheisyydessä kudos jäätyy, jolloin se voidaan irrottaa näytteeksi. sien diagnostiikassa alettiin tutkia uudelleen 2000-luvun alussa, kun uusien keuhkosyöpälääkehoitojen valintaan vaikuttavien tekijöiden osoittaminen edellytti aikaisempaa suurempia histologisia näytteitä sekä histologiseen että solu- ja molekyylipatologiseen diagnostiikkaan (1). ILD:n taudinmääritykseen kryobiopsia on tullut vasta viime vuosina (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Taipuisan bronkoskoopin kautta saaduista näytteistä hoidon valintaa ohjaava IPF:n diagnoosi on useimmiten mahdollista tehdä (16). Kryobiopsian ottaminen interstitiaalisissa keuhkosairauksissa Kryolaitteen toiminta perustuu Joule Thompsonin ilmiöön, jossa paineistettu kaasu laajenee vapautuessaan nopealla virtauksella ja saa aikaan lämpötilan laskun ja kryokärjen kylmenemisen (KUVA 1). Kaasuna voidaan käyttää hiilidioksidia tai typpioksiduulia. Näytteenotto tehdään taipuisalla bronkoskoopilla ja kryokatetrilla, jotka kuljetetaan keuhkoon kaksikanavaisen intubaatioputken tai jäykän keuhkotähystimen kautta (KUVA 2). Bronkoskopian aikana potilas on propofoli-remifentanyylianestesiassa respiraattoriin kytkettynä kevyellä painetuella anestesialääkärin valvonnassa. Biopsianottoalue määräytyy HRTT:ssä todettujen muutosten sijainnin perusteella. Näytteet otetaan saman lohkon alueelta joko yhdestä tai mieluummin useammasta segmentistä. Yhteensä niitä otetaan 2 5 kappaletta (17, 20, 21). C-kaaren (läpivalaisu) avulla paikannetaan näytteenottokärjen sijainti keuhkon reuna-alueella 10 20 mm:n päähän keuhkopussin seinämästä. Näytteenotossa voidaan käyttää halkaisijaltaan joko 1,9 mm tai 2,4 mm olevaa kärkeä, jonka jäähdytysaika on noin viisi sekuntia (KUVA 3). Jäädytetyn kudosnäytteen irrottaminen näytteenottokärjestä edellyttää tähystimen ja näytteenottokärjen poistamista keuhkosta, minkä vuoksi näytteenoton kohteena olevaa segmenttihaaraa ei voida tähystimellä kiilaten sulkea kudosnäytteen irrottamisesta syntyvän vuodon tamponoimiseksi, kuten tavallista TBB:tä otettaessa tehdään. Vuotoriskin hallinnassa käytetäänkin Fogartyn pallokatetria näytteenottosegmentin sulkemisessa näytteenottojen välillä. Pallokatetri asetetaan toimenpidesegmentin suulle ennen näytteenoton aloittamista, ja sen toiminta testataan näkökontrollissa ennen kudosnäytteen ottoa (KUVA 4). Näytteenoton turvallisuus TAULUKOSSA 1 on kuvattu kryobiopsian turvallisuutta ILD:n taudinmäärityksessä selvittäneet tutkimukset, joista kolme on eteneviä ja vain yksi on satunnaistettu ja kaksoissokkoutettu tutkimus. Italialaisen keskuksen 176 tutkitun potilaan haittatapahtumat ja diagnoosit on myös kuvattu (21). Tavallisin haittatapahtuma on ollut 20 25 %:lla potilaista ilmarinta, jonka todennäköisyyttä lisää näytteenottoalueen sijainti lähellä keuhkopussin seinämää. Ilmarinnan ilmaantuminen ei ole ollut yhteydessä otettujen näytteiden määrään tai kokoon (16, 17), eikä sen esiintyvyydessä ole myöskään ollut eroa verrattaessa kryokärjellä ja tavanomaisella transbronkiaalipihdillä tehtyjä toimenpiteitä M. Purokivi ym. 2336

Intubaatioputki Kryokatetri Toimenpidekanava Kryokatetrin kärki muutosalueella Fogartyn pallokatetri Bronkoskooppi Intubaatioputken sivukanava Respiraattoriletku Y-venttiili KUVA 2. Kryokatetri kuljetetaan muutosalueelle taipuisan bronkoskoopin kautta. Kärjen sijainti pleuran läheisyydessä varmennetaan läpivalaisun avulla. (17). Tähän mennessä julkaistuissa aineistoissa on kuvattu yksi kirurgista hoitoa vaatinut pitkittynyt ilmavuoto (16). Toistaiseksi laajimmassa kryobiopsian ottamista selvittäneessä julkaisussa verrattiin toisiinsa perinteisellä pihdillä ja kryobiopsialla diagnosoituja 563 keuhkosyöpäpotilasta (22). Yhtään kirurgista hoitoa vaativaa verenvuotoa ei ilmennyt, eikä vuototapahtumissa ollut eroa kryobiopsian ja perinteisen pihtikudosnäytteen oton välillä. Vaikka kryobiopsiaan liittyy tavallisesti verenvuotoa, se on useimmiten vähäistä. Vuoto hallitaan sulkemalla segmenttikeuhkoputken haara Fogartyn pallokatetrilla. Tarvittaessa on myös käytetty tavanomaisia paikallishoitoja, kuten tamponaatiota bronkoskoopilla kiilaamalla, tai lisäämällä adrenaliinia tai jääkylmää fysiologista suolaliuosta paikallisesti (17, 19). Yhdessä keskuksessa, jossa ei säännöllisesti käytetä Fogartyn pallokatetria, on jouduttu toimenpiteen jälkeen poistamaan verihyytymiä jäykän bronkoskoopin kautta (19). Pallokatetria käyttävissä keskuksissa tällaiseen ei ole ollut tarvetta. IPF:n äkillisen pahenemisvaiheen riski on pienempi kryobiopsian kuin kirurgisen biopsian jälkeen, mutta riski on huomioitava kryobiopsiaakin suunniteltaessa (16, 19). Kansainvälistä asiantuntijasuositusta kryobiopsian ottamisen turvallisuuskriteereistä ei vielä ole. Potilaan toimenpidekelpoisuutta arvioitaessa on huomioitava verenohennushoidot ja mahdollisuus hoitotaukoon, aikaisempi vuototaipumus, keuhkojen toimintakyky (keuhkojen nopea vitaalikapasiteetti, sekuntikapasiteetti ja diffuusiokapasiteetti yli 50 % viitearvosta), riittävä happeutuminen (PaO2 > 8 kpa) sekä muut krooniset sairaudet kuten akuutit sydänsairaudet. Jos epäillään kohonnutta keuhkovaltimopainetta, sydämen kaikukuvaus on aiheellinen ennen toimenpidettä. Koska toimenpiteen aikana pyritään turvallisuussyistä välttämään korkeita ventilaatiopaineita, potilaalla ei saisi olla ventilaatiovajeelle altistavaa ylipainoa (BMI > 30 kg/m 2 ). 2337 Kryobiopsia

Kryobiopsia voidaan tehdä polikliinisena toimenpiteenä, joskin se edellyttää ennen kotiutusta sekä kasvain- että ILD-potilaiden kohdalla riittävän pitkää toimenpiteen jälkeistä seurantaa verenvuodon ja ilmarinnan poissulkemiseksi (17). Useissa keskuksissa erityisesti toiminnan alkuvaiheessa potilaita seurataan sairaalassa toimenpidettä seuraavaan aamuun saakka. Sekä kryobiopsian ottamiseen liittyvän sairaalahoidon tarve että hoitojakson kokonaiskustannukset ovat riippuvaisia haittatapahtumien ilmaantumisesta. Hoitojakson pituus vaihteli italialaisessa tutkimuksessa yhdestä päivästä (ilman haittatapahtumaa) keskimäärin kuuteen päivään (ilmarinta), mutta se oli kuitenkin lyhyempi kuin saman keskuksen hoitojakson pituus normaalisti sujuneen video-ohjatun, tähystimen kautta tehdyn (VATS) kirurgisen näytteenoton yhteydessä (16). Kryobiopsian kustannuksista verrattuna VATS:ään on julkaistu yksi tutkimus, jossa kryobiopsiakustannukset olivat pienemmät kuin VATS:ään liittyvät kustannukset (23). KUVA 3. Keuhkokudosnäyte kryokatetrissa. Sairaalahoidon kesto ja kustannukset Kryobiopsioiden laatu Kryobiopsiat ovat suurempia kuin perinteisesti otetut pihtikudosnäytteet. Koska jäätynyt kryobiopsia ei puristu näytettä otettaessa kasaan kuten pihtinäytteenotossa tapahtuu, keuhkokudoksen rakenne säilyy hyvin ja alveolirakenteiden, pienten verisuonten ja ilmateiden morfologian tutkiminen onnistuu paremmin (17). Biopsioiden koon tiedetään korreloivan näytteiden diagnostiseen osuvuuteen (16). Keuhkosyöpäepäilyn vuoksi tutkittujen kryobiopsioiden diagnostinen osuvuus oli saksalaisessa tutkimuksessa 95 %, kun se perinteisillä pihtibiopsioilla oli 80 %. Lisäksi keuhkosyövän histologinen alatyypitys onnistui kryobiop sioista merkitsevästi useammin kuin tavanomaisista TBB-näytteistä (22). Myös ILD:n taudinmääritys onnistuu merkittävästi useammin kryo- kuin pihtikudosnäytteistä. Espanjalaisessa tutkimuksessa diagnoosiin päästiin 74 %:ssa kryobiopsianäytteistä A B KUVA 4. A. Toimenpidesegmentin keuhkoputken suulle asetetaan Fogartyn pallokatetri ennen kryobiopsian ottamista. B. Kudosnäytteenottojen välissä segmenttikeuhkoputki suljetaan pallon avulla näytteen irrottamisesta mahdollisesti syntyneen vuodon pysäyttämiseksi. M. Purokivi ym. 2338

TAULUKKO 1. Kryobiopsian ottamisen turvallisuutta ja taudinmäärityksen osuvuutta selvittäneet tutkimukset vuosina 2009 2015 interstitiaalisia keuhkosairauksia sairastaneilla potilailla. Potilaat ja tutkimusasetelma Kudosnäytteiden määrä/potilas Kudosnäytteiden koko keskimäärin kryo/tbb Histologinen löydös Diagnostinen osuvuus Haittatapahtumat (13) n = 41 Takautuva 2 KB ja 2 TBB 15,11 mm² / 5,82 mm² 15 IPF/UIP, 10 NSIP, 3 DIP, 1 LAM, 3 HP, 6 sarkoidoosi, 1 lääkeainereaktio Diagnostinen osuvuus 39/41 2 ilmarintaa, ei kirurgisen hoidon tarvetta (14) n = 32, Etenevä 1 KB tai 1 4 TBB 17,1 mm² / 3,3 mm² Ei raportoitu Ei merkittäviä haittatapahtumia. TBB 1 lievä vuoto. (15) n = 25 Takautuva (16) n = 69 Etenevä (17) n = 77 Etenevä, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, kontrolloitu (18) n = 52 Takautuva (19) n = 32 Takautuva 1 2 KB 64,2 mm² 7 IPF, 2 COP, 2 DIP, HP, 2 keuhkosyöpä, 2 lääkereaktio, CB, BO, Diagnostinen osuvuus 19/25 3 KB 43,1 mm² 47 UIP, 9 NSIP, 2 DIP, eos-pn, FB, HP, OP, DAD, 6 ei diagnoosia 3 5 KB tai 2 5 TBB 14,7 mm² / 3,3 mm² 12 NSIP, 1 DAD, 3 OP, 1 sarkoidoosi, 2 RB- ILD, 3 HP, 7 UIP Diagnostinen osuvuus KB 74 % ja TBB 34 % 1 2 KB 6,9 mm 48/52 alveolikudosta, 1/52 ei diagnoosia. 8 COP, 2 RA-ILD, 10 sarkoidoosi, 1 alveolaarinen mikrolitiaasi, 1 NSIP, 2 lääkereaktio, 6 HP, 1 skleroderma-ild, 1 histiosytoosi, 9 UIP 2 4 KB ja 8:lle KKB KB:sta diagnoosi 23/32 (72 % tapauksista), 6/8 KKB:sta varma diagnoosi 1 hypoksemia 19 ilmarintaa, 14:lle dreenihoito 1 IPF-AEx Ryhmien välillä ei eroa haittatapahtumissa. Ilmarinta: 3 KB- ja 2 TBB-ryhmässä Ei merkittäviä haittatapahtumia Ei Fogartyn pallokatetria, 6 ilmarintaa, 17/32 vuoto. KKB:n jälkeen 2/8 IPF-AEx. KB = kryobiopsia, TBB = transbronkiaalibiopsia, KKB = kirurginen keuhkobiopsia, IPF = idiopaattinen keuhkofibroosi, UIP = tavallinen interstitiaalinen pneumonia, NSIP = epäspesifinen interstitiaalinen pneumonia, DIP = deskvamatiivinen interstitiaalinen pneumonia, LAM = lymfangioleiomyomatoosi, HP = allerginen alveoliitti, COP/OP = kryptogeeninen organisoituva pneumonia/ organisoituva pneumonia, CB = konstriktiivinen bronkioliitti, RB-ILD = respiratorinen bronkioliitti-interstitiaalinen keuhkosairaus, DAD = diffuusi alveolivaurio, RA-ILD = nivelreumaan liittyvä interstitiaalinen keuhkosairaus, Eos-PN = eosinofiilinen pneumonia, IPF-AEx = IPF:n äkillinen pahenemisvaihe, ILD = interstitiaalinen keuhkosairaus, OB = obliteroiva bronkioliitti ja 34 %:ssa TBB-näytteistä. Italialaisessa aineistoissa vastaavasti 93 % kryobiopsianäytteistä ja 30 % TBB-näytteistä johti diagnoosin varmistamiseen (11, 16, 17). Verrattaessa eri patologien tekemän taudinmäärityksen yhteneväisyyttä määritys onnistui kryobiopsianäytteistä paremmin kuin TBB-näytteistä (16, 19). Vertailevia tutkimuksia kryobiopsioiden ja kirurgisesti 2339 Kryobiopsia

TAULUKKO 2. Kryobiopsian indikaatioita. Interstitiaaliset keuhkosairaudet (ILD) Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) (nykyisin tärkein) NSIP, DIP, OP, krooninen allerginen alveoliitti (erityisesti IPF:n erotusdiagnostiikassa) Keuhkosyövät Muita Immuunivajauspotilaan keuhkomuutosten tutkiminen Erotusdiagnostiikka: tulehduksen tai perustaudin aiheuttama muutos, hoitoon liittyvät toksiset reaktiot Keuhkosiirteen toiminnan arviointi otettujen keuhkobiopsioiden laadusta ei toistaiseksi ole julkaistu. Toimenpiteen aiheet Interstitiaaliset keuhkosairaudet. Kryobiopsian asema ILD:n taudinmäärityksessä ei ole vielä vakiintunut. Sitä voidaan harkita niille potilaille, joiden HRTT ja sairauden kliiniset löydökset yhdessä eivät riitä monialaisen asiantuntijapaneelin arviossa IPF:n diagnoosiin ja joilla diagnoosin varmentaminen vaatii histologiaa. IPF-potilaista 30 40 %:n tiedetään tarvitsevan keuhkobiopsiaa. Kryobiopsiasta on mahdollista tehdä immunohistokemiallisia tutkimuksia samaan tapaan kuin kirurgisesta keuhkobiopsiasta. On todennäköistä, että jatkossa kryobiopsialla voidaan tutkia IPF:n ohella myös muuntyyppisiä ILD-sairauksia, joissa HRTT ei ole ainakaan toistaiseksi yhtä spesifinen kuin IPF:ssä. Keuhkosyöpä. Keuhkosyövistä 70 80 %:ssa taudinmääritys perustuu niin sanottuihin pieniin histologisiin (ja joskus myös sytologisiin) näytteisiin. Nykyinen keuhkosyöpien histologinen luokittelu ja molekyylipatologinen diagnostiikka, johon kuuluvat jo rutiininomaisesti erilaiset mutaatiotutkimukset, edellyttävät mahdollisimman isoja biopsianäytteitä optimaalista hoidon suunnittelua varten (24). On todennäköistä, että uusien biopsianäytteiden ottaminen hoidon aikana yleistyy tulevina vuosina erityisesti lääkeresistenssiä aiheuttavien mutaatioiden selvittämiseksi. Kryobiopsia on jo osoittautunut toimivaksi menetelmäksi keuhkoputken sisäisten kasvainmuutosten diagnostiikassa (22). Radiaalisen kaikukuvauksen yhdistäminen kryonäytteenottoon on parantanut sen osuvuutta myös perifeerisesti sijaitsevien muutosten biopsoinnissa (25). Muut sairaudet. Kryobiopsian käyttöä on tutkittu toistaiseksi erityisesti keuhkosyöpien (1, 22, 26, 27, 28) ja ILD:n (TAULUKKO 1) diagnostiikassa. Muita tutkittuja potilasryhmiä ovat olleet elinsiirtopotilaat, joilla kryobiopsiaa on verrattu TBB-näytteeseen sekä rutiiniseurannassa että akuuteissa tilanteissa (29, 30), sekä hematologista syöpää sairastavat potilaat, joilla on ollut epäselvä keuhkomuutos (31). Viimeksi mainitussa tutkimuksessa kryobiopsian tutkimisen todettiin muuttaneen potilaan hoitoa 80 %:ssa tapauksista (31) (TAULUKKO 2). Omia kokemuksia. KYS:n keuhkolääkäri ja hoitaja saivat koulutuksen keuhkokudoksen kryobiopsioiden ottamiseen Italian Forlissa kesällä 2014. Toimenpiteet aloitettiin KYS:ssä helmikuussa 2015. Tutkitut potilaat ovat tulleet sekä KYS:n että KYS:n erityisvastuualueen keskussairaaloiden keuhkopoliklinikoista. Elokuuhun 2015 mennessä on tutkittu kuusi potilasta. Tutkimusindikaationa on kaikissa ta pauksissa ollut fibrotisoiva keuhkosairaus, jota ei ole radiologisesti pystytty luokittelemaan niin sanotuksi tyypilliseksi UIP:ksi, vaan diagnoosin varmistamiseksi tarvittiin keuhkokudoksen histologisen näytteen tutkimista. Kaikissa tapauksissa otettiin viisi kudosnäytettä. Yhdelle potilaalle tuli ilmarinta, joka hoitui ilman dreeniä, ja potilas kotiutui toimenpidettä seuraavana päivänä. Tapauksista viisi varmistui IPF:ksi, joista yksi tai useampia kudosnäytteitä oli histologisesti UIP:tä. Diagnoosin varmistuminen vaikutti kaikissa tapauksissa hoitoratkaisuihin. Olemme arvioineet, että kryobiopsioiden määrä KYS:n erityisvastuualueella (asukasluku noin 820 000) olisi vuodessa keskimäärin 25 30. Pohdinta Sekä keuhkosyöpien että IPF:n lääkehoitojen edistyminen on johtanut taudinmäärityksessä käytettävien näytteenottotekniikoiden kehittämiseen. Kryobiopsian turvallisuudesta, näyt M. Purokivi ym. 2340

teiden laadusta ja soveltuvuudesta ILD:n erotusdiagnostiikkaan erityisesti IPF:n kohdalla on jo jonkin verran näyttöä. Useat asiantuntijat ovat esittäneet kryobiopsian käytön lisäämistä (9, 19, 32, 33). Jatkossa tämän menetelmän avulla voitaneen tutkia turvallisesti myös immuunipuutteisten potilaiden keuhkomuutoksia. Tässä potilasryhmässä keuhkomuutosten etiologian tarkempi selvittäminen auttaisi solunsalpaaja- ja mikrobihoitojen valinnassa vähentämällä muun muassa lääkehoidon toksisia haittatapahtumia. Kryobiopsian ottamisesta IPF:n äkillisessä pahenemisvaiheessa tarvitaan vielä lisää tutkimustietoa. Kudosnäytteiden lukumäärää diagnoosin saavuttamiseksi ja kryobiopsioiden kustannusvaikuttavuutta on jatkossa myös tarpeellista tutkia etenevästi. On tutkittava myös toimenpiteen turvallisuutta, kun se tehdään polikliinisesti. Lopuksi Vaikeiden henkeä uhkaavien keuhkosairauksien hoitojen kehittyminen edellyttää aikaisempaa aktiivisempaa ja tarkempaa taudinmääritystä. Kryobiopsian avulla on mahdollista saada suurempia ja laadukkaampia kudosnäytteitä kuin perinteisillä TBB-tekniikoilla. Tällä hetkellä näytteiden saatavuus rajoittuu Suomessa KYS:iin ja TAYS:iin, jossa näytteenottotoiminta alkoi lokakuussa 2015, mutta myös Ydinasiat 88 Keuhkosyövän ja idiopaattisen keuhkofibroosin (IPF) uudet lääkehoidot edellyttävät aiempaa tarkempaa taudinmääritystä. 88 Bronkoskopian yhteydessä tehtävä kryobiopsia on uusi menetelmä keuhkokudosnäytteen ottamiseen. 88 Kryobiopsiat ovat kooltaan suurempia kuin bronkoskopian yhteydessä perinteisillä menetelmillä otetut kudosnäytteet. 88 Transbronkiaaliset kryobiopsiat ovat usein riittäviä interstitiaalisten keuhkosairauksien, erityisesti idiopaattisen keuhkofibroosin (IPF:n) diagnostiikkaan. muissa suomalaisissa keuhkoklinikoissa harkitaan menetelmän käyttöönottoa. Koska IPF ja ILD kuuluvat pääosin harvinaisiin keuhkosairauksiin, järkevintä olisi se, että kryobiopsioita tehtäisiin Suomessa riittävän potilasmäärän takaamiseksi vain muutamassa keskuksessa. Keskittämällä ainakin osin ILD-sairauksien diagnostiikka modernit bronkologiset menetelmät hallitseviin yksiköihin voitaisiin tarkentaa harvinaisten keuhkosai rauksien taudinmääritystä ja todennäköisesti parantaa myös hoidon suunnittelua. MINNA PUROKIVI, LT, dosentti, apulaisylilääkäri JUKKA RANDELL, LT, apulaisylilääkäri KYS, medisiininen keskus, keuhkosairauksien klinikka RIITTA KAARTEENAHO, professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos, kliinisen lääketieteen yksikkö, keuhkosairaudet KYS, medisiininen keskus, keuhkosairauksien klinikka OYS ja Oulun yliopisto, medisiininen tulosalue, sisätautien ja keuhkosairauksien vastuualue MRC Oulu SIDONNAISUUDET Minna Purokivi: Apuraha (Intermune), luentopalkkio (Takeda, Boehringer-Ingelheim, Roche, Orion, Chiesi, Intermune), koulutus/ kongressikuluja yrityksen tuella (Takeda, Intermune, Roche, Boehringer Ingelheim) Jukka Randell: Asiantuntijapalkkio (Duodecim), matkakorvaus (Intermune), luentopalkkio (GSK), muu palkkio (Olympus) Riitta Kaarteenaho: Apuraha (KYS:n ja OYS:n VTR-rahoitus, Kuopion seudun hengityssäätiö, Suomen Tuberkuloosin Vastustamisyhdistyksen säätiö), asiantuntijapalkkio (Duodecim), luentopalkkio (GSK, Mundipharma, ResMed), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Boehringer-Ingelheim, Intermune, Roche) 2341 Kryobiopsia

KIRJALLISUUTTA 1. Hetzel J, Hetzel M, Hasel C, Moeller P, Babiak A. Old meets modern: the use of traditional cryoprobes in the age of molecular biology. Respiration 2008;76:193 7. 2. Noble PW, Albera C, Bradford WZ, ym. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. Lancet 2011;377:1760 9. 3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, ym. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014;370:2071 82. 4. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, ym. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidencebased guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788 824. 5. Kaarteenaho R. The current position of surgical lung biopsy in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Res 2013;14:43. 6. Maguire MF, Ravenscroft A, Beggs D, Duffy JP. A questionnaire study investigating the prevalence of the neuropathic component of chronic pain after thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:800 5. 7. Nguyen W, Meyer KC. Surgical lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease: a review of the literature and recommendations for optimizing safety and efficacy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2013;30:3 16. 8. Fibla JJ, Cassivi SD, Decker PA, ym. Validation of the lung cancer staging system revisions using a large prospective clinical trial database (ACOSOG Z0030). Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:911 4. 9. Poletti V, Benzaquen S. Transbronchial cryobiopsy in diffuse parenchymal lung disease. A new star in the horizon. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2014;31:178 81. 10. Berbescu EA, Katzenstein AL, Snow JL, Zisman DA. Transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. Chest 2006;129:1126 31. 11. Tomassetti S, Cavazza A, Colby TV, ym. Transbronchial biopsy is useful in predicting UIP pattern. Respir Res 2012;13:96. 12. Rodgers BM, Talbert JL. Clinical application of endotracheal cryotherapy. J Pediatr Surg 1978;13:662 8. 13. Babiak A, Hetzel J, Krishna G, ym. Transbronchial cryobiopsy: a new tool for lung biopsies. Respiration 2009;78:203 8. 14. Griff S, Ammenwerth W, Schönfeld N, ym. Morphometrical analysis of transbronchial cryobiopsies. Diagn Pathol 2011;6:53. 15. Kropski JA, Pritchett JM, Mason WR, ym. Bronchoscopic cryobiopsy for the diagnosis of diffuse parenchymal lung disease. PloS One 2013;8:e78674. 16. Casoni GL, Tomassetti S, Cavazza A, ym. Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibrotic interstitial lung diseases. PLoS One 2014;9:e86716. 17. Pajares V, Puzo C, Castillo D, ym. Diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease: a randomized trial. Respirology 2014;19:900 6. 18. Griff S, Schönfeld N, Ammenwerth W, ym. Diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy in non-neoplastic lung disease: a retrospective case series. BMC Pulm Med 2014;14:171. 19. Hagmeyer L, Theegarten D, Wohlschläger J, ym. The role of transbronchial cryobiopsy and surgical lung biopsy in the diagnostic algorithm of interstitial lung disease. Clin Respir J 2015 Jan 26 [Epub ahead of print]. 20. Casoni GL, Cavazza A, Dubini A, ym. Identification of the pathological pattern by transbronchial lung cryobiopsies in patients with fibrosing diffuse parenchymal lung disease. Eur Respir J 2012;40(Suppl 56):512. 21. Poletti V, Casoni GL, Gurioli C, Ryu JH, Tomassetti S. Lung cryobiopsies: a paradigm shift in diagnostic bronchoscopy? Respirology 2014;19:645 54. 22. Hetzel J, Eberhardt R, Herth FJ, ym. Cryobiopsy increases the diagnostic yield of endobronchial biopsy: a multicentre trial. Eur Respir J 2012;39:685 90. 23. Hernández-González F, Lucena CM, Ramírez J, ym. Cryobiopsy in the diagnosis of diffuse interstitial lung disease: yield and cost-effectiveness analysis. Arch Bronconeumol 2015;51:261 7. 24. Travis WD, Brambilla E, Burke AP, Marx A, Nicholson AG, toim. WHO classification of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. 4. painos. Geneva: WHO 2015. 25. Schuhmann M, Bostanci K, Bugalho A, ym. Endobronchial ultrasound-guided cryobiopsies in peripheral pulmonary lesions: a feasibility study. Eur Respir J 2014;43:233 9. 26. Aktas Z, Gunay E, Hoca NT, ym. Endobronchial cryobiopsy or forceps biopsy for lung cancer diagnosis. Ann Thorac Med 2010;5:242 6. 27. Jabari H, Sami R, Fakhri M, Kiani A. Different protocols for cryobiopsy versus forceps biopsy in diagnosis of patients with endobronchial tumors. Pneumologia 2012;61:230 3. 28. Rubio ER, le SR, Whatley RE, Boyd MB. Cryobiopsy: should this be used in place of endobronchial forceps biopsies? Biomed Res Int 2013;2013:730574. 29. Fruchter O, Fridel L, Rosengarten D, Raviv Y, Rosanov V, Kramer MR. Transbronchial cryo-biopsy in lung transplantation patients: first report. Respirology 2013;18:669 73. 30. Yarmus L, Akulian J, Gilbert C, ym. Cryoprobe transbronchial lung biopsy in patients after lung transplantation: a pilot safety study. Chest 2013;143:621 6. 31. Fruchter O, Fridel L, Rosengarten D, Rahman NA, Kramer MR. Transbronchial cryobiopsy in immunocompromised patients with pulmonary infiltrates: a pilot study. Lung 2013;191:619 24. 32. Maldonado F, Moua T, Skalski J. Parenchymal cryobiopsies for interstitial lung diseases: a step forward in disease management. Respirology 2014;19:773 4. 33. Mikolasch TA, Porter JC. Transbronchial cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung disease: a cool new approach. Respirology 2014;19:623 4. SUMMARY Cryobiopsy new method of examination of lung diseases The progress of therapeutic drugs of idiopathic pulmonary fibrosis and lung cancer has increased the need for histologic diagnosis of lung diseases. Due to the risks associated with lung biopsy the procedure cannot be safely conducted for some patients. Cryobiopsies taken via bronchoscopy is a promising new tool in the diagnosis of lung diseases, making correct diagnosis according to the current classification often possible both in lung cancers and interstitial pneumonias. Diagnostic accuracy of cryobiopsies in lung cancers is at best 95% and in interstitial lung diseases 80% as well. The method is in fact expected to increase the accuracy of diagnosis of lung diseases in the future. M. Purokivi ym. 2342