Kati Kivelä, Janne Seppänen ja Leo Keski-Nisula TAPAUSSELOSTUS Hepatosellulaarisen karsinooman kemoembolisaatio solunsalpaajalla käsitellyin partikkelein Hepatosellulaarinen karsinooma on yleistyvä sairaus. Todettaessa tauti ainoastaan palliatiivinen hoito on mahdollista neljällä viidestä potilaasta. Parhaat tulokset palliatiivisesta hoidosta on saatu kasvaimen kemoembolisaatiolla ja multikinaasinestäjä sorafenibilla. Kemoembolisaation tehoa voidaan parantaa käyttämällä siihen solunsalpaajalla käsiteltyjä partikkeleita. Embolisoimme vuosina 2006 2008 kahdentoista potilaan hepatosellulaarisen karsinooman solunsalpaajapartikkelein. Kemoembolisaatiolla saatiin aiheutetuksi nekroosi yhdeksään kasvaimeen. Kolme kasvaimista ei siihen reagoinut. Vakavia komplikaatioita ei hoidosta seurannut. Kahdeksan potilasta oli elossa vuoden kuluttua ensimmäisestä hoidosta. Ensivaikutelmamme solunsalpaajalla käsitellyillä partikkeleilla tehdystä kemoembolisaatiosta maksasolusyövän hoidossa ovat hyviä sekä tehon että menetelmän turvallisuuden suhteen. Maksasolusyövän esiintyvyys Hepatosellulaarinen karsinooma (HCC) on maailmanlaajuisesti kolmanneksi yleisin syöpä. Uusia tapauksia oli 626 000 vuonna 2002 (Parkin ym. 2005). Suomessa kasvain on harvinainen mutta kuitenkin lisääntyvä sairaus (Pukkala ym. 2001). HCC:n tärkein riskitekijä on maksakirroosi (Llovet ym. 2003). Yli 80 % karsinoomista syntyy kirroottiseen maksaan ja lopuistakin suuressa osassa esiintyy jonkinasteinen maksavaurio. Tärkeimmät kirroosin aiheuttajat ovat Pohjois-Amerikassa ja Euroopassa alkoholinkäyttö, mutta myös C-hepatiitin merkitys kasvaa jatkuvasti. Varsinkin Kaukoidässä krooninen B-hepatiitti on tärkein riskitekijä (Liaw ym. 1986, Bruix ym. 1989, Colombo 2003). Alkoholikirroosi on selittävänä tekijänä useimmissa maissa 32 35 %:ssa HCC-tapauksista (Schoniger-Hekele ym. 2000, Hassan ym. 2002). Suomessa alkoholimaksasairauden osuuden arvioidaan olevan selvästi suurempi. Hoito luokituksen perusteella Kasvaimen levinneisyyden luokitteluun on julkaistu useita järjestelmiä, joista käytetyin on nykyään BCLC-järjestelmä (Barcelona Clinic Liver Cancer) (Bruix ja Sherman 2005). Sen perustana ovat kasvaimen koon ja levinneisyyden ohella potilaan yleistila ja maksan toiminta (KUVA 1, taulukko 1). Todettaessa HCC varhaisessa vaiheessa (BCLC-asteet 0 ja A) parantava hoito on mahdollista. Koska HCC uusii herkästi kirroosimaksaan, sen paras hoitomenetelmä on maksansiirto. Valitsemalla potilaat ns. Milanon kriteereillä päästään yli 70 %:n viisivuotisennusteeseen (Mazzaferro ym. 2008). Luovuttajapulan vuoksi hoitoa voidaan tarjota kuitenkin vain hyvin harvoissa tapauksissa. 2387 Duodecim 2009;125:2387 93
TAPAUSSELOSTUS Muista hoidoista tehokkain on maksaresektio. Sen esteenä ovat kuitenkin useimmiten kirroosin huono tasapaino ja syövän multifokaalisuus. Perkutaanisilla lämpöablaatiohoidoilla voidaan saavuttaa pienissä, alle 3 cm:n kasvaimissa parhaimmillaan lähes samat tulokset ja kuin resektiolla (Perälä ja Numminen 2006). Pitkälle Milanon kriteerit: edenneissä syövissä yksi alle 5 cm:n (BCLC-asteet C ja D) ennuste on kasvain tai enintään huono huolimatta kolme kasvainta, hoidosta. Näissä tapauksissa on saatu kukin alle 3 cm parannetuksi eloonjäämisennustetta kolmella kuukaudella uuden suun kautta otettavan multikinaasinestäjän sorafenibin avulla (Llovet ym. 2007). Ulkoisesta sädehoidosta tai systeemisesti annettavasta solunsalpaajahoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä ennusteen kannalta (Weeks ja Burke 2005). Neljä viidestä HCC-tapauksesta todetaan vaiheessa (BCLC-aste B ja C), jossa parantavaa hoitoa ei ole tarjolla (Bruix ym. 2001, Bruix ja Llovet 2002). Näillä potilailla elinajanodotteen mediaani on noin 16 kuukautta, ja kemoembolisaatio näyttää pidentävän sitä 19 20 kuukauteen (Llovet ja Bruix 2003). Tästä syystä kemoembolisaatiota suositellaan parantavien hoitojen ulkopuolelle jääville potilaille. Kemoembolisaatio Maksakudoksen verenkierrosta 75 % tulee porttilaskimosta ja 25 % maksavaltimosta (Breedis ja Young 1954). HCC saa kuitenkin 95 % verenkierrostaan maksavaltimosta, minkä vuoksi valtimoembolisaatio on hoitovaihtoehto tautiin. Embolisaatiohoidossa (transcatheter arterial embolization, TAE) kasvainta suonittavat valtimot voidaan tukkia partikkelein ja siten pyrkiä aiheuttamaan kasvainkudoksen nekroosia. Siihen on mahdollista yhdistää paikallinen solunsalpaajahoito (transcatheter arterial chemoembolization, TACE). Tavallisimmin käytettyjä solunsalpaajia ovat doksorubisiini, epirubisiini ja sisplatiini. Tavanomaisessa TACE:ssä solunsalpaaja sekoitetaan öljypohjaiseen varjoaineeseen lipiodoliin, jota ruiskutetaan selektiivisesti kasvainvaltimoihin. Solunsalpaajan vaikutusta tehostetaan embolisoimalla valtimot partik- Hepatosellulaarinen karsinooma Child Pugh A PS 0 Child Pugh A B PS 0 2 Child Pugh C PS > 2 Aste 0: yksi kasvain < 2 cm Aste A: 1 3 kasvainta < 3 cm, PS 0 Aste B: Useita kasvaimia, PS 0 1 Aste C: Levinnyt tauti, porttilaskimoinvaasio, N1, M1, PS 1 2 Aste D: Myöhäisvaihe Maksaresektio Yksi kasvain, porttilaskimopaine / bilirubiiniarvo normaali Maksaresektio 3 kasvainta < 3 cm Maksansiirto RF-ablaatio Yksi kasvain, porttilaskimopaine / bilirubiiniarvo suurentunut Maksansiirto RF-ablaatio Kemoembolisaatio (Sorafenibi ja tutkimukselliset hoitomuodot) Sorafenibi ja tutkimukselliset hoitomuodot Oireenmukainen hoito 2388 KUVA 1. Muokattu hepatosellulaarisen karsinooman BCLC-luokitus ja siihen perustuva hoitosuositus (Bruix ja Sherman 2005, Ristamäki ym. 2009). Maksaresektio, maksansiirto ja radiotaajuusablaatio (RF) ovat kuratiivisia hoitoja. Kemoembolisaatio, uudet lääkkeet ja tutkimukselliset hoidot ovat palliatiivisia (Oken ym. 2002). PS = suorituskyky, PEI = etanoliruiskeet. K. Kivelä ym.
kelein. Vuonna 2003 tuli markkinoille hitaasti solunsalpaajaa vapauttava partikkeli (DC Bead, Biocompatibles, Surrey, Iso-Britannia). Polyvinyylialkoholihydrogeelistä koostuvat partikkelit on muokattu sulfonaatilla, jotta solunsalpaajana käytetty doksorubisiini voidaan ladata niiden pintaan, josta se vapautuu hitaasti kasvaimeen (drug eluting bead, DEB- TACE). Partikkeleja on saatavilla useaa eri kokoa mahdollisimman täydellisen embolisaation toteuttamiseksi. Menetelmän tuloksista on toistaiseksi julkaistu vain vähän raportteja, ja tutkimusaineistot ovat olleet pieniä. Klinikassamme solunsalpaajapartikkelit otettiin käyttöön kesäkuussa 2006. Omat potilaat Embolisoimme kesäkuun 2006 ja kesäkuun 2008 välillä kahdentoista potilaan maksasolusyövän doksorubisiinilla ladatuilla partikkeleilla (TAULUKKO 2). Hoidetuista yhdeksän oli miehiä. Potilaiden keski-ikä oli ensimmäisellä hoitokerralla 74,5 vuotta (vaihteluväli 65,9 85,5 v). Kasvaindiagnoosi oli varmistettu kolmivaiheisella tietokonetomografialla (TT) ja neulanäytteen avulla. Yhdellätoista potilaalla HCC:n taustalla oli alkoholin aiheuttama maksakirroosi ja yhdellä primaari biliaarinen kirroosi. Edeltävässä kliinis-radiologisessa arviossa potilaiden ei katsottu soveltuvan kirurgiseen eikä radiotaajuusablaatiohoitoon. Potilaiden valinnassa embolisaatioon käytettiin apuna Child Pughin luokitusta (TAULUKKO 1), ja hoidettaviksi valittiin luokkaan A kuuluvat potilaat huomioiden kuitenkin heidän yleistilansa. Yleistila ja suorituskyky (performance status, PS) arvioitiin Okenin ym. (2002) mukaan. Kaikki potilaat olivat hyväkuntoisia tai ainoastaan ajoittain oireilevia (PS 0 1). Seitsemältä potilaalta oli hoidettu HCC jo, ja kyse oli nyt taudin uusimisesta. Ennen embolisaatiota kasvainten koko ja lukumäärä arvioitiin kaikukuvauksen ja TT:n avulla sekä etsittiin mahdolliset etäpesäkkeet. Embolisaation vasta-aiheina pidettiin porttilaskimon tukosta tai käänteistä verenvirtausta, sappiteiden laajentumista, kasvaimensisäistä veren suoraa oikovirtausta valtimosta laskimoon sekä kasvaimen leviämistä maksan ulkopuolelle. Antibioottiprofylaksi aloitettiin embolisaatiopäivänä suonensisäisesti, ja sitä jatkettiin toimenpiteen jälkeen suun kautta viikon ajan. Lisäksi huolehdittiin hyvästä nesteytyksestä. Kipulääkitystä käytettiin yksilöllisen tarpeen mukaan hoitojakson ajan. Potilaille tehtiin angiografia ruiskuttaen varjoainetta vatsa-aorttaan, sisusvaltimorunkoon ja ylempään suolilievevaltimoon. Sillä selvitettiin kasvainten TAULUKKO 1. Child Pughin luokituksen pisteytys. Yhteensä 5 6 pistettä saavat potilaat kuuluvat luokkaan A, 7 9 pistettä saavat luokkaan B ja 10 15 pistettä saavat luokkaan C. Muuttuja 1 piste 2 pistettä 3 pistettä Bilirubiini (µmol/l) <34 34 50 >50 Seerumin albumiini (g/l) >35 28 35 <28 INR <1,7 1,71 2,20 >2,20 Askites Ei Kyllä, hoidettavissa lääkityksellä Maksaenkefalopatia Ei Kyllä, hoidettavissa lääkityksellä Pysyvä Pysyvä suonitus ja mahdolliset muualta kuin maksaportista tulevat kasvainsuonet. Kemoembolisaatio toteutettiin viemällä mikrokatetri valtimoteitse mahdollisimman lähelle kasvainta siten, että kaikki kasvainta suonittavat valtimohaarat tulivat käsitellyiksi. Varjoaineeseen sekoitettuja 300 500 µm:n kokoisia solunsalpaajapartikkeleita (DC-Block, Biocompatibles) ruiskutettiin valtimoihin, kunnes virtaus niissä loppui. Embolisaatiota ei tarvinnut täydentää tavallisilla partikkeleilla. Solunsalpaajan kokonaisannos oli 75 150 mg. Kahden kuukauden kuluttua embolisaatiosta tehtiin vatsan kolmivaiheinen TT hoitovasteen arvioimiseksi (kuva 2). Jäljelle jääneen tehostuvan kasvainkudoksen muoto oli valtimovaiheen kuvauksessa usein sirppimäinen, minkä vuoksi tehostumattoman nekroosin laajuus arvioitiin silmämääräisesti jakaen se neljään luokkaan: ei nekroosia, alle 50 %, 50 100 % ja 100 %. Neljällä potilaalla oli kaksi tai useampia kasvaimia kemoembolisaatiota aloitettaessa (taulukko 2). Useimmat kasvaimet rajoittuvat yhden segmentin tai lohkon alueelle, ja niiden keskikoko oli 5,5 cm. Ensimmäisellä hoitokerralla seitsemälle potilaalle tehtiin segmenttitason embolisaatio, muille laajempi. Kasvainnekroosin laajuus oli viidellä potilaalla yli 50 % ja yhdellä 100 %. Kolmen potilaan kasvaimessa ei havaittu lainkaan nekroosia. Embolisaatio uusittiin seitsemällä potilaalla, joilla kaikilla oli saatu kasvaimeen osittainen nekroosi. Näistä kolmella todettiin nekroosia kasvaimessa. Kolmas embolisaatio tehtiin kahdelle potilaalle ilman havaittavaa hyötyä. Syynä olivat ilmeisesti kasvaimeen suuntautuvien valtimohaarojen tukokset ja kollateraalit. Yhdeksälle potilaalle ilmaantui seuranta-aikana uusia kasvaimia. Kahden potilaan hoitoa täydennettiin paikallishoidolla, radiotaajuusablaatiolla ja etanoliruiskutuksella. Muut eivät soveltuneet paikallishoitoon eivätkä uuteen kemoembolisaatioon. Embolisaatiosta ei aiheutunut vakavia komplikaatioita. Kaikille potilaille kehittyi ns. postembolisaatio-oireyhtymä (kipu, kuumeilu ja pahoinvointi). Tila 2389 Hepatosellulaarisen karsinooman kemoembolisaatio solunsalpaajalla käsitellyin partikkelein
TAPAUSSELOSTUS Taulukko 2. Tietoja aineiston potilaista. PEI = etanoliruiskeet, RF = radiotaajuusablaatio, TACE = transcatheter arterial chemoembolization. Ikä (v) Aikaisempi hoito M 68 PEI 2 kk N 66 RF 1 v M 75 RF 1 ja 2 v Sukupuoli Kemoembolisaatiot Kasvainten määrä ja suurimman läpimitta Embolisoitu alue, segmenttien lukumäärä Nekroosin laajuus TT:ssä (%) Seuranta 1 x n=3, 4 cm 1 100 5 kk, ei residiiviä, portatromboosi, kuolema kohjuvuotoon 1 x n=2, 2 cm 1 yli 50 6 kk, maksassa ei progressiota, mediastinummetastaasit 1 x n=1, 2 cm 3 4 0 1 M 85 ei 1 x n=1, 12 cm 3 4 0 luopui jatkohoidosta M 68 ei 1 x n=1, 6 cm 2 0 1 kuluttua maksansisäiset ja -ulkoiset etäpesäkkeet M 81 ei 2 x, 5 M 71 ei 2 x, 3 M 67 RF 1 v N 79 Maksaresektio 3 v M 75 Tavanomainen TACE 2 3 kk 2 x 2 2 x 1 2 x 3 M 77 ei 3 x 1 N 81 Maksaresektio 2 v 3 x, 3 ja 4 n=1, 7 cm 1 yli 50 ja 100 n=1, 5 cm 1 yli 50 n=1, 3 cm ja n=2 useita, 4 cm 1 ja 2 yli 50 12 kk, useita maksakasvaimia, maksansisäisiä valtimotukoksia, kollateraaleja jatkohoitona PEI ja RF, 15 kk, uusia maksapesäkkeitä 10 kk, useita maksapesäkkeitä 2 ja 3 4 alle 50 2 kk 1. embolisaatiosta, uusia kasvaimia useita lohko x 2 alle 50 n=1, 6 cm ja n=2 n=1, 6 cm, n=1, n=2 1 ja 3 4 yli 50, yli 50 1, 2 ja yli 5 alle 50, 0 5 kk 1. embolisaatiosta, uusia kasvaimia 9 kk, kasvain kasvanut, maksanulkoinen metastaasi, maksansisäisiä valtimotukoksia, kollateraaleja 11 kk, useita kasvaimia maksassa, maksansisäisiä valtimotukoksia Elossaolo aika kemoembolisaation alusta (kk) 12 yli 18 3 3 yli 24 yli 15 13 8 15 yli 22 14 2390 K. Kivelä ym.
korjaantui oireenmukaisella hoidolla parissa päivässä. Seitsemän potilasta oli hoidon vuoksi sairaalassa kaksi vuorokautta, kolme potilasta kolme ja kaksi neljä vuorokautta. Potilaiden elossaolotiedot kerättiin helmikuussa 2009, kuuden kuukauden kuluttua viimeisen potilaan hoidosta. Kolme potilasta, joiden kasvaimeen ei ensimmäisessä embolisaatiossa tullut nekroosia, kuoli kolmen kuukauden kuluessa. Yksi potilas kuoli kahdeksan ja neljä potilasta 12 15 kuukauden kuluttua ensimmäisestä embolisaatiosta. Neljä potilasta oli edelleen elossa, ja heidän joukossaan elossaolon mediaani oli havaintoaikaan 20 kuukautta (vaihteluväli 15 24 kk). Elossaoloaika korreloi merkitsevästi aikaansaadun kasvainnekroosin laajuuteen (Spearmansin korrelaatiokerroin 0,72, p = 0,01), ei kuitenkaan kasvaimen kokoon. Pohdinta Tavanomaisen TACE:n tehosta on tehty kaksi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. Ensimmäisessä 80 potilaan tutkimuksessa solunsalpaajana käytettiin sisplatiinia (Lo ym. 2002). TACE-ryhmässä potilaista oli elossa vuoden kuluttua 57 %, kahden vuoden kuluttua 31 % ja kolmen vuoden kuluttua 26 %. Oireenmukaisesti hoidetussa verrokkiryhmässä osuudet olivat 32 %, 11 % ja 3 %. Toinen tutkimus sisälsi kolme potilasryhmää, joista ensimmäinen toimi verrokkiryhmänä ja toisen ryhmän kasvaimet embolisoitiin toistuvasti gelatiinipartikkelein (TAE) ja kolmannen kasvaimet doksorubisiinilla ja gelatiinilla (TACE) (Llovet ym. 2002). Tutkimus keskeytettiin, koska TACE pidensi elossa- oloaikaa verrokkeihin nähden. Laskennallinen todennäköisyys elossaololle yhden ja kahden vuoden kuluttua oli TACE-ryhmässä 82 % ja 63 %, TAE-ryhmässä 75 % ja 50 % ja verrokeilla 63 % ja 27 %. Varela ym. (2007) ja Malagari ym. (2008) tutkivat DEB-TACE:n tehoa HCC-potilailla. Varelan ym. tutkimuksessa mukana oli 27 potilasta, jotka kuuluivat BCLC-hoitokaavion mukaiseen asteeseen B (KUVA 1). Potilaiden seuranta-aikojen mediaani oli 27,6 kuukautta. Vuoden kuluttua elossa oli 92,5 % potilaista ja kahden vuoden kuluttua 88,9 %. Kahdelle potilaalle kehittyi maksa-absessi ja toinen näistä johti kuolemaan. Malagarin ym. (2008) tutkimuksessa 62 embolisoitua potilasta sijoittuivat BCLC-luokituksessa asteisiin A ja B ja olivat suuren riskin potilaita leikkaushoitoon tai radiotaajuusablaatioon. Potilaista oli elossa vuoden kuluttua 97,5 %, kahden vuoden kuluttua 91,1 % ja 30 kuukauden kuluttua 88,2 %. Vakavia komplikaatioita kehittyi kolmelle potilaalle, ei kuitenkaan kuolemaan johtavia. Varela ym. (2007) vertailivat tutkimuksessaan doksorubisiinin pitoisuutta perifeerisessä verenkierrossa tavanomaisessa TACE:ssä ja DEB-TACE:ssä. Molemmissa menetelmissä solunsalpaajan huippupitoisuus veressä saavutettiin jo viidessä minuutissa. Tavanomaisessa TACE:ssä pitoisuus oli kuitenkin moninkertainen. Solunsalpaajan tulkittiin jäävä kasvaimeen DEB-TACE:ssä pidemmäksi aikaa, minkä vuoksi menetelmän oletettiin olevan KUVA 2. A) Valtimovaiheen tietokonetomografialeike maksan oikean lohkon primaarista syövästä. Kasvain tehostuu varjoaineella. B) Kaksi kuukautta ensimmäisen kemoembolisaation jälkeen valtimovaiheen varjoaineleikkeessä näkyy edelleen tehostuvaa kasvainkudosta. C) Toisen embolisaation jälkeen ei varjoaineella tehostuvaa kasvainkudosta ole havaittavissa. 2391 Hepatosellulaarisen karsinooman kemoembolisaatio solunsalpaajalla käsitellyin partikkelein
TAPAUSSELOSTUS YDINASIAT 88Useimmat hepatosellulaariset karsinoomat löydetään vaiheessa, jolloin kuratiivinen hoito ei ole enää mahdollista. 88Solunsalpaajapartikkeleilla tehtävä kemoembolisaa8tio vaikuttaa lupaavalta hoitomenetelmältä. 88Menetelmällä saatiin aiheutetuksi kasvainnekroosia yhdeksälle kahdestatoista potilaasta ilman vakavia haittavaikutuksia. 88Hoidon hyöty on suhteessa saavutetun kasvainnekroosin laajuuteen. tehokkaampi kuin tavanomainen TACE. Tämän vuoksi myös solunsalpaajan aiheuttamia haittavaikutuksia oletetaan olevan vähemmän. Solunsalpaajapartikkeleja käytettäessä tulee huomioida doksorubisiinin kumulatiivinen enimmäisannos (yli 550 mg/m 2 ), mikä suurentaa kardiomyopatian riskiä ja voi johtaa sydämen kongestiiviseen vajaatoimintaan. Maksasolusyöpää ja maksametastaaseja voidaan hoitaa myös valtimonsisäisellä sädetyksellä ruiskuttamalla maksavaltimoon 90 yttriumisotooppia sisältäviä lasikuulia. Menetelmällä on saatu parempia tuloksia kuin tavanomaisella TACE:llä, mutta sitä ei ole verrattu DEB- TACE:hen (Khodjibekova ym. 2007). Solunsalpaajapartikkelein toteutettu kemoembolisaatio näyttää edellä mainittujen julkaisujen perusteella tehokkaammalta palliatiiviselta hoidolta kuin tavanomainen TACE. Omassa aineistossamme kahdeksan potilasta 12:sta eli yli vuoden ja heistä neljä on edelleen elossa. Vaikka kemoembolisaation vaikutusta ennusteeseen ei voida arvioida aineistossamme, eloonjäämisaika näytti kuitenkin korreloivan aikaansaadun nekroosin laajuuteen. Havaintomme oli, että 300 500 µm:n partikkelikokoa käytettäessä kasvainta suonittaviin valtimoihin alkoi ilmaantua tukoksia toisen embolisaatiokerran jälkeen. Maksansisäisistä ja ulkoisista valtimoista alkoi myös muodostua kollateraalisuonitusta kasvaimeen, mikä vaikeutti lisäembolisaatioita. Nämä muutokset aiheutunevat mikropartikkelin aikaansaamasta pysyvästä mekaanisesta kulkuesteestä ja solunsalpaajan paikallisesta vaikutuksesta. Pienempiä partikkeleita käyttämällä päästään embolisoimaan kasvainta sen perifeerisimmistä osista alkaen. Käsittelystä tulee näin täydellisempi ja se voidaan helpommin uusia myöhemmin. Nykyisellä menetelmällä saimme aikaan selvästi laajempia nekrooseja kasvaimiin kuin tavanomaisella TACE:llä. Maksasolusyövän luonteen vuoksi aineistossamme oli ongelmana uusien kasvainten muodostuminen kirroottiseen maksaan. Lopuksi Primaarisen maksasolusyövän embolisaatio solunsalpaajalla ladatuilla partikkeleilla on palliatiivinen hoito, jolla on muutamassa kontrolloidussa tutkimuksessa saatu parempia tuloksia kuin tavanomaisella kemoembolisaatiolla (Llovet ym. 2002, Lo ym. 2002, Varela ym. 2007, Malagari ym. 2008). Menetelmää on pidetty lupaavana. Laajempia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia uuden menetelmän hyödyllisyydestä tarvitaan. KATI KIVELÄ, LL JANNE SEPPÄNEN, LL, erikoislääkäri LEO KESKI-NISULA, dosentti, osastonylilääkäri Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuvantamiskeskus, TAYS PL 2000, 33521 Tampere 2392 Sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia K. Kivelä ym.
KIRJALLISUUTTA Breedis C, Young G. The blood supply of neoplasms in the liver. Am J Pathol 1954;30:969. Bruix J, Barrera JM, Calvet X, ym. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Spanish patients with hepatocellular carcinoma and hepatic cirrhosis. Lancet 1989;2:1004 6. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, ym. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL Conference. J Hepatol 2001;35:421 30. Bruix J, Llovet JM. Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002;35:519 24. Bruix J, Sherman M. AASLD Practice guideline. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:1208 36. Hassan MM, Hwang LY, Hatten CJ, ym. Risk factors for hepatocellular carcinoma: synergism of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology 2002;36:1206 13. Colombo M. Risk groups and preventative strategies. Kirjassa: Berr F, Bruix J, Hauss J, Wands J, Wittekind Ch, Wands J, toim. Malignant liver tumours; basic concepts and clinical management. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers BV and Falk Foundation 2003, s. 67 74. Khodjibekova M, Szyszko T, Khan S, Nijran K, Tait P, Al-Nahhas A. Selective internal radiation therapy with Yttrium-90 for unresectable liver tumours. Rev Recent Clin Trials 2007;2:212 6. Liaw YF, Tai DI, Chu CM, ym. Early detection of hepatocellular carcinoma in patients with chronic type B hepatitis. A prospective study. Gastroenterology 1986;90:263 7. Llovet JM, Real MI, Montana X, ym. Arterial embolization or chemoembolization versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial. Lancet 2002;359:1734 9. Llovet JM, Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: chemoembolization improves survival. Hepatology 2003;37:429 42. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003;362:1907 17. Llovet J, Ricci S, Mazzaferro V, ym. Sorafenib improves survival in advanced hepatocellular carcinoma (HCC): results of a phase III randomized placebo-controlled trial. J Clin Oncol 2007;25:LBA1. Malagari K, Alexopoulou E, Chatzimichail K, ym. Transarterial chemoembolization of unresectable hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: results of an open-label study of 62 patients. Cardiovasc Interv Radiol 2008;31:367 76 Mazzaferro V, Chun YS, Poon RT, ym. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol 2008;15:1001 7. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, ym. Toxicity and response criteria of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 2002;5:649 55 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74 108. Perälä J, Numminen K. Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot. Duodecim 2006;122:2981 90. Pukkala E, Söderman B, Okeanov A, ym. Cancer atlas of Northern Europe. [verkkodokumentti]. Helsinki: Cancer Society of Finland Publication No. 62 2001. www. cancerregistry.fi/atlasweb. Ristamäki R, Isoniemi H, Alanko T. Hepatosellulaarisen karsinooman hoito. Suom Lääkäril 2009;18:1669 74. Schoniger-Hekele M, Muller C, Kutilek M, Oesterreicher C, Ferenci P, Gangl A. Hepatocellular carcinoma in Austria: aetiological and clinical characteristics at presentation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:941 8. Varela M, Real MI, Burrel M, ym. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J Hepatol 2007;46:474 81. Weeks SM, Burke C. Local therapeutic treatments of focal liver disease. Radiol Clin North Am 2005;43:899 914. Summary Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads Rates of hepatocellular carcinoma are increasing worldwide, and most patients can only be offered palliative treatment. Recent advancement is chemoembolization with drug eluting beads (DEB, Biocompatibles). We treated 12 patients with DEB. Tumour response was evaluated by computer tomography two months after each procedure and clinical data and survival of patients was collected from case reports. Tumour necrosis was found in nine, but not in three patients. Eight of twelve patients were alive after one year. Severe procedure-related complications were not seen. Our primary experience is that chemoembolization with drug eluting beads is an effective and safe procedure for treatment of hepatocellular carcinoma. 2393 Hepatosellulaarisen karsinooman kemoembolisaatio solunsalpaajalla käsitellyin partikkelein