Demyelinaatiomuutokset aivojen magneettikuvauksessa sattumalöydöksenä mitä kerron potilaalle?

Laura Airas NÄIN HOIDAN Demyelinaatiomuutokset aivojen magneettikuvauksessa sattumalöydöksenä mitä kerron potilaalle? Aivojen magneettikuvauksen yleistyminen lisää sattumalöydöksenä todettujen aivomuutosten määrää. Tämä koskee myös aivojen valkean aineen demyelinaatioon sopivia muutoksia. Demyelinaatiomuutoksilla tarkoitetaan useimmiten aivokammioiden ympäristössä tai takakuopassa esiintyviä tulehduksellisia T2-sekvenssillä signaalinvoimistumina näkyviä pesäkemuutoksia, joihin liittyy hermosolujen demyelinaatio ja jotka yleisimmin liittyvät MS-tautiin. Plakkilöydös pitää suhteuttaa potilaan ikään, muihin sairauksiin, aiempaan oire historiaan ja kliinisen neurologisen tutkimuksen tuloksiin. Pelkän magneettikuvauslöydöksen perusteella ei MStautia voi diagnosoida. Löydöksen merkitystä arvioitaessa plakkien koko, määrä ja jakauma tulee ottaa huomioon. Jos MS-taudille tyypillisiä plakkeja on merkittävä määrä, on kliininen jatkoseuranta tarpeen. Uuden neurologisen oireen mahdollinen ilmaantuminen on todennäköinen merkki MS-taudin puhkeamisesta. Aivojen magneettikuvaus (MK) on erinomainen menetelmä perehtyä aivojen saloihin, olipa kyse sitten aivosairauksien diagnostiikasta tai tieteellisestä tutkimuksesta. Siihen ei liity säderasitusta eikä se ole kivulias tai muuten vaarallinen tutkimus. Aivojen MK onkin yleistynyt: v. 1997 TYKS:n kuvantamiskeskuksessa tehtiin 1 765 kuvausta ja vuonna 2007 määrä oli jo 2 886 (A. Alanen, suullinen tiedonanto). Kuvausten lisääntyessä ja tekniikoiden parantuessa mm. tehokkaampiin 3 teslan koneisiin siirtymisen myötä myös sattumalöydöksiä havaitaan useammin. Useimmiten sattumalöydös pään magneettikuvassa on hyvänlaatuinen. Kaikkein yleisin on poskiontelon tulehdus (Vernooij ym. 2007). Iäkkäillä aivo verenkierron häiriöstä johtuva aivomuutos on tavallinen sattumalöydös. Vernooij ym. (2007) totesivat 2 000:n yli 45-vuotiaan (keskimääräinen ikä 63,3 v) henkilön väestöpohjaisessa otoksessa 7,2 %:lla verenkiertohäiriöiden merkkejä aivoissa. Nuoremmilla sattumalta todettujen aivomuutosten esiintyvyys on huomattavasti vähäisempi (Katzman ym. 1999). T2-kuvissa signaalinvoimistumina näkyvien aivojen valkean aineen muutosten taustalla voi olla lukuisa määrä erilaisia syitä (taulukko 1). Kliinikon tehtäväksi jää selvitellä löydöksen merkitys suhteuttamalla se potilaan ikään, muihin sairauksiin, aiempaan oireiluun sekä kliinisen neurologisen tutkimuksen ja laboratoriotutkimusten tuloksiin. Aivojen magneettikuvauslöydöksen merkitystä arvioitaessa myös muutosten koko, määrä ja jakauma tulee ottaa huomioon. Aivojen demyelinaatioon sopivat muutokset MK-termistössä demyelinaatiomuutoksilla tarkoitetaan yleensä tulehduksellisia T2- sekvenssillä signaalinvoimistumina näkyviä pesäkemuutoksia, joihin liittyy hermosolujen demyelinaatio. Ne voivat liittyä erilaisiin tulehdussairauksiin, kuten neuroborrelioosiin tai neurosarkoidoosiin, mutta useimmiten 1201 Duodecim 2009;125:1201 7

NÄIN HOIDAN Taulukko 1. T2-magneettikuvauksessa havaittavien val kean aineen signaalinvoimistumien erotusdiagnostiikka. Löydöksen luonne Hypoksinen/ iskeeminen Tulehdus Infektio Toksinen/ metabolinen Traumaattinen Perinnöllinen Normaali 1202 Tautitila Ateroskleroosi, amyloidiangiopatia, diabeettinen mikroangiopatia, hypertensio, migreeni Multippeliskleroosi Neuromyelitis optica (Devicin tauti) Akuutti disseminoitunut enkefalomyelopatia (ADEM) Vaskuliitti: SLE, Behçetin tauti, Sjögrenin syndrooma Sarkoidoosi Tulehduksellinen suolistosairaus (Crohnin tauti, haavainen koliitti, keliakia) HIV, syfilis, borrelioosi, parasiitti-infektio Etenevä multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML) Häkämyrkytys, B 12 -vitamiinin puutos Alkoholienkefalopatia Aivosillan sentraalinen myelinolyysi Marchiafava Bignamin oireyhtymä Traumaattinen aksonivaurio Sädehoito Metaboliset häiriöt Virchow Robinin perivaskulaaritilat Epäspesifiset pistemäiset muutokset taustalta löytyy multippeliskleroosi, jolloin muutoksista voidaan käyttää myös nimitystä MS-plakki. Tyypilliset MS-plakit sijaitsevat aivojen valkeassa aineessa aivokammioiden ympäristössä aivokuoren vieressä tai takakuopan alueella. Ne ovat muodoltaan pyöreitä tai soikeita ja tehostuvat aktiivivaiheessa varjoaineella. Katzmann ym. (1999) totesivat valkean aineen plakkeja terveiden, keskimäärin 30-vuotiaiden aineistossa kolmella tuhannesta. Ruumiinavauksessa sattumalta todettujen demyelinaatiomuutosten esiintymistaajuudeksi on arvioitu noin 1/500 (Gilbert ja Sadler 1983). Ei siis ole tavatonta, että esimerkiksi päänsäryn takia aivojen magneettikuvauksessa käyneen potilaan aivojen valkeassa aineessa havaitaan demyelinaatiomuutoksia ilman, että potilaalla esiintyisi tähän liittyviä oireita. MS-tauti on ylivoimaisesti yleisin tulehduksellinen aivosairaus kaikissa ikäluokissa, ja demyelinaatiolöydös aivojen magneettikuvassa vie ajatukset MS-tautiin. Mikä on sattumalöydöksenä havaitun demyelinaatiolöydöksen merkitys? Mitä kerron potilaalle joka mahdollisesti on jo saanut käteensä MK-lausunnon (ja kuvat sisältävän CD:n), googlannut sanalla demyelinaatio ja saanut alle sekunnissa satoja osumia, jotka sisältävät sanan MS-tauti? MS-taudin luonne Käypä hoito suositus määrittelee multippeliskleroosin hajapesäkkeiseksi keskushermoston sairaudeksi, jonka oireet aiheutuvat suoranaisesta hermokudoksen vauriosta (demyeli naatio ja aksonivaurio) tai kemiallisten tuleh duksen välittäjäaineiden vaikutuksesta hermosoluihin (MS-taudin lääkehoito ja kuntoutus: Käypä hoito suositus 2006). Multippeliskleroosi luokitellaan autoimmuunitauteihin. Toistaiseksi tuntemattomasta syystä immuunijärjestelmän solut hyökkäävät keskushermoston myeliinin rakenneproteiineja vastaan ja aikaansaavat tulehduspesäkkeiden synnyn. MS-tauti on dynaaminen prosessi, jossa tulehduspesäkkeitä muodostuu ja korjaantuu keskushermostossa jatkuvasti. Se diagnosoidaan tautiin sopivien kliinisten oireiden ja löydösten perusteella keskimäärin 30 vuoden iässä. Taudin puhkeamisajankohta on yleensä mahdotonta määrittää tarkasti, koska osa (ensimmäisistäkin) pesäkkeistä sijaitsee sellaisilla alueilla, että ne eivät välttämättä aiheuta kliinisiä oireita vaikka ovat havaittavissa MK:ssa. Siten on mahdollista, että keskushermostossa on MS-taudille tyypillisiä tulehdusmuutoksia vuosienkin ajan ennen kuin plakki osuu oireita aiheuttavalle alueelle, jolloin tauti nousee pintaan ja diagnoosi voidaan tehdä (KUVA 1). Oireita edeltävää ajanjaksoa kutsutaan subkliiniseksi MS-taudiksi. Se voidaan todeta varmasti vasta jälkikäteen, kun MS-diagnoosi on varmistunut kliinisten oireiden puhkeamisen jälkeen. Alkavan MS-taudin yleisin muoto (80 85 %) on aaltomainen (relapsoiva remittoiva tauti), jossa oirejaksot (pahenemisvaihe, relapsi) vuorottelevat oireettomien tai vähäoireisten L. Airas

Subkliininen MS KEO RRMS SPMS Kliininen relapsi Aivoatrofia Aivomuutosten kokonaisvolyymi McDonaldin kriteerien mukainen MS Poserin kriteerien mukainen kliinisesti varma MS Magneettikuvauksessa havaittujen plakkien määrä Kuva 1. Multippeliskleroosin kehittyminen. Nuolet osoittavat tulehdusaktiivisuuden määrää. Punaisen katkoviivan yläpuolelle ulottuvat nuolet kuvaavat kliinisesti havaittavia oireita (relapsit). KEO = kliinisesti eriytynyt oireyhtymä, RRMS = relapsoiva remittoiva MS, SPMS = sekundaarisesti progredioiva MS, jossa toimintakyky heikkenee tasaisesti mutta lisäksi saattaa esiintyä relapseja. kanssa. Tyypillisimmillään pahenemisvaihe neurologisine oireineen (alussa usein näköhermon tulehdus, tunto-oireet tai kaksoiskuvat) kestää muutamia viikkoja ja ohittuu sitten itsestään (tai kortiko steroidihoidon nopeuttamana). Pahenemisvaiheiden esiintymistaajuus vaihtelee taudin aktiivisuuden mukaan. Tavanomainen määrä on yhdestä (rauhallinen tauti) neljään (aktiivinen tauti) relapsia vuodessa. Pieni osa (noin 15 %) MS-tautitapauksista alkaa tasaisesti etenevin oirein (primaaristi etenevä MS). MS-taudin diagnostiikka ja magneettikuvauslöydökset Vanhat ja uudet diagnostiset kriteerit. Totunnaisesti MS-diagnoosi on edellyttänyt vähintään kahta kliinistä pahenemisvaihetta (Poser ym. 1983). Diagnostiikan tukena on käytetty laboratoriotutkimuksia (intratekaalisen immuno aktivaation osoitus aivo-selkäydinnesteessä ja muiden tautien pois sulkeminen verikokein) ja MK:ta. Vuonna 2001 esitettiin uudet diagnostiset kriteerit (McDonaldin kriteerit), jotka nojaavat aiempaa tukevammin keskushermoston MK:hon, sillä aivojen MK on herkempi menetelmä tulehduksen aktiivisuuden seurantaan kuin pelkkä kliininen seuranta (McDonald ym. 2001). Tämän seurauksena MS-tauti on nykyään mahdollista diagnosoida jo yksittäisen pahenemisvaiheen jälkeen, jos seuraava tulehdustapahtuma voidaan osoittaa MK:lla (= uuden tulehduspesäkkeen ilmaantuminen kuvaan, ajallinen disseminaatio). Uusien kriteerien tarkoituksena on auttaa varhaisempaan diagnoosiin ja lääkityksen varhaisempaan aloitukseen. Aikaisin aloitettu hoito mahdollisesti hyödyttää potilasta eniten (Ruutiainen ym. 2006). Toisaalta MS-diagnostiikan spesifisyys paranee, kun aivojen MK:ssa todetaan riittävä määrä plakkeja ja niiden jakauma on tyypillinen (Barkhof ym. 1997) (taulukko 2). Kliinisesti eriytynyt oireyhtymä. McDonaldin kriteerejä ja MK:ta hyödynnetään varmaa kliinistä MS-tautia edeltävässä tai ennakoivassa tilanteessa eli kliinisesti eriytyneen oire 1203 Demyelinaatiomuutokset aivojen magneettikuvauksessa sattumalöydöksenä

NÄIN HOIDAN Taulukko 2. Barkhofin ym. (1997) kriteerit. Paikallinen disseminaatio edellyttää, että kolme neljästä kriteeristä täyttyy. Vähintään yhdeksän T2-signaalin voimistumaa tai gadoliniumtehosteinen muutos tai muutoksia Vähintään kolme periventrikulaarista muutosta Vähintään yksi lähellä aivokuorta sijaitseva muutos. Vähintään yksi infratentoriaalinen muutos (selkäydin mukaan luettuna). Taulukko 3. Kliinisesti eriytyneet oireyhtymät MS-taudin erotusdiagnostiikassa Millerin ym. (2008) mukaan. Tyyppi 1204 Kriteerit 1 Kliinisesti monofokaalinen, ainakin yksi asymptomaattinen magneettikuvamuutos 2 Kliinisesti multifokaalinen, ainakin yksi asymptomaattinen magneettikuvamuutos 3 Kliinisesti monofokaalinen, magneettikuva saattaa olla normaalin näköinen, ei oireettomia MK-löydöksiä 4 Kliinisesti multifokaalinen, magneettikuva saattaa olla normaalin näköinen, ei oireettomia MK-löydöksiä 5 Ei kliinisiä oireita mutta magneettikuvauslöydös sopii MS-tautiin yhtymän (KEO) tilanteessa, kun tutkittavalla on ollut vain yksi neurologinen oire-episodi. Millerin ym. (2008) tuore katsausartikkeli on tuonut KEO:n määritykseen lisätarkkuutta erottelemalla viisi erilaista versiota (taulukko 3). Erottelu tehdään mono- tai multifokaalisen oirekuvan ja toisaalta MK-löydösten esiintymisen perusteella. Useampi MK-muutos merkitsee suurempaa todennäköisyyttä sairastua myöhemmin MS-tautiin (Brex ym. 2002). Uutena KEO-versiona Miller ym. (2008) esittelivät tämän kirjoituksen aiheena olevan tilanteen eli aivojen positiivisen MK-löydöksen ilman kliinisiä oireita. He korostavat, ettei MS-diagnoosia voi tehdä pelkän MK:n perusteella, vaan vasta seuranta ratkaisee diagnoosin. Tapahtumasarjaa oireettomat plakit KEO kliinisesti varma MS-tauti voidaan kuitenkin useissa tapauksissa pitää saman patologisen prosessin jatkumona, jossa tauti etenee ja aivotuho lisääntyy, joskin taudin etenemisen ajallinen vaihtelu voi olla suurta eri potilaiden välillä. Haasteena on löytää subkliinisen MS-taudin tai KEO-taudinkuvan omaavat potilaat, joiden riski sairastua MS-tautiin on suuri, ja toisaalta ne, joilla kyseessä on yksivaiheinen tauti tai tilanne pysyy stabiilina pitkään, jotta oikea hoito voidaan kohdistaa oikeaan aikaan oikeille potilaille. Erotusdiagnostiikka. MS-diagnoosi edellyttää aina, että muut mahdolliset oireiden ja löydösten taustalla olevat taudit on suljettu pois, koska monet neurologiset sairaudet voivat muistuttaa MS-tautia sekä kliiniseltä kuvaltaan että radiologisilta löydöksiltään. Taulukkoon 1 on listattu sairauksia, jotka voivat aiheuttaa valkean aineen muutoksia ja jotka siten tulee ottaa huomioon erotusdiagnostiikassa. Selkeitä suosituksia muiden sairauksien pois sulkemisesta ei ole ollut. Tämän vuoksi kansainvälinen asiantuntijapaneeli pohti hiljattain tätä ongelmaa ja listasi erotusdiagnostiikassa huomioon otettavat taudit sekä MS-taudille epätyypilliset hälyttävät merkit (red flags) MK:ssa ja kliinisessä taudinkuvassa (Miller ym. 2008). Lista on erittäin laaja, joten kokeneen kliinikon arvio mahdollisesti tarvittavista lisätutkimuksista on edelleen tärkeä. Minulla on tapana tehdä lisätutkimuksia ainakin borrelioosin, sarkoidoosin sekä mahdollisesti vaskuliittien ja HIV-infektion suhteen MS:n alkuselvittelyjen yhteydessä, koska näiden sairauksien aivo- MK-löydökset saattavat hyvin erehdyttävästi muistuttaa MS-taudin tulehdusmuutoksia. Muut mahdolliset valkean aineen sairaudet pyrin huomioimaan tarpeen mukaan tapauskohtaisesti. Diagnostiikan kannalta oleellisia ovat potilaan ikä, muut sairaudet ja esitiedot esimerkiksi traumoista, migreenistä ja myrkytyksistä. Rajanvetoa tehdään usein esimerkiksi iskeemisten ja tulehduksellisten aivomuutosten välillä. Selkäydinnestenäytetutkimus ja selkäytimen MK auttavat erottelemaan tulehdukselliset muutokset iskeemisistä. Tulehduksellisessa sairaudessa on selkäydinnesteessä usein havaittavissa tulehdussoluja ja lisääntynyt immunoglobuliinituotanto (suurentunut IgGindeksi ja proteiinielektroforeesissa oligoklonaalisia alajaokkeita gamma-alueella). Valkean aineen muutokset selkäytimessä puhuvat iskeemistä etiologiaa vastaan. L. Airas

MK-seurantatutkimukset ovat tärkeä osa MS-diagnostiikkaa. Niiden avulla voidaan osoittaa tulehdusmuutoksissa sekä paikallinen että ajallinen hajapesäkkeisyys (McDonald ym. 2001). Jos KEO-tilanteessa haluan osoittaa tulehdusmuutosten ajallisen disseminaation MK:lla, pyydän uuden kuvauksen noin kolmen kuukauden kuluttua edellisestä. Mikäli uudessa kuvassa ei näy uusia muutoksia, pitäydyn tämän jälkeen kliinisessä seurannassa MK-kierrettä välttääkseni. Satunnaisen demyelinaatiolöydöksen merkitys Sattumalöydöksenä todettujen valkean aineen muutosten perusteella ei pidä tehdä MS-diagnoosia oireettomalle potilaalle. Löydöksen merkitystä arvioitaessa plakkien koko, määrä, luonne ja jakautuminen tulee ottaa huomioon. Sopivatko muutokset MS-tautiin? Täyttyvätkö Barkhofin kriteerit (onko muutoksia merkittävä määrä)? Onko kuvassa eri-ikäisiksi sopivia muutoksia? Onko likvorinäytteessä todettavissa immunopatologiaa? Merkittävä plakkilöydös, patologinen likvori eikä neurologisia oireita. Ranskalaiset tutkijat seurasivat ryhmää potilaita, joilla aivojen MK:ssa todetun plakkilöydöksen perusteella epäiltiin subkliinistä MS-tautia (Lebrun ym. 2008). Suurin osa aineiston 30 potilaasta päätyi kuvaukseen päänsäryn vuoksi. Kliinisen neurologisen tutkimuksen tulos oli kaikilla normaali, mutta jokaiselta löytyi Barkhofin kriteerit täyttävä määrä valkean aineen muutoksia. Kaikilla oli todettavissa myös lisääntynyt intratekaalinen IgG-tuotanto. Ryhmää seurattiin viiden vuoden ajan kliinisesti ja MK:lla. Seuranta-aikana kolmasosalle ilmaantui neurologinen MS-tautiin sopiva oire, keskimäärin kahden vuoden seuranta-ajan jälkeen. Oma potilas Potilas on 43-vuotias nainen, joka joutui liikenneonnettomuuteen lokakuussa. Hänen liikennevaloissa seisovaan autoonsa törmäsi sivusta toinen auto. Potilas löi päänsä sivuikkunaan mutta ei menettänyt tajuntaansa eikä saanut ruhjeita kasvoihinsa tai muitakaan vammoja. Tapahtuman jälkeen hän kärsi kuitenkin päänsärystä ja hakeutui kolme viikkoa myöhemmin kirurgian ensiapuun. Aivojen TT-tutkimuksessa todettiin harventumia valkeassa aineessa, ja tutkimusta jatkettiin aivojen MK:lla. Siinä havaittiin valkeassa aineessa aivokammioiden ympäristössä runsaasti erikokoisia pyöreitä ja soikeita demyelinaatioon sopivia muutoksia (KUVA 2). Muutoksia oli kaikkien aivolohkojen A B Kuva 2. A) T2-sekvenssillä otettu aksiaalinen magneettikuva. B) Flair-sekvenssillä otettu sagittaalinen magneettikuva. Demyelinoituneet muutokset näkyvät valkoisina pyöreinä ja soikeina täplinä aivokammioiden ympäristössä. Myös aivokuoren läheisiä muutoksia on havaittavissa. 1205 Demyelinaatiomuutokset aivojen magneettikuvauksessa sattumalöydöksenä

NÄIN HOIDAN 1206 YDINASIAT 88Aivojen magneettikuvaukset ja niiden mukana sattumalöydökset niissä ovat lisääntyneet. 88Satunnaisten demyelinaatiolöydösten esiintyvyys on vähintään 3 / 1 000. 88MS-tautia ei voi diagnosoida pelkän magneettikuvauslöydöksen perusteella. 88Jos havaitaan merkittävä plakkilöydös ilman potilaalla esiintyviä oireita, suositellaan muiden tulehduksellisten tai iskeemisten aivosairauksien pois sulkemista ja kliinistä jatkoseurantaa. 88MS-diagnostiikkaa tekevän neurologin tulee pitää Barkhofin kriteerit kirkkaina mielessä. alueella, aivorungossa ja pikkuaivoissa sekä periventrikulaari- ja jukstakortikaalialueilla. Ainakin kuusi plakkia tehostui varjoaineella. Ensimmäisessä kliinisessä neurologin tutkimuksessa kaksi kuukautta kolarin jälkeen ei havaittu merkittävää poikkeavuutta. Ainoa vähäinen löydös oli patellaheijasteiden epäsymmetria: oikea patellaheijaste oli vahvempi. Lisäksi viivakävelyssä havaittiin vähäinen tasapainoepävarmuus. Fysioterapeutin tarkemmassa lihastestauksessa seuraavan vuoden tammikuussa havaittiin nostovoiman vähäinen heikkous vasemmassa nilkassa, ja tutkittava muisteli, että pidempien kävelylenkkien loppupuolella nilkka oli alkanut tuntua holtittomalta. Selkäydinneste näytetutkimuksessa todettiin intratekaalista vasta-ainetuotantoa (IgG-indeksi 0,77 ja proteiinielektroforeesissa kolme alajaoketta gamma-alueella). Tämä sopi MS-tautiin. Samana keväänä potilaalle ilmaantui kaksi neurologisten oireiden episodia: helmikuussa epäiltiin molemminpuolista lievää optikusneuriittia (väri näön häiriö molemmissa silmissä ja sokean täplän suurentuminen oikeassa). Maaliskuussa oireena oli vasemman käden puutuminen. Seuranta-MK:ssa huhtikuussa todettiin plakkien lisääntyneen, ja tässä vaiheessa todettiin, että kyseessä on varma, aktiivinen, relapsoiva-remittoiva MS-tauti. Ellei potilas olisi kolarin takia joutunut aivojen magneettikuvaukseen, olisi MS-diagnoosi ja hoidon aloitus saattanut viivästyä keväällä ilmaantuneiden oireiden lievyyden takia. Plakkien vuoksi potilasta kuitenkin seurattiin erityisen tarkasti ja pienimmätkin oireet selvitettiin ja huomioitiin perin pohjin, mikä johti nopeaan diagnoosiin. Lopuksi Nykyisin ihmiset osaavat vaatia valistuneesti terveyspalveluja, ja erityisesti yksityisvastaanotolla monet päänsärky-, huimaus- ja muut kohtauspotilaat toivovat aivojen MK:ta edes varmuuden vuoksi. Aivosairauksien tutkimisessa MK onkin erinomainen väline, ja edellä mainituista syistä se on huomattavasti yleistynyt. On arvioitu, että subkliinistä MStautia esiintyisi jopa yhtä paljon kuin kliinistä (Herndon ja Rudick 1983), joten MK:n yleistyessä ja laitteiden erottelukyvyn parantuessa myös sattumalöydöksenä todetut valkean aineen plakkimuutokset lisääntynevät. Miten siis suhtautua sattumalta todettuihin plakkimuutoksiin? Tällaisen tilanteen jatkotoimenpiteistä ei ole suomalaisia tai ulkomaisia suosituksia, joten seuraavassa esitetyt linjat edustavat omia, kirjallisuuteen ja omaan kokemukseen pohjaavia käsityksiäni. Mitä kerron potilaalle? Jos MS-tautiin sopivia demyelinaatiomuutoksia on aivoissa merkittävä (suunnilleen Barkhofin kriteetit täyttävä) määrä, suosittelen aivo-selkäydinnesteen tutkimista. Mikäli myös likvorilöydös viittaa MS-tautiin mutta kliinisiä neurologisia oireita tai löydöksiä ei ole, kerron, että kyseessä on mahdollisesti piilevä (subkliininen) MS-tauti. Kerron, että tutkimustulosten mukaan todennäköisyys MS-taudin puhkeamiseen seuraavien viiden vuoden aikana on noin 30 % (Lebrun ym. 2008). Potilasasiakirjoissa käytän ICD-10-diagnoosia G36.9 (määrittämätön akuutti hajapesäkkeinen demyelinaatio). Jos selkäydinnestenäyte on normaali tai tulehduksellisiksi sopivia aivomuutoksia on vain vähäinen määrä, kerron, että tutkittavalla on keskushermostossa tulehdukseen sopivia muutoksia ja seuranta osoittaa, mihin tilanne tulevaisuudessa johtaa. Kaikissa tapauksissa suosittelen muiden tulehduksellisten aivo sairauksien kuten neuro borrelioosin, neurosarkoidoosin ja vaskuliittien pois sulkemista laboratoriokokein. Kliininen seuranta on tarpeen. Uuden neurologisen oireen ilmaantuminen on todennäköinen merkki subkliinisen MS-taudin aktivoitumisesta. Kliinisen seurannan toteutan L. Airas

potilaskohtaisesti. Jotkut potilaat haluavat unohtaa koko löydöksen ja elää normaalielämää. Heille sopii parhaiten ottaa itse uudestaan yhteyttä, jos uusia kliinisiä oireita ilmenee. Toiset potilaat taas toivovat tarkkaa seurantaa, jolloin heille voidaan varata esimerkiksi vuosittainen tarkastuskäynti ja kliininen tutkimus sen yhteydessä. Mikäli oireet tai löydökset kielivät taudin aktiivisuudesta, on uusi MK paikallaan. Tällöin jatkotutkimusten tulosten mukaan saatetaan päätyä joko aaltomaisen tai tasaisesti etenevän MS-taudin diagnoosiin, ja potilas saa tarvitsemansa tiedon, tuen ja lääkityksen. Hajapesäkkeistä demyelinaatiolöydöstä ei pidetä lääkehoidon aiheena, elleivät MStaudin kliiniset diagnostiset kriteerit täyty. Lääkehoidon ja diagnostiikan kehittyminen ja MS-taudin mekanismien selviäminen voi kuitenkin tulevaisuudessa tuoda tähänkin muutoksen. * * * Kiitän ylilääkäri Anu Alasta ja dosentti Matias Röyttää informatiivisista keskusteluista sekä professori Reijo Marttilaa, dosentti Timo Kurkea ja LT Hannele Koillista avusta käsikirjoituksen muokkaamisessa. LAURA AIRAS, dosentti, erikoislääkäri TYKS:n neurologian klinikka Kiinamyllynkatu 4 8 PL 52, 20521 Turku Sidonnaisuudet LAURA AIRAS: Osallistunut lääketehtaan maksamana ulkomaiseen kongressiin (Biogen Idec ja Baxter) Summary Demyelinating lesions as an incidental finding in magnetic resonance imaging of the brain what shall I tell to the patient? Incidentally found brain lesions will increase as magnetic resonance imaging of the brain becomes more common. What should be told to a patient, who has undergone brain imaging e.g. for headaches, and the image reveals lesions compatible with multiple sclerosis? A demyelinating lesion should be related with the patient s age, other diseases, earlier symptom history and results of a clinical neurological examination. Multiple sclerosis cannot be diagnosed merely based on magnetic resonance imaging. Clinical monitoring is required if a significant number of plaques typical of multiple sclerosis is present. Kirjallisuutta Barkhof F, Filippi M, Miller DH, ym. Comparison of mri criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997;120:2059 69. Brex PA, Ciccarelli O, O Riordan JI, Sailer M, Thompson AJ, Miller DH. A longitudinal study of abnormalities on mri and disability from multiple sclerosis. N Engl J Med 2002;346:158 64. Gilbert JJ, Sadler M. Unsuspected multiple sclerosis. Arch Neurol 1983;40:533 6. Herndon RM, Rudick RA. Multiple sclerosis. The spectrum of severity. Arch Neurol 1983;40:531 2. Katzman GL, Dagher AP, Patronas NJ. Incidental findings on brain magnetic resonance imaging from 1000 asymptomatic volunteers. JAMA 1999;282:36 9. Lebrun C, Bensa C, Debouverie M, ym. Unexpected multiple sclerosis: Follow-up of 30 patients with magnetic resonance imaging and clinical conversion profile. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79: 195 8. McDonald WI, Compston A, Edan G, ym. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121 7. Miller D, Weinshenker B, Filippi M, ym. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler 2008;14:1157 74. MS-taudin lääkehoito ja kuntoutus [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [päivitetty 3.7.2006]. www.kaypahoito.fi Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, ym. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13:227 31. Ruutiainen J, Elovaara I, Pirttila T, ym. Multippeliskleroosin hoito kannattaa aloittaa varhain. Duodecim 2006;122:2181 2. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, ym. Incidental findings on brain mri in the general population. N Engl J Med 2007;357: 1821 8. 1207