Markku J. Leskinen TEEMA: ETURAUHANEN Eturauhasen kiputilat miehen krooninen lantiokipu Eturauhasen kiputilalla tarkoitetaan tavallisesti lantion kroonista kipua eli tyypin 3 eturauhastulehdusta. Sen esiintyvyys suomalaisilla miehillä on noin 14 %, ja sen keskeisiä oireita ovat kipu lantion, alavatsan, välilihan ja nivusten alueella sekä virtsaamisvaivat. Lantion kroonisen kivun etiologia ja patofysiologia tunnetaan puutteellisesti. Todennäköisesti etiologia on monimuotoinen ja taustalla on neurogeeninen tulehdus. Alfasalpaajat, 5-alfareduktaasin estäjät ja mahdollisesti kehonulkoinen paineaaltohoito ovat hyödyllisiä pitkäaikaisessa hoidossa, mutta mikrobi- ja kipulääkkeiden teho jää usein lyhytkestoiseksi. Eturauhasen kipu (prostatodynia, lantion krooninen kipu) viittaa totunnaisen käsityksen mukaan krooniseen tyypin 3 eturauhastulehdukseen, johon tässä katsauksessa keskitytään. Vaikka katsauksen otsikko viittaa puhtaasti eturauhasperäiseen etiologiaan, ei oireiden taustalla aina ole osoitettavissa eturauhasperäistä syytä (Bernal ja Pontari 2009). Eturauhastulehdus jaetaan National Institutes of Healthin (NIH) luokittelun mukaan neljään eri tyyppiin (TAULUKKO 1), jotka poikkeavat toisistaan kliinisen kuvan, löydösten ja hoidon suhteen (Krieger ym. 1999). Kroonisen eturauhastulehduksen esiintyvyys suomalaisilla miehillä on noin 14 %. Huomattava osuus urologisista avohoitokäynneistä tehdään sen takia, ja eturauhastulehduksen vaikutus elämänlaatuun on usein huomattava (Mehik ym. 2000). Koska sairauden syyt ja patofysiologia tunnetaan huonosti, ei hyviä näyttöön perustuvia hoitosuosituksia edelleenkään ole. Kroonisen eturauhastulehduksen diagnostiikka ja hoito kuuluvat ensisijaisesti perusterveydenhuoltoon tai urologiseen avohoitoon. Etiologia ja patogeneesi Kroonisen lantiokivun etiologia on edelleen suurelta osin tuntematon ja luultavasti monimuotoinen. Mikrobietiologia vaikuttaa nykyään yhä epätodennäköisemmältä. Tavanomaisilla bakteeriviljelyillä ja PCR-menetelmillä ei ole todettu eroja terveiden ja eturauhastulehduspotilaiden mikrobikasvustossa (Lee ym. 2003, Leskinen ym. 2003b). Autoimmuunietiologiaan viittaa muun muas sa eturauhastulehduksessa todettu lisääntynyt granulosyytti- ja T-soluaktiivisuus. Immunologinen vaste kroonisessa eturauhastulehduksessa vaikuttaa olevan pääosin T-solu painotteinen (Kouiavskaia ym. 2009). Virtsan takaisinvirtaus eturauhastiehyisiin voi aiheuttaa kemiallista kudosärsytystä. Takaisinvirtauksen saattaa aiheuttaa rakon kaulan ja sulkijalihaksen toiminnallinen avautumishäiriö tai rakon anatominen tyhjenemiseste (Theodorou ym. 1999, He ym. 2010). Kemiallinen ja paineen aiheuttama mekaaninen kudosärsytys saattavat edelleen johtaa immunologisten mekanismien käynnistymiseen (Mehik ym. 2003). Taulukko 1. Eturauhastulehduksen luokittelu National Institutes of Healthin mukaan. Akuutti bakteerin aiheuttama tyyppi 1 Krooninen bakteerin aiheuttama tyyppi 2 Krooninen ilman bakteerilöydöstä (krooninen lantiokipu) tyyppi 3 Oireeton (histopatologinen löydös) tyyppi 4 607 = Artikkeliin liittyy Internet-oheisaineistoa Duodecim 2011;127:607 14
ETURAUHANEN 608 Riippumatta tulehdusprosessin laukaisijasta seurauksena on kudosturvotus, kudoksen heikentynyt hapensaanti ja monimuotoiset tulehdusvälittäjäaineiden (mm. interleukiinit, sytokiinit ja histamiini) aiheuttamat kudosvauriot. Kroonisen kivun selittää ns. neurogeeninen tulehdus, jossa jatkuva tulehdus herkistää syöttösolut ja niistä vapautuvat välittäjäaineet aiheuttavat pysyvän häiriön kipua aistivien C hermosyiden toiminnassa (Mehik ym. 2003). Vaikka histologiset tulehdusmuutokset eturauhasessa ovat hyvin yleisiä, ne eivät korreloidu mitenkään kliinisiin oireisiin (Nickel ym. 2007). Monesti lantiokipu johtuu aivan muusta kuin eturauhasesta. Tällöin on tyypillistä, että eturauhanen ei arista tunnusteltaessa. Interstitiaalinen kystiitti (IC) saattaa oireiltaan olla hyvinkin eturauhastulehduksen kaltainen ja on syytä muistaa erotusdiagnostisena mahdollisuutena. Tyypillistä IC:lle on rakon täyttymiseen liittyvä kipu ja tiheävirtsaisuus. Joidenkin arvioiden mukaan jopa 50 %:lla oireiden taustalla saattaa olla lantionpohjan lihasten toimintahäiriö tai peräaukon kohottajalihassyndrooman kaltainen kivulias lantionpohjan lihasjännitys (pelvic floor pain, PFPS) (Anderson ym. 2009, Le ja Schaeffer 2009). Hyvin harvinaisia syitä oireille voivat olla häpyhermon pinne, välilevyn pullistuma selässä, lantion kasvaimet ja osteomyeliitti. Diagnostiikka Oireiden arviointi. Eturauhastulehduksen diagnoosi on ensisijaisesti kliininen ja perustuu tyypilliseen oirekuvaan. Tyypillisiä oireita ovat lantion, alavatsan, välilihan ja nivus alueen kivut. Kipu on usein vaikeasti paikannettavissa ja voi säteillä sukupuolielimiin, reisien sisä pinnalle ja ristiselkään. Virtsaamisoireita, kuten tiheävirtsaisuutta, virtsaamispakkoa ja kirvelyä, esiintyy yli puolella potilaista. Kivulias siemensyöksy ja verinen siemenneste ovat myös yleisiä oireita. Kylmälle altistuminen tavallisesti pahentaa oireita (Bernal ja Pontari 2009). Eturauhastulehduksen oireiden arvioin tia varten on kehitetty oirekyselylomake (NIH-CPSI, Internet-oheisaineistossa), josta on olemassa validoitu suomenkielinen versio (Leskinen ym. 2003a). Oirekysely koostuu kolmesta osa-alueesta: kipuoireita mitataan neljällä kysymyksellä, virtsaamisoireita kahdella ja näiden vaikutusta elämänlaatuun kolmella. Oirekyselylomake ei korvaa potilaan haastattelua ja anamneesia, mutta sen avulla on mahdollista seurata luotettavasti oireita ja hoitovastetta (Le ja Schaeffer 2009). Anamnestisesti tärkeitä tietoja ovat kylmäaltistus ja infektioriskit (suojaamaton yhdyntä), aiemmin sairastetut virtsatieinfektiot ja mahdolliset muut virtsa- ja sukupuolielinten sairaudet sekä sairaudet, jotka muutoin voivat vaikuttaa yleistilaan (mm. diabetes ja autoimmuunitaudit). Potilaan tutkiminen. Tärkein kliininen tutkimus on eturauhasen tunnustelu, jossa voidaan todeta eturauhasen aristus ja turvotus sekä mahdolliset lantionpohjan aristavat liipaisinpisteet. Alavatsan, nivusalueiden ja sukupuolielinten palpaatiolla pyritään sulkemaan pois muut mahdolliset alavatsa- ja lantiokipua aiheuttavat sairaudet (mm. nivustyrä, kiveskohju, Peyronien tauti). Oireen esiintyessä ensimmäistä kertaa ensisijainen laboratoriotutkimus on eturauhasen hierontatesti (pre and post massage test, PPMT) (Nickel 1997), sillä hoidon valinnan kannalta on tärkeää määrittää, onko kyseessä eturauhastulehdus ilman bakteerietiologiaa (tyyppi 3) vai krooninen bakteerien aiheuttama eturauhastulehdus (tyyppi 2) (TAULUK- KO 1). Hierontatestissä otetaan kaksi virtsanäytettä, joista molemmista tutkitaan sakka ja tehdään bakteeriviljely. Tämän jälkeen eturauhasta hierotaan usean minuutin ajan ja otetaan heti uusi alkuvirtsanäyte (jälkihierontanäyte, 10 20 ml virtsasuihkun alusta). Tyypin 3 eturauhastulehduksessa hierontanäytteet ovat steriilejä, kun taas tyypin 2 tulehduksessa jälkihierontanäytteessä on bakteerikasvua vähintään 103. Bakteremiariskin takia eturauhashieronta on vasta-aiheinen epäiltäessä akuuttia bakteerien aiheuttamaa eturauhastulehdusta (tyyppi 1). Verinäytteistä tutkitaan prostataspesifinen antigeeni (PSA), jonka pitoisuus voi olla suurentunut alkuvaiheessa ja toisinaan ainoa M. J. Leskinen
löydös oireettomassa (tyypin 4) eturauhastulehduksessa. Jos ennen eturauhashierontaa otetussa virtsanäytteessä on punasoluja yli kolme näkökentässä tai yli 15/µl, on virtsarakon tähystys ja virtsan sytologisen näytteen tutkiminen tarpeen rakkosyövän pois sulkemiseksi. Jos taudinkuva on kuumeinen, määritetään myös CRP. Tarkemmat urologiset tutkimukset, kuten virtsan virtausmittaus, eturauhasen kaikukuvaus ja kudosnäytteiden otto eturauhasesta ovat tarpeen, jos vaiva pitkittyy, epäillään jotakin muuta samantyyppisiä oireita aiheuttavaa sairautta tai PSA-arvo ei normaalistu hoidon jälkeen (Fall ym. 2010). Hoito Lantion ja eturauhasen krooniseen kipuun ei tunneta parantavaa hoitoa. Vaikka viime vuosina on saatu paljon uutta tutkimustietoa, edelleenkin vain osa käytetyistä hoidoista perustuu kontrolloituun tutkimustietoon. Merkittävä, noin 30 %:n lumevaikutus hankaloittaa tutkimustulosten tulkintaa, eivätkä avoimet hoitotutkimukset tämän takia useinkaan anna merkittävää tietoa hoitojen tehosta. Eri menetelmien teho ja näytönaste on esitetty TAULUKOSSA 2. Vakavien sairauksien kuten eturauhassyövän pois sulkeminen, säännöllinen seuranta ja potilaan informoiminen sairauden luonteesta helpottavat potilaan oloa ja kohentavat elämänlaatua, vaikka kaikkia oireita ei saataisikaan paranemaan. Pitkäaikainen ja luottamuksellinen potilas-lääkärisuhde on keskeinen tekijä hoidon onnistumisessa. Hoitomenetelmän valinta. Yksittäinen lääke tai hoito on vain harvoin riittävä. Oireen esiintyessä ensimmäistä kertaa on pyrittävä määrittämään taudin tyyppi ja hoito valitaan ensisijaisesti sen mukaan (KUVA). Kun kyse on kroonisista ja uusiutuvista oireista, paras tulos saavutetaan yleensä, kun hoito kohdistetaan ensisijaisesti pahimpiin oirekomponentteihin ns. fenotyyppimäärityksen perusteella (TAU- LUKKO 3). Hoito kannattaa kohdistaa aluksi kahteen tai kolmeen hallitsevimpaan oirekomponenttiin ja muokata sitä myöhemmin vasteen mukaan (Hedelin 2009, Shoskes ym. 2010). Tulehduskipulääkkeet ja kipumodulaattorit. Tavanomaiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) kuuluvat ensilinjan hoitovaihtoehtoi hin kroonisessa eturauhastulehduksessa. Ne lievittävät tulehdusreaktiota estämällä prostaglandiini- ja syklo-oksigenaasisynteesiä Taulukko 2. Kroonisen lantiokivun (tyypin 3 eturauhastulehdus) hoitomenetelmien vaikutus ja näytönaste. Hoito Vaikutus Oireisiin Taudinkulkuun Näytönaste Alfasalpaajat + + A Finasteridi + + A Mikrobilääkitys + 0 A Tulehduskipulääkkeet + 0 C Kipumodulaattorit ++ + C Eturauhashieronta + + C Botuliinitoksiini A +? C Lämpöhoidot (TUMT, TUNA) 0 0 B ESWT ++ + C Fysio- tai uroterapia +? C Leikkaus?? D 0 = ei vaikutusta,? = vaikutusta ei tiedetä, + tai ++ = myönteinen vaikutus, A = vahva tutkimusnäyttö, B = kohtalainen tutkimusnäyttö, C = niukka tutkimusnäyttö, D = ei tutkimusnäyttöä / ei tutkittu TUMT = mikroaaltohoito, TUNA = radiotaajuushoito, ESWT = kehonulkoinen paineaaltohoito 609 Eturauhasen kiputilat miehen krooninen lantiokipu
ETURAUHANEN Taulukko 3. Hoitomenetelmän valinta hallitsevan oireen (fenotyypin) perusteella. Ensivaiheessa hoito kohdistetaan kahteen tai kolmeen hallitsevimpaan oirekomponenttiin. Hallitseva oire Virtsaamisoireet Kipu Infektio-oireet Neurologiset ja yleisoireet Muskuloskeletaaliset oireet Psykososiaaliset oireet Suositeltava ensisijainen hoito alfasalpaajat 5-alfareduktaasin estäjät (jos suurentunut eturauhanen) tulehduskipulääkkeet kroonisen kivun lääkkeet (trisykliset masennuslääkkeet) mikrobilääkkeet masennuslääkkeet, neuroleptit stressinhallinta kroonisen kivun lääkkeet (trisykliset masennuslääkkeet) lihasrelaksantit fysioterapia stressinhallinta psykoterapia masennuslääkkeet, neuroleptit 610 kudoksessa. Niiden käyttö perustuu puhtaasti kokemusperäiseen tietoon. Näiden lääkkeiden vaikutuksista kroonisessa eturauhastulehduksessa on tehty vain yksi lumekontrolloitu tutkimus. Siinä rofekoksibin todettiin parantavan potilaiden elämänlaatua, mutta sen vaikutus kipuoireisiin oli sama kuin lumeen (Nickel ym. 2003). Koska on mahdollista, että siemenplasman prostaglandiineilla on myös immunoprotektiivisia vaikutuksia, saattaa prostaglandiinipitoisuuksien pienentyminen ainakin teoriassa olla haitallista eturauhastulehduksen kannalta. Tämä selittäisi tulehduskipulääkkeiden niukan tehon. Amitriptyliini on todettu tehokkaaksi monissa kroonisissa kipuoireyhtymissä. Sen vaikutuksen neurogeeniseen tulehdukseen liittyvissä urologisissa kipuoireissa arvellaan liittyvän voimakkaaseen histamiini 1 -reseptoreiden salpaukseen ja syöttösoluja stabiloivaan vaikutukseen, ja lisäksi sillä on kohtalainen anti kolin erginen vaikutus. Kontrolloituja tutkimuksia amitriptyliinin tehosta eturauhastulehduksessa ei ole, mutta sen teho on osoitettu kroonisessa kivussa ja kivuliasta tiheävirtsaisuutta potevilla (Pranikoff ja Constantino 1998). Myös kliininen kokemus puoltaa sen käyttöä eturauhastulehdukseen liittyvän kroonisen kivun hoidossa. Amitriptyliinin optimaalinen annos neurogeenisen tulehduksen hoidossa on 50 ( 100) mg iltaisin. Nortriptyliini on usein amitriptyliiniä paremmin siedetty, koska se ei aiheuta väsymystä. Tavoiteannos on 50 mg aamulla tai kahdesti vuorokaudessa. Jos lääkitykseltä toivotaan voimakkaampaa sedatiivista vaikutusta, voidaan vaihtoehtoisesti käyttää doksepiinia 10 25 mg iltaisin. Kaikkien trisyklisten lääkkeiden käyttö on syytä aloittaa pienellä, 10 mg:n vuorokausiannoksella ja suurentaa annosta hitaasti viikoittain 10 mg:n erin tavoite annokseen. Muutoin hoitomyöntyvyys voi jäädä huonoksi haittavaikutusten takia. Potilaalle on syytä kertoa lääkkeen vaikutusmekanismista, haittavaikutuksista ja siitä, että vaste ilmaantuu yleensä vasta usean viikon säännöllisen käytön jälkeen. Alfasalpaajat. Alfa-1a-adrenergiset reseptorit säätelevät sileän lihaksen jännitystä virtsa rakon kaulassa ja eturauhasessa. Alfasalpaajien teho eturauhasen liikakasvun aiheuttamien oireiden hoidossa perustuukin niiden kykyyn relaksoida sileää lihasta, minkä seurauksena virtsan virtausvastus pienenee. Samalla mekanismilla niiden voidaan olettaa lievittävän eturauhastulehduksen oireita, sillä virtausvastuksen pienentyessä vähenee myös virtsan takaisinvirtaus eturauhastiehyisiin. Toinen mahdollinen vaikutusmekanismi voi olla sileän lihaksen relaksoitumiseen liittyvä kudospaineen väheneminen, jonka seurauksena kudoksen verenkierto ja happeutuminen saattavat parantua (Mehik ym. 2003a). M. J. Leskinen
Tyypillinen oirekuva ja tuore oireisto (ensimmäistä kertaa) Hierontatesti (PPMT) Tyyppi 2 Tyyppi 3 Epätyypillinen oirekuva, esim. voimakas virtsaamispakko, hankala tiheävirtsaisuus tai rakon täyttymiseen liittyvä kipu Verivirtsaisuus tai poikkeava virtsan sytologia Poikkeava PSA-arvo Krooninen tai uusiutuva oire Antibiootti 4 8 viikkoa alfasalpaaja, kipulääke Antibiootti 4 viikkoa alfasalpaaja, kipulääke Fenotyypin mukainen hoito (taulukko 3) Oireet lievittyvät Oireet jatkuvat tai uusiutuvat Urologin konsultaatio; lisätutkimukset ja mahdolliset muut hoidot KUVA. Kroonisen lantiokivun hoidon valinta. Alfasalpaajien vaikutuksesta kroonisen eturauhastulehduksen oireisiin on julkaistu useita kontrolloituja tutkimuksia. Niistä useimpien perusteella alfasalpaajat ovat lumetta tehokkaampia yli kuusi viikkoa kestävässä pitkäaikaisessa käytössä (Mehik ym. 2003b, Nickel ym. 2004, Lee ym. 2007, Chen ym. 2010). Joissakin tutkimuksissa ja meta-analyyseissä niiden teho on kuitenkin kyseenalaistettu (Alexander ym. 2004, Nickel ym. 2008). Annos on sama kuin eturauhasen liikakasvun oireiden hoidossa: alfutsosiinilla 10 mg ja tamsulosiinilla 0,4 mg kerran vuorokaudessa. Hoitoa kannattaa jatkaa vähintään 12 24 viikon ajan (Chen ym. 2010). Mikrobilääkkeet ovat totunnaisesti kuuluneet ensilinjan hoitoihin eturauhastulehduksessa kiistanalaisesta näytöstä huolimatta. Kroonisessa bakteerien aiheuttamassa eturauhastulehduksessa (tyyppi 2) 4 8 viikon mikrobilääkehoito on itsestään selvä. Kuitenkin myös muussa kuin bakteeriperäisessä tulehduksessa yli puolet potilaista hyötyy mikrobilääkekuurista avoimen seurantatutkimuksen perusteella (Nickel ym. 2001). Lumekontrolloiduissa tutkimuksissa tulokset ovat vaihdelleet. Pääosin oireiden lievittyminen on ollut vähäistä eikä tilastollisesti merkitsevää (Alexander ym. 2004, Jeong ym. 2008). Mikrobilääkkeillä, etenkin kinoloneilla, on todettu olevan merkittävä anti-inflammatorinen vaikutus, joka välittyy sytokiineja moduloivan vaikutuksen kautta (Labro 2000). Mikrobilääkkeiden vaikutus kroonisessa eturauhas tulehduksessa onkin todennäköisesti enemmän anti-inflammatorinen kuin antimikrobinen. Tämä selittäisi paitsi niiden oireita lievittävän vaikutuksen kuurin keston ajan myös huonon pitkäaikaisvaikutuksen. Käytettävissä olevan ristiriitaisen tutkimustiedon perusteella ensisijaisesti kinolonien käyttöä 4 6 viikon kuurina on syytä harkita tuoreissa tautitapauksissa ja oireiden 611 Eturauhasen kiputilat miehen krooninen lantiokipu
ETURAUHANEN 612 YDINASIAT 88Lantion kroonisen kivun (eturauhasen kiputilan) etiologia on edelleen pääosin tuntematon ja luultavasti monimuotoinen. 88Yksittäinen lääke tai hoitomuoto on vain harvoin riittävä, ja tavallisesti tarvitaan keskeisiin oireisiin suunnattua yhdistelmähoitoa. 88Alfasalpaajat ja 5-alfareduktaasin estäjät lievittävät oireita pitkäaikaisessa käytössä. 88Amitriptyliinin teho on yleensä hyvä. 88Lantion krooninen kipu ei altista eturauhassyövälle. äkillisen pahentumisen yh tey dessä potilailla, jotka ovat selvästi hyötyneet aiemmista lääkekuureista (Fall ym. 2010). 5-alfareduktaasin estäjät. Finasteridin ja dutasteridin teho eturauhasen liikakasvun hoidossa on osoitettu luotettavasti. Ne estävät testosteronin muuttumisen dihydrotestosteroniksi eturauhaskudoksessa, minkä seurauksena eturauhanen pienenee. Eturauhasen koon pienentyminen vähentää virtsan virtausvastusta ja mahdollisesti myös takaisinvirtausta eturauhaseen. Eturauhasen pienentymisellä voi myös olla eturauhasen kudospainetta vähentävä vaikutus, joka parantaa kudoksen hapensaantia. Finasteridin vaikutus kroonisessa eturauhastulehduksessa on osoitettu kahdessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa, joissa molemmissa sen teho oli hieman parempi kuin lumeen (Leskinen ym. 1999, Nickel ym. 2004). 5-alfareduktaasin estäjiä voidaan suositella etenkin niille, joilla esiintyy myös eturauhasen liikakasvua. Lääkityksen on kuitenkin oltava säännöllistä ja pitkäaikaista, sillä oireet alkavat lievittyä vasta 3 6 kuukauden kuluessa. Muut lääkkeet. Kortikosteroidien, allopurinolin, antioksidanttien (bioflavonoidit) ja joidenkin kasvivalmisteiden (mm. siitepölyuute) käyttöä on tutkittu, mutta tutkimusnäyttö näiden tehosta on niukkaa (Le ja Schaeffer 2009). Kortikosteroidien ja mikrobilääkkeiden ruiskutusta suoraan eturauhaskudokseen käytetään joskus vaikeaoireisten potilaiden hoidossa, mutta sen tehosta ei ole minkäänlaista kontrolloitua tutkimustietoa. Botuliinitoksiini A ruiskeet lantionpohjan ja perineumin lihaksistoon ovat hyödyttäneet kroonisesta lantiokivusta kärsiviä pienen lume kontrolloidun pilottitutkimuksen mukaan (Gottsch ym. 2011). Kirurgiset ja fysikaaliset hoidot. Leikkaushoito (esim. eturauhasen halkaisu, TUIP) tulee kyseeseen ainoastaan urodynaamisesti osoitettavassa rakon tyhjenemishäiriössä. Eturauhasen lämpöhoidot mikroaaltohoito (TUMT) ja radiotaajuushoito (TUNA) eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi eturauhastulehduksen hoidossa, eikä niitä suositella muutoin kuin yksittäistapauksissa lähinnä rakon tyhjenemishäiriön hoitamiseksi (Fall ym. 2010). Fysioterapiasta ja biopalautehoidosta hyötyvät parhaiten ne, joilla on todettavissa selkeä lantionpohjan lihasjännitykseen liittyvä kipu tai rakon dysfunktionaalinen tyhjenemishäiriö (FitzGerald ym. 2009, He ym. 2010). Eturauhashieronta on vanhin eturauhastulehduksen hoitomuodoista. Jotkut potilaat tuntuvat saavan apua säännöllisesti toistetusta eturauhashieronnasta, mutta minkäänlaista systemaattista tutkimustietoa sen tehosta ei ole käytettävissä. Hankalan toteutettavuuden takia eturauhashierontaa ei juuri käytetä. Kehonulkoinen paineaaltohoito (extracorporeal shock wave therapy, ESWT) relaksoi sileää lihasta ja parantaa kudoksen hapensaantia mm. uudissuonitusta lisäämällä. Se on osoittautunut kohtalaisen tehokkaaksi kroonisessa eturauhastulehduksessa (Zimmermann ym. 2009). Hoito voidaan antaa välilihan kautta ilman puudutusta. Sarjahoidon tehon on osoitettu kestävän ainakin yli vuoden ajan. Hoidossa käytettävä energiamäärä on murtoosa esimerkiksi munuaiskivien murskaukseen käytettävästä. Tätä hoitomuotoa ei ole ainakaan vielä käytettävissä Suomessa. Lopuksi Potilaita askarruttaa usein kysymys eturauhassyövän riskistä. Kokeelliset ja histopatologiset M. J. Leskinen
havainnot viittaavat siihen, että eturauhaskudoksen tulehdusmuutokset lisäävät proliferatiivisen inflammatorisen atrofian (PIA) ja edelleen syövän esiasteiksi tiedettyjen PINmuutosten (prostatic intraepihelial neoplasia) esiintymistä eturauhasessa. Histologiset tulehdusmuutokset eivät kuitenkaan korreloi eturauhastulehduksen oireisiin tai krooniseen lantiokipuun, eikä lisääntynyttä syöpäriskiä ole tullut esiin, vaikka oireiset miehet joutuvat oireettomia helpommin PSA-piiloseulonnan kohteiksi (Nickel ym. 2007). MARKKU J. LESKINEN, LT, osastonylilääkäri Seinäjoen keskussairaala, urologian toimintayksikkö Hanneksenrinne 7, 60220 Seinäjoki Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia Summary Prostatic pain Prostatic pain usually refers to male chronic pelvic pain syndrome (CPPS), chronic abacterial prostatitis. It has a prevalence of 14% among Finnish men, and it is characterised by chronic pain in the pelvis, genital and inguinal area, lower abdomen and perineum, often accompanied by various urinary symptoms. The aetiology and pathophysiology of CPPS are poorly understood. Most likely, the aetiology is multifactorial and there is evidence of neuroinflammation in the development of the chronic pain associated with CPPS. Alpha-blockers, 5-alpha reductase inhibitors and possibly extracorporeal shock wave therapy (ESWT) are beneficial for treating CPPS. Antibiotics and antiinflammatory agents seem to be beneficial only in short-term treatment. KIRJALLISUUTTA Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, ym Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med 2004;141:581 9. Anderson RU, Sawyer T, Wise D, Morey A, Nathanson B. Painful myofascial trigger points and pain sites in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2009;182:2753 8. Bernal RM, Pontari MA. Evaluation of chronic pelvic pain syndrome in men: is it chronic prostatitis? Curr Urol Rep 2009;10: 295 301. Chen Y, Wu X, Liu J, Tang W, Zhao T, Zhang J. Effects of a 6-month course of tamsulosin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a multicenter, randomized trial. World J Urol 2010, DOI 10.1007/s00345-010-0537-3. Fall M, Baranowski AP, Elneil S, ym. Guidelines on chronic pelvic pain 2008. Eur Urol 2010;57:38 48. FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, ym. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol 2009;182:570 80. Gottsch HP, Yang CC, Berger RE. A pilot study of botulinum toxin A for male chronic pelvic pain syndrome. Scand J Urol Nephrol 2011;45:72 6. He W, Chen M, Zu X, Li Y, Ning K, Qi L. Chronic prostatitis presenting with dysfunctional voiding and effects of pelvic floor biofeedback treatment. BJU Int 2010; 105:975 7. Hedelin HH. Evaluation of a modification of the UPOINT clinical phenotype system for the chronic pelvic pain syndrome. Scand J Urol Nephrol 2009;43:373 6. Jeong CW, Lim DJ, Son H, Lee SE, Jeong H. Treatment for chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: levofloxacin, doxazosin and their combination. Urol Int 2008;80:157 61. Kouiavskaia DV, Southwood S, Berard CA, Klyushnenkova EN, Alexander RB. T-cell recognition of prostatic peptides in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2009;182:2483 9. Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282:236 7. Le BV, Schaeffer AJ. Genitourinary pain syndromes, prostatitis, and lower urinary tract symptoms. Urol Clin North Am 2009;36:527 36. Lee JC, Muller CH, Rothman I, ym. Prostate biopsy culture findings of men with chronic pelvic pain syndrome do not differ from those of healthy controls. J Urol 2003;169:584 8. Lee SW, Liong ML, Yuen KH, Liong YV, Krieger JN. Chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: role of alpha blocker therapy. Urol Int 2007;78:97 105. Leskinen M, Lukkarinen O, Marttila T. Effects of finasteride in patients with inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a double-blind, placebo-controlled, pilot study. Urology 1999;53:502 5. Leskinen MJ, Mehik A, Sarpola A, Tammela TLJ, Järvelin M-R. The Finnish version of the National Institutes Of Health Chronic Prostatitis Symptom Index correlates well with the visual pain scale: translation and results of a modified linguistic validation study. BJU Int 2003(a);92:251 6. Leskinen MJ, Rantakokko-Jalava K, Manninen R, ym. Negative bacterial PCR findings in prostate tissue from patients with symptoms of chronic pelvic pain syndrome (CPPS) and localized prostate cancer. Prostate 2003(b);55:105 10. Mehik A, Alas P, Nickel JC, Sarpola A, 613 Eturauhasen kiputilat miehen krooninen lantiokipu
ETURAUHANEN Hellström P. Alfuzosin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized double-blind, placebo-controlled pilot study. Urology 2003(a);62:425 9. Mehik A, Hellström P, Lukkarinen O, Sarpola A, Järvelin MR. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a populationbased cross-sectional study. BJU Int 2000; 86:443 8. Mehik A, Leskinen MJ, Hellström P. Mechanisms of pain in chronic pelvic pain syndrome: influence of prostatic inflammation. World J Urol 2003(b);21:90 4. Nickel JC. The pre and post massage test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol 1997;3:38 43. Nickel JC, Downey J, Johnston B, Clark J, Canadian Prostatitis Research Group. Predictors of patient response to antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A prospective multicenter clinical trial. J Urol 2001;165:1539 44. Nickel JC, Downey J, Pontari MA, Shoskes DA, Zeitlin SI. A randomized placebo-controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int 2004;93:991 5. Nickel JC, Krieger JN, McNaughton- Collins M, ym. Alfuzosin and symptoms of chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med 2008;359:2663 73. Nickel JC, Pontari M, Moon T, ym. A randomized, placebo controlled, multicenter study to evaluate the safety and efficacy of rofecoxib in the treatment of chronic nonbacterial prostatitis. J Urol 2003;169: 1401 5. Nickel JC, Roehrborn CG, O leary MP, Bostwick DG, Somerville MC, Rittmaster RS. Examination of the relationship between symptoms of prostatitis and histological inflammation: baseline data from the REDUCE chemoprevention trial. J Urol 2007;178:896 900. Shoskes DA, Nickel JC, Kattan MW. Phenotypically directed multimodal therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective study using UPOINT. Urology 2010;75:1249 53. Theodorou Ch, Konidaris D, Moutzouris G, Becopoulos TH. The urodynamical profile of prostatodynia. BJU Int 1999;84:461 3. Zimmermann R, Cumpanas A, Miclea F, Janetschek G. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome in males: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Urol 2009;56:418 24. 614 M. J. Leskinen