Heikki Joensuu Syövän hoidon voittokulku jatkuu Syövän hoitotulokset ovat vähitellen parantuneet. Suomessa sairastuneiden suhteellinen viisivuotiselossaololuku ylittää jo 65 %. Uusilla syöpähoidoilla on kiistaton osuus ennusteen kohentumisessa. Sairastuneiden eloon jäämiseen voivat hoidon ja sen saatavuuden lisäksi vaikuttaa huomattavasti myös monet muut seikat, mikä tekee alueittaisten elossaololukujen vertailun syöpähoidon tason mittarina epävarmaksi. Katsauksessa tarkastellaan syöpään sairastuneiden eloon jäämiseen vaikuttavia tekijöitä, kuvataan muutamia uusimpia syöpähoitoja ja pohditaan syöpähoitojen kehittämisen haasteita. Aikakauskirja Duodecimin ensimmäisen numeron ilmes tyessä tehoavia syöpähoitoja ei juuri ollut. Theodor Billroth oli muutamia vuosia aiemmin tehnyt ensimmäiset varsinaiset syöpäleikkaukset, Wilhelm Röntgenin vuonna 1895 löytämiä salaperäisiä Toimittajalta Otsikko Syövän hoidon voittokulku jatkuu toimii hyvänä johdantona Heikki Joensuun juhlanumeroartikkeliin ja tiivistää koko erikoisalani nykytilan: syövän hoidon kaikilla osa-alueilla tapahtuu jatkuvaa kehitystä, joka johtaa muun muassa aiempaa tarkempaan diagnostiikkaan, parempiin hoitotuloksiin, vähemmän haittavaikutuksia aiheuttaviin hoitoihin sekä aivan uudenlaisten mekanismien hyödyntämiseen hoidossa. Tehtävääkin on toki vielä paljon, eikä hoitotulosten kehitys saa viedä huomiota esimerkiksi niistä ponnisteluista, joita tarvitaan syövän ehkäisyssä. Kun lehden toimituskuntaa evästettiin miettimään oman erikoisalansa valokeila-artikkelia, oli päätökseni helppo: juuri tämä voittokulun näkökulma täytyy uutisoida ja saada Joensuu siitä kirjoittamaan. Hänen ansiotaan olivat ensimmäinen imatinibihoito ruuansulatuskanavan stroomakasvaimeen ja ensimmäinen tutkimus lyhytkestoisesta trastutsumabilääkityksestä rintasyövän liitännäishoidossa. Lisäksi hän pääsi ensimmäisenä suomalaisluennoitsijana American Society of Clinical Oncologyn vuosikokouksen tärkeimpään sessioon. Toivotan lukijoille nautinnollista lukuhetkeä! MAIJA TARKKANEN, onkologian vastuutoimittaja säteitä kokeiltiin syövän hoitoon vuonna 1896, ja samana vuonna George Beatson julkaisi lupaavat tuloksensa munasarjojen poistosta rintasyövän hoitona. Ensimmäiset varsinaiset solunsalpaajahoidot annettiin vasta 1940-luvulla. Tällä vuosituhannella merkittäviä uusia syöpähoitoja on löydetty jo useita. Syöpään liittyvien biologisten muutosten kartoitus, syöpämallien parantuminen ja hyvin suunnitellut kliiniset kokeet ovat olleet avainasemassa. Uusilla syöpähoidoilla on hoitotulosten kohentumisessa kiistaton merkitys. Syövän hoidon tulokset Suomessa syöpään sairastuneiden suhteellinen elossaolo-osuus koko väestöön verraten oli 1950-luvulla noin 20 % mutta on nyt ylittänyt 65 % (KUVA 1). Suomen tulokset ovat näin arvioiden samanlaiset kuin esimerkiksi Yhdysvalloissa, missä suhteellinen viiden vuoden elossaolo-osuus on 68 % (1). Yhdysvalloissa syöpäkuolleisuus lisääntyi vuoteen 1991 asti mutta on tämän jälkeen vähentynyt 22 % (KUVA 2). 2163 Duodecim 2015;131:2163 70
Suhteellinen 5-vuotiselossaolo-osuus (%) 100 Havaittu ikä- ja syöpätyyppijakauma Vakioitu toteamisiän suhteen Vakioitu toteamisiän ja syöpätyypin suhteen 80 60 40 20 Naiset Miehet 0 1953 1963 1973 1983 1993 2003 2013 Toteamisvuosi KUVA 1. Syöpään sairastuneiden suhteellisen viiden vuoden elossaolo-osuuden kehitys Suomessa (Suomen Syöpärekisteri, professori Nea Malila ja tutkija Karri Seppä). Määrä/100 000 700 600 500 400 300 200 100 Kuolleisuus miehillä Kuolleisuus miehillä ja naisilla Kuolleisuus naisilla Ilmaantuvuus miehillä Ilmaantuvuus miehillä ja naisilla Ilmaantuvuus naisilla 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2011 Diagnoosi- tai kuolinvuosi KUVA 2. Syöpien ilmaantuminen ja syöpäkuolleisuus Yhdysvalloissa (1). (Kuva julkaistu kustantajan luvalla). Jotkin syövät ovat edelleen huono ennusteisia (TAULUKKO). Kaikkein yleisimpiin syöpiin kuten eturauhassyöpään tai rintasyöpään sairastuneilla on nykyään varsin hyvä ennuste. Paikalliseen (metastasoitumattomaan) rinta- tai eturauhassyöpään sairastuneiden suhteellinen 5-vuotiselossaolo-osuus on jopa 99 % (1). Viisi vuotta on kuitenkin liian lyhyt seuranta-aika monien syöpien ennusteen määrittämiseksi. Etenkin ikääntyneillä on monissa elimissä syövän varhaisvaiheita tai pieniä syöväksi luokiteltavia kasvaimia, jotka kuitenkin vain harvoin kehittyvät elämää uhkaaviksi. Näiden muutosten etsiminen ja hoito kaunistavat eloonjäämistilastoja, mutta vahinko saattaa joskus olla hyötyä suurempi. Jo 1980-luvulla arvioitiin ruumiinavauksessa poistettujen kilpirauhasten huolellisen histologisen tutkimuksen perusteella, että noin kuudesosalla suomalaisesta väestöstä on kilpirauhasessa ainakin yksi pieni papillaarinen karsinooma, vaikka kuolemaan johtava kilpirauhassyöpä on harvinainen (2). Kun Etelä-Koreassa muiden syöpien seulontatutkimusten yhteydessä alettiin tarjota kilpirauhasen kaikukuvauksia oireettomille henkilöille, lisääntyi kilpirauhassyöpien määrä väestössä nopeasti peräti 15-kertaiseksi, ja kilpirauhassyövästä tuli kaikkein yleisin syöpätyyppi (KUVA 3). Syövät hoidettiin tyreoidektomialla, minkä seurauksena 11 % leikatuista sai hypo paratyreoosin ja 2 % äänihuulihalvauksen. Vaikka ylidiagnostiikan seurauksena kilpirauhassyövän suhteellinen viiden vuoden elossaolo-osuus alkoi Etelä-Koreassa lähennellä sataa prosenttia, kilpirauhassyöpään kuolleiden määrä ei todellisuudessa vähentynyt vaan pysyi ennallaan (3). Länsimaissa ylidiagnostiikkaa esiintynee etenkin eturauhassyövän toteamisessa. Seerumin prostataspesifisen antigeenin (PSA) käyttöön syövän seulontatestinä on arvioitu liittyvän 23 42 %:n ylidiagnostiikka, mutta osuus voi olla suurempikin (4). Eturauhassyövän toteamiseen liittyvät menettelytavat selittänevät ainakin osin suomalaisten miesten syöpien suhteellisten viiden vuoden elossaolo-osuuksien nopean paranemisen 1990-luvulla (KUVA 1) ja Yhdysvaltojen syöpätilastoissa samoihin aikoihin näkyvän ilmaantuvuushuipun (KUVA 2) (1). H. Joensuu 2164
Määrä/100 000 70 60 50 Kilpirauhassyövän ilmaantuvuus 40 30 20 Papillaarisen kilpirauhassyövän ilmaantuvuus 10 Kuolleisuus kilpirauhassyöpään 0 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 KUVA 3. Kilpirauhassyövän esiintyvyys ja sen aiheuttama kuolleisuus Etelä-Koreassa (1). (Kuva julkaistu kustantajan luvalla) Viiden vuoden suhteellisia elossaololukuja käytetään usein eri alueiden ja maiden syövänhoidon vertailemiseen, vaikka tällainen vertailu on vaikeaa ja joskus jopa harhaanjohtavaa. Erilaiset diagnostiset käytännöt, mahdollinen ylidiagnostiikka, syöpien tilastoinnin kattavuus ja valikoitumattomuus, erot syöpää aiheuttavissa tekijöissä, kuten tupakoinnin seurauksena syntyvien syöpien suhteellisessa osuudessa, sekä mahdolliset erot syöpien biologiassa ja eri syöpätyyppien suhteellisissa osuuksissa saattavat vaikuttaa elossaololukuihin syöpähoitojen laadun ja hoitoonpääsyn viiveiden lisäksi. Uusia hoitoja Seuraavassa kuvataan esimerkkejä muutamista uusista lääkkeellisistä syöpähoidoista, jotka osaltaan selittävät syövän vähitellen paranevaa ennustetta, mutta on huomattava, että myös syöpäkirurgiassa, sädehoidossa ja syövän oireenmukaisessa hoidossa on edistytty paljon. Esimerkiksi pään ja kaulan alueen syöpien tai glioblastooman hoidoksi annetut kemosädehoidot ovat pidentäneet elinaikaa satunnaistettujen tutkimuksien mukaan. Uusi syöpähoito tutkitaan yleensä ainakin yhdessä suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa ennen sen käytön sallimista, jolloin hyödyistä ja haitoista on saatu luotettavaa tietoa. Satunnaistettuihin tutkimuksiinkin voi kuitenkin liittyä rajoitteita ja menetelmällisiä heikkouksia. Monoklonaaliset vasta-aineet ovat osoittautuneet usein hyvin siedetyiksi ja tehokkaiksi syöpähoidoiksi. Tunnetuimpia esimerkkejä ovat HER2-vasta-aine trastutsumabi, joka mullisti HER2-positiivisen rintasyövän hoidon, sekä B-lymfosyyteissä ilmentyvää CD20-antigeenia vastaan kohdentuva rituksimabi, jota käytetään lymfoomien ja leukemioiden hoidossa. Monoklonaalisia vasta-aineita voidaan muokata entistä tehokkaammiksi muuttamalla niiden glykosylaatiota tai liittämällä niihin toksiini, jonka vasta-aine kuljettaa kohteeseensa. Trastutsumabiemtansiinissa (T-DM1) on trastutsumabiin liitetty mikrotubulusten toimintaa estävä toksiini (DM1). Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa T-DM1:n ja kapesitabiinin (solunsalpaaja) yhdistelmää verrattiin kapesitabiinin ja lapatinibin (tyrosiinikinaasin estäjä) yhdistelmään HER2-positiivisen, etäpesäkkeisen rintasyövän toisen linjan hoitona, T-DM1- hoitoa saaneet potilaat elivät keskimäärin noin puoli vuotta kauemmin kuin vertailuryhmän potilaat (5). Glykosylaation muokkauksella parannellusta vasta-aineesta on puolestaan esimerkki CD20-vasta-aine obinututsumabi. So- 2165 Syövän hoidon voittokulku jatkuu
TAULUKKO. Syöpään (2005 2012) sairastuneiden suhteelliset elossaololuvut Suomessa viiden vuoden kuluttua syövän toteamisesta. Syöpä Miehet % Naiset % Kivessyöpä 96 - Eturauhassyöpä 93 - Ihosyöpä (muu kuin melanooma) 92 92 Rintasyöpä - 90 Kilpirauhassyöpä 84 92 Ihomelanooma 86 89 Hodgkinin lymfooma 84 86 Kohdunrungon syöpä - 84 Kohdunkaulan syöpä - 71 Rakkosyöpä ja virtsateiden 75 65 syöpä Non-Hodgkinin lymfooma 66 68 Peräsuoli- tai peräaukkosyöpä 64 65 Keskushermoston syöpä 56 69 Munuaissyöpä 63 63 Paksusuolisyöpä 62 62 Leukemia 56 50 Munasarjasyöpä - 41 Mahasyöpä 21 26 Keuhkosyöpä 9 13 Maksasyöpä 9 7 Haimasyöpä 5 4 Kaikki syövät 66 69 Suomen Syöpärekisteri (www.cancerregistry.fi) lunsalpaaja klorambusiilin kanssa annosteltuna se pidensi krooniseen lymfaattiseen leukemiaan sairastuneiden elinaikaa verrattuna rituksimabia ja klorambusiilia saaneisiin potilaisiin, ja uusi lääkeyhdistelmä pidensi kokonaiselinaikaa verrattuna pelkästään klorambusiilia saaneisiin (6). Kahden monoklonaalisen vasta-aineen antaminen voi joskus olla tehokkaampaa kuin yhden. Kuten trastutsumabi, pertutsumabi sitoutuu HER2-kinaasin solunulkoiseen osaan mutta eri kohtaan. Kun pertutsumabin, trastutsumabin ja dosetakselin yhdistelmää verrattiin trastutsumabin ja dosetakselin yhdistelmään HER2-positiivisen, laajalle levinneen rintasyövän hoitona, pidensi pertutsumabia sisältävä hoito potilaiden elinaikaa peräti 15 kuukautta vertailuhoitoon nähden (7). Immuunivasteen muuntajat (check point -estäjät) ovat mullistaneet levinneen melanooman hoidon täysin. Ensimmäinen laajaan käyttöön tullut muuntaja oli ipilimumabi, joka tunnistaa valkosolujen CTLA-4-rakenteen (sytotoksisiin T-lymfosyytteihin liittyvä proteiini 4). Myöhemmin on kehitetty muita immuunivasteen muuntajia, kuten T-solujen ja pro-b-solujen pinnalla ilmenevään PD-1 (programmed cell death-1) -reseptoriin sitoutuvat vasta-aineet nivolumabi ja pembrolitsumabi. Reseptorit CTLA-4 ja PD-1 ja niiden ligandit tavallisesti estävät T-solujen liiallista aktivoitumista. Kun näihin reseptoreihin tarttuu vasta-aine, kuten ipilimumabi tai nivolumabi, reseptorin estovaikutus vaimenee, ja T-solut aktivoituvat syöpäsolujen tappajiksi. Haittavaikutuksena saattaa ilmetä autoimmuunisairauksien kaltaisia tiloja, joiden määrä ja vaikeus vaihtelevat valmisteen ja käyttötavan mukaan. Immuunivasteen muuntajilla saadaan levinneen melanooman hoidossa hoitovaste paljon useammin kuin solunsalpaajilla, joilla hoitovaste saadaan vain noin 15 %:lla potilaista. Mikä parasta, monet vasteet jatkuvat pitkään. Kun esimerkiksi etäpesäkkeiseen melanoomaan sairastuneita hoidettiin nivolumabin ja ipilimumabin yhdistelmällä, sai suurin osa (58 %) hoitovasteen (8). Hoitovasteiden lopullinen kesto ei vielä ole tiedossa, mutta immuunihoidoilla hoidetuista, levinnyttä melanoomaa sairastavista potilaista pieni osa saattaa parantua jopa täysin. Immuunivasteen muuntajien on jo osoitettu tehoavan moniin muihinkin syöpiin, kuten osaan levinneistä ei-pienisoluisista keuhkosyövistä, munuaissyövistä, pään ja kaulan alueen syövistä, maksasolusyövistä ja Hodgkinin lymfoomista, sekä moniin sellaisiin syöpiin, joissa on viallinen DNA-vaurion korjausmekanismi (mismatch repair -mekanismi). Kimeeriset antigeenireseptorit ovat geeniteknisesti tuotettuja T-lymfosyyttien reseptoreja, joita ei esiinny luonnossa. Potilaan T-soluihin voidaan laboratoriossa liittää halutun antigeenin tunnistava reseptori, minkä jälkeen solut monistetaan ja infusoidaan takaisin potilaaseen. Muokatut T-solut pystyvät tunnistamaan esimerkiksi syöpäsolujen pinnalla olevan antigeenin. Kimeerinen antigeenireseptori koostuu H. Joensuu 2166
osasista, jotka yhdistetään keinotekoiseksi reseptoriksi. Reseptoriin kuuluu usein monoklonaalisesta vasta-aineesta saatu antigeenin tunnistusosa, joka antaa reseptorille halutun spesifisyyden, sekä T-solureseptorikompleksin CD3-osasta valmistettu transmembraaninen ja solunsisäinen osa (CD3-zeta), joka välittää tehokkaasti aktivointisignaalin reseptorin solunulkoisesta osasta T-solun sisälle. Signaalipeptidi täydentää reseptorin. Sen tehtävänä on viedä reseptori T-solun endoplasmiseen retikulumiin glykosylaatiota varten, mistä reseptori sitten kulkeutuu T-solun pinnalle. Jos reseptorin antigeenia tunnistava osa poimitaan esimerkiksi anti-cd19-vasta-aineesta, alkavat muokatut, sytotoksiset T-solut hyökätä B-soluantigeenia ilmentävien solujen kimppuun elimistössä. Menetelmä on saatu toimimaan, joskin se on vielä teknisesti ja hoidollisesti haastava. Eräässä tutkimuksessa hoidettiin 30:tä uusiutunutta akuuttia lymfoblastileukemiaa sairastavaa potilasta antamalla heille heidän omia T-solujaan, jotka oli muokattu ilmentämään CD19-antigeenia vastaan kohdentuvia kimeerisiä reseptoreita. Muokatut solut tunnistivat B-soluantigeenia ilmentävät solut, mukaan lukien leukemiasolut. Tuloksena oli B-soluaplasia, mutta 27 potilaista sai täydellisen hoitovasteen huolimatta siitä, että 15 potilaalla oli kantasolusiirron jälkeen uusiutunut leukemia (9). Kuuden kuukauden kuluttua hoidosta leukemia ei useimmiten ollut uusiutunut. Menetelmällä hoidettuja on vielä vähän, mutta sen potentiaali vaikuttaa suurelta. Ensimmäiset suun kautta annosteltavat tyrosiinikinaasin estäjät saatiin käyttöön vuosituhannen vaihteessa kroonisen lymfaattisen leukemian ja gastrointestinaalisen stroomatuumorin hoitoon. Tämän jälkeen pienimolekyylisiä tyrosiinikinaasin estäjiä on hyväksytty esimerkiksi rintasyövän, keuhkosyövän, munuaissyövän, maksasolusyövän, paksusuolisyövän, pehmytkudossarkoomien ja neuroendokriinisten kasvaimien hoitoon. Lista pitenee edelleen. Brutonin tyrosiinikinaasiin kovalentisti sitoutuva ibrunitinibi on vastikään osoittautunut tehokkaaksi kroonisen lymfaattisen leukemian, pienilymfosyyttisen lymfooman, manttelisolulymfooman ja Waldenströmin makroglobulinemian hoidoksi. Useita tyrosiinikinaaseja estävät lenvatinibi ja sorafenibi soveltuvat radiojodiin reagoimattoman kilpirauhassyövän hoidoksi, ja vandetanibi puolestaan etäpesäkkeitä lähettäneen medullaarisen kilpirauhassyövän hoidoksi. Syövän hormonaalisilla hoidoilla on jo pitkä historia, mutta tästä huolimatta viime vuosina on löydetty uusia tehokkaita endokriinisiä hoitoja. Abirateroni estää androgeenien biosynteesiä elimistössä myös sukupuolirauhasten ulkopuolella estämällä CYP17-entsyymiä. Abirateroni pidensi prednisonin kanssa käytettynä elinaikaa noin neljä kuukautta potilailla, joilla oli kastraatiohoidolle resistentti, levinnyt eturauhassyöpä ja joita oli jo hoidettu solunsalpaajilla (10). Lääke tehoaa myös taudin varhaisemmassa vaiheessa. Entsalutamidi puolestaan kilpailee androgeenien kanssa androgeenireseptoriin sitoutumisesta ja estää reseptorin kulkeutumista tumaan. Entsalutami- Ydinasiat Syöpään sairastuneiden suhteellinen 5-vuotiselossaolo-osuus ylittää jo 65 % Suomessa. Laajasti väestöön kohdistettu diagnostiikka saattaa lisätä todettujen syöpien määrää vähentämättä syöpäkuolleisuutta. Viime vuosina on löydetty uusia syöpähoitoja, kuten uudet immunologiset syöpähoidot, tyrosiinikinaasin estäjät ja uudet hormonaaliset hoidot. Uudet menetelmät syövän varhaistoteamisessa saattavat pienentää syöpien keskimääräistä kokoa, mikä avaisi uusia hoitomahdollisuuksia ja voisi edelleen parantaa tuloksia. Syöpä on kasvava ongelma myös kehittyvissä maissa, mikä korostaa tarvetta edistää syövän ehkäisyä ja kehittää kustannuksiltaan edullisia syöpähoitoja. 2167 Syövän hoidon voittokulku jatkuu
di pidensi kastraatioresistenttiä eturauhassyöpää sairastavien miesten elinaikaa riippumatta siitä, olivatko potilaat saaneet aiemmin solunsalpaajahoitoa (11, 12). Kun lähes kaikki paranevat Joihinkin syöpiin sairastuneista enää vain harva menehtyy tautiinsa. Tällaisia syöpiä ovat esimerkiksi paikallinen Hodgkinin lymfooma ja kivessyöpä sekä pienikokoisina ja paikallisina todetut hormonireseptoreja ilmentävät rintasyövät. Paikallinenkin Hodgkinin lymfooma oli aiemmin yleensä kuolemaan johtava tauti, mutta yhdistelmäsolunsalpaajahoidot ja sädehoito muuttivat sen lähes aina parannettavaksi. Sisplatiinin keksiminen puolestaan muutti täysin levinneen kivessyövän ennusteen. Sataa prosenttia lähentelevät suhteelliset elossaololuvut eivät kuitenkaan vielä merkitse maalin saavuttamista. Lähes kaikkiin syöpähoitoihin liittyy haittoja, joista osa on vakavia ja jopa kuolemaan johtavia. Tästä syystä esimerkiksi Hodgkinin lymfooman hoidossa on siirrytty pienempiin sädehoidon kokonaisannoksiin sekä hoitotilavuuksiin, ja käytetään paremmin siedettyjä solunsalpaajia. Hoidon ja tutkimuksen haasteita Syövät ovat osoittautuneet biologialtaan heterogeenisiksi. Primaarikasvaimista löytyy usein lukuisia mutaatioita ja epigeneettisiä muutoksia, joita syövän edetessä kertyy yhä lisää. Syöpäsolut saattavat kyetä mukautumaan muuttuviin ympäristöolosuhteisiin varsin nopeastikin, ja syöpä muuttuu usein lopulta vastustuskykyiseksi lääkkeille. Lääkeresistenssin kehittymisen vaara on yleensä pienin, kun elimistössä on hoitoa aloitettaessa vähän syöpäsoluja. Leikkauksen liitännäishoidot, joiden tarkoituksena on hävittää elimistössä mahdollisesti olevat, kliinisin keinoin havaitsemattomat syöpäpesäkkeet, ovatkin osoittautuneet tehokkaaksi strategiaksi Syövän voittamiseksi tulee kehittää hoitoja, jotka ovat taloudellisesti toteutettavissa köyhissäkin maissa. monien syöpien hoidossa. Liitännäishoitoihin liittyy kuitenkin ylihoitoa, sillä jo leikkauksella parantuneet saavat ne turhaan, eivätkä liitännäishoidot aina tehoa. On keskeisen tärkeää parantaa nykyisiä menetelmiä niiden potilaiden tunnistamiseksi, joita ne hyödyttävät. Syöpähoidot voidaan arvioida lopullisesti vasta pitkän seurannan jälkeen. Haitat voivat olla odottamattomia ja ilmetä myöhään. Suomessa ja muissa Pohjoismaissa olisi erityisen tärkeää säilyttää syöpään sairastuneiden kasvain- ja hoitotiedot pitkään huolimatta potilaiden menehtymisestä, sillä terveydenhuoltojärjestelmämme mahdollistaa vinoutumattomien väes töpohjaisten aineistojen kokoamisen hoitojen pitkäaikaishaitoista. Tällaisia aineistoja on saatavilla vain harvoista maista. Koska jotkin haitat, esimerkiksi syöpähoitojen aiheuttamat uudet syövät, ovat olleet melko harvinaisia ja väestömme on melko pieni, olisi tietojen säilyttämisen syytä koskea kaikkia sairastuneita. Täsmälääkkeitä kannattaa joskus antaa samassa hoito-ohjelmassa tehon lisäämiseksi ja lääkeresistenssin vaaran pienentämiseksi, ja uusien immunologisten syöpähoitojen yhdistäminen hoito-ohjelmaan saattaa yhä parantaa tulosta. Täsmälääkeyhdistelmien tutkiminen on käytännössä kuitenkin vaikeaa lääkkeiden kalleuden ja saannin vaikeuden takia. Lääketutkimusten kustannusten hallinnassa voisi akateemisilla tutkimuksilla olla paljonkin nykyistä suurempi sija. Mitä jatkossa? Mahdollisia taloudellisia esteitä lukuun ottamatta näköpiirissä ei ole erityisiä syitä, miksi entisiä parempien syöpähoitojen tulo käyttöön tyrehtyisi. Sekä syövän diagnostiikan että hoidon voinee ennustaa kokevan melkoisia mullistuksia tulevaisuudessa, ja syövän ennaltaehkäisyn merkitys tullee korostumaan. Esimerkkinä uudesta diagnostiikasta on veressä pieninä määrinä kiertävän, syöpäsoluista peräisin olevan DNA:n mutaatioiden määrän mit- H. Joensuu 2168
taus, ja sen käyttö potilaan syövän yksilöllisenä merkkiaineena. Suomalaiset ja englantilaiset tutkijat kuvasivat menetelmän ensimmäisinä (13). Erään tutkimuksen perusteella veressä kiertävän, kasvaimesta peräisin olevan mutatoituneen DNA:n määrän lisääntyminen ennustaa lymfooman uusiutumisen useita kuukausia tavanomaisia menetelmiä aikaisemmin (14). Pieni kasvainmassa hoitoa aloitettaessa on lähes aina suotuisa lähtökohta. Kuvantamistutkimusten nopeutuminen ja halventuminen johtanee todettavien syöpien keskimääräisen koon pienenemiseen, mutta etenkin vartalon kuvauksiin liittyy myös ongelmia pienien löydösten tavallisuuden ja niiden luonteen määrittämisen vaikeuden takia. Esimerkiksi tietokonetomografioihin perustuvassa seulonnassa keuhkosyöpien tunnistamista lukuisten löydösten joukosta pystyttiin kuitenkin tarkentamaan huomattavasti riskitekijöihin perustuvilla laskennallisilla ennustemalleilla (15). Syövän varhaistoteamisen yhdistäminen tehokkaisiin syöpähoitoihin, etenkin immuniteettia sääteleviin lääkehoitoihin, vaikuttaa erityisen jännittävältä tulevaisuuden strategialta. Lopuksi Syövästä on tullut maailmanlaajuisesti lisääntyvä ongelma. Maailmassa vuonna 2012 tilastoiduista 14,1 miljoonasta syövästä jo yli puolet (57 %) todettiin kehittyvissä maissa. Keuhkosyöpä aiheuttaa eniten miesten syöpäkuolemia, ja se on myös ohittanut rintasyövän eniten kuolemia aiheuttavana naisten syöpänä kehittyneissä maissa (16). Syöpäongelman voittamiseksi ovat hoitojen lisäksi erityisen tärkeitä tunnistettujen vaaratekijöiden minimointi ja syövän syntyä ehkäisevät toimenpiteet. Tällaisia ovat etenkin tupakoinnin lopettaminen, painonhallinta ja liikunnan lisääminen, alkoholin korkeintaan kohtuullinen käyttö, terveyttä edistävä ruokavalio sekä syöpää aiheuttavien infektioiden torjunta rokotuksin. Syövän voittamiseksi tulee kehittää hoitoja, jotka ovat taloudellisesti toteutettavissa köyhissäkin maissa. Tässäkin syöpätutkimuksella on edessään merkittävä työsarka. HEIKKI JOENSUU Professori, tutkimusjohtaja HYKS Syöpäkeskus ja Helsingin yliopisto SIDONNAISUUDET Asiantuntijapalkkio (Genomic Health, BluePrint Medicine) SUMMARY Triumphal march of cancer therapy goes on Therapeutic results for cancer have gradually improved. The relative five-year survival rate of those affected with the disease already exceeds 65% in Finland. New cancer therapies play an indisputable role in the improvement of the prognosis. Besides therapy and its availability, many other causes may also have a considerable effect on the survival of affected persons, making comparison of regional survival rates unreliable as a measure of cancer treatment. The review deals with factors affecting the survival of persons having cancer and includes descriptions of some of the most recent cancer treatments and a discussion about the challenges of developing cancer therapies. 2169 Syövän hoidon voittokulku jatkuu
KIRJALLISUUTTA 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin 2015;65:5 29. 2. Franssila KO, Harach HR. Occult papillary carcinoma of the thyroid in children and young adults. A systemic autopsy study in Finland. Cancer 1986;58:715-9. 3. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea s thyroid-cancer epidemic screening and overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371:1765 7. 4. Draisma G, Etzioni R, Tsodikov A, ym. Lead time and overdiagnosis in prostatespecific antigen screening: importance of methods and context. J Natl Cancer Inst 2009;101:374 83. 5. Verma S, Miles D, Gianni L, ym. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2012;367:1783 91. 6. Goede V, Fischer K, Busch R, ym. Obinutuzumab plus chlorambucil in patients with CLL and coexisting conditions. N Engl J Med 2014;370:1101 10. 7. Swain SM, Baselga J, Kim SB, ym. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 2015;372:724 34. 8. Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, ym. Combined nivolumab and ipilimumab or monotherapy in untreated melanoma. N Engl J Med 2015;373:23 34. 9. Maude SL, Frey N, Shaw PA, ym. Chimeric antigen receptor T cells for sustained remissions in leukemia. N Engl J Med 2014;371:1507 17. 10. de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, ym. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011;364:1995 2005. 11. Scher HI, Fizazi K, Saad F, ym. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 2012;367:1187 97. 12. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, ym. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med 2014;371:424 33. 13. McBride DJ, Orpana AK, Sotiriou C, ym. Use of cancer-specific genomic rearrangements to quantify disease burden in plasma from patients with solid tumors. Genes Chromosomes Cancer 2010;49:1062 9. 14. Roschewski M, Dunleavy K, Pittaluga S, ym. Circulating tumour DNA and CT monitoring in patients with untreated diffuse large B-cell lymphoma: a correlative biomarker study. Lancet Oncol 2015;16:541 9. 15. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, ym. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med 2013;369:910 9. 16. Torre LA, Bray F, Sieger RL, ym. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015;65:87 108. 2170