Geminisynnytys Elina Ylilehto EL, Naistentaudit ja synnytykset Tays Nasy
Kaksossynnytys Kaksossynnytyksen hoito on yksi vaativimmista obstetrisista tilanteista Kaksossynnytyksen hoito vaatii riittävät resurssit: Useampi kätilö paikalla, mielellään kaksi lääkäriä joista toinen erikoislääkäri UÄ-laite käytettävissä, hätäsektiovalmius
Tilastoja Vuonna 2016 Suomessa oli 734 kaksossynnytystä, 1.4% kaikista synnytyksistä Kaksossyntysten määrä on Suomessa ollut jo pidempään 1.4 1.5 % 1990-luvulla määrä oli kasvussa, mutta 2000-luvulla kääntyi laskuun kun lapsettomuushoidoissa otettiin tavaksi siirtää kohtuun pääsääntöisesti vain yksi alkio Muualla maailmassa kaksossynnytyksiä on jopa 2-3% Lapsettomuushoidoissa tapana siirtää useampi alkio ja synnyttäjien kasvanut keski-ikä
Kaksosraskauden haasteita Ennenaikaisuus Kaksossynnytyksistä lähes puolet on ennenaikaisia alle H37 synnytyksiä Suomessa v. 2010 kaksossynnytyksistä alle H37 oli 48% ja alle H30 oli 5% USA:ssa v. 2011 kaksossynnytyksistä alle H37 oli 57,3% ja alle H32 oli 11,3%, yksössynnytyksissä samat prosentit olivat 10.0% ja 1.6% Korionisiteetti Yleisesti kaksosraskausissa kohtukuoleman riski kasvaa hiljalleen raskauden edetessä yksösraskauksiin verrattuna Monokoriaalisissa (MC) raskauksissa on kohtukuoleman riski on suurentunut dikoriaalisiin (DC) verrattuna MC:llä yhteiseen istukkaan liittyvät ongelmat: TTTS, TAPS, selektiivinen IUGR Monoamniaalisissa kaksosraskauksissa napanuorakomplikaatioiden riski kasvaa raskauden edetessä
Synnytyksen ajoitus Haasteena oikea ajoitus, huomioiden ennenaikaisuuden riskit ja toisaalta loppuraskautta kohden kasvava kohtukuoleman riski Tays:ssa käytäntönä synnytyksen käynnistäminen MC raskaudessa H 37 ja DC raskaudessa H 38 Tutkimustuloksia on varhaisemmankin käynnistämisen puolesta Iso-Britannia NICE guidlines: MC H36, DC H37 Ranska CNGOF: MC H36 H38+6, DC H38 - H40
Fig 3 Prospective risks of stillbirths from expectant management compared with risks of neonatal mortality from delivery at weekly intervals from 34 weeks gestation in twin pregnancies. Fiona Cheong-See et al. BMJ 2016;354:bmj.i4353
Synnytystapaan vaikuttavia tekijöitä Sikiöiden tarjonta RT/RT; yleinen suositus alatiesynnytykselle Täysiaikaisissa tai lievästi/kohtalaisesti ennenaikaisissa kaksossynnytyksissä ei ole tutkimuksellista näyttöä siitä, että elektiivinen sektio toisi etua lapsen kannalta ACOG ja CNGOF suosittavat alatiesynnytystä RT/PT; tutkimukset suosittavat alatiesynnytystä Twin Birth Study lasten sairastuvuudessa ei eroja synnytystapojen välillä, kun A-sikiö oli RT:ssä CNGOF suosittaa B:n ulkokäännöstä perätilaan ja ulosvetoa, jos B on RT:ssä ja pää jää korkealle. Tutkimuksissa ulkokäännös RT:hen ja/tai pään ponnistuttaminen korkealta johtaa useammin B:n sektioon, kuin ulko/sisäkäännös perätilaan ja ulosveto
Synnytystapaan vaikuttavia tekijöitä PT/RT ja PT/PT; ei juurikaan tutkimuksia, synnytystapana useimmiten elektiivinen sektio Pelkona locked twins eli sikiöiden hakautuminen, erittäin harvinainen komplikaatio Bourtembourg et all 2011 A-sikiö PT, > H26, v. 1995-2006, N=137 Suunniteltu alatiesynnytys 39,3% -> toteutui 53,7% (29) 70% uudelleensynnyttäjillä Sektioiden ja alatiesynnytysten välillä ei eroja neonataalisairastuvuudessa Ennenaikaisuus Twin Birth Study H 32 lähtien, sitä aiemmasta kaksossynnytyksestä hyvin vähän tutkimuksia Pelkona on, että ennenaikaisena A-sikiö voi päästä syntymään ei-kokonaan auenneen kohdunkaulan läpi, jolloin perätilassa olevan B-sikiön pää voi jäädä kiinni Usein kirjallisuudessa suositellaan sektiosynnytystä, kun sikiöiden paino on alle 1500g Yksilöllinen harkinta korostuu
Synnytystapaan vaikuttavia tekijöitä Korionisiteetti Viimeaikaisten tutkimusten mukaan MC kaksosilla alatiesynnytys on yhtä turvallinen kuin DC kaksosilla MC kaksossynnytyksessä on akuutin fetoplasentaalisen vuodon riski A-sikiön synnyttyä Suositellaan 20-30 min syntymäväliaikaa TAYS:n materiaalissa DC kaksossynnytyksissä myös sikiöiden sairastuvuus kasvoi, kun syntymäväliaika oli yli 30 min Monoamniaaliset kaksoset synnytetään elektiivisellä sektiolla
Synnytystapaan vaikuttavia tekijöitä Kaksosten kokoero Osassa tutkimuksista yli 25-30% kokoero lisää riskejä alatiesynnytyksessä Varsinkin jos B-sikiö on suurempi ja perätilassa Breathnach et all 2011 Monikeskustutkimus Irlannissa v. 2007-2009, 971 kaksosäitiä 441 TOL-ryhmään, näistä 338 (76,6%) synnytti alateitse ja 4% alatie-sektio:lla Uudelleensynnyttäjyys ja spontaanialkuinen raskaus ennustivat alatiesynnytystä Raskauden kestolla, aiemmalla sektiolla, korionisiteetilla, synnytyksen käynnistämisellä, B-sikiön tarjonnalla tai sikiöiden yli 20% kokoerolla ei ollut merkitystä synnytystavan määräytymisessä Easter 2016 ja de Castro 2015 vastaavat tutkimusasetelmat B:n tarjonta, raskausviikot tai äidin ikä eivät vaikuttaneet synnytystapaan. Ensisynnyttäjyys, BMI > 30 ja ballonki-induktio lisäsivät sektioriskiä Jos synnytystä hoiti kokenut obstetrikko, alatiesynnytys oli todennäköisempi
Twin Birth Study Randomoitu monikeskustutkimus v. 2003-2011, 106 keskusta 25 eri maasta 2804 kaksossynnyttäjää H32+0 H38+6 randomoitiin suunniteltuun sektioryhmään (CS, N=1398) ja suunniteltuun alatiesynnytysryhmään (TOL, N=1406) 90,7% CS-ryhmästä ja 43.8% TOL-ryhmästä synnytti sektiolla CS-ryhmässä sikiöiden yhdistetty morbiditeetti ja mortaliteetti oli 2,2% ja TOL-ryhmässä 1,9% Tutkijat totesivat, että suunniteltu sektio ei tilastollisesti lisännyt tai vähentänyt sikiöiden riskiä neonataaliajan sairastuvuuteen tai kuolemaan, kun A-sikiö oli RT-tarjonnassa, riippumatta missä tarjonnassa B-sikiö oli Äidin sairastuvuus ei myöskään eronnut eri synnytystavoilla. Tämä liittynee osittain korkeaan sektioprosenttiin TOL-ryhmässä
Tays:n täysiaikaiset kaksossynnytykset v. 2004-2014 TOL-ryhmässä äideillä vähemmän post partum vuotoja ja kirurgisia komplikaatioita Verrattaessa elektiivisia ja kiireellisiä sektioita, infektoita oli enemmän TOL-CS ryhmällä, muutoin ei eroja ryhmien välillä B-sikiöillä TOL ryhmässä enemmän 5 min Apgar < 7 (5.0% vs. 0%, p = 0.002) ja napa-arteria ph < 7,05 (5.7% vs. 0%, p = 0.003) kuin CS ryhmässä NICU hoidossa, 5 min Apgar < 4 ja ph < 7,00 ei eroja ryhmien välillä DC ryhmällä tulokset yhtenevät koko materiaaliin, MC ryhmällä ei eroja TOL ja CS ryhmien välillä lasten sairastuvuudessa 5 min Apgar < 7 useammin DC ryhmässä, jos syntymäväliaika oli yli 30 min Geminialatiesynnytys on hyvä ja turvallinen synnytystapa riippumatta korionisiteetista
Kaksossynnytyksessä KTG:ta monitoroidaan molemmilta sikiöiltä Kun kalvot puhkaistu, A:lle scalp ja B:llä ulkoinen monitorointi jotta saadaan molemmilta varmuudella oma erillinen rekisteröinti Äidillä IV-yhteys Ultraäänilaite paikalla Äidillä hyvä kivunlievitys Riittävästi osaavaa henkilökuntaa paikalla Hätäsektiovalmius
Kaksossynnytys alkaa A:n syntymän jälkeen.. Varmistetaan B:n syketaso KTG:llä ja uä:llä Varmistetaan B:n tarjonta Tays:ssa ohjeena odottaa, mihin asentoon B-sikiö spontaanisti asettuu Odotetaan spontaanien supistusten alkamista Oksitosiinin aloitus tarvittaessa, jos spontaanit supistukset eivät pian ala tai tulevat hyvin harvaan Oksiotosiinin nosto isommilla harppauksilla, kuin yksössynnytyksessä Toiveena kaksosten syntymäväliaika alle n. 30 min, mutta ei mitään ehdotonta aikarajaa Syntymäväliajan pitkittyessä kasvaa riski kohdunsuun suppuun menemiseen, istukan ennenaikaiseen irtoamiseen, B sikiön sektiosynnytykseen ja B:n sairastuvuuteen B:n kalvojen puhkaisu ja scalp:n kiinnitys, kun tarjoutuva osa laskeutunut. Varmistetaan että napanuora ei prolapoidu
B sikiön tarjonta Jos sikiö asettuu poikkitilaan, pyritään ulkokäännöksellä ohjaamaan B-sikiö joko RT:hen tai PT:hen Mieluummin perätilaan, josta mahdollisuus ulosvetoon RT:ssä riskinä yhdistelmätarjonta tai pään poikkeava tarjonta Tutkimuksissa osoitettu, että sikiön kääntäminen rt:hen johtaa useammin B:n sektiosynnytykseen Tarvittaessa korkea imukuppi B:lle jos uhkaava asfyksia Tarvittaessa tehdään sisäkäännös ja ulosveto Varmistetaan sikiön asento uä:llä Ehjien kalvojen läpi tartutaan sikiön molempiin tai ylempään jalkaan Yhdistelmätarjonnassa ohjataan sikiön päätä ulkopuolelta kädellä kohti fundusta Tehdään ulosveto
Lasten syntymän jälkeen Lasten synnyttyä huolehdittava istukoiden irtoamisesta ja kohdun hyvästä supistumisesta Geminikohtu supistuu usein huonosti synnytyksen jälkeen ja atonisen vuodon riski on koholla Rutiinisti annetaan Syntocinon 10 IU (16,6 migrog) i.m. Tarvittaessa Methergin 0,2 mg i.m. (ei verenpainepotilailla) ja Caprilon 1g i.v. Caprilon rutiinisti jos vuoto 800 ml Jos atonista vuotoa, aloitetaan Syntocinon/Pitocin infuusio 50 IU, nopeudella 600 ml/h 5 min ja jatkossa 50-100 ml/h Hypotension riski muistettava Tarvittaessa Cytotec 4 kpl per rectum ja Nalador infuusio
Kirjallisuus Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Vayssière C, Benoist G, Blondel B, Deruelle P, Favre R, Gallot D, Jabert P, Lemery D, Picone O, Pons JC, Puech F, Quarello E, Salomon L, Schmitz T, Senat MV, Sentilhes L, Simon A, Stirneman J, Vendittelli F, Winer N, Ville Y; French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 May;156(1):12-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.12.045. Epub 2011 Feb 1. Antenatal care for twin and triplet pregnancies: summary of NICE guidance. Visintin C, Mugglestone MA, James D, Kilby MD; Guideline Development Group. BMJ. 2011 Sep 28;343:d5714. doi: 10.1136/bmj.d5714. Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. Cheong-See F, Schuit E, Arroyo-Manzano D, Khalil A, Barrett J, Joseph KS, Asztalos E, Hack K, Lewi L, Lim A, Liem S, Norman JE, Morrison J, Combs CA, Garite TJ, Maurel K, Serra V, Perales A, Rode L, Worda K, Nassar A, Aboulghar M, Rouse D, Thom E, Breathnach F, Nakayama S, Russo FM, Robinson JN, Dodd JM, Newman RB, Bhattacharya S, Tang S, Mol BW, Zamora J, Thilaganathan B, Thangaratinam S; Global Obstetrics Network (GONet) Collaboration. BMJ. 2016 Sep 6;354:i4353. doi: 10.1136/bmj.i4353. Review. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Joseph KS, Mason D, Ohlsson A, Ross S, Sanchez JJ, Asztalos EV; Twin Birth Study Collaborative Group. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1295-305. doi: 10.1056/NEJMoa1214939. Erratum in: N Engl J Med. 2013 Dec 12;369(24):2364 Twin delivery with the first twin in breech position. A study of 137 continuous cases. Bourtembourg A, Ramanah R, Jolly M, Gannard-Pechin E, Becher P, Cossa S, Mulin B, Maillet R, Riethmuller D. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012 Apr;41(2):174-81. doi: 10.1016/j.jgyn.2011.10.005. Epub 2011 Nov 25. Term twin birth - impact of mode of delivery on outcome. Ylilehto E, Palomäki O, Huhtala H, Uotila J. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 May;96(5):589-596. doi: 10.1111/aogs.13122. Epub 2017 Mar 24. Births: final data for 2011. J.A. Martin, B.E. Hamilton, S.J. Ventura, M.J. Osterman, T.J. Mathews. Natl Vital Stat Rep, 62 (2013), pp. 1-69 Prediction of safe and successful vaginal twin birth. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, Daly S, Higgins JR, Dornan J, Morrison JJ, Burke G, Higgins S, Dicker P, Manning F, Carroll S, Malone FD; Perinatal Ireland Research Consortium. Am J Obstet Gynecol. 2011 Sep;205(3):237.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2011.05.033. Epub 2011 May 27 Trial of labour in twin pregnancies: a retrospective cohort study. de Castro H, Haas J, Schiff E, Sivan E, Yinon Y, Barzilay E. BJOG. 2016 May;123(6):940-5. doi: 10.1111/1471-0528.13521. Epub 2015 Jul 28. Fetal presentation and successful twin vaginal delivery. Easter SR, Lieberman E, Carusi D. Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):116.e1-116.e10. doi: 10.1016/j.ajog.2015.08.017. Epub 2015 Aug 18. TAYS/NASY ohjeet kaksossynnytys ja oksitosiini