Mahalaukun ohitus lihavuusleikkauksena: yhden keskuksen kymmenen vuoden kokemukset ja seurannan haasteet

Pirjo Käkelä, Jaana Torpström, Sari Venesmaa, Imre Ilves, Eeva-Liisa Junnila, Kaija Penttinen, Tarja Martikainen, Helena Gylling, Matti Pääkkönen ja Jussi Pihlajamäki Mahalaukun ohitus lihavuusleikkauksena: yhden keskuksen kymmenen vuoden kokemukset ja seurannan haasteet Johdanto: Lihavuusleikkausten määrä on Suomessa lisääntymässä kansainväliselle tasolle. Tietoa pitkäaikaisseurannan toteutumisesta ja potilaiden ravitsemustilasta Suomessa ei ole. Potilaat ja menetelmät: Selvitimme vuosina 2000 2010 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa mahalaukun ohitusleikkauksessa olleiden 173 potilaan leikkauskomplikaatioita ja pitkäaikaistuloksia painonhallinnan, oireiden, ravitsemustilan ja lääkityksen suhteen. Tiedot kerättiin sairauskertomuksista ja nykytilanne selvitettiin keskimäärin 3,1 vuoden (mediaani 2,0 vuotta) kuluttua leikkauksesta kyselykaavakkeella. Tulokset: Leikkauskomplikaatioiden määrä ja painonlasku (noin 25 %) olivat kansainvälisellä tasolla. Seurannan aikana diabeteslääkkeitä käyttävien osuus väheni 31 %:sta 19 %:iin ja verenpainelääkkeitä käyttävien osuus 59 %:sta 48 %:iin. Muiden lääkkeiden käyttö ei muuttunut merkitsevästi. Puolella potilaista ilmeni ruoan sulatuskanavan oireita ja syömisrajoituksia. Elämänlaadun koettiin parantuneen. Seuranta lääkärillä toteutui 70 %:lla ja ravitsemusterapeutilla 47 %:lla potilaista. Päätelmät: Lihavuusleikkausten tulokset vastaavat kansainvälistä tasoa, mutta jatkohoitoon on kiinnitettävä huomiota. 756 Lihavuus on Suomessa yhtä yleistä kuin muissa länsimaissa. Suomalaisista miehistä 22 % ja naisista 23 % on lihavia (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ). Vaikeasta (painoindeksi yli 35 kg/m 2 ) tai sairaalloisesta (painoindeksi yli 40 kg/m 2 ) liikapainosta kärsii noin 9 % suomalaisista (Peltonen ym. 2008). Elintapojen muutos on aina lihavuuden ensisijainen hoitomuoto, ja vain osa lihavista soveltuu lihavuusleikkaukseen. Lihavuuden leikkaushoidon kriteerit Suomessa (Lihavuus (aikuiset): Käypä hoito suositus 2011) ovat käytännössä samat kuin yli 20 vuotta voimassa olleet kansainväliset kriteerit (NIH Conference 1991). Leikkaushoitoa voidaan harkita aikuisille, joiden painoindeksi on yli 40 tai yli 35 kg/m 2, kun heillä on lisäksi merkittävä lihavuuden liitännäissairaus. Potilaan pitää olla kykenevä muuttamaan syömistottumuksiaan leikkauksen edellyttämällä tavalla, ja sen vuoksi poissulkukriteereinä ovat vakava päihdeongelma, hoitamaton mielenterveysongelma tai vakava syömishäiriö. Käytetyimpiä leikkaustekniikoita ovat mahapantaleikkaus (gastric banding, GB), mahalaukun ohitusleikkaus (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) ja mahalaukun kavennusleikkaus (sleeve gastrectomy, SG) (Buchwald ja Oien 2009). Vuonna 2008 maailmalla tehtiin noin 340 000 lihavuusleikkausta (Buchwald ym. 2009). Suomessa lihavuusleikkauksia on tehty jo 1970-luvulla, mutta niiden määrä kasvoi selvästi vasta 1990-luvun puolivälissä. Vuonna 2011 tehtiin 1 056 lihavuusleikkausta 16 yksikössä (www.foteg.fi). Tämä on edelleen vähemmän kuin arvioitu vuosittainen leikkaustarve, joka on noin 6 000 potilasta (Ikonen ym. 2009). Vaikka leikattujen paino usein nousee hiljalleen vuosien kuluessa, se pysyy kuitenkin keskimäärin noin 25 % lähtöpainoa pienempänä (Sjöström ym. 2007, Buchwald ym. 2009). Lihavuuden leikkaushoidon on todettu vähentävän lihavuuden liitännäissairauksia (Buchwald ym. 2009, Mingrone ym. 2012, Schauer ym. 2012), parantavan elämänlaatua (Adams ym. Duodecim 2013;129:756 64

2010, Suter ym. 2011) ja mahdollisesti jopa vähentävän kuolleisuutta (Adams ym. 2007, Sjöström ym. 2007). Leikkauskustannusten on tällä perusteella arvioitu säästyvän muutamassa vuodessa (Ikonen ym. 2009, Mäklin ym. 2011). Suomessa eniten käytettyyn RYGB-leikkaukseen liittyy ruoansulatuskanavan oireita, ruoka-aineiden sopimattomuutta sekä ilman korvaushoitoa myös vitamiini- ja hivenainepuutosten riski (Shah ym. 2006, Kruseman ym. 2010). Puutosriskien ja liitännäissairauksien vuoksi lihavuusleikkauksessa olleille suositellaan elinikäistä seurantaa terveydenhuollossa (NIH Conference 1991, Sauerland ym. 2005, Fried ym. 2007, Heber ym. 2010, Lihavuus (aikuisten): Käypä hoito suositus 2011). Kuopion yliopistollisessa sairaalassa on tehty lihavuusleikkauksia vuodesta 1993. Leikkausten kokonaismäärä kyselyyn mennessä on 322, kun mukaan otetaan SG-, GB- ja RYGBpotilaat. Vuoteen 1999 saakka tehtiin GBleikkauksia, minkä jälkeen toimenpiteet ovat olleet pääasiallisesti RYGB-leikkauksia. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää kirurgisia komplikaatioita, pitkäaikaistuloksia ja seurannan toteutumista KYS:ssa RYGB-leikkauksen jälkeen. Alkuvaiheen kokemukset on julkaistu jo aiemmin (Martikainen ym. 2004b). Tietoa mahalaukun ohitusleikkauksella hoidettujen potilaiden pitkäaikaistuloksista erityisesti ruoansulatuskanavan oireiden, ruokailun, lääkitysmuutosten ja työelämään osallistumisen osalta tarvitaan potilaiden seurannan ja pitkäaikaishoidon onnistumisen varmistamiseksi Suomessa. Aineisto ja menetelmät Tutkimushenkilöt. Vuoden 2010 maaliskuun loppuun mennessä KYS:ssa oli tehty 173 RYGB-leikkausta, joista oli kulunut yli kuusi kuukautta saman vuoden syyskuun loppuun mennessä (112 naista, 61 miestä). Näistä leikkauksista tähystystoimenpiteitä oli 163 ja avoleikkauksia kymmenen. Samana aikana tehtiin 12 SG-leikkausta; tällaisessa toimenpiteessä olleita potilaita ei otettu selvitykseen mukaan. Tutkimuksesta suljettiin pois myös kymmenen potilasta, joille leikkausta ei pystytty tekemään maksan tai pernan suuren koon (6), ventilaatio-ongelmien (1), erittäin vaikeiden kiinnikkeiden (1), aiemmin asetetun pannan infektion (1) tai massiivisen lihavuuden (paino indeksi 73 kg/m 2 ) vuoksi. KYS:ssa RYGB-leikkauksessa mahalaukun yläosaan tehdään noin 30 ml:n pussi, josta ravinto pääsee suoraan jejunumiin (n. 50 cm Treitzin ligamentista distaalisuuntaan). Sappija haimanesteet liittyvät ravintovirtaan noin 100 120 cm:n päässä gastrojejunostoomasta. Suoliliepeen aukkoja ei suljeta, ja saumat tehdään automaattilaitteella sivu sivua vasten. Tällä tutkimuksella on Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan lupa (57/2010). Tutkimuksen kulku. Leikkauksesta kyselykaavakkeen lähettämiseen syyskuussa 2010 oli kulunut 3,1 ± 2,7 vuotta (keskiarvo ± SD, mediaani 2,0 vuotta, vaihteluväli 0,6 10,3 vuotta). Vuosiseurantatiedot kerättiin sairauskertomuksista. Vuoden 2005 jälkeen leikattujen tiedot on jo aiemmin kerätty lihavuusleikkauksen aineenvaihdunnallisia vaikutuksia selvittävässä tutkimuksessa (Pihlajamäki ym. 2012). Painotietojen saatavuus eri ajankohtina on nähtävissä KUVASSA 1. Painonlasku (%) 0 10 20 30 40 173 Potilaat, joista painotieto: 33 80 48 163 0,5 1 2 3 4 5 Vuosia leikkauksesta Kuva 1. Lihavuusleikkauksessa olleiden painonmuutos prosentteina seurannan aikana (keskiarvo ja 95 %:n luottamusväli). 43 757 Mahalaukun ohitus lihavuusleikkauksena

758 Kyselykaavake. Kaavakkeen palautti 88 % leikatuista (153/173). Kaavakkeessa kysyttiin lihavuusleikkaukseen liittyvistä myöhäisvaiheen (yli 30 vrk leikkauksesta) ongelmista, nykyisestä painosta ja lääkityksestä sekä työelämään osallistumisesta. Lisäksi kysyttiin lihavuusleikkauksen aiheuttamista syömisrajoituksista ensimmäisten kuuden kuukauden aikana ja tämän jälkeen. Ruoansulatuskanavan ongelmien koettua vakavuutta selvitettiin VAS-asteikolla (1 = lievä, 10 = vakava). Kaavakkeessa kysyttiin myös ravintolisien käytöstä, leikkauksen jälkeisen seurannan toteutumisesta, leikkauksen vaikutuksesta elämänlaatuun sekä tyytyväisyydestä lihavuusleikkaukseen liittyvään hoitoon. Sairauskertomustiedot. Potilaskertomuksista selvitettiin varhais- (alle 30 vrk) ja myöhäisvaiheen (yli 30 vrk) kirurgiset komplikaatiot, hoitoajan pituus, leikkaustekniikka (avovs tähystysleikkaus) sekä leikkauksen jälkeisen plastiikkakirurgian tarve. Lisäksi potilaskertomuksista kerättiin paino- ja lääkitystiedot ennen leikkausta ja KYS:n seurantakäynneillä. Tilastollinen analyysi. Tutkimuksen tulokset tallennettiin ja analysoitiin SPSS-tilastoohjelmalla (SPSS 14.0 for Windows). Lääkityksessä tapahtuneiden muutosten tilastolliseen testaamiseen käytettiin McNemarin testiä ja Wilcoxonin testiä. Tulokset on esitetty keskiarvon ja keskihajonnan avulla. Tulokset Potilaiden keski-ikä oli 46,5 ± 8,4 vuotta (ikäjakauma 25 63 v). Ennen leikkausta potilaista 57 %:lla oli todettu verenpainetauti, 48 %:lla rasitusperäisiä nivelkipuja, 35 %:lla aikuistyypin diabetes tai suurentuneita veren glukoosipitoisuuden paastoarvoja, 33 %:lla uniapnea, 30 %:lla masennusta ja 26 %:lla suurentuneita kolesteroliarvoja. Mahalaukun ohitusleikkauksessa olleiden keskimääräinen sairaalahoitoaika oli kuusi vuorokautta (3 50 vrk). Ensimmäisten vuo sien aikana potilaat tulivat osastokäynnille muutamaa kuukautta aikaisemmin ravitsemus ohjausta ja leikkausta edeltäviä tutkimuksia ja arviointeja varten. Yksi potilas oli sairaalahoidossa yhtäjaksoisesti 395 vuorokautta hankalan komplikaatiokierteen ja lukuisten uusintaleikkausten vuoksi. Kolme potilasta oli kuollut seuranta-aikana (2, 7 ja 10 vuotta leikkauksesta). Kaksi potilasta oli kuollut sydänperäisestä syystä ja kolmas keuhkokuumeeseen. Varhaisvaiheen komplikaatioita ilmeni 18 (10,4 %) potilaalla: yksi (0,5 %) aivoinfarkti, kaksi (1 %) keuhkokuumetta, yksi (0,5 %) haavainfektio, yksi (0,5 %) sappirakkoperforaatio, 7 (4 %) verenvuotoa, kuusi (3,4 %) suolistosauman pettämistä yläsaumassa ja kaksi (1 %) saumastriktuuraa. Kahdella potilaista esiintyi suolistosauman pettämisen lisäksi verenvuotoa. Sappirakkoperforaatio hoidettiin poistamalla sappirakko. Vuodoista kolme ja suolistosauman pettämisistä kuusi hoidettiin uusintaleikkauksella. Enteroanastomoosin saumastriktuura hoidettiin leikkauksella ja gastroenteroanastomoosin ahtauma endoskooppisella pallolaajennuksella. Myöhäisvaiheen komplikaatioita esiintyi 20 (11,5 %) potilaalla: yksi (0,5 %) ruokatorvitulehdus, 11 (6,3 %) yläsauman haavaumaa, yksi (0,5 %) enteroanastomoosin striktuura, kolme (1,7 %) suolitukosta tai sen epäilyä, yksi (0,5 %) yläsauman vuoto, yksi (0,5 %) enterokutaaninen fisteli, yksi (0,5 %) haavainfektio ja yksi (0,5 %) porttityrä. Uusintaleikkauksia tehtiin neljä (2,3 %). Plastiikkakirurgisen toimenpiteen kävi läpi kahdeksan (4,5 %) potilasta (6 abdominoplastiaa, 1 brakioplastia ja 1 reduktioplastia). Painonmuutos. Vuoden kuluttua leikkauksesta potilaiden paino oli laskenut lähtöpainosta 33,0 ± 14,3 kg. Muutos oli 25 % lähtöpainosta ja vaihteluväli 0,9 98,2 kg. Kyselytutkimuksen aikaan lähtöpaino oli laskenut 30,7 ± 14,4 kg (23 %). Suurin painon lasku oli 66,0 kg ja suurin painon lisäys 22,0 kg (TAULUKKO 1). Painonpudotus laskettuna ylipainosta oli vuoden kuluttua leikkauksesta 58 % ja kyselytutkimuksen aikaan 54 %. Paino laski ensimmäisen vuoden aikana, minkä jälkeen se keskimäärin nousi (kuva 1). Painonlasku oli alle 5 % lähtöpainosta 5 %:lla kolmen vuoden seurannassa. Lääkitysmuutokset. Lääkkeitä käyttävien osuus väheni vuoden kuluessa leikkauksesta P. Käkelä ym.

Taulukko 1. Painon ja painoindeksin muutokset vuoden kuluttua leikkauksesta ja kyselytutkimuksen aikaan. Keskiarvo ± keskihajonta (vaihteluväli). Lähtötilanne (173 potilasta) 12 kk (163 potilasta) Muutos Kyselytutkimus (153 potilasta) Muutos Paino (kg) 132,1 ± 22,2 98,5 ± 17,6 25 % 101,4 ± 21,3 23 % (73,0 210,0) (52,4 149,6) ( 0,7 60,3 %) (59,0 185,3) (+16,6 42,0 %) Painoindeksi (kg/m 2 ) 45,4 ± 6,4 (28,5 62,8) 33,9 ± 5,4 (20,5 54,9) 34,8 ± 6,5 (23,1 60,5) verenpainetautia sairastavien osalta 59 %:sta 41 %:iin (p = 0,001). Suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä käyttävien osuus pienentyi 31 %:sta 21 %:iin (p = 0,039) (kuva 2). Merkitsevä väheneminen todettiin myös astma-, kolesteroli- ja masennuslääkkeiden käytössä. Lisäksi insuliinia käyttävien osuus pienentyi (12 %:sta 6 %:iin, p = 0,016). Kyselytutkimuksen aikaan seuraavia lääkkeitä käyttävien osuudet olivat edelleen vähentyneet lähtö arvoon nähden: verenpainelääkkeet 48 %, suun kautta otettavat diabeteslääkkeet 19 % ja insuliini 3 %. Vastaavasti olivat vähentyneet verenpainelääkkeiden (p = 0,022) ja diabeteslääkkeiden (p = 0,014) määrät valmisteina sekä insuliinin määrä yksikköinä (116 yksiköstä 13 yksikköön, p = 0,004). Muiden lääkkeiden käytössä ei todettu tilastollisesti merkitseviä muutoksia lähtötilanteeseen nähden (kuva 2). Kalsium-D-vitamiinivalmistetta käytti 88 % ja moni vitamiinivalmistetta 87 % potilaista. Suun kautta otettavaa B 12 -vitamiinivalmistetta käytti 27 % potilaista ja pistoksena otettavaa valmistetta 9 %. Ruoansulatuskanavan oireet ja ruokailuun liittyvät rajoitukset. Dumping-oireista (aterianjälkeinen ripuli, täydenolontunne, pahoinvointi, sydämentykytys ja huimaus) ilmoitti kärsineensä 62 %, oksentelusta 48 %, pahoinvoinnista 39 % ja vatsakivusta 39 % vas Verenpainelääkkeet Diabeteslääkkeet (tbl) Insuliini Kolesterolilääkkeet Tyroksiini ASA Tulehduskipulääkkeet Opioidit PPI-lääkkeet Nukahtamislääkkeet Psykoosilääkkeet Masennuslääkkeet Astma #* #* * * # Ennen leikkausta * * 0 20 40 60 % 12 kk leikkauksesta Kyselytutkimuksen aikaan (3,1 v) Kuva 2. Eri lääkkeitä käyttävien osuus (%) ennen leikkausta, 12 kuukautta leikkauksesta ja kyselytutkimuksen aikaan. *p < 0,05 lähtötilanteen ja vuoden seurantapisteen välillä. #p < 0,05 lähtötilanteen ja kyselytutkimuksen ajankohdan välillä. 759 Mahalaukun ohitus lihavuusleikkauksena

Taulukko 2. Keskeiset potilaiden (156) mainitsemat ruoka-ainerajoitukset välittömästi leikkauksen jälkeen (alle 6 kk) ja myöhemmin (yli 6 kk). Ruoka tai ruoka-aine Alle puoli vuotta leikkauksesta, n (%) Yli puoli vuotta leikkauksesta, n (%) Liha 28 (18) 18 (12) Leipä (tuore leipä, ruisleipä, vaalea leipä) 25 (16) 10 (7) Raa at kasvikset (esim. kaali, sipuli, kurkku) 23 (15) 14 (9) Spagetti 18 (12) 14 (9) Hedelmät (esim. omena, appelsiini) 16 (10) 10 (7) Rasvainen ruoka (esim. pizza) 17 (11) 15 (10) Sokeri tai makeat ruoat (esim. leivonnaiset, jäätelö) 17 (12) 18 (12) Mausteiset, käristetyt tai savustetut ruoat 8 (5) 7 (5) Tavanomaiset maitovalmisteet 8 (5) 10 (7) Riisi 8 (5) 8 (5) Kananmuna 5 (3) 1 (1) 760 tanneista (kuva 3). Mainittuja oireita piti vakavina (VAS 8) kuitenkin vain 10 % (kuva 3B). Mahalaukun ohitusleikkaus oli aiheuttanut syömisrajoituksia alle kuuden kuukauden päästä leikkauksesta 65 %:lle (97 potilasta) ja tämän jälkeen 50 %:lle vastanneista (76 potilasta). Keskeisiä potilaiden mainitsemia syömisrajoituksia on esitetty taulukossa 2. Työkyky ja elämänlaatu. Lihavuusleikkauksella hoidetuista työelämässä oli ennen leikkausta 67 % ja kyselytutkimuksen aikaan 70 %. Eläkkeellä oli kyselyyn vastatessaan 25, työttömänä 6, opiskelemassa 3 ja sairaslomalla 2. Lihavuusleikkaus vaikutti positiivisesti elämänlaatuun valtaosalla leikatuista (taulukko 3). Keskeisiä tekijöitä tässä olivat liikkumisen helpottuminen, yleiskunnon ja jaksamisen paraneminen sekä terveydentilan ja itsetunnon koheneminen. Viisi potilasta ei hakeutuisi uudelleen leikkaukseen komplikaatiopelon vuoksi (3), painonpudotuksen epäonnistumisen takia (1) tai diabeteksen jatkumisen tähden (1). Seurannan toteutuminen. Mahalaukun ohitusleikkaukseen liittyvät seurantakäynnit lääkärillä olivat kyselyn perusteella toteutuneet 70 %:lla ja ravitsemusterapeutilla 47 %:lla potilaista. Lääkäriseuranta toteutui noin 70 %:lla myös yli viiden vuoden kuluttua leikkauksesta, kun taas ravitsemusterapeutilla kävi viiden vuoden jälkeen vain 37 %. Hoidon laatua KYS:ssa piti erinomaisena tai hyvänä 96 % vastanneista. Ravitsemusohjausta KYS:ssa piti erinomaisena tai hyvänä 88 %. Jatkohoitopaikassa lihavuusleikkaukseen liittyvän hoidon laatua piti erinomaisena tai hyvänä 70 %. Tarkempaa kuvausta seurannan ongelmista ei kysytty. A % 100 80 60 40 20 0 B % 20 15 10 5 0 Dumpingoire pulauttelu Oksentelu, (n = 91) (n = 69) Dumpingoire (n = 12) Oksentelu, pulauttelu (n = 10) Pahoinvointi (n = 56) Pahoinvointi (n = 16) Vatsakipu (n = 56) Vatsakipu (n = 10) Kuva 3. Mahalaukun ohitusleikkauksessa olleiden kokemat ruoansulatuskanavan ongelmat (A) ja vakavaksi koetut (VAS > 8) ongelmat (B) sekä niiden yleisyys yli 30 vuorokautta leikkauksesta. P. Käkelä ym.

Taulukko 3. Lihavuusleikkauksen vaikutus elämänlaatuun ja nykyinen käsitys halukkuudesta leikkaukseen. Miten lihavuusleikkaus on vaikuttanut elämänlaatuunne? (148 vastaajaa) % Elämänlaatu on parantunut 94 Elämänlaatu on pysynyt samana 5 Elämänlaatu on huonontunut 1 Miten elämänlaatu on parantunut? Mainintojen määrä Liikkuminen helpottanut 48 Yleiskunto tai jaksaminen parantunut 43 Terveydentila kohentunut tai lääkitys vähentynyt 35 Itsetunto tai itsekunnioitus parantunut 21 Pirteys, ilo tai vireys lisääntynyt 18 Paino pudonnut tai pysynyt kurissa 15 Mieliala kohentunut 13 Parempi tai kevyempi olo 10 Elämä monella osa-alueella helpottunut 8 Jos nyt saisitte päättää, menisittekö lihavuusleikkaukseen, mitä tekisitte? (152 vastaajaa) % Menisin 95 En menisi 5 Pohdinta Tutkimuksessamme leikkauskomplikaatioiden määrä ja saavutettu painonlasku leikkauksen jälkeen eivät eronneet merkittävästi kansainvälisten keskusten tasosta (Maggard ym. 2005, Buchwald ym. 2007, Rasmussen ym. 2007, Colquitt ym. 2009). Näiltä osin tulokset olivat selvästi paremmat kuin omassa keskuksessamme aiemmin tehtyjen GBleikkausten jälkeen (Martikainen ym. 2004a). Ulko maisten tutkimusten tapaan suurella osalla suomalaisistakin potilaista esiintyi ruoansulatus kanavan oireita ja syömisrajoituksia, mutta siitä huolimatta elämänlaadun koettiin parantuneen (Suter ym. 2011). Seurantatutkimuksessamme todettu 25 %:n painonlasku vuoden kuluttua ja 23 % painonlasku kolmen vuoden jälkeen ovat lähes samaa luokkaa kuin ruotsalaisessa SOS-rekisteritutkimuksessa, jossa painonlasku RYGB-leikkauksella hoidetuilla oli 12 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta 32 % ja kymmenen vuoden kuluttua 25 % (Sjöström ym. 2007). Vastaava painonpudotus laskettuna ylipainosta oli vuoden kuluttua 58 % ja kyselytutkimuksen aikaan 54 %; tämä vastaa meta-analyysissä esitettyjä lukuja 58 % ja 63 % vastaavina seuranta-ajankohtina (Maggard ym. 2005). Tutkimuksessamme painonlasku oli alle 5 % lähtöpainosta 5 %:lla leikatuista kolmen vuoden seurannassa. Vastaava osuus oli ruotsalaisessa SOS-tutkimuksessa 9 % kymmenen vuoden seurannassa (Sjöström ym. 2004). Suurimmalla osalla lihavuusleikkaus johtaa onnistuneeseen painonhallintaan, mutta keskimäärin paino nousee seurannan aikana. Huomattavaa on, että tutkimuksiin on valittu kansainväliset kriteerit (NIH Conference 1991) täyttäviä potilaita, eikä laihdutustuloksia siis voida yleistää koskemaan potilaita, jotka eivät täytä näitä ehtoja. Tutkimuksessamme diabetes- ja verenpainelääkitys väheni keskimäärin kolmen vuoden seurannassa, kun taas muiden lääkkeiden käyttö palasi ennalleen. Verenpainelääkkeitä käyttävien osuus väheni lähtötilanteen 59 %:sta vuodessa 41 %:iin, ja kyselytutkimuksen aikaan käyttäjiä oli 48 %. Diabeteslääkitystä käytti lähtötilanteessa 31 %, vuoden kuluttua toimenpiteestä 21 % ja kyselytutkimuksen aikaan 19 %. Verenpainelääkkeiden käytön väheneminen vastasi ruotsalaisen SOS-tutkimuksen tuloksia, kun taas diabeteslääkityksen väheneminen oli vähäisempää. SOS-tutkimuksessa diabeteksen todettiin parantuneen 761 Mahalaukun ohitus lihavuusleikkauksena

762 YDINASIAT 88KYS:n lihavuuden hoitokeskuksessa mahalaukun ohitusleikkausten yhteydessä leikkauskuolleisuus, leikkauskomplikaatioiden määrä ja painonlasku (noin 25 %) ensimmäisen vuoden aikana eivät eroa merkittävästi kansainvälisestä tasosta. 88Diabeteslääkkeiden käyttö väheni hieman kansainvälisiä aineistoja vähemmän, kun taas verenpainelääkkeiden käyttö väheni odotetusti. 88Ruoansulatuskanavan oireista ja syömisrajoituksista huolimatta elämänlaadun koettiin leikkauksen myötä parantuneen. 88Lihavuusleikkauksella hoidetut potilaat tarvitsevat elinikäisen vuosittaisen seurannan sekä lääkärin että ravitsemusterapeutin vastaanotolla. 88Perusterveydenhuoltoon tarvitaan koulutusta näiden potilaiden jatkohoitoon. 72 %:lla kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Kymmenen vuoden jälkeen diabetesta sairasti 36 % leikatuista (Sjöström ym. 2004). Arviomme perustuu potilaiden ilmoittamaan lääkkeiden käyttöön, ja on mahdollista, että osalla potilaista käytössä oleva lääkitys (useimmiten metformiinin käyttö) voitaisiin lopettaa. Lisäksi saattaa olla, että tutkimuspotilaamme olivat sairastaneet diabetesta kauemmin kuin ruotsalaisaineiston potilaat, koska he olivat keskimäärin noin kymmenen vuotta vanhempia. RYGB-leikkaus vähentää LDLkolesterolipitoisuutta noin 17 % (Pihlajamäki ym. 2010), joten kolesterolilääkkeiden käytössä ei riskiryhmien osalta voinut odottaakaan suurta vähenemistä. Vaikka tässä tutkimuksessa elämänlaadun koettiin parantuneen kaikilla osa-alueilla, potilaat käyttivät masennuslääkkeitä kyselytutkimuksen aikaan yhtä paljon kuin lähtötilanteessa. Ruoansulatuskanavan oireet leikkauksen jälkeen ovat yleisiä myös suomalaisilla potilailla. Osa oireista ohjaa potilaiden syömistä terveellisempään suuntaan. Aiemmissa tutkimuksissa ruoansulatuskanavan oireita on esiintynyt 17 98 %:lla potilaista (Maggard ym. 2005, Kruseman ym. 2010). Potilaistamme vaikeita oireita sai alle 10 %. Tavallisimpia ovat dumping-oireet, jotka johtuvat ruoan tai juoman aiheuttamasta osmolaalisuuden suurentumisesta ohutsuolessa. Vaikeampi, niin sanottu viivästynyt dumping-oireilu 1 2 tuntia aterian jälkeen voi johtua reaktiivisesta veren glukoosipitoisuuden pienentymisestä. Tätä esiintyy yleensä vasta 2 9 vuoden kuluttua leikkauksesta (Mechanick ym. 2009). Dumping-oireilun ensisijainen hoitona ovat säännöllinen ateriarytmi, kohtuullinen sokerin käyttö ja ravintokuidun lisäys. Aineistossamme on muutama potilas, joilla aterianjälkeinen veren glukoosipitoisuuden pienentyminen aiheuttaa elämää rajoittavia ongelmia. Omassa aineistossamme ei ole todettu vatsakipuja aiheuttavia vatsansisäisiä tyriä. Mahalaukun ohitusleikkaus johtaa syömisen hidastumiseen, pienempiin annoksiin ja kylläisyyden tunteen lisääntymiseen. Se ei kuitenkaan ratkaise ruoka-aineiden valintaa ja ruokailun ajoittamista koskevia haasteita. Tutkimuksemme mukaan noin puolella leikatuista esiintyi rajoituksia tiettyjen ruoka-aineiden syömisessä (taulukko 2). Ruoka-ainerajoitukset ovat pitkälti samankaltaisia kuin aiemmissa tutkimuksissa (Olbers ym. 2006, Kruseman ym. 2010). Lihavuusleikkauksessa olleet potilaat tarvitsevat elinikäisen seurannan kansainvälisten suositusten (NIH Conference 1991, Sauerland ym. 2005, Fried ym. 2007, Heber ym. 2010) ja Käypä hoito suosituksen mukaan (Lihavuus (aikuisten): Käypä hoito suositus 2011). KYS:n lihavuuden hoitokeskuksessa potilaat käyvät seurannassa erikoislääkärillä ja ravitsemusterapeutilla kolmen ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Tämän jälkeen vuosittainen seuranta siirtyy ongelmattomien potilaiden osalta oman kotipaikkakunnan erikoissairaanhoitoon, perusterveydenhuoltoon tai työterveyshuoltoon potilaalle itselleen ja hoitavalle lääkärille toimitettavan ohjekirjeen kanssa. Kyselytutkimuksemme mukaan kaikki potilaat eivät käy säännöllisessä lääkärin seu P. Käkelä ym.

rannassa (30 %). Painonhallinnan, liitännäissairauksien hoidon ja lääkityksen, mahdollisten myöhäisvaiheen komplikaatioiden sekä vitamiinipuutosten riskin vuoksi säännöllinen seuranta on kuitenkin tarpeen. Kansainvälisissä suosituksissa leikatuille suositellaan säännöllistä ravitsemus- ja elämäntapaohjausta painonhallinnan, ruoansulatuskanavan oireiden, ruokarajoitusten ja vitamiinipuutosten riskin vuoksi (Sauerland ym. 2005, Mechanick ym. 2009, Heber ym. 2010). Aikuisten lihavuuden Käypä hoito -suositus ei ota riittävästi kantaa ravitsemusohjauksen tärkeyteen seurannassa, ja tältä osin suositus tulisi päivittää. Tutkimuksessamme alle puolet potilaista (47 %) ilmoitti käyvänsä ravitsemusterapeutin seurannassa. Lopuksi Tutkimuksemme perusteella lihavuusleikkauksessa olleiden hoitotulokset ja jatkohoidon haasteet Suomessa vastaavat kansainvälisiä aineistoja. Liitännäissairauksien hoito useimmiten helpottuu leikkauksen jälkeen, mutta ruokailuun ja ravitsemukseen liittyvän seurannan tarve jatkuu edelleen. Tämän vuoksi toiminnan ja potilaiden seurannan tulisi noudattaa Suomessa kansainvälisiä suosituksia, joiden mukaan vuosittainen seurantakäynti yleensä sekä lääkärin että ravitsemusterapeutin vastaanotoilla on tarpeen. Leikattujen potilaiden määrä lisääntyy, ja tulevaisuudessa osaamista tarvitaan myös perusterveydenhuollossa ja työterveydenhuollossa. PIRJO KÄKELÄ*, LL, gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri, kliininen opettaja MATTI PÄÄKKÖNEN, LKT, dosentti, ylilääkäri (emeritus) SARI VENESMAA, LT, gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri IMRE ILVES, LL, gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri Kirurgian klinikka, lihavuuden hoitokeskus, Kuopion yliopistollinen sairaala JAANA TORPSTRÖM*, FT, laillistettu ravitsemusterapeutti TARJA MARTIKAINEN, THM, laillistettu ravitsemusterapeutti Kliinisen ravitsemuksen yksikkö, lihavuuden hoitokeskus, Kuopion yliopistollinen sairaala HELENA GYLLING, LKT, professori KAIJA PENTTINEN, TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti EEVA-LIISA JUNNILA, LK Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö, Itä-Suomen yliopisto JUSSI PIHLAJAMÄKI, LT, professori Kliinisen ravitsemuksen yksikkö, lihavuuden hoitokeskus, Kuopion yliopistollinen sairaala Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö, Itä-Suomen yliopisto *Kirjoittajien rooli oli yhtä suuri. sidonnnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia Summary Gastric bypass as weight loss operation: 10-year experience of one center and challenges of follow-up Introduction: Data about the implementation of long-term follow-up of weight loss operation patients and their nutritional status has been lacking in Finland. Patients and methods: We examined the postoperative complications and long-term outcome in respect of weight control, symptoms, nutritional status and medication of 173 patients having undergone gastric bypass. The data were collected from patient records and by questionnaires. Results: Postoperative complications and weight loss were at the international level. The number of those using antidiabetic and antihypertensive drugs decreased. Conclusions: The results are in agreement with the international level, but follow-up treatment requires attention in Finland. 763 Mahalaukun ohitus lihavuusleikkauksena

KIRJALLISUUTTA Adams TD, Gress RE, Smith SC, ym. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753 61. Adams TD, Pendleton RC, Strong MB, ym. Health outcomes of gastric bypass patients compared to nonsurgical, nonintervened severely obese. Obesity (Silver Spring) 2010;18:121 30. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Sledge I. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery 2007;142: 621 32. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, ym. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis. Am J Med 2009;122:248 56. Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2008. Obes Surg 2009;19:1605 11. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD003641. Fried M, Hainer V, Basdevant A, ym. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity. Bariatric Scientific Collaborative Group Expert Panel. Obes Surg 2007;17:260 70. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C. Endocrine and nutritional management of the postbariatric surgery patient: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:4823 43. Ikonen T, Anttila H, Gylling H, ym. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 16/2009. Kruseman M, Leimgruber A, Zumbach F, Golay A. Dietary, weight, and psychological changes among patients with obesity, 8 years after gastric bypass. J Am Diet Assoc 2010;110:527 34. Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2002 [päivitetty 1.12.2011]. www.kaypahoito.fi. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, ym. Meta-analysis: Surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 200;142:547 59. Martikainen T, Pirinen E, Alhava E, ym. Long-term results, late complications and quality of life in a series of adjustable gastric banding. Obes Surg 2004(a);14:648 54. Martikainen T, Torpström J, Pääkkönen M, Harju J, Alhava E, Gylling H. Mahalaukun ohitus laihdutusleikkauksena alkuvaiheen kokemuksia Kuopiosta. Duodecim 2004(b);120:2333 9. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, ym. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Obesity (Silver Spring) 2009;17 Suppl 1:S1 70. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, ym. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577 85. Mäklin S, Malmivaara A, Linna M, Victorzon M, Koivukangas V, Sintonen H. Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity in Finland. Br J Surg 2011;98: 1422 9. NIH Conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med 1991;115:956 61. Olbers T, Björkman S, Lindroos A, ym. Body composition, dietary intake, and energy expenditure after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic vertical banded gastroplasty: a randomized clinical trial. Ann Surg 2006; 244:715 22. Peltonen M, Harald K, Männistö S, ym. Kansallinen Finriski 2007 terveystutkimus. Tutkimuksen toteutus ja tulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 34/2008. Helsinki: Yliopistopaino 2008. www.ktl.fi/julkaisut Pihlajamäki J, Grönlund S, Simonen M, ym. Cholesterol absorption decreases after Roux-en-Y gastric bypass but not after gastric banding. Metabolism 2010;59: 866 72. Pihlajamäki J, Kuulasmaa T, Kaminska D, ym. Serum interleukin 1 receptor antagonist levels associate with nonalcoholic steatohepatitis. J Hepatol 2012; 56:663 70. Rasmussen JJ, Fuller W, Ali MR. Marginal ulceration after laparoscopic gastric bypass: an analysis of predisposing factors in 260 patients. Surg Endosc 2007;21:1090 4. Sauerland S, Angrisani L, Belachew M, ym. Obesity surgery. Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). Surg Endosc 2005;19:200 21. Schauer PR, Kashyap S, Wolski K, ym. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567 76. Shah M, Simha V, Garg A. Review: Long-term impact of bariatric surgery on body weight, comorbidities and nutritional status. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4223 31. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, ym. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351:2683 93. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, ym. Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;23;357:741 52. Suter M, Donadini A, Romy S, Demartines N, Giusti V. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: significant long-term weight loss, improvement of obesityrelated comorbidities and quality of life. Ann Surg 2011;254:267 73. 764 P. Käkelä ym.