Tulehduksellisen selkäkivun kuvantamisdiagnostiikka

Petra Elo, Leena Laasonen, Irma Soini, Riitta Luosujärvi, Martina Lohman, Leena Paimela, Raija Mikkonen, Eeva Alasaarela, Ilkka Hannila, Krista-Liisa Vidqvist, Markku Kauppi ja Dan Nordstöm NÄIN TUTKIN Tulehduksellisen selkäkivun kuvantamisdiagnostiikka Jos tulehduksellisen selkäsairauden diagnoosi viivästyy, seurauksena voi olla pysyviä luustomuutoksia ja invaliditeetti. Magneettikuvaus on oikein tulkittuna ja virhelähteet huomioiden herkkä tulehdusperäisen selkäsairauden diagnostiikassa jo taudin varhaisvaiheessa. Suositamme SI-nivelten magneettikuvausta ensisijaiseksi kuvantamismenetelmäksi, kun alle 35-vuotiaalla epäillään tulehduksellista selkäsairautta. Natiiviröntgenkuva voidaan ottaa yli 35-vuotiailta. Epävarma natiivikuvalöydös tulisi varmistaa magneettikuvauksella. Toistaiseksi spondylartriitin diagnostisessa kriteeristössä ei huomioida selkärangan muutoksia. Tyypilliset rankalöydökset voivat kuitenkin auttaa hoitopäätöksiä tehtäessä. Mikäli rangan aluetta halutaan tutkia, tulisi mahdollisuuksien mukaan käyttää magneettikuvausta (MK), sillä röntgenkuvaus on etenkin rintarangan osalta epäherkkä. Diagnoosin varmistuttua sairauden tulehduksellisuutta voidaan yleensä arvioida kliinisesti eikä rutiinimaista kuvantamista tarvita sairauden seurannassa tai hoidon ohjauksessa. Koska epäillä tulehduksellista selkäkipua? Vain alle 5 % avohoidon pitkäaikaisista alaselkävaivoista kärsivistä sairastaa tulehduksellista reumatautia (Underwood ym. 1995). Heidät tulisi kuitenkin löytää ajoissa, sillä ilman asianmukaista hoitoa nämä sairaudet voivat johtaa pysyviin vaurioihin, joiden kehittymiseen voidaan vaikuttaa nykyaikaisilla hoidoilla (Konttinen ym. 2007, Nordström ja Kauppi 2010). Selän tulehduksellisten, reumaattisten sairauksien (spondylartriitit) diagnostiikassa läh- detään liikkeelle potilaan oireista. Selkäkivun tulee olla pitkäkestoista ja luonteeltaan tulehduksellista. Tavallisesti alle 40-vuotiaana vähitellen alkanut oireilu ilmenee jäykistävänä ja erityisesti aamuyöllä tuntuvana kipuna, joka ei rauhoitu levolla. Liikunta ja tulehduskipulääkkeet sen sijaan lievittävät oireita. Potilaan sukulaisilla on usein reumatauteja, ja hänellä on tyypillisesti HLA-B27-kudostyyppi. Tärkein reumaattinen spondylartriitti (SPA, spondylartropatia) on selkärankareuma. Muita ovat nivelpsoriaasi, reaktiivinen artriitti, krooniseen suolisairauteen liittyvä artriitti ja osa lastenreumoista (Nordström ja Kauppi 2010). Spondylartriittien kliiniseen kuvaan kuuluvat rangan nivelten, nivelsiteiden ja luurakenteiden tulehduksen (sakroiliitti, spondyliitti, spondylodiskiitti, entesiitti) aiheuttama jäykkyys, usein (ala)raajanivelten tulehdukset sekä silmän värikalvon tulehdukset (Virkki ym. 2012). Spondylartriittien radiologinen diagnostiikka Aiemmin selkärankareuman diagnoosi edellytti tyypillistä risti-suoliluunivelen (SI-nivel) röntgenkuvalöydöstä (TAULUKKO 1). Röntgenkuvissa näkyvän sakroiliitin kehittyminen vie kuitenkin vuosia (Feldtkeller ym. 2003). Diagnoosin aikaistamiseksi onkin julkaistu uudet luokittelukriteerit (Rudwaleit ym. 2009a, Nordström ja Kauppi 2010), jotka mahdollistavat diagnoosin tekemisen myös magneettikuvauksella (MK) tai jopa ilman radiologisia muutoksia, jos potilaalla on HLA-B27-kudostyyppi. Suomessa tämä kudostyyppi on noin 15 %:lla väestöstä, joten meillä diagnoosin olisi hyvä perustua kuvantamislöydöksiin. Uusien luokittelukriteerien tärkein etu on MK:n tuominen radiologiseksi työkaluksi, kun sairauden tulehduksellisuus on vaikea 741 Duodecim 2013;129:741 52

NÄIN TUTKIN Taulukko 1. Selkärankareuman mukaillut diagnostiset New Yorkin kriteerit. Kliiniset kriteerit Yli 3 kk kestänyt alaselän kipu ja jäykkyys; lepo ei lievitä oireita, mutta liikunta helpottaa niitä Lannerangan liikerajoitus sagittaali- ja frontaalitasossa Rintakehän liikerajoitus verrattuna samanikäisten ja samaa sukupuolta olevien normaaliin liikkuvuuteen Radiologinen kriteeri Vähintään 2. asteen molemminpuolinen tai 3. 4. asteen toispuolinen sakroiliitti Diagnoosi on varma, jos radiologinen kriteeri ja vähintään yksi kliininen kriteeri täyttyvät 742 varmistaa. MK:n tulkinta on vaativaa, minkä takia uudet luokittelukriteerit ottavat kantaa myös siihen, milloin löydös viittaa todelliseen ja tulehdukselliseen SPA-muutokseen (Rudwaleit ym. 2009). Oikein tehdyn ja tulkitun MK:n avulla voidaan päästä diagnoosiin ilman viivettä. Alle 35-vuotiaalla SI-nivelen MK:n tulisi olla ensisijainen kuvantamismenetelmä tulehduksellista selkäsairautta epäiltäessä, jotta varhaisvaiheen muutokset löydetään ajoissa. Koska sairaus yleensä alkaa nuorella aikuisiällä, yli 35-vuotiaalta voidaan ottaa ensin SI-nivelen röntgenkuva, sillä tämänikäisillä sakroiliittiin liittyviä muutoksia voidaan nähdä jo natiivikuvassakin. Jos siinä ei todeta muutoksia tai jos löydös jää epävarmaksi, tulisi tutkimuksia jatkaa magneettikuvauksella. Koska tulehduksellinen SPA-muutos MK:ssa voi ennustaa röntgenmuutosten ilmaantumista, on kuvien oikea tulkitseminen ensiarvoisen tärkeätä (Bennett ym. 2008, 2010, Maksymowych 2010) Työryhmämme on laatinut Suomeen soveltuvat uudet kuvantamisohjeet, jotka pohjautuvat kansainvälisiin suosituksiin (Rudwaleit ym. 2009b). Magneettikuvaus ja sen toteutus Aksiaalisessa spondylartriitissa tulehtuvat ranka ja sakroiliakaalialueen rusto-luuliitokset (osteiitti) sekä ligamenttien, jänteiden ja ni- Kuva 1. SI-nivelten viistokoronaalinen kuvaussuunta ristiluun mukaan asemoituna. Kuva 2. Keskeisin aktiiviseen tulehdukseen liittyvä löydös on T2-painotteisessa rasvasuppressiokuvassa (yllä) tai STIR-kuvassa (alla) näkyvä nivelpinnan alainen luuödeema (ohuet nuolet). Oheisessa STIRkuvassa potilaalla on myös nivelkapselin tulehdus eli kapsuliitti (paksut nuolet). Presakraalitasossa havaitaan välilevyrappeumaan liittyvä päätelevyjen ödeema. P. Elo ym.

Kuva 3. Yllä koronaalinen T2-painotteinen rasvasuppressiokuva, jossa havaitaan kummassakin SI-nivelessä laaja-alainen luuödeema nivelen molemmin puolin (ohuet nuolet) ja synoviittiin sopiva kapseliödeema (paksut nuolet). Alla gadoliniumtehosteinen koronaalinen T1-painotteinen rasvasuppressiokuva. Tulehdusmuutokset näkyvät kuten T2-painotteisissa rasvasuppressiosarjoissa, eikä tehosteaine tuo oleellista lisätietoa löydöksestä. kamavälilevyjen kiinnityskohdat (entesiitti). Aktiivisiin tulehdusmuutoksiin liittyy histologisten tutkimusten perusteella vaihtelevan asteista poikkeavaa luuytimen nestepitoisuutta (luuödeema), verenkierron lisääntymistä ja mononukleaaristen tulehdussolujen kertymistä tulehdusalueelle (Appel ym. 2006). Rustoa tuhoutuu ja se korvautuu tulehdussolulla, joka aiheuttaa syöpymiä eli eroosioita rustopinnan alaiseen luuhun. Taudin edetessä aktiiviset tulehdusmuutokset väistyvät ja alueilla tapahtuu ensin luuytimen rasvoittumista ja lopulta usein uudisluumuodostusta ja sklerosoitumista. Sairauden aktivoituessa ödeeman kaltaiset tulehdusmuutokset lisääntyvät jälleen (Östergaard ym. 2009, Song ym. 2011). Suositeltavat kuvasarjat. Aktiivisten tulehdusmuutosten vallitseva piirre on luuyti- Kuva 4. Yllä T2-painotteinen rasvasuppressiokuva, jossa havaitaan oikealla aktiiviseen sakroiliittiin sopiva luuödeema (ohut nuoli), synoviitti (paksu nuoli) sekä eroosiota (sahalaitaiset nuolet). Muutokset näkyvät selkeästi myös alla olevassa T1-kuvasta, jossa todetaan lisäksi tummaa skleroosilisää oikealla alhaalla iliumin puolella. Alueella on siis sekä aktiiviseen tulehdukseen viittaavia että kroonisia muutoksia. men nestepitoisuuden lisääntyminen, minkä vuoksi magneettikuvauksessa käytetään nesteherkkiä kuvaussekvenssejä, kuten STIR (short tau inversion recovery) sekvenssiä tai T2-painotteista rasvasuppressiosekvenssiä kuvauslaitteiston mukaan. Useiden aiempien tutkimusten perusteella nämä sekvenssit on todettu riittävän herkiksi aktiivisen tulehduksen toteamiseen eikä gadoliniumtehosteainetta tarvita rutiinimaisesti (Baraliakos ym. 2005, Kay-Geert ym. 2005, Bredella ym. 2006, Althoff ym. 2009). T1-painotteinen sekvenssi ilman rasvasuppressiota on tarpeen yleisen luurakenteen ja rakenteellisten kroonisten muutosten arvioi miseksi. Rasvoittuminen, skleroottisuus, uudisluumuodostus ja eroosiot näkyvät tässä sekvenssissä. Mikäli löydös jää epävarmaksi, voi aktiivisen tulehduksen toteamiseen käyttää T1-painotteista rasvasuppressiosekvenssiä gado liniumin kanssa. Jos tulehdusprosessi on tulehdussoluvoittoinen ja vähemmän neste pitoinen, voi tehosteaine tuoda luun tulehduksen ja nivelrus- 743 Tulehduksellisen selkäkivun kuvantamisdiagnostiikka

NÄIN TUTKIN Kuva 5. Koronaalisessa T1-kuvassa (yllä) todetaan oikealla periartikulaarinen, niukkasignaalinen ödeema-alue (sahalaitainen nuoli) ja vasemmalla runsassignaalinen rasvoittunut alue (valkoiset nuolet). T2- painotteisessa rasvasuppressiokuvassa (keskellä) nähdään oikealla runsassignaalinen luuödeema-alue, joka sopii aktiiviseen tulehdukseen (sahalaitanuoli), ja vasemmalla signaalikatoa alueella, mistä rasva on häivytetty (valkoiset nuolet). Alimmainen T1-kuva on kyseisen potilaan kuva kahden vuoden kuluttua. Siinä todetaan nivelen ympärillä molemmin puolin kirkassignaaliset alueet rasvoittuneisuuden merkkinä (valkoiset nuolet). toa tuhoavan tulehdussolukon paremmin esiin (Appel ym. 2006). Tehoste ainetta käytettäessä tutkimus on kajoavampi, ja gadoliniumin käyttöön liittyvät yleiset riskit ja rajoitukset on pidettävä mielessä. Nivelkalvon tulehdus eli synoviitti diagnosoidaan luotettavammin tehosteaineen avulla. On kuitenkin huomioitava, että SI-nivelalueella synoviitti esiintyy harvoin itsenäisesti, eikä se yksin riitä sakroiliittidiagnoosiin (Rudwaleit ym. 2009a). Suositeltavat kuvaussuunnat. SI-nivelten alueen kuvaamisessa käytetään yleensä ristiluun mukaan kallistettua viistokoronaalista kuvaussuuntaa (KUVA 1). Nivelalueet näkyvät tässä suunnassa mahdollisimman pitkältä matkalta yhtenäisenä, mikä helpottaa SI-nivelten synoviaalisen osan ja rasvaa, verisuonia ja ligamentteja käsittävän takaosan erottamista toisistaan. Harkinnan mukaan voi lisäksi kuvata ristiluun suhteen aksiaalisen sekvenssin. Selkärankaa kuvattaessa tulisi mahdollisuuksien mukaan kuvata koko ranka, sillä muutoksia voidaan tavata millä tahansa tasolla kaularangasta lannerankaan. Rangan osalta tärkein kuvaussuunta on sagittaalinen. Leikkeiden tulee ulottua riittävän pitkälle lateraali suuntaan, jotta myös fasetti- ja kostoverte braalinivelalueet näkyvät kuvissa. Mikäli näiden nivelalueiden löydös jää epävarmaksi, voi tarvittaessa kuvata lisäksi koronaalisen STIR-sekvenssin tai T2- painotteisen rasvasuppressio sekvenssin rintarangan alueelta. 744 Kuva 6. T1-painotteisessa kuvassa (yllä) nähdään molemminpuolista periartikulaarista skleroosia (nuolet). Muutokset erottuvat huonommin alla olevassa STIR-kuvassa. Magneettikuvauslöydökset Aktiivisen sakroiliitin diagnoosiin vaadittavat löydökset. MK:n yleistyessä sakroiliitin diagnostiikassa on katsottu tarpeelliseksi määritellä aktiivisen sakroiliitin diagnoosiin vaadittavat löydökset. Kansainvälinen magneettikuvauksen asiantuntijaryhmä (ASAS/ OMERACT) on käytettävissä olevan nykytiedon pohjalta luonut tähän tarkoitukseen oheisen kriteeristön (Rudwaleit ym. 2009a): A) Diagnoosi edellyttää selkeästi näkyvää tulehdukselliseen tilaan sopivaa nivelpinnan alaista tai periartikulaarista luuödeemaa (KU- VAt 2 ja 3). Mikäli havaitaan vain yksi muutosalue, luuödeeman tulee näkyä selkeästi vä- P. Elo ym.

Kuva 7. Periartikulaarista rasvoittumista ja SI-nivelten ankyloosi T1-kuvassa ja alemmassa T2-painotteisessa rasvasuppressiokuvassa. Kuva 9. Nivelten epätasaista kaventumaa ja rappeumaan sopivaa hentoa subkondraalista ödeemaa T1- (yllä) ja T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa (alla) (nuolet). Kuva 10. Hyväasentoinen murtumalinja ristiluussa oikealla ja laaja-alainen ristiluun ja pehmytkudosten ödeema. Muutokset sopivat molemminpuoliseen rasitusmurtumaan. Yllä T1-kuva ja alla T2-painotteinen rasvasuppressiokuva. Kuva 8. T1- (yllä) ja T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa (keskellä) sekä natiiviröntgenkuvassa nähdään iliumiin painottuva voimakasasteinen kolmiomainen skleroosi, joka on tyypillinen osteitis condensans ilii löydös (nuolet). hintään kahdessa peräkkäisessä leikkeessä. Jos muutosalueita on useita, yksi leiketaso riittää. B) Mikäli luuödeemaa ei todeta, synoviitti yksinään ei ole riittävä löydös aktiivisen sakroiliitin diagnoosiin (KUVA 3). Tällainen löydös voi silti helpottaa kliinistä päätöksentekoa esimerkiksi seurannan suhteen. Synoviitti esiintyy kuitenkin harvoin ilman liitännäislöydöksiä. 745 Tulehduksellisen selkäkivun kuvantamisdiagnostiikka

NÄIN TUTKIN 746 Kuva 11. Nikamakorpusten ödeemaiset aktiiviseen tulehdukseen sopivat Romanuksen leesiot T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa (nuolet). Kuva 12. Potilaalla havaitaan Romanuksen leesioiden lisäksi Anderssonin leesioita. Muutokset sopivat aktiiviseen aseptiseen spondylodiskiittiin (paksut nuolet). C) Rakenteelliset krooniset muutokset, kuten periartikulaarinen rasvoittuneisuus, skleroosi tai nivelpinnan eroosiot, kuvastavat aiempaa tulehdustilannetta. Nämä ovat ver- rattavissa natiivikuvissa todettaviin kroonisiin sakroiliittimuutoksiin. Jos luuödeema puuttuu, kyseessä ei ole aktiivinen sakroiliitti. Rakenteelliset eli sakroiliitin jälkitilaan liittyvät muutokset. Eroosioita tavataan sekä aktiivisessa sakroiliitissa että sen jälkitilassa (KUVA 4). Aktiivisessa tulehduksessa eroosioiden alueella on luuödeemaa, jota ei enää todeta tulehduksen rauhoituttua. Tulehduksen jälkitilaan liittyvä luuytimen periartikulaarinen rasvoittuminen näkyy T1-painotteisessa kuvassa normaalia runsassignaalisempana eli kirkkaana muutoksena ja T2-painotteisessa rasvasuppressiokuvassa niukkasignaalisena eli tummana (KUVA 5). Myöhäisvaiheessa mahdollisesti kehittyvä periartikulaarinen skleroosi näkyy kaikissa kuvasarjoissa heikkosignaalisena nivelpinnan myötäisenä vyöhykkeenä (KUVA 6). Skleroottisuus on patologista, kun sitä on vähintään 5 mm:n paksuudelta. Skleroo si erottuu parhaiten T1-painotteisissa kuvissa. T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa myös ympäröivä luu on niukkasignaalista rasvapitoisuuden mukaan, ja näin ollen skleroottisuuden arvioin ti voi olla epäluotettavaa. Sairauden edetessä SI-nivelet voivat uudisluumuodostuksen vuoksi luutua (ankyloitua) vaihtelevasti. Tämä näkyy sekä T1-kuvissa että T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa (KUVA 7). Sakroiliitin erotusdiagnostiikka. Osteitis condensans ilii tilanteessa todetaan vain suoli luun puolella SI-niveleen rajoittuva kolmiomainen paikallinen skleroosialue, johon voi liittyä luuödeemaa (KUVA 8). Muutos voi olla molemmin- tai toispuolinen, ja sitä tavataan useimmiten synnyttäneillä naisilla. Nivelten kulumamuutokset (osteoartroosi) voivat muistuttaa sakroiliittimuutoksia, mutta tällöin potilaat ovat kuitenkin usein iäkkäämpiä. Muutokset painottuvat SI-nivelten alaosiin, ja alueella havaitaan rusto- ja nivelpinnan epätasaisuutta, mahdollisesti hentoa luuödeemaa, nivelraon kaventumaa, epäsäännöllistä skleroosilisää ja osteofyyttejä (KUVA 9). Natiiviröntgenkuva voi auttaa tässä tilanteessa. Rasitusmurtuma syntyy useimmiten ristiluun alueelle, ja se saattaa muistuttaa oirekuvaltaan tulehduksellista tilaa. Rasitusmurtuma on lähes poikkeuksetta pystysuuntainen. P. Elo ym.

Kuva 13. T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa nähdään Anderssonin leesioiden (valkoiset nuolet) lisäksi myös fasettinivelten (siniset nuolet), nikamakorpusten ja kylkiluiden välisten nivelalueiden (punaiset nuolet) tulehdus. Kuva 15. Rintarangan alaosan ja lannerangan diffuusit rappeumamuutokset T1- ja T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa. Kuva 16. Infektioon liittyvä spondylodiskiitti, jossa nähdään rankamuutosten lisäksi nikamakorpuksia ympäröivät pehmytkudosmuutokset. Kuva 14. T1-kuvissa todetaan nikamakorpusten vaihtelevan asteinen neliöitymä ja ankyloosi ( nuolet). Alueel la havaitaan reilu luuödeema, ja T1- kuvissa erottuu usein murtumalinjaan sopiva juostemainen signaalimuutos (KUVA 10). Isotooppikuvauksessa todetaan H-kirjainta muistuttava tyypillinen Honda sign. Kuormitukselliset muutokset voivat paikantua nivelalueelle, ja ne ovat usein toispuoliset. Niihin saattaa liittyä luuödeemaa ja skleroosilisää. Tämä erotusdiagnostinen vaihtoehto tulee muistaa eteenkin raskaana olevien naisten osalta. Kuva 17. Väsymismurtumille tyypilliset pääte levyn alaiset juostemaiset ödeemamuutokset (nuolet) akuutissa vaiheessa T1- ja T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa. Tilan kroonistuessa ödeeman sijaan alueella todetaan vaihtelevan asteista juostemaista skleroosia. 747 Tulehduksellisen selkäkivun kuvantamisdiagnostiikka

NÄIN TUTKIN 748 Kuva 18. Diffuusi idiopaattinen luuston hyperostoosi (DISH) rintarangan alueella natiivikuvassa. Tyypillinen, usein sattumalöydöksenäkin tavattava oikeavoittoinen ligamenttiluutuma. Vastaava löydös voidaan todeta MK:ssa. Infektion aiheuttama luutulehdus (osteomyeliitti) rajoittuu harvoin nivelpinnan alueelle. Luu- ja pehmytkudosödeema on usein laaja-alaista, ja alueella voi näkyä märkäpesäkkeitä. Useimmiten myös anamneesi viittaa infektioon. Selkärangan alueen magneettikuvauslöydökset. MK:n hyödyt korostuvat selkärangan aluetta tutkittaessa (Maksymowych 2010). Natiivikuvassa muutokset näkyvät myöhään, ja etenkin rintarangan alueella päälle kuvautuvat rakenteet häiritsevät tulkintaa merkittävästi. Rangan kuvaamisella on merkitystä taudin laajuuden selvittelyssä, ja joissain tilanteissa hoitovasteen tai taudin aktiivisuuden arvioinnissa. Joskus SPA-potilaan oireet ja muutokset ilmenevät vain rangan alueella. Rangan muutokset sijaitsevat tyypillisimmin nikamien nurkissa, väli- ja päätelevyjen liitoksissa sekä nikamakaarten ja ligamenttien liitoksissa. Ne edustavat entesiittimuutoksia tyypillisimmillään. Aktiiviseen tulehdukseen liittyvät muutokset. Tyypillisiä T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa näkyviä nikamakorpusten tulehdusmuutoksia (spondyliitti) ovat kolmiomaiset nikamakorpuksen ylä- tai alareunaan paikantuvat ödeema-alueet eli Romanuksen leesiot (KUVA 11). Ne voivat sijaita nikaman etu- tai takaosassa (anteriorinen ja posteriorinen spondyliitti). Nikaman pääte- ja väli levyn (spondylodiskiitti) tulehdusmuutoksiin liittyy paikallisen luun pinnan eroosioita sekä ympäröivän luuytimen ja toisaalta myös väli levyn nestepitoisuuden lisääntymistä (KUVA 12). Näitä aseptisia spondylodiskiittimuutoksia kutsutaan Anderssonin leesioiksi. Niihin voi joskus liittyä paravertebraalista ödeemaa ja jopa nesteisyyttä, jota ei pidä sekoittaa infektiospondylodiskiittiin. Turhia biopsioita tulee välttää. Jäykistyvässä rangassa voidaan lisäksi havaita poikkeavaan kuormitustilanteeseen liittyviä päätelevymuutoksia. Nikamakorpusten ja välilevyjen lisäksi myös fasettinivelet ja nikamakorpusten ja kylkiluiden väliset nivelalueet sekä ligamenttien kiinnityskohdat nikamakaarissa voivat tulehtua (KUVA 13). Rakenteelliset eli tulehduksen jälkitilaan liittyvät muutokset. Aiemmat tulehdusalueet näkyvät aluksi rasvoittuneina, ja osa niistä voi sklerosoitua. Insertioalueiden tulehdus saattaa johtaa luusiltojen kehittymiseen ja nikamakorpusten neliöitymiseen (KUVA 14). Normaalisti nikamakorpus on hiukan kovera. Rankamuutosten erotusdiagnostiikka. Rappeumamuutokset saattavat muistuttaa tulehduksen aiheuttamia rankamuutoksia (KUVA 15). Rappeumaa tavataan usein iäkkäillä potilailla, ja useimmiten se keskittyy lannerangan alueelle. Degeneraatioon liittyy diskusvälien madaltumista, välilevyjen vaihtelevan asteista pullistumista ja toisaalta kuivumista tilan edetessä. Päätelevyissä voi esiintyä ödeemaa, rasvoittumista tai skleroosia (Modicin muutokset). Löydökset painottuvat usein nikaman toiseen reunaan. Toisin kuin syndesmofyytit, osteofyytit kasvavat horisontaalisuuntaan. Fasettinivelissä havaitaan osteofyyttejä. P. Elo ym.

A B C D Kuva 19. Sakroiliitti. A) Vasemmalla 1. asteen muutos ja oikealla 2. asteen muutos 26-vuotiaalla naisella, joka on sairastanut selkärankareumaa kymmenen vuotta. B) 3. asteen muutos pitkään Crohnin tautia sairastaneella 20-vuotiaalla miehellä. C) Saman potilaan TT-kuvassa alkavat luutumat näkyvät selvemmin. D) 4. asteen muutos. Täydellinen luutuminen 72-vuotiaalla miehellä, joka on sairastanut selkärankareumaa kymmeniä vuosia. Skleroosi on hävinnyt ja nivelen ääriviiva jokseenkin kadonnut. Infektion aiheuttamassa spondylodiskiitissä esiintyy yleensä laaja-alainen ödeema nikamakorpuksissa, välilevyssä ja paravertebraalialueella (KUVA 16). Selkäydinkanavassa tai paravertebraalialueella voi näkyä märkäpesäkkeitä. Potilaalla on usein selkeät infektio-oireet ja CRP-pitoisuus on suurentunut. Väsymismurtumat ovat tyypillisiä osteoporoottisessa luustossa ja etenkin iäkkäämmillä henkilöillä (KUVA 17). Paikallinen kipu alkaa usein äkillisesti ja pahenee rasituksessa. Nikamakorpuksessa todetaan T1-kuvissa päätelevyn painuma tai juostemainen murtumalinja. Luurakenne on usein vaihtelevantasoisesti osteopeenista. Vanhemmilla potilailla diffuusi idiopaattinen luuston hyperostoosi (DISH) saattaa aiheuttaa tulkintavaikeuksia. Siinä voi esiintyä luutumista normaalin SI-nivelen yläosassa ja rinta- ja lannerangan alueella, mikä muistuttaa psoriaasiartriitissa ilmeneviä muutoksia. Rangan löydökset painottuvat rintarangassa monesti oikealle. Nämä muutokset eivät ole tulehdusperäisiä, ja ne todetaan usein natiiviröntgenkuvissa sivulöydöksenä (KUVA 18). Kasvaimet voivat muistuttaa tulehduksellisia rankamuutoksia, mutta usein löydökset ovat laajuudeltaan, rajautuvuudeltaan ja signaalikäyttäytymiseltään erilaisia. Spondylartriittien natiivikuvadiagnostiikka Natiiviröntgenkuvaus on halpa tutkimus, ja sen saatavuus on hyvä. Aikuisväestössä (yli 35-vuotiailla) se sopii perustutkimukseksi tu- 749 Tulehduksellisen selkäkivun kuvantamisdiagnostiikka

NÄIN TUTKIN Kuva 20. Ylimmissä lannenikamissa (punaiset nuolet) havaitaan vaihtelevanasteista neliöitymistä, nikamanurkkien skleroosia sekä ylimmässä nikamassa pieni alanurkan eroosio. Alemmissa nikamissa (mustat nuolet) on etunurkkien skleroosia ja ligamenttikalkkia. Kuva 21. Bamburanka pitkään selkärankareumaa sairastaneella 43-vuotiaalla potilaalla. Kuva 22. Psoriaasiartropatiaa sairastavan potilaan lannerankakuvassa kookas nonmarginaalinen syndesmofyytti. 750 töön. Rangan alueella ensimmäiset muutokset kehittyvät useimmiten rinta- ja lannerangan ylimenoalueelle. Varhainen muutos on nikamien neliöityminen. Myöhemmin nikamien nurkkiin tulee eroosiota ja lopulta skleroosia. Vähitellen alkaa kehittyä luusankoja eli syndesmofyyttejä, jotka kasvavat vertikaalisuuntaan ja muodostavat lopulta nikamien välille nikaman rakennetta mukailevan luusillan (KUVA 20). Muutoksia kehittyy vähitellen tasaisesti koko selkärangan alueelle. Fasettinivelten luutuminen on yleistä, ja myös okahaarakkeet voivat luutua. Tällöin selkäranka saattaa jäykistyä täysin niin sanotuksi bamburangaksi (KUVA 21). Psoriaasiartriitissa ja kroonistuneissa reaktiivisissa artriiteissa todetaan myös rankamuutoksia (KUVA 22). Ne poikkeavat selkärankareuman muutoksista siten, että syndesmofyytit alkavat selvästi nikamakorpuksen puolelta. Lisäksi ne ovat jykevämpiä kuin selkärankareumassa ja tavallisesti epäsymmetrisiä. Muutoslehduksellista selkäsairautta epäiltäessä. Diagnostiikassa voidaan edelleen käyttää vuonna 1984 modifioituja New Yorkin kriteereitä (Van der Linden ym.) (TAULUKKO 1). Kuitenkin on syytä muistaa, että natiivikuvassa näkyvät muutokset edustavat jo varsin pitkälle edennyttä tautia. Mikäli muutoksia ei näy, se ei sulje pois tuoreen sairauden mahdollisuutta. Vaikka ensimmäiset muutokset havaitaan yleensä SI-nivelissä, niiden ilmaantumiseen saattaa kulua vuosia. Mikäli kuvataan vain nämä nivelet, tulee ottaa kohdennettu kuva. Viistokuvia ei suositella. Mikäli kuvataan lanne ranka, ei enää ole välttämätöntä kuvata erillistä SI-projektiota. Sakroiliitin natiivikuvadiagnostiikka ei ole helppoa. Lievissä muutoksissa on huomattavaa tulkinnan horjuvuutta, mutta selvät muutokset pitäisi pystyä tunnistamaan (KUVA 19, TAULUKKO 2). Selkärangan muutokset eivät toistaiseksi kuulu spondylartriitin diagnostiseen kriteeris- P. Elo ym.

Taulukko 2. Sakroiliitin radiologinen luokittelu röntgenkuvista. Aste 0: normaali Aste 1: epävarma muutos lievä ileumin puoleinen skleroosi tai nivelpinnan lievä epätarkkuus Aste 2: lievä muutos pieniä paikallisia muutoksia, joissa näkyy eroosioita tai skleroosia, rustoväli on normaali Aste 3: ilmeinen muutos eroosioita, selvää ileumin puolelle painottuvaa skleroosia, rustovälin kaventumista tai leventymistä, paikallista ankyloosia Aste 4: vaikea muutos nivelrako umpeen luutunut alueitten lomaan jää usein muutama normaali väli. Nikamaväli säilyy pitkään normaalina. Rutiinimainen seuranta natiivikuvien avulla ei ole suositeltavaa. Erotusdiagnostiikassa löydökset vastaavat hyvin pitkälle MK:n yhteydessä mainittuja löydöksiä. Luiset rakennemuutokset ja skleroosi ovat jonkin verran helpompia hahmottaa natiivikuvissa. Tietokonetomografiaa (TT) ei voi suositella diagnoosivaiheen tutkimukseksi. Sen merkitys rajoittuu traumatilanteisiin. Varsinkin pitkälle edenneessä taudissa pienikin trauma voi aiheuttaa merkityksellisen murtuman, jonka diagnosoinnissa ja karakterisoinnissa TT on ensiarvoisen tärkeä tutkimus. YDINASIAT 88Uudet luokittelukriteerit mahdollistavat diagnoosin magneettikuvauksella (MK) ja jopa ilman radiologisia muutoksia, jos todetaan HLA-B27- kudostyyppi. 88Alle 35-vuotiailla MK:n tulisi olla SI-nivelten ensisijainen kuvantamismenetelmä varhaisten muutosten toteamiseksi. 88Aktiivisen sakroiliitin MK-diagnoosiin vaaditaan selkeä nivelpinnan alainen tai periartikulaarinen ödeema. 88Periartikulaarinen rasvoittuminen, skleroosi ja nivelpinnan eroosiot ovat verrattavissa natiivikuvissa havaittaviin sakroiliittimuutoksiin, eivätkä ne edusta aktiivista sakroiliittia. 88MK:ssa sekä sakroiliitin että rankalöydösten toteamiseen riittävät yleensä T1- ja T2-painotteiset rasvasuppressiosekvenssit tai STIR (TIRM) sekvenssit. 88Tehosteaine voi joissain tapauksissa auttaa sakroiliittidiagnoosiin pääsyä. Rangan alueella se ei tuo merkittävää lisäinformaatiota. Lopuksi Tulehduksellisen selkäkivun oireisto saattaa väistyä tulehduksen rauhoittuessa, mutta kroonistuvassa taudissa pysyvien vaurioiden aiheuttamat toimintahäiriöt eivät poistu. Vaurioituminen tulisi pyrkiä estämään varhain aloitettavalla hoidolla. Diagnoosiin olisi päästävä mahdollisimman aikaisin, jo ennen kuin syntyy natiiviröntgenkuvassa havaittavia muutoksia. MK:n tuloksiin luotetaan paljon ja sen pohjalta tehdään painavia diagnostisia ja hoitopäätöksiä. Kun tutkimuksen saatavuus vielä on rajallinen ja hinta korkeahko, tulee ku vaus tehdä laadukkaasti ja luotettavasti. Tähän työryhmämme laatimat Suomeen soveltuvat uudet kuvantamisohjeet toivottavasti antavat apua. * * * Tämän artikkelin valmisteluun liittyvää työtä on tukenut Abbott Oy. Summary Imaging of inflammatory back pain We recommend magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints as the first line imaging method in suspected inflammatory back disorder. Plain X-ray can be taken from those over 35 years of age. A nonconclusive finding in plain X-ray should be verified by MR imaging. For the present, diagnostic criteria for spondylarthritis do not take into account spinal changes. Typical spinal findings can, however, be helpful in making treatment decisions. In case the spinal region will be examined, MR imaging should be utilized if possible, because radiography is particularly insensitive for thoracic spine. After a confirmed diagnosis, the inflammatory nature of the condition can usually be assessed clinically. 751 Tulehduksellisen selkäkivun kuvantamisdiagnostiikka

NÄIN TUTKIN KIRJALLISUUTTA Althoff CE, Feist E, Burova E, ym. Magnetic resonance imaging of active sacroilitis: Do we really need gadolinium? European J Radiol 2009;71:232 6 Appel H, Loddenkemper C, Grozdanovic Z, ym. Correlation of histopathological findings and magnetic resonance imaging in the spine of patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Res Ther 2006;8:R143. Baraliakos X, Hermann K-GA, Landewé R, ym. Assessment of acute spinal inflammation in patients with ankylosing spondylitis by magnetic resonance imaging: a comparison between contrast enhanced T1 and short tau inversion recovery (STIR) sequences. Ann Rheum Dis 2005;64;1141 44. Bennett AN, Marzo-Ortega H, Rehman A, Emery P, McGonagle D; Leeds Spondyloarthropathy Group. The evidence for whole-spine MRI in the assessment of axial spondyloarthropathy. Rheumatology (Oxford) 2010;49:426 32. Bennett AN, McGonagle D, O Connor P, ym. Severity of baseline magnetic resonsnce imiging-evident sacroilitis and HLA-B27 status in early inflammation back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum 2008;58:3413 8. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA- B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003;23:61 6. Konttinen L, Tuompo R, Uusitalo T, ym.; ROB-FIN Study Group. Anti-TNF therapy in the treatment of ankylosing spondylitis: the Finnish experience. Clin Rheumatol 2007;26:1693 700. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361 8. Maksymowych WP. Disease modification in ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol 2010;6:75 81. Nordström D, Kauppi M. Selkärankareuma ja aksiaalinen spondyloartropatia mitä eroa onko sillä väliä? Duodecim 2010;126:1467 74. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, ym. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009(a);68:777 83. Rudwaleit M, Jurik A-G, Hermann K-GA, ym. Defining active sacroilitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spndyloarthritis a consensual approach by the ASAS/ OMERACT MRI Group. Ann Rheum Dis 2009(b);68:1520 27. Song I-H, Hermann KG, Althoff CE, ym. Relationship between active inflammatory lesions in the spine and sacroiliac joints and new development of chronic lesions on whole-body MRI inb early axial spondyloarthritis:results of the ESTHER trial at week 48. Ann Rheum Dis 2011;70:1257 63. Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. Br J Rheumatol 1995;34:1074 7. Virkki L, Aaltonen K, Nordström D. Spondylartriittien erotusdiagnostiikka. Suom Lääkäril 2012;38:2629 31. Östergaard M, Maksymowych WP, Pedersen SJ, ym. Structural lesions detected by magnetic resonance imaging in the spine of patients with spondyloarthritis definitions, assessment system, and reference image set. J Rheumatol 2009;36 Suppl 84:18 34. 752 PETRA ELO, LT, apulaisylilääkäri TAYS, kuvantamiskeskus, radiologian osasto LEENA LAASONEN, radiologian dosentti HUS, kuvantaminen IRMA SOINI, emeritaylilääkäri, diagnostisen radiologian dosentti Reumasäätiön sairaala RIITTA LUOSUJÄRVI, dosentti, ylilääkäri HUS, reumatologian klinikka MARTINA LOHMAN, radiologian dosentti, vs. kliininen opettaja HUS-Kuvantaminen LEENA PAIMELA, LKT, dosentti, sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys, ylilääkäri Kuntoutus Orton RAIJA MIKKONEN, LT, radiologian erikoislääkäri Vantaan Magneetti Oy EEVA ALASAARELA, LT, sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri OYS, reumayksikkö, operatiivinen ja medisiininen tulosalue ILKKA HANNILA, LL, radiologian erikoislääkäri OYS, radiologian klinikka KRISTA-LIISA VIDQVIST, LT, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri TAYS, reumakeskus, sisätaudit MARKKU KAUPPI, dosentti, sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri, kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyydet, ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, reumatologian poliklinikka DAN NORDSTRÖM, sisätautien dosentti, reumatologian erikoislääkäri HYKS, yleissisätautien ja reumatologian klinikka ja Helsingin yliopisto, sisätautien osasto SIDONNAISUUDET Petra Elo: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott), kirjoituspalkkio (Abbott) Leena Laasonen: Asiantuntijapalkkio (Abbott) Irma Soini: Asiantuntijapalkkio (Abbott), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott), luentopalkkio (Abbott, MSD) Riitta Luosujärvi: Asiantuntijapalkkio (Pfizer Oy), johtokunnan tms jäsenyys (HILA), luentopalkkio (Arcada, lääketiede 2012, UCB, Abbott, MSD, Actelion, Astra Zeneca,Pfizer) Martina Lohman: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott) Leena Paimela: Asiantuntijapalkkio (Abbott, MSD, Roche), luentopalkkio (Abbott, MSD, Pfizer, UCB) Raija Mikkonen: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott), kirjoituspalkkio (Abbott) Eeva Alasaarela: Asiantuntijapalkkio (Abbott), koulutus/ kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott) Ilkka Hannila: Asiantuntijapalkkio (Abbott), koulutus/ kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott), kirjoituspalkkio (Abbott) Krista-Liisa Vidqvist: Asiantuntijapalkkio (Abbott, MSD), luentopalkkio (Pfizer), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott, BMS, MSD, Pfizer, Roche, UCB) Markku Kauppi: Asiantuntijapalkkio (Abbott, BMS, BMS, Kustannus Oy Duodecim, MSD, Mundipharma, Pfizer, Pfizer, Roche, UCB, UCB), luentopalkkio (Abbott, BMS, MSD, Mundipharma, Pfizer, Roche, UCB), lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott, BMS, MSD, Pfizer, Roche, UCB) Dan Nordström: Luentopalkkio (Abbott, BMS, MSD, Pfizer, Roche, SoBi, UCB), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott) P. Elo ym.