Aikuisten diabeteksen hoidon laatu ja vaikuttavuus 2008

Aikuisten diabeteksen hoidon laatu ja vaikuttavuus 2008 Klas Winell DEHKO-raportti 2009:3

Sisällysluettelo 1. LUKIJALLE 3 2. YHTEENVETO 5 3. HOIDON LAADUN MITTAUKSEN TOTEUTUS 2008 7 3.1 Perusterveydenhuollon laatumittaus 7 3.2 Erikoissairaanhoidon laatumittaus 7 3.3 ProWellnessin hoitotietokannasta tehty laatumittaus 8 4. LAATUMITTAUSTIETOJEN LUOTETTAVUUS 9 4.1 Otoksen ja tietokantaraportin vertailu 9 4.2 Otoksen ja ProWellnessin diabetestietokannan tulosten vertailu 10 4.3 Otoksen ja terveyskertomuksen tulosten vertailu 12 5. HOITOTASAPAINO JA LAATUMITTAUSTEN TULOKSET 13 5.1. Välillisen hoitotuloksen avainindikaattorit 14 5.1.1 Välillisen hoitotuloksen avainindikaattorien kehittyminen tyypin 2 diabeetikoilla 15 5.1.2 Välillisen hoitotuloksen avainindikaattorien kehittyminen tyypin 1 diabeetikoilla 18 5.2 Lisäsairauksien varhaisen tunnistamisen ja päätetapahtumien avainindikaattorit 20 5.2.1 Lisäsairauksien varhaisen tunnistamisen ja päätetapahtumien indikaattorien kehittyminen 21 5.3.1 Lääkkeiden käyttö tyypin 2 diabeteksen hoidossa 26 5.3.2 Hoidonohjaus tyypin 2 diabeteksessa 26 5.3.3 Käyntitiheys hoitopaikassa 27 6. DIABETEKSEN HOIDON RESURSSILAATU JA TOIMINNAN JÄRJESTÄMINEN 30 6.1 Resurssilaatukyselyn tulokset 30 6.1.1 Laatutiedon rekisteröiminen 30 6.1.2 Hoitovastuu 32 6.1.3 Diabeteksen hoidon organisointi hoitoyksikön sisällä 35 6.1.4 Erillinen diabetesvastaanotto 37 6.1.5 Henkilökunnan osaaminen 39 6.1.6 Diabeteksen hoidon vastuuhenkilöt 40 6.1.7 Ryhmämuotoinen hoidonohjaus 40 6.1.8 Jalkojenhoitopalvelut 41 6.1.9 Ravitsemusterapia 43 6.1.10 Liikunnanohjaus 44 6.1.11 Mielenterveyden asiantuntijoiden konsultaatiot 45 1

6.1.12 Silmänpohjien seurannan järjestäminen 45 6.1.13 Hoitovälinejakelu 46 6.1.14 Hoitohuoneiden varustus 47 6.2 Toiminnan järjestäminen 48 6.2.1 Hoitosuunnitelmien kirjaaminen 48 6.2.2 Alueelliset ja paikalliset hyvän hoidon mallit 49 6.2.3 Diabetestyöryhmä 50 6.2.4 Laadun systemaattinen mittaaminen 51 7. HOIDON LAADUN PARANTAMINEN 52 7.1 Hoitoyksiköiden välinen ja omien tulosten vertailu 52 7.2 Toimijoiden verkostot 54 8. POHDINTA 56 8.1 Laatukriteerit ja laatuindikaattorit 56 8.2 Hoitotasapaino ja hoidon laatu 56 8.3 Parhailta oppiminen 56 9. KIRJALLISUUS 57 2

1. Lukijalle Tämä diabeteksen hoitotasapaino ja hoidon laatu -raportti on kolmas Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEHKO 2000 2010) tuottama laaturaportti. Edelliset raportit kuvasivat hoitotasapainoa vuosina 2000 2001 ja hoidon laatua 2004 2005. Jälkimmäisessä raportissa käsiteltiin sekä aikuis- että lapsidiabeetikoiden hoidon laatua. Tämä raportti käsittelee vain aikuisdiabeetikoiden hoitotasapainoa ja hoidon laatua. Sen rinnalla julkaistaan erillinen lasten diabeteksen hoidon laatua koskeva raportti. Perusteellisen laatuselvityksen teko edellyttää suuritöistä tiedonkeruuta eri vaiheissaan. Dehkon puolesta haluan kiittää lämpimästi kaikkia, jotka ovat joutuneet kiristämään työtahtia tai antamaan omaa aikaansa, jotta laatumittaukset on saatu kattavasti tehtyä. Vaikka laadun seuraamista pidetään tärkeänä osana diabeteksen hoitoa, työhön ei yleensä resursoida henkilöstövoimavaroja. Tähän raporttiin on koottu useiden eri laatumittausten tuloksia. Osa mittauksista on tehty Dehkon aloitteesta ja maksamana ja osa, kuten Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston vuosittaisten mittausten tulokset, on saatu Dehkon käyttöön yhteistyösopimuksen perusteella. Raportin sisältämä poikkeuksellisen suuri tietomäärä kuvaa monipuolisesti diabeteksen hoidon tilaa maassamme tällä hetkellä. Se mahdollistanee Dehko-ohjelman lääketieteellisiä, hoidollisia ja poliittisia linjauksia ohjelman loppukaudelle. Toivottavasti raportin tiedot johtavat myös diabeetikoita hoitavissa yksiköissä hoidon tarkasteluun ja tehostamiseen, mikäli se on tarpeen, ja erityisesti jatkuvaan järjestelmälliseen laadun kehittämiseen: uusiin toimintamalleihin, saatujen tulosten vuotuiseen mittaamiseen ja tarvittaviin korjaustoimiin. Vertaisten kanssa tehtävä yhteistyö, tulosten ja toimintatapojen vertaaminen sekä hyvien ideoiden nopea levittäminen ovat tärkeitä, jotta saamme parannettua diabeetikoiden hoitoa. Toimijoiden verkostoituminen on jo näyttänyt voimansa. Verkostoitumista voi suositella kaikille hoitoyksiköille. Raportti osoittaa, että diabeteksen hoito ja hoitotasapaino ovat parantuneet jatkuvasti. Toisaalta se osoittaa myös, että voisimme hoitaa monta asiaa ja riskitekijää nykyistä paljon paremmin. Laatumittaukset paljastavat lisäksi palvelujärjestelmästämme kompastuskiviä, kuten lääkäripulan vaikutuksen hoitotuloksiin. Eri puolilla maata asuvat diabeetikot eivät todellakaan ole tasa-arvoisessa asemassa keskenään. Tämä raportti käsittelee vain lyhyesti päätetapahtumia. Yksi Dehkon tärkeistä päämääristä on kansallisen raportointijärjestelmän luominen. Tavoitteena on, että Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tuottaisi raportteja, joista voisimme seurata onnistummeko diabeteksen hoidon päätavoitteessamme vähentää diabeteksen aiheuttamia komplikaatioita, kuten sydäninfarkteja, aivohalvauksia, alaraaja-amputaatioita, munuaisten vajaatoimintaa ja näkövammaisuutta. Viitteitä on, että päätetapahtumien vähentäminen etenee suotuisaan suuntaan. Huolta on kuitenkin kannettava vielä siitä, että diabeetikoiden komplikaatioiden kokonaismäärä ei ole laskenut merkittävästi, vaan muutos on vain suhteellinen johtuen kasvavasta diabeetikkojen määrästä. Diabetek- 3

sen ehkäisy on avainasemassa pyrkiessämme vähentämään tautikuormaa. Samalla tarvitsemme ehkäisyn onnistumisen seurantaan lisää indikaattoreita arvioimaan toiminnan onnistumista. Huhtikuussa 2009 Klas Winell Lääket.lis. Conmedic Oy 4

2. Yhteenveto Tämä raportti kokoaan tulokset lukusista tutkimuksista ja laatuselvityksistä, joita on laadittu vuosina 2006 2008. Dehko-ohjelman (Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma DEHKO 2000 2010) puitteissa on tehty terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon resurssilaatuselvitykset. Dehko on lisäksi tarjonnut erikoissairaanhoidolle ilmaisen mahdollisuuden selvittää hoidon laatua. Nämä tutkimukset on tehty ProWellnessin hoitotietokanta-ajosta ja poliklinikoiden perättäisistä diabetespotilaista kahden viikon otoksena. Lisäksi Dehko on saanut yhteistyösopimuksen perusteella käyttöönsä Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston diabeetikoita koskevia valtakunnallisia tuloksia. Verkosto on tehnyt diabeteksen hoidon laatumittauksia vuodesta 1994, ja ne ovat osoittautuneet arvokkaiksi tietolähteiksi arvioitaessa Dehkon onnistumista. Raportti käsittelee tarkemmin viimeisimpien mittausten tuloksia. Joistakin laatuindikaattoreista on myös tehty aikasarjoja, jolloin päästään tarkastelemaan hoidon ja hoidon laadun edistymistä. Vuoden 2008 mittauksissa oli kaikkiaan 7 065 tyypin 1 diabeetikkoa ja 19 583 tyypin 2 diabeetikkoa. Tyypin 2 diabeetikoiden verensokeri on varsin hyvällä tasolla. Heistä 62 %:lla on HbA 1c < 7 % ja 7 %:lla se on yli 9 %. LDL-kolesterolin taso on tullut jatkuvasti alaspäin, mutta edelleenkin vain 63 % alittaa LDL-tason 2,6 mmol/l. Tyypin 2 diabeetikoista 24 % ylittää suositellut kolesteroliarvot käyttämättä kuitenkaan dyslipidemialääkitystä. Verenpaine on riskitekijöistä huonoimmalla mallilla. Vain 21 % tyypin 2 diabeetikoista on tavoitteessa systolinen verenpaine alle 130 mmhg. Verenpaineen hoito on tehostunut hyvin hitaasti. Tyypin 2 diabeetikoista 13 % tupakoi päivittäin. Tilanne on pysynyt 10 15 vuotta lähes samana. Puolet tyypin 2 diabeetikoista on lihavia (BMI > 30 kg/m 2 ). Tyypin 1 diabeetikoiden hoitotasapaino on kohentunut hieman. 27 %:lla on HbA 1c < 7,5 %, ja 15 % ylittää hälyttävän HbA 1c tason 10 %. Tyypin 1 diabeetikoiden LDL-kolesterolin tasot ovat lähes yhtä huonot kuin tyypin 2 diabeetikoilla. Tavoiteltavaan LDL-tasoon 2,6 mmol/l pääsee vain 60 %, ja tason 3,5 mmol/l ylittää 9 %. Systolisen verenpainetason 130 mmhg alittaa 36 %. Päivittäin tupakoi 21 %, ja vain puolet tyypin 1 diabeetikoista on normaalipainoisia. Dehko-ohjelman aikana tyypin 2 diabeetikoiden riskitekijöistä eniten ovat kohentuneet verensokeritaso (HbA 1c ) ja rasvataso (LDL-kolesteroli). Verenpaine on laskenut vähän, tupakointi pysynyt ennallaan ja ylipainoisten osuus lisääntynyt. Lisäsairauksien ilmaantuvuutta ei vielä ole pystytty seuraamaan. Lisäsairauksien esiintyvyystiedot auttavat kuitenkin arvioimaan onnistumista. Retinopatisia muutoksia on 17 %:lla tyypin 2 diabeetikoista ja 39 %:lla tyypin 1 diabeetikoista. Proliferatiivista retinopatiaa on vastaavasti 4 %:lla ja 16 %:lla. Mikroalbuminuria on 18 %:lla tyypin 2 diabeetikoista ja 13 %:lla tyypin 1 diabeetikoista. Nefropatian luvut ovat vastaavasti 5 % ja 6 %. Koronaaritautia sairastaa 20 % tyypin 2 diabeetikoista ja 9 % tyypin 1 diabeetikoista. Koronaaritaudin osalta on viitteitä, että sairauden esiintyvyys vähenisi sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla. Tyypin 2 diabeetikoista 24 % on ilman dyslipidemia-lääkitystä, vaikka hoitosuositusten mukaan sitä tarvitsisikin. Kakkostyypin diabeetikoista 7 %:lla ei ole munuaisten suojalääkitystä todetusta mikroalbuminuriasta huolimatta. Lääkkeiden käytöstä pitäisi tehdä näille potilasryhmille hoidon laadun indikaattorit, joiden toteutumista seurattaisiin vuosittain. Diabeetikoille tehdään hoitosuunnitelmia varsin hyvin. Hoitosuunnitelmien laatua pitäisi kuitenkin voida seurata paremmin ja varmistua siitä, että potilaat osallistuvat suunnitelman tekoon. Osa diabeetikoista käy varsin harvoin hoitopaikassaan. Tyypin 2 diabeetikoista 15 %:lla oli kulunut yli vuosi edellisestä lääkärikontrollista ja 3 %:lla yli 2 vuotta. Edellisestä hoitajakontrollista 10 %:lla oli kulunut yli vuosi ja 4 %:lla yli 2 vuotta. Potilaan oikeudesta tavata hoitava henkilö olisi syytä määritellä minimitavoitteet. 5

Diabetespotilaiden hoidon järjestämistavat ovat muuttuneet muutamassa vuodessa sekä erikoissairaanhoidossa että terveyskeskuksissa. Monessa terveydenhuollon yksikössä diabeteksen hoidon henkilöresursointi on riittämätöntä. Kaikissa yksiköissä tulee panostaa nykyistä enemmän hoidon laadun järjestelmälliseen kehittämiseen. Dehkon lopun lähestyessä tarvitaan vielä yhteenveto hoidon laadun muutoksista kymmenvuotiskaudella. Analyysin tekemiseen pitää valmistautua. Lisäksi on syytä asettaa työryhmä valmistelemaan diabeteksen hoidon tavoitteet 2010-luvulle. Tulevaa aikaa varten pitää myös laatuindikaattorit ja -standardit tarkistaa, jotta maahan saataisiin mahdollisimman yhteneviä seurannan käytäntöjä. Toisilta oppiminen ja benchmarking pitää saada liikkeelle myös erikoissairaanhoidossa. Samoin valmiuksia sairaanhoitopiirien väliseen vertailuun pitää vahvistaa. Verkostoituminen kaltaisten kanssa on tärkeä osa systemaattista laadun kehittämistä. 6

3. Hoidon laadun mittauksen toteutus 2008 Diabeteksen hoitotasapainoa ja hoidon laatua tutkittiin keräämällä tietoa useasta lähteestä. Perusterveydenhuollon tiedot on saatu Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston keräämistä tiedoista syyskuussa 2008. Vastaava web-tallennukseen perustuva mittaus tehtiin erikoissairaanhoidon yksiköissä talven 2007 2008 ja maaliskuun 2009 välisenä aikana. Tämän lisäksi loppuvuodesta 2008 kerättiin tiedot kaikista yksiköistä, jotka käyttävät ProWellnessin hoitotietojärjestelmää. Nämä tiedot kattavat sekä erikoissairaanhoidossa että terveyskeskuksissa hoidossa olevia diabeetikkoja. Tiedon validoinnissa käytettiin lisäksi yhdestä terveyskeskuksesta ajettua Effica-tietokanta-ajoa ja toisesta terveyskeskuksesta tehtyä Pegasos-tietokanta-ajoa. Myös näiden terveyskeskusten kaikki potilaat on sisällytetty tämän aineiston kokonaisanalyysiin. Analyyseissä on tarkasteltu erikseen tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoita. Muut diabetestyypit on jätetty analyysien ulkopuolelle. Mittauksista saatiin hoitotasapainon ja hoidon laadun mittaukseen yhteensä 7 065 tyypin 1 diabeetikkoa ja 19 583 tyypin 2 diabeetikkoa. 3.1 Perusterveydenhuollon laatumittaus Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston 60:sta terveyskeskuksesta 52 osallistui vuoden 2008 laatumittaukseen. Näissä mittaus tehtiin kirjaamalla kaikkien syyskuussa kahden viikon aikana lääkäreiden ja hoitajien vastaanotoilla käyneiden diabeetikoiden tiedot. Kirjaukset tehtiin webtallennuksena ja riippumatta potilaan kyseisen käynnin syystä. Mittauksessa kirjattiin tietoja kaikkiaan 6 446 diabeetikosta, joista 5 918 oli tyypin 2 diabeetikoita ja 528 tyypin 1 diabeetikoita. 3.2 Erikoissairaanhoidon laatumittaus Dehko tarjosi vuonna 2007 kaikille diabeetikoita hoitaville erikoissairaanhoidon yksiköille mahdollisuuden osallistua diabeteksen hoitotasapainoa ja hoidon laatua mittavaan tutkimukseen. Mittaus tarjottiin tehtäväksi kahden viikon web-tallennuksena sairaalan poliklinikalla käyvistä peräkkäisistä potilaista. Ensimmäinen yksikkö osallistui mittaukseen joulukuussa 2007, suurin osa talven ja kevään 2008 aikana; yksi erikoissairaanhoidonyksikkö teki mittauksen syyskuussa 2008 ja yksi maaliskuussa 2009. Lähes kaikki tallennukset tehtiin potilaista, jotka olivat hoidossa diabeteksen takia. Vain muutamissa yksiköissä kirjattiin tietoja myös muista sisätautien poliklinikan potilaista, jotka sairastivat diabetesta. Mittauksessa kirjattiin tietoja 15 erikoissairaanhoidon yksikössä kaikkiaan 832 diabeetikosta, joista 289 oli tyypin 2 diabeetikoita ja 521 tyypin 1 diabeetikoita. Kirjatuista 22 henkilön diabetestyyppi oli muu tai sitä ei pystytty määrittämään. 7

3.3 ProWellnessin hoitotietokannasta tehty laatumittaus ProWellnessin hoitotietokantaa käyttäviltä yksiköiltä pyydettiin lupa ajaa anonyymisti tietoja hoidossa olevista diabeetikoista. Ajot teki ProWellness Oy Dehkon toimeksiannosta marras- ja joulukuussa 2008. Tietoja saatiin kaikkiaan kymmenestä erikoissairaanhoidon yksiköstä. Osassa tiedot kattavat laajasti myös alueen terveyskeskuksissa hoidossa olevia diabeetikoita. Analyysiin otettiin mukaan ne potilaat, joilla oli tietokannassa diabetesmerkintöjä vuosina 2007 2008. Tietoja saatiin 25 993 diabeetikosta, joista tyypin 2 diabeetikoita oli 13 376 ja tyypin 1 diabeetikoita 6 016. Muu diabetestyyppi oli kirjattu 6 601 diabeetikolle. 8

4. Laatumittaustietojen luotettavuus Aikuisten diabeteksen hoidon laatumittaukset on tehty kahdella tekniikalla. Mittaus on tehty joko otoksena peräkkäisistä diabetesta sairastavista potilaista lääkärien ja hoitajien vastaanotolla tai raporttiajona potilastietokannasta. Molemmissa mittaustavoissa on vahvuutensa ja heikkoutensa, joita seuraavassa valotetaan. Tiedon luotettavuutta on voitu varmistaa vertailemalla näitä kahta mittaustapaa niissä yksiköissä, jotka ovat osallistuneet molempiin. Vertailujen tuloksia esitellään tässä kappaleessa. Otoksena tehdyt mittaukset on toteutettu Conmedicin tuottaman web-tallennusohjelman avulla. Raporttiajot potilastietokannasta on tehty ProWellness-ohjelmasta sairaaloiden osalta sekä Efficaja Pegasos-terveyskertomuksista, kummastakin yhden esimerkkiterveyskeskuksen osalta. 4.1 Otoksen ja tietokantaraportin vertailu Laatumittaustapojen vertailu valaisee keinojen vahvuuksia ja heikkouksia. Näiden tunteminen on tärkeää, jotta johtopäätöksille osataan antaa oikea painoarvo. Taulukkoon 1 on kerätty tekijöitä, jotka vaikuttavat mittauksen luotettavuuteen eri mittaustavoissa. Taulukko 1. Laatumittaustapojen vahvuudet ja heikkoudet. Vaikuttava tekijä Raportti terveyskertomuksesta Otos peräkkäisistä potilaista Otoskoko Suuri, lisää luotettavuutta Pieni, vähentää luotettavuutta Aineiston valikoituminen Edustava, kun huomioidaan alla olevat rajoitteet Yliedustettuina huonossa tasapainossa olevat, joita pyydetään usein vastaanotolle. Poissa ne, jotka eivät Diagnoosin kirjaaminen terveyskertomuksen rakenteiseen osaa Terveyskertomuksessa väärä tai puutteellinen kirjaus Mittauksen kohderyhmä Laatukriteerinä ei-akenteinen tieto (esim. jalkojen tutkiminen tai elintapaohjaus) Sisällön yhteneväisyys (esim. mikroalbumiinin erityksen yksiköt) Haamupotilaat Ne potilaat jäävät pois raportista, joiden diagnoosia ei ole kirjattu kertomuksen rakenteiseen osaan Näkyy raportissa virheellisenä tietona Raporttiin ne, joilla tieto kirjattu rakenteiseen osaan terveyskertomusta (esim. diagnooseja kirjataan terveyskeskuksissa 40 90% potilaista) Ei voida raportoida Joudutaan selvittämään erikseen Tiedot voivat olla kannassa vanhentuneet ja uudet muussa kertomuksessa tai hoitopaikassa käy lainkaan tai hyvin harvoin Voidaan ottaa mukaan nekin, joiden diagnoosi ei ole kirjattu oikeaan paikkaan Voidaan arvioida tiedon oikeellisuus ja ottaa mittaukseen oikea tieto Tärkeää, että henkilökunta on motivoitunut mittaukseen. Mukavuusotoksen vaara, jos ei haluta tai ehditä kirjaamaan kaikkia potilaita Voidaan ottaa mittauksen kohteeksi Kirjaaja voi heti kontrolloida Muualla hoidossa olevia voidaan karsia pois mittauksesta 9

Molemmilla mittaustavoilla on vahvuutensa ja heikkoutensa. Nämä on huomioitava mittausta suunniteltaessa, ja mittauksen heikkouksia on aina syytä pyrkiä eliminoimaan jo etukäteen. Usein on hyvä tehdä pitkän tähtäimen analyysisuunnitelma, jotta riittäville varmentaville toimille jää aikaa. Jos raportit halutaan suoraan potilaskertomuksesta, tulee henkilökunnalle jatkuvasti tähdentää diagnoosien kirjaamisen tärkeyttä. Effica-terveyskertomuksesta voidaan raportoida tietoja kirjatuista asioista. Tämä edellyttää, että koko henkilökunta kirjaa sovitut asiat aina oikein ja kattavasti. Henkilökunnan toimintatavat muuttuvat vain, jos johto on sitoutunut toteuttamaan muutoksen. Potilasotos web-tallennuksena edellyttää sitä, että henkilökuntaa kannustetaan kattavaan mittaukseen ja että heitä ohjataan mittauksen teossa. Mittausta varten on myös varattava aikaa. Kokemus kertoo, että yksiköiden välinen valtava otoskoon vaihtelu johtuu em. seikkojen eroista. Webmittauksen aikainen tarkkuutta vaativa sitoutuminen on tärkeää, mutta se mahdollistaa joustavamman työskentelyn myöhemmin. Laatumittauksessa on lisäksi muistettava, että mittaus ei aseta samalla tavalla tiukkoja vaatimuksia kuin tieteellinen tutkimus. Laatumittauksessa riittää, jos pystytään luotettavasti osoittamaan, että laatu on edennyt parempaan suuntaan. 4.2 Otoksen ja ProWellnessin diabetestietokannan tulosten vertailu Neljässä erikoissairaanhoidon yksikössä tehtiin sekä web-tallennusotos kahden viikon perättäisistä potilaista että ProWellness-tietokannan raporttiajo. Tämä mahdollisti kahden mittaustavan tulosten vertailun näissä yksiköissä. Taulukkoon 2 on kerätty tulokset glykohemoglobiinin ja tupakoinnin osalta kahdesta keskussairaalasta. Keskussairaalassa A oli ProWellnessin tietokannan mukaan hoidossa 1 896 diabeetikkoa. Näistä oli edeltäneen kahden vuoden aikana kirjattu tietoja sairaalan diabetestietokantaan 1 425 diabetespotilaasta (75,2 %). Keskussairaalassa B oli ProWellnessin tietokannan mukaan hoidossa 1 871 diabeetikkoa, joista oli edeltäneen kahden vuoden aikana kirjattu tietoja sairaalan diabetestietokantaan 1 249 diabetespotilaasta (66,8 %). 10

Taulukko 2. Laatumittaustulosten vertailu otoksen ja tietokantaraportin pohjalta kahdessa keskussairaalassa. Avainindikaattori Otos keskussairaala A PWraportti keskussairaala A Kommentti Potilaita 102 1 425 Hyvä otos kahdelle viikolle T1D potilaita T2D potilaita HbA 1c mitattu 12 viime kk aikana T1D HbA 1c < 7,5 % niistä, joilta mitattu T2D HbA 1c < 7,0 % niistä, joilta mitattu T1D tupakointistatus tiedossa T1D tupakoi, niistä joista tupakointistatus tiedossa Otos keskussairaala B 50 291 46 615 PWraportti keskussairaala B Kommentti 66 1 249 Tietokantaraporteissa epävarmaa, ketkä ovat haamupotilaita ja ketkä oikeasti hoidossa 44 792 20 317 Otoksessa hyvin vähän tyypin 2 diabetespotilaita 95,1 % 27,2 % Tietokantaraportin alhainen %-osuus kertoo, että mukana paljon haamupotilaita. Tämän jälkeen voi kysyä, kuinka paljon mihinkään tiedosta voi luottaa 10,0 % 34,7 % Otoksen tulos odotettua pienempi ja tietokannan suurempi 38,1 % 41,7 % Tulos käytännössä sama 83,8 % 82,9 % Tulos hyvin identtinen 28,9 % 29,6 % Tulokset identtiset 100 % 63,9 % 100 % 64,4 % 22,0 % 28,9 % 23,9 % 23,2 % 50,0 % 42,0 % Huolimatta pienestä otoksesta tulos lähes sama 11

Esimerkki valaisee kuinka otos antaa varsin samanlaista tietoa koko potilasjoukosta kuin tietokanta-ajo. Molempien laatumittausmenetelmien kohdalla tulee kuitenkin aina pohtia mittauksen virhemahdollisuuksia. Mittaus tulee pyrkiä toteuttamaan samalla menetelmällä kerrasta toiseen. Tämä vahvistaa tulosten luotettavuutta. Mittaustavan muuttaminen vastaavasti vähentää vertailtavuutta. 4.3 Otoksen ja terveyskertomuksen tulosten vertailu Esimerkit on kerätty kahdesta terveyskeskuksesta, joissa haluttiin varmistua otostietojen luotettavuudesta. Epäilyt olivat syntyneet, koska henkilökunta ei ollut riittävän aktiivisesti osallistunut webtallennuksena tapahtuneeseen laatumittaukseen (taulukko 3). Toinen terveyskeskus käyttää Efficaja toinen Pegasos-terveyskertomusjärjestelmää. Taulukko 3. Laatumittaustulosten vertailu otoksen ja terveyskertomusraportin välillä kahdessa terveyskeskuksessa. Avainindikaattori Otos terveyskeskus A Effica raportti terveyskeskus A Kommentti Otos terveyskeskus B 94 Pegasos raportti terveyskeskus B Kommentti Potilaita 2008 276 10 235 Huono otos kahdelle viikolle T1D potilaita 33 1 040 1 164 Diabetes vastaanotto ei ole osallistunut otokseen T2D potilaita 243 6 926 93 926 HbA 1c mitattu 12 viime kk aikana T1D HbA 1c < 7,5 % niistä, joilta mitattu T2D HbA 1c < 7,0 % niistä, joilta mitattu 87,9 % 38,6 % Effica raportin alhainen %- osuus kertoo, että mukana paljon haamupotilaita. 46,7 % 43,1 % Huolimatta pienestä otoksesta tulos lähes sa- 86,3 % 99,8 % Raporttiin poimittu vain ne, joille tehty lähete 26,8 % ma 58,2 % 68,2 % 74,0 % Tulokset varsin lähellä Vertailu osoittaa tässäkin, että tulokset ovat samansuuntaisia. Jälleen on tärkeä tunnistaa käytetyn menetelmän heikkoudet. Terveyskeskuksessa B eivät diabeteslääkäri ja -hoitaja osallistuneet webmittaukseen, joten otoksessa ei ole tyypin 1 diabeetikoita. Vastaavasti terveyskertomuksen raporttiajo on tehty vain niistä potilaista, jotka ovat käyneet hoidossa kyseisenä vuonna. Esimerkit osoittavat, että vastoin oletuksia otoksen tulokset eivät johda parempaan tulokseen, vaan usein huonompaan, koska vastaanotolla käyvät ne, joiden hoitotasapaino on huono. 12

5. Hoitotasapaino ja laatumittausten tulokset Diabeteksen laatukriteerit on jaettu välilliseen hoitotulokseen liittyviin avainindikaattoreihin sekä lisäsairauksien varhaiseen tunnistamiseen ja päätetapahtumiin liittyviin avainindikaattoreihin (1). Välillisen hoitotuloksen avainindikaattoreita ovat glykohemoglobiini (kuinka monelta diabeetikolta se on mitattu edeltävän 12 kuukauden aikana ja niiden osuudet, joilla arvo on 7,5 % tai > 9 %) LDL-kolesteroli (kuinka monelta se on mitattu edeltävän 12 kuukauden aikana ja niiden osuudet, joilla se on 2,6 mmol/l tai > 3,5 mmol/l) verenpaine (kuinka monelta se on mitattu edeltävän 12 kuukauden aikana ja niiden osuudet, joilla systolinen paine on 130mmHg tai > 160 mmhg) ASA (kuinka moni käyttää asetosalisyylihappoa tai muuta verenohennusta) tupakointi (kuinka monen sairaskertomuksessa on tieto tupakoinnista ja niiden osuus, jotka tupakoivat päivittäin) ja BMI (kuinka monen sairaskertomuksessa on tieto painosta ja painoindeksistä sekä niiden osuus, joilla BMI 25kg/m2 tai > 30kg/m2). Lisäsairauksien ja päätetapahtumien avainindikaattoreita ovat silmänpohjien kuvaus ja näkökyky (kuinka monelle on tehty silmänpohjien kuvaus tai silmälääkärin tutkimus edeltävän 12 kuukauden aikana ja kuinka monelta on tutkittu näkökyky sekä mikä on retinopatian ilmaantuvuus ja näkövammaisuuden ilmaantuvuus) munuaisten toiminta (kuinka monelta on mitattu mikroalbuminuria tai valkuaisen eritys edeltävän 12 kuukauden aikana ja nefropatian ilmaantuvuus nu-alb > 200 µg/min) jalkojen riskiarvio (sisältö määritetty työryhmän toimesta {2}) amputaatiot (kuinka monelle on tehty jalkojen riskiarvio edeltävän 12 kuukauden aikana ja nilkan yläpuolisten alaraaja-amputaatioiden määrä) ja valtimotautitapahtumat (sydäninfarktien ja aivohalvausten ilmaantuvuus edellisten 12 kuukauden aikana). Tässä raportissa raportoidaan pääasiassa hoitotasapainosta ja hoidon laadusta käyttämällä edellä mainittuja kriteereitä. Laatumittausten aikasarjojen tuloksien muutoksia jouduttiin tarkastelemaan myös muilla indikaattoreilla, jotta aikasarjoja ylipäätään voitiin tehdä. Näin onnistuttiin seuraamaan, miten laatu on kehittynyt Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman aikana. Vuosien kuluessa on joitakin indikaattoreita haluttu muuttaa paremmin vastaamaan todellisia tuloksia. Esimerkiksi HbA 1c :n tarkastelutaso on haluttu muuttaa arvosta 7,5 % tasoon < 7,0 %. Laatumittauksessa indikaattorin muutos ei ole useinkaan tarpeellinen, koska tiukentuviin tavoitteisiin voidaan päästä yhtä hyvin standardia (minimitavoitetta) muuttamalla, esimerkiksi nostamalla HbA 1c 7,5 % standardi 80 %:sta 90 %:iin. Mikäli laatukriteerityöryhmän 2002 ehdottamia indikaattoreita ei ole saatu toimimaan, mutta kriteerille on löytynyt kuitenkin toimiva indikaattori, kyseiset tulokset esitellään tässä raportissa. Samoin raporttiin on sisällytetty sellaisia indikaattoreita, jotka käytännön laatutyössä ovat osoittautuneet toimiviksi. Indikaattoriasettelun ongelmia on kuvattu edellisessä diabeteksen hoidon laaturaportissa (3). Uusin Käypä hoito -suositus toteaa, että koska diabeteksen etiologia jää usein avoimeksi, tulisi nimitystä epävarma diabetestyyppi käyttää nykyistä enemmän (4). Käytännön työssä hoito poik- 13

keaa lääkityksen ja riskitekijöiden hoidon osalta diabetestyypistä riippuen. Tästä syystä käsillä olevassa raportissa käsitellään erikseen tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen hoitotasapainoa ja hoidon laatua. 5.1. Välillisen hoitotuloksen avainindikaattorit Avainindikaattorien tai niistä johdettujen uusien indikaattorien tulokset on viimeisten laatumittausten pohjalta koottu taulukkoon 4. Lukumääräksi on merkitty se diabeetikkojen joukko, josta kyseistä indikaattoria on voitu luotettavasti tarkastella, kun tuloksia on vedetty yhteen eri mittauksista. Raportin aineistona olevissa laatumittauksissa on voitu kysyä eri asioita ja siksi lukumäärä vaihtelee eri indikaattorien kohdalla. Mittausaineistoissa on yhteensä 7 065 tyypin 1 diabeetikkoa ja 19 583 tyypin 2 diabeetikkoa. Taulukkoon 4 on myös merkitty standardit, joita vuonna 2006 esitin käytettäviksi kyseisissä indikaattoreissa (5). Glykoituneen hemoglobiinin mittaustiheydessä ei 12 kuukauden seuranta-aikaa ole enää käytetty indikaattorina, koska tulos on ollut hyvin lähellä sataa prosenttia jo vuosia. Useimmissa mittauksissa on jo pidempään käytetty indikaattorina 6 kuukauden mittausväliä. Tyypin 2 diabeteksessa ovat glykoituneen hemoglobiinin tasot olleet hyvät, joten siinä on mielekkäämpi tarkastella niitä, jotka alittavat tason 7,0 % Taulukko 4. Vuoden 2008 hoitotasapaino ja diabeteksen hoidon laatu. Lukumääräksi on merkitty diabeetikoiden määrä, joilta indikaattoria on voitu tarkastella. Avainindikaattori Standardi Tyypin 2 diabetes Tyypin 1 diabetes Lukumäärä Tulos Lukumäärä Tulos HbA 1c mitattu 90 % 17 716 62,3 % 5 940 74,7 % edeltävän 6 kk aikana HbA 1c < 7,0 % 60 % 15 807 61,8 % 5 758 27,4 % (T1D < 7,5 %) (T2D) HbA 1c > 9,0 % 5 % 15 807 6,9 % 5 758 14,9 % (T1D > 10,0 %) (T2D) LDL-kolesteroli mitattu 80 % 17 716 61,5 % 5 940 58,4 % edeltävän 12 kk aikana LDL-kolesteroli 75 % 14 607 63,4 % 2 814 60,4 % 2,6 mmol/l LDL-kolesteroli 10 % 14 607 10,5 % 2 814 8,8 % > 3,5 mmol/l srr < 130 mmhg 12 263 21,2 % 4 913 35,8 % srr < 160 mmhg 80 % 12 263 79,6 % 4 913 86,5 % Verenohennuslääkitys 80 % 6 144 75,8 % Päivittäin tupakoivia 5 % 6 170 12,7 % 1 044 21,1 % BMI merkitty 90 % 19 583 78,3 % 7 063 94,8 % terveyskertomukseen BMI 25 kg/m2 50 % 15 343 15,3 % 6 695 52,1 % (T1D) BMI > 30 kg/m2 50 % (T2D) 15 343 49,7 % 6 695 13,3 % 14

Tulokset olivat monen yksittäisen avainindikaattorin osalta hyviä. Glykoitunutta hemoglobiinia, LDL-kolesterolitasoa, verenpainetta ja painoindeksiä (BMI) mitataan hyvin. Verenpaineen ja tupakoinnin kirjaamisessa terveyskertomukseen on puutteita. HbA 1c :lla mitaten tyypin 2 diabeetikoiden verensokeri oli varsin hyvässä hoidossa, mutta tyypin 1 diabeteksessa verensokerin hoito ei ollut hyvässä mallissa, vain neljännes potilaista alittaa HbA 1c - tason 7,5 %. Diabeetikoiden valtimotautien kokonaisriski oli edelleen merkittävä. Tyypin 2 diabeetikoilla painon, verenpaineen ja LDL-kolesterolin hoito eivät olleet kunnossa. Tyypin 1 diabeetikoilla LDLkolesterolin, verenpaineen ja tupakoinnin riskit olivat edelleen korkeat. 5.1.1 Välillisen hoitotuloksen avainindikaattorien kehittyminen tyypin 2 diabeetikoilla Dehko käynnistyi vuonna 2000. Avainindikaattoreiden tuloksia pyritään seuraavassa tarkastelemaan Dehkon toiminta-ajalta. Tarkasteluun on otettu mukaan tulokset terveyskeskusten valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston mittauksista sekä vuoden 2008 osalta myös erikoissairaanhoidon poliklinikalla hoidettujen potilaiden diabeetikoiden laatumittauksen tulokset. Vuonna 2008 mittaus tehtiin 51 terveyskeskuksessa ja 15 sairaalan poliklinikalla. Tarkastelussa oli kyseisenä vuonna 6 207 tyypin 2 diabeetikkoa. Laatumittaukset on kaikissa mittauksissa toteutettu samalla tavalla: lääkärit ja hoitajat ovat kirjanneet kahden viikon aikana kaikkien hoidossa olleiden diabeetikoiden hoitotasapaino- ja hoitotiedot. Kirjaukset on tehty riippumatta potilaan käyntisyystä. 2000-luvun alussa ne tehtiin paperille, josta ne tallennettiin Excel-taulukkoon analyysiä varten. Nyttemmin mittaus tapahtuu web-tallennuksena. Jälkimmäinen mahdollistaa tietojen validoinnin jo mittauksen aikana, ja vääriä kirjauksia voidaan karsia. Hoidossa olevien tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapaino on parantunut jatkuvasti. Niiden potilaiden osuus, joilla glykoituneen hemoglobiinin taso on 7,5 %, on kasvanut vuoden 2000 53 %:sta vuoden 2008 81 %:iin (kuva 1). Myös veren rasvatasot ovat olleet jatkuvassa laskussa, kun indikaattorina käytetään LDLkolesterolitasoa 2,6 mmol/l (kuva 2, kuvaan on merkitty tähdellä diabeetikkojen hoitotasapainotutkimuksen {6} tulos). 15

Kuva 1. Tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapainon kehittyminen. % -osuus niistä, joilla HbA 1c 7,5 %. T2D T2D: HbA1c 1c <= 7,5 % 85 80 75 70 % 65 60 55 50 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Kuva 2. Tyypin 2 diabeetikoilla rasvatason kehittyminen 2000 2008. % -osuus niistä, joilla LDL-kolesteroli 2,6 mmol/l. Kuvaan on lisätty tähdellä diabeetikkojen hoitotasapainotutkimuksen tulos (6). % 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 T2D T2D: LDL LDL <=2,6 mmol/l 20 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 16

Kuva 3. Tyypin 2 diabeetikkojen verenpaineen kehitys vuosina 2000 2008. Niiden %-osuus, joilla systolinen paine ylittää arvon 160 mmhg. 28 Tyypin Tyypin 2 diabeetikoiden 2 diabeetikoiden verenpaine: verenpaine srr srr > 160 >160 mmhg mmhg 26 24 22 % 20 18 16 14 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Tyypin 2 diabeetikoiden verenpaine on laskenut hitaasti. Dehkon käynnistyessä noin joka neljännellä diabeetikolla oli systolinen verenpaine yli 160 mmhg. Vuonna 2008 noin joka kuudennella paine ylitti tämän tason (kuva 3). Vuosien 2000 2001 hoitotasapainotutkimuksessa vajaa kolmannes saavutti kyseisen verenpainetason (6). Tyypin 2 diabeetikoiden tupakoinnissa ei ole juuri tapahtunut muutosta. Eri vuosien vaihtelu voi selittyä enemmänkin sukupuoli- ja ikävaihtelulla kuin muutoksina päivittäin tupakoivien osuudessa (kuva 4). Tyypin 2 diabeetikoiden paino on jatkuvasti noussut hiljalleen (kuva 5). Kuva 4. Tyypin 2 diabeetikoiden päivittäistupakointi vuosina 2000 2008. 16 Tyypin 2 diabeetikoiden tupakointi päivittäin tupakoivien Tyypin 2 diabeetikoiden tupakointi: osuus päivittäin tupakoivien osuus 15 14 % 13 12 11 10 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 17

Kuva 5. Tyypin 2 diabeetikoiden painon kehitys vuosina 2000 2008. Niiden potilaiden %-osuus, joilla BMI > 30kg/m 2. 47 Tyypin 2 diabeetikoiden paino BMI > 30 Tyypin 2 diabeetikoiden paino: BMI > 30 44 % 41 38 35 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Johtopäätökset Tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapaino ja välilliset hoitotuloksen avainindikaattorit ovat kehittyneet pääsääntöisesti hyvään suuntaan. Verensokeritasapaino on parantunut ja veren rasvat alentuneet erittäin merkittävästi. Verenpaineessa on tapahtunut vähäistä, jatkuvaa kehitystä parempaan suuntaan. Tupakoinnissa ei ole tapahtunut muutosta, ja tyypin 2 diabeetikoiden paino on ollut hitaassa, mutta jatkuvassa nousussa. Riskitekijät, joihin voidaan lääkkeillä vaikuttaa, ovat edenneet parempaan suuntaan. Kehitys on ollut huonointa riskitekijöissä, jotka edellyttävät elintapojen muuttamista. Diabeetikoiden valtimotautiriski tulisi arvioida vuosittain esimerkiksi Finriski-laskurilla ja pyrkiä kaikkien riskitekijöiden aktiiviseen hoitoon. Hoidon pääpainon tulee kohdistua riskikuorman vähentämiseen yksittäisten tulosten (esim. pelkän verensokerin) tuijottamisen sijaan. Terveydenhuollon toimintatapoja tulee kehittää niiden riskien vaikuttamisen osalta, joissa kehitys on ollut hidasta tai jopa negatiivista, kuten verenpaineen hoidon tehostamisessa, tupakasta vieroituksessa ja painonhallinnassa. Elintapoihin vaikuttamisen toimintatapoja pitää erityisesti uudistaa tai tehostaa. 5.1.2 Välillisen hoitotuloksen avainindikaattorien kehittyminen tyypin 1 diabeetikoilla Tyypin 1 diabeetikoiden hoitotasapainoa ja hoidon kehittymistä koskevat kuvat on tehty kolmen tutkimuksen pohjalta. Vuosien 2000 2001 tiedot ovat Vallen ja Tuomilehdon hoitotasapainotutkimuksesta (N=928), vuosien 2004 2005 tulokset ovat Dehkon ja viiden sairaalan toteuttamasta ProWellnessin hoitotietokannan ajosta (N=3 988) ja vuoden 2008 tiedot, kuten edellä on kuvattu, ovat sekä sairaaloiden että terveyskeskusten web-tallennuksien ja ProWellness-tietokanta-ajon tuloksia koko maasta (N=1 049) (6). 18

Laadun mittaaminen tapahtui kaikissa otoksissa eri tavalla, mikä vaikuttaa tuloksiin. Numeroita ei voi suoraan verrata keskenään. Tulokset antavat kuitenkin viitteellisen kuvan tulevasta suunnasta. Indikaattoreita on jouduttu vaihtamaan taulukon 4 vastaavista, jotta aikasarjavertailut voitaisiin tehdä. Koska vuosien 2000 2001 hoitotasapainotutkimuksen dataa ei ole ollut käytettävissä, on käytetty tutkimusraportin tietoja. Tämän vuoksi indikaattoreita on jouduttu vaihtamaan taulukon 4 vastaavista, jotta aikasarjavertailut voitaisiin tehdä. Glykohemoglobiinitasossa on hyvässä tasapainossa olevien kohdalla tapahtunut myönteistä kehitystä, mutta hälyttävän huonossa tasapainossa olevien osuus ei ole muuttunut (kuva 6). Hyvässä verenpainetasossa olevien osuus on mahdollisesti jopa laskenut (kuva 7). Kuva 6. Tyypin 1 diabeetikoiden sokeritasapaino vuosina 2000, 2004 ja 2008. % osuus 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2000 2004 2008 Vuosi Hyvä tasapaino - HbA1c < HbA 7,5 1c % < 7,5 % Hälyttävän huono tasapaino huono tasapaino HbA1c > 10,0 % HbA 1c > 10,0 % Kuva 7. Tyypin 1 diabeetikoiden verenpaine. Hyvän verenpaineen %-osuus vuosina 2000, 2004 ja 2008. 60 50 %-osuus 40 30 20 10 RR 130/80 tai alle 0 2000 2004 2008 Vuosi 19

5.2 Lisäsairauksien varhaisen tunnistamisen ja päätetapahtumien avainindikaattorit Vuoden 2008 laatumittauksen tulokset on koottu taulukkoon 5. Lukumäärä vaihtelee, koska eri tutkimuksissa on käytetty erilaisia kysymyksiä. Eri mittausaineistoissa on yhteensä 7 065 tyypin 1 diabeetikkoa ja 19 583 tyypin 2 diabeetikkoa. Standardit on merkitty vuoden 2006 laaturaportin mukaisesti (5). Suositeltuja indikaattoreita on muokattu siten, että se mahdollistaisi valittujen laatukriteerien seurannan. Esimerkiksi päätetapahtumien ilmaantuvuuden seuraaminen ei ole ollut mahdollista, mutta komplikaatioiden esiintyvyydestä on tietoja saatu kerättyä. Esiintyvyyttä voidaan käyttää laatuindikaattorina, vaikkei se olekaan yhtä hyvä kuin ilmaantuvuus. Jalkojen riskiluokitus ei ole vielä tullut yleiseen käyttöön. Jalkojen tutkimisen indikaattorina on käytetty monofilamenttitestin tekemistä. Aktiivisuus lisäsairauksien varhaiseen tunnistamiseen ei ollut vielä tavoitteissa vuonna 2008. Mikroalbuminuriaa tutkittiin ja jalkojen riskiarvioita tehtiin puutteellisesti. Turun seudulla oli päädytty samaan tulokseen, että lääkärin tekemiä jalkojen kuntotarkastuksia tehdään edelleen vähän. Vuonna 2007 tehdyssä tutkimuksessa niitä tehtiin 56,8 % edeltäneen vuoden aikana (7). Käypä hoito -suositus ohjaa nykyään harvemmin tapahtuvaan silmänpohjien kuvaukseen ja 2006 asetettu standardi on sen takia liian tiukka. Silmänpohjamuutoksia oli paljon. Merkille pantavaa oli, että nefropatiaa (> 200 µg/min) esiintyi diabetestyypeillä yhtä usein (n. 5 %:lla tutkituista). Taulukko 5. Diabeetikoiden lisäsairauksien varhainen tunnistaminen ja päätetapahtumat 2008. Lukumääräksi merkitty diabeetikoiden määrä, joilta indikaattoria on voitu tarkastella. Indikaattori Standardi T2D/T1D Tyypin 2 diabetes Tyypin 1 diabetes Lukumäärä Tulos Lukumäärä Tulos Silmänpohjien tutkimus edeltävien 12 kk aikana Retinopatian esiintyvyys Proliferatiivisen retinopatian esiintyvyys Mikroalbuminuria mitattu edeltävien 12 kk aikana Todettu mikroalbuminuria (20 200 µg/min) Todettu nefropatia (> 200 µg/min) Jalkojen monofilamentin tutkiminen edeltävien 12 kk aikana Sairastaa koronaaritautia 30 % / 60 % 6 207 33,0 % 1 049 54,3 % 10,0 % 4 489 17,4 % 935 38,6 % 4 489 4,3 % 935 16,0 % 80 % 6 144 43,2 % 1 005 58,2 % 15,0 % 1 949 17,7 % 526 12,5 % 5,0 % 1 949 4,7 % 526 5,5 % 90 % 5 871 60,7 % 527 75,1 % 6 144 20,2 % 1 005 8,7 % 20

5.2.1 Lisäsairauksien varhaisen tunnistamisen ja päätetapahtumien indikaattorien kehittyminen Lisäsairauksien tunnistamista ja päätetapahtumia on seurattu Valtimotautien ehkäisyn laatuverkostossa 1990-luvun lopulta ja erikoissairaanhoidon mittauksissa 2004-2005 ja 2008. Taulukkoon on kerätty erikoissairaanhoidon mittauksen rinnalle laatuverkoston tulokset vuosilta 2005 ja 2008. Vuoden 2005 tarkastelun kohteena oli 1 949 tyypin 1 diabeetikkoa ja 3 607 tyypin 2 diabeetikkoa (taulukko 6). Taulukko 6. Lisäsairauksien tunnistaminen ja päätetapahtumat tyypin 2 ja tyypin 1 diabeetikoilla vuosina 2005 ja 2008. Tyypin 2 diabetes Tyypin 1 diabetes Indikaattori 2005 2008 2005 2008 Silmänpohjien tutkimus 60,5 % 60,0 % 83,2 % 75,2 % edeltävien 24 kk aikana Mikroalbuminuria mitattu 42,0 % 43,2 % 64,6 % 58,2 % edeltävien 12 kk aikana Todettu mikroalbuminuria 16,2 % 17,7 % 11,9 % 12,5 % (20 200 µg/min) Todettu nefropatia (> 200 µg/min) 6,6 % 4,7 % 4,3 % 5,5 % Jalkojen monofilamenttitestin 59,8 % 60,7 % 74,2 % 75,1 % tutkiminen edeltävien 12 kk aikana (vuonna 2005 jalkojentutkiminen ) Sairastaa koronaaritautia 24,2 % 20,2 % 11,9 % 8,7 % Vuosien 2005 ja 2008 välillä lisätautien tunnistamisen aktiivisuus ei ole muuttunut. Päätetapahtumista ainoa, jossa saattaisi olla muutoksia, on koronaaritaudin esiintyminen sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla. Päätetapahtumia on seurattu myös hoitoilmoitusrekisteristä Stakesin ja Diabetesliiton yhteishankkeessa. Tämän FinDMII-tutkimuksen alustavissa tuloksissa on viitteitä siitä, että päätetapahtumissa olisi vähentymistä (8). Tyypin 1 diabeetikoilla korkeiden (polven yläpuolisten) amputaatioiden määrä on pienentynyt 2000- luvulla. Tyypin 2 diabeetikoilla ei korkeiden amputaatioiden kokonaismäärässä todeta selvää vähentymistä (kuvat 8a ja 8b). Jos vähentyminen suhteutetaan diabeetikoiden määrään, voidaan todeta selvä ensimmäisten korkeiden amputaatioiden vähentyminen erityisesti tyypin 1 diabeetikoilla, mutta myös tyypin 2 diabeetikoilla (kuva 9). Tyypin 2 diabeteksen osalta suhteellista muutosta selittää nopeasti kasvanut tyypin 2 diabeetikoiden määrä. 21

Kuva 8a. Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden ensimmäinen korkea (polven yläpuolinen) amputaatio vuosina 1997 2007. Ensimmäinen polven yläpuolinen amputaatio Ensimmäinen polven yläpuolinen amputaatio 500 Lukumäärä 400 300 200 100 0 Tyypin 2 diabetes Tyypin 1 diabetes 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Vuosi Kuva 8b. Tyypin 1 diabeetikoiden ensimmäinen korkea (polven yläpuolinen) amputaatio vuosina 1997 2007 esitettynä pienemmällä asteikolla. Ensimmäinen Ensimmäinen polven polven yläpuolinen yläpuolinen amputaatio: amputaatio T1D - T1D Lukumäärä 140 120 100 80 60 40 20 0 Ensimmäinen polven yläpuolinen amputaatio - T1D 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Vuosi 22

Kuva 9. Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden ensimmäinen korkea amputaatio suhteutettuna diabeetikoiden määrään vuosina 1997 2007. Ensimmäinen polven yläpuolinen yläpuolisen amputaatio suhteessa diabeetikoiden määrään 100 000 diabeetikkoa kohti 400 300 200 100 0 T1D - miehet T1D - naiset T2D - miehet T2D - naiset 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Vuosi Diabeetikoiden ensimmäisten aivoinfarktien vuosittainen kokonaismäärä ei ole laskenut 2000- luvulla (kuva 10). Mikäli luvut suhteutetaan diabeetikoiden määrään, voidaan lasku todeta molemmissa diabetestyypeissä ja molemmilla sukupuolilla (kuva 11). Suhteellisen laskun muutosta selittää erityisesti diabeetikoiden määrän kasvu. Diabeetikoiden ensimmäisten sydäninfarktien vuosittaiset määrät ovat pysyneet ennallaan tai laskeneet hyvin vähän vuosina 1997 2007, mutta tyypin 2 diabetesta sairastavien miesten sydäninfarktit ovat lisääntyneet (kuva 12). Kun lukumäärät suhteutetaan diabeetikoiden määriin, on sekä tyypin 2 että tyypin 2 diabeetikoiden ensimmäisten sydäninfarktien määrä laskenut selvästi molemmilla sukupuolilla (kuva 13). Kuva 10. Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden ensimmäiset aivoinfarktit, yhteenlaskettu määrä vuosina 1997 2007. Aivoinfarktien määrä Lukumäärä/vuosi 2650 2600 2550 2500 2450 2400 2350 2300 Aivoinfarktien määrä 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Vuosi 23

Kuva 11. Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden ensimmäiset aivoinfarktit vuosina 1997 2007 suhteutettuna diabeetikoiden määrään. Aivoinfarktien määrä 1997 2007-2007 Lukumäärä / 100 000 diabeetikkoa 2000 1500 1000 500 0 T1D - miehet T1D - naiset T2D - miehet T2D - naiset 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Vuosi Kuva 12. Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden ensimmäiset sydäninfarktit vuosina 1997 2007. Diabeetikon ensimmäinen sydäninfarkti 2000 1500 1000 500 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Lukumäärä/vuosi T1D - miehet T1D - naiset T2D - miehet T2D - naiset Vuosi 24

Kuva 13. Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden ensimmäiset sydäninfarktit vuosina 1997 2007 suhteutettuna diabeetikoiden määrään. Diabeetikkojen ensimmäinen sydäninfarkti Lukumäärä/ 100 000 diabeetikkoa 2500 2000 1500 1000 500 0 T1D - miehet T1D - naiset T2D - miehet T2D - naiset 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Vuosi Johtopäätökset Lisäsairauksien tunnistamiseksi tapahtuva seuranta on edelleen puutteellista sekä silmien, munuaisten että jalkojen osalta. Tutkimuksia tehdään useammin tyypin 1 kuin tyypin 2 diabeetikoille. Kaikkien tutkimusten toteutumista tulee tehostaa molemmissa diabetestyypeissä. Tunnistamiseen tehtyjä tutkimuksia ei ole lisätty edeltäneen kolmen vuoden aikana. Tulokset olivat lähes samat vuoden 2005 ja 2008 laatumittauksissa. Muutoksen aikaan saaminen edellyttääkin prosessien (toimintatapojen) muuttamista. Seurannan toteutuminen riittävän kattavasti edellyttää kutsujärjestelmien käyttöönottoa. Tämä tulisi tehdä diabeetikon vuositarkastuksen osalta sekä silmänpohjien kuvauksen osalta. Lisäksi terveydenhuollossa tulee rakentaa varmistusjärjestelmiä, joilla seurataan määritettyjen tutkimusten tekemistä oikea-aikaisesti. Tutkimukset antavat viitteitä siitä, että valtimotauteja olisi diabeetikoilla vähemmän, mutta osa muutoksesta on tilastojen aiheuttamaa harhaa, koska diabeetikoiden määrä on lisääntynyt koko seuranta-ajan. 25

5.3 Muut diabeteksen hoidon aktiivisuutta kuvaavat mittarit Tässä kappaleessa raportoidaan joistakin tyypin 2 diabeteksen hoidon aktiivisuutta kuvaavista mittareista, joiden aktiivisempaa seurantaa voisi harkita otettavaksi mukaan hoidon laatukriteereihin. Kriteerit ovat sellaisia, joita Valtimotautien ehkäisyn laatuverkostossa on joko käytetty jo pitkään tai niiden käyttämistä on kokeiltu viime vuosina. 5.3.1 Lääkkeiden käyttö tyypin 2 diabeteksen hoidossa Diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa suositellaan tyypin 2 diabeetikolle aloitettavaksi metformiinilääkitys, kun sairaus todetaan. Lisäksi heille suositellaan asetosalisyylihapon (ASA) tai muun verenohennuslääkityksen käyttöä rutiininomaisesti, statiinin käyttöä, jos LDL-kolesteroli 2,5 mmol/l sekä ACE- tai ATII-salpaajaa, jos heillä on mikroalbuminuriaa. Näiden osalta on lääkkeiden käyttö taulukon 7 mukaista. Metformiinin käyttö on varsin yleistä, samoin verenohennuslääkityksen. Kummassakin voisi odottaa jonkin verran korkeampaa käyttöprosenttia. Dyslipidemialääkitys puuttuu joka neljänneltä niistä, joiden ohjeiden mukaan tulisi saada lääkitystä. Munuaisten suojalääkitys on varsin kattavasti käytössä niillä, joilla on todettu mikroalbuminuriaa. Taulukko 7. Lääkkeiden käytön prevalenssi tyypin 2 diabeetikoilla. Lääkitys 2006 2007 2008 Tarkastelussa olevien diabeetikoiden määrä 9 560 9 463 5 918 Metformiini (%) 69,9 Verenohennuslääkitys (%) 72,0 71,2 76,3 LDL-kol 2,5 mmol/l, mutta ei dyslipidemia 33,5 26,4 23,6 lääkitystä (% diabeetikoista) cu-alb 20µg/min, mutta ei ACE- tai ATIIlääkitystä (% diabeetikoista) 16,5 4,5 7,3 5.3.2 Hoidonohjaus tyypin 2 diabeteksessa Hoidonohjauksen vaikuttavuutta ja laatua olisi tärkeä voida seurata osana diabeteksen hoidon laadun parantamista. Laatukriteeriehdotuksia on tehty (9,10), mutta laadun mittaaminen on hoidonohjauksen osalta vielä alkutekijöissään. Hoitosuunnitelma Hoidonohjauksen peruspilari on hyvä hoitosuunnitelma. Se pitäisi tehdä moniammatillisesti, ja diabeetikon pitäisi voida osallistua suunnitelman tekemiseen. Vain siten hänen voidaan ajatella myös sitoutuvan suunnitelman tavoitteisiin. Käytännössä moniammatillinen hoitosuunnitelman valmistelu on vaikeaa. Ei myöskään ole selvää kuvaa siitä, kuinka usein diabeetikot osallistuvat suunnitelman valmisteluun. 26

Valtimotautien ehkäisyn laatuverkostossa on korostettu hoitosuunnitelman tekemistä, ja vuosina 2007 ja 2008 on myös mitattu, kuinka monella diabeetikolla on hoitosuunnitelma. Vuonna 2007 hoitosuunnitelma oli 79,7 %:lla tyypin 2 diabeetikoista. Vastaava luku oli 82,6 % vuonna 2008. Elintapaohjaus Tärkeä osa diabeetikon hoidonohjausta on elintapaohjaus. Elintapojen muutoksia pidetään tyypin 2 diabeteksessa erityisen tärkeinä. Ohjauksen määrästä, sisällöstä ja laadusta on kuitenkin hyvin vähän tietoa. Valtimotautien ehkäisyn laatuverkostossa määrää ja laatua on pyritty vuosien mittaan kuitenkin kartoittamaan. Tähän raporttiin on otettu esimerkiksi rasvojen käytön ja liikunnan ohjaus. Vuonna 2006 tiedusteltiin hoitajilta, antoivatko nämä ohjausta kyseisellä käynnillä; ja vuonna 2008 kysyttiin, annettiinko ohjausta edeltävällä käynnillä. Taulukkoon 8 on kerätty tulokset kahden vuoden ajalta. Mittausten mukaan varsin suuri osa diabeetikoista on saanut ohjausta mitatulla käyntikerralla. Taulukko 8. Tyypin 2 diabeetikoiden elintapaohjaus hoitajan vastaanottokäynnillä vuosina 2006 ja 2008. Ohjauksen sisältö 2006 2008 Rasvojenkäytön ohjaus (%) 42 52 Liikunnan ohjaus (%) 49 59 5.3.3 Käyntitiheys hoitopaikassa Suomessa ei ole otettu kantaa siihen, kuinka usein diabeetikon pitäisi vähintään käydä lääkärillä ja diabeteshoitajalla kontrolloimassa sairautensa hoitoa. Tanskassa on määritelty, että lääkärin pitää tavata diabeetikko vähintään kerran vuodessa. Meilläkin olisi syytä pohtia, olisiko syytä määritellä rakennelaadun standardeja. Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston vuoden 2008 mittauksessa selvitettiin, milloin tyypin 2 diabeetikko oli ollut edellisen kerran diabeteskontrollissa lääkärillään tai hoitajallaan. Lääkärikäyntien väli oli yli kaksi vuotta 2,9 %:lla diabeetikoista ja yli vuosi 15,3 %:lla diabeetikoista. Terveyskeskusten välinen vaihtelu oli kuitenkin erittäin suurta, ehkä tärkeimpänä selittävänä syynä oli lääkäripula (kuva 14). Hoitajan luona edellisestä käynnistä diabeteksen takia oli kulunut 3,7 %:lla yli kaksi vuotta ja 10,0 %:lla yli vuosi. Jälleen terveyskeskusten välinen vaihtelu oli suurta (kuva 15). 27

Kuva 14. Terveyskeskusten välinen vaihtelu tyypin 2 diabeetikon edellisestä käynnistä lääkärillä diabeteskontrollissa. Edellinen lääkärikäynti tyypin 2 diabeteksen takia 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 3 1 1 68 2 1 281 2 5 5 4 10 642 2 11 5 6 3 5 8 738 3 10 3 8 3 473 4 1 3 A B C D E F Kaikki tk:t Ei tiedossa 13-24 kk 7-12 kk 4-6 kk 3 kk Kuva 15. Terveyskeskusten välinen vaihtelu tyypin 2 diabeetikon edellisestä käynnistä hoitajan luona diabeteskontrollissa. Edellinen hoitajakäynti tyypin 2 diabeteksen takia 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 3 3 5 11 3 1 3 9 2 7 5 8 9 19 13 6 10 8 13 6 3 5 2 235 6 5 7 227 8 14 12 496 18 961 27 12 42 25 1552 26 Ei tiedossa 13-24 kk 7-12 kk 4-6 kk 3 kk 0 % A B C D E F G Kaikki tk:t 28

Johtopäätökset Määriteltyjen diabeetikoiden lääkehoidon toteutumista kannattaisi seurata ASA:n käytön lisäksi dyslipidemia-lääkityksen sekä ACE- ja ATII-salpaajalääkityksen toteutumisen osalta. Tietoa lääkityksistä on saatavissa hyvin. Myös hoidonohjauksen toteutumisen mittareita tulee ottaa laadun mittareiksi. Hoitosuunnitelman olemassaolo ainoana kriteerinä ei ole riittävä. Suunnitelman laadun selvittämiseksi olisi tärkeä löytää indikaattori, joka toimisi luotettavana seurannan mittarina. Elintapaohjauksen toteutumisessa riittänee toistaiseksi karkea mittari, joka tarkkailee kuinka moni on saanut elintapoihin ohjausta. Lääkäri- ja hoitajakäyntien seuraaminen ovat hyviä palveluiden toteutumisen indikaattoreita. Indikaattoreina voisivat toimia osuudet potilaista, jotka käyneet lääkärillä 12 kuukauden välein ja hoitajalla 6 kuukauden välein. Näille tulisi määritellä standardit. 29

6. Diabeteksen hoidon resurssilaatu ja toiminnan järjestäminen Erikoissairaanhoidon diabeteksen hoitoon resursointia ja toiminnan järjestämistä kysyttiin lomakkeella (liite 1), joka toimitettiin hoitoyksiköihin sähköpostilla toukokuussa 2007. Kysely lähetettiin kaikille Suomen diabeetikoita hoitaville erikoissairaanhoidon yksiköille. Muistutuskyselyjä tehtiin kaksi. Viimeiset vastaukset saatiin syyskuussa 2007. Kysely meni 45 sairaalaan tai näiden alaiseen diabeetikkoja hoitavaa yksikköön. Kyselyyn vastasi 35 yksikköä, vastausprosentiksi saatiin siten 78 %. Kymmenen yksikköä, joilta saatiin vastaus vuoden 2004 kyselyyn, ei vastannut 2007 ja vastaavasti vuonna 2007 vastasi 5 yksikköä, joilta ei saatu vastauksia vuonna 2004. Kaikkiaan 30 yksiköltä saatiin vastaus molempina tutkimusvuosina. Näiden tuloksia on verrattu erikseen jokaisen kysymyksen osalta. Kaikkiin kysymyksiin vastauksia ei ollut annettu, joten analysoitujen vastausten määrä vaihteli jonkin verran. Terveyskeskusten diabeteksen hoidon resursointia ja toiminnan järjestämistä kysyttiin vuonna 2006 lomakkeella (liite 2), jotka toimitettiin hoitoyksiköihin sähköpostilla. Kysely lähetettiin kaikille Suomen terveyskeskuksille sekä vuoden 2004 tutkimuksen osoitteiston perusteella. Lisäksi kysely meni laatuverkostojen yhdyslääkäreille ja ylilääkäreille 60 terveyskeskukseen. Vuonna 2006 kyselyyn vastasi 249 terveyskeskuksesta 118. Vastausprosentti oli siten 47 %, kun se vuoden 2004 kyselyssä oli 78 %. Kaikkiaan vastauksia saatiin 152, koska suurista terveyskeskuksista vastauksia saatiin myös näiden erillisiltä terveysasemilta. 6.1 Resurssilaatukyselyn tulokset 6.1.1 Laatutiedon rekisteröiminen Erikoissairaanhoito Erikoissairaanhoidon yksiköiltä tiedusteltiin, onko yksiköillä rekisteriä, josta voidaan vuosittain seurata diabeetikoita koskevia tietoja. Monet sairaalat raportoivat saavansa edelleen seurantatietoa diabeetikoista sähköisistä terveyskertomusjärjestelmistään, vaikka on hyvin tiedossa, että raporttitiedon saanti on useimmista järjestelmistä erittäin vaikeaa tai mahdotonta. 11 sairaalaa (31 % vastanneista) vastasi, ettei niillä ole diabeetikkojen seurantajärjestelmää lainkaan. Monet erikoissairaanhoidon yksiköt käyttivät Excel-pohjaista tai muuta diabeetikkojen erillisseurantaa vuonna 2004. Vuonna 2007 erillisrekistereistä oli luovuttu. Taulukko 9 kuvaa diabeetikoiden hoidon seurantarekistereitä erikoissairaanhoidossa. 30