KATSAUS Anu Turpeinen, Panu Taskinen ja Janne Rapola Läppävikojen diagnostiikka ja hoito ovat edistyneet merkittävästi viime vuosina leikkausmenetelmien ja katetriläppähoitojen kehittymisen myötä. Vuotovioissa läppien korjausleikkaukset ovat yleistyneet, ja tekoläppiin ja antikoagulanttihoitoon liittyvät komplikaatiot ovat siten vältettävissä. Uudet, vähemmän kajoavat kirurgiset tekniikat näyttäisivät olevan osaavissa käsissä yhtä hyviä kuin aikaisemmat. Niiden etuina ovat nopeampi toipuminen ja mahdollisesti vähäisempi kipu ja hengitysfunktion parempi säilyminen. Katetriläppätekniikoiden asema on myös vakiintumassa. Aorttaläppäahtauman hoidossa tekoläpän asentaminen katetriteitse potilaille, joiden riski tavanomaisessa avosydänleikkauksessa on liian suuri, on jo lähes rutiinia. Hiippaläppävuodon katetrihoidot ovat myös vilkkaan kehitystyön kohteena. Läppävikojen hoito on muuttunut sekä kardiologin että sydänkirurgin näkökulmasta. Kaikukuvaus on korvaamaton työkalu läppävikojen diagnostiikassa ja nykyisin myös korjaustoimenpiteiden yhteydessä. Läppävian hoidossa ainoa vaihtoehto ei enää ole sternotomialeikkauksessa asennettava tekoläppä. Korjaavat läppää säästävät leikkaukset, mini-invasiivinen sydänkirurgia ja erilaiset katetriläppätoimenpiteet ovat yleistymässä. Toistaiseksi toiminta on maassamme vasta kehityskaarensa alkupäässä ja siten koskettaa vain valikoitua potilasryhmää. Tavallisimmat läppäviat ja niiden arvioiminen Aorttaläpän ahtauma on tavallisin ja väestön ikääntyessä edelleen yleistyvä läppävika. Läppäahtauman vaikeusastetta kuvaavat huippuja keskigradientti sekä läppäaukon pinta-ala. Nämä kolme suuretta tulisi aina mitata kaikukuvauksen yhteydessä. Läppävian vaikeusasteen luokittelu on esitetty TAULUKOSSA 1. Osa potilaista, joilla on kliinisesti merkittävä oireinen aorttaläpän ahtauma, ei kuitenkaan täytä kaikkia leikkaushoidon kriteerejä ja saattaa siksi jäädä tarvitsemaansa leikkaushoitoa vaille. Mikäli esimerkiksi vasen kammio on pienikokoinen ja paksuseinäinen, voi iskutilavuus ja samalla gradientti olla harhaanjohtavan pieni, vaikka läppä olisi kalkkinen ja läppäaukon pinta-ala selvästi pienentynyt. Aiheesta on vastikään julkaistu suomenkielinen katsaus (Kupari 2010). Aorttaläpän vuoto voi johtua joko läppäpurjeiden viasta tai aortan tyven rakenteiden venymisestä. Vaikeassa aorttaläppävuodossa vuodon leveys on yli 65 % vasemman kammion ulosvirtauskanavan leveydestä ja vuoto- Taulukko 1. Aorttaläpän ahtauman vaikeusasteen luokittelu. Ahtauman vaikeusaste Mitattava suure Lievä Keskivaikea Vaikea Virtauksen huippunopeus (m/s) alle 3,0 3,0 4,0 yli 4,0 Keskigradientti (mmhg) alle 25 25 40 yli 40 2828 Läppäaukon pinta-ala (cm 2 ) yli 1,5 1,0 1,5 alle 1,0 tai kehon pinta-alaan suhteutettuna alle 0,6 cm 2 /m 2 Duodecim 2011;127:2828 36
suihkun kaulan läpimitta yli 6 mm. Muita vaikeaan vuotoon viittaavia tekijöitä ovat vuodon lyhyt puoliintumisaika (alle 200 ms), laskevassa aortassa nähtävä koko diastolen kestoinen takaisinvirtaus sekä vasemman kammion laajeneminen. Hiippaläpän vuoto voi johtua läppäpurjeiden viasta, jolloin puhutaan orgaanisesta vuodosta. Mikä tahansa etu- tai takapurjeen osa voi olla viallinen, mutta tavallisinta on takapurjeen keskiosan luiskahtaminen eteisen puolelle (prolapsi). Jos läppäpurjeet ovat normaalit ja vuoto johtuu vasemman kammion venyttymisestä tai läppärenkaan laajenemisesta, puhutaan toiminnallisesta vuodosta. Toiminnallisen hiippaläppävuodon tavallisin syy on krooninen sepelvaltimotauti tai infarktin jälkitila. Tästä häiriöstä käytetään termiä iskeeminen vuoto. Aikaisemmin vuodon astetta arvioitiin vain silmämääräisesti tai käytettiin epäherkkiä suureita, kuten vuotosuihkun pinta-alan suhdetta vasemman eteisen pinta-alaan. Nykyään pyritään mittaamaan vuotosuihkun kaulan pienin läpimitta (vena contracta) ja arvioimaan vasemman kammion puolella olevan kiihtyvyysalueen (PISA) säde. Vuotoaukon pinta-ala (ERO) sekä vuodon tilavuus ja osuus iskutilavuudesta ovat helposti laskettavissa. Vaikean orgaanisen vuodon kriteerit on esitetty TAULUKOSSA 2. Jos vuoto johtuu läppäpurjeen prolapsista, vuotosuihku suuntautuu usein vinosti ja edellä mainittuja suureita voi olla vaikea mitata luotettavasti. Siksi hiippaläppävuodon vaikeusasteen luokittelu ei saa nojata vain yhteen suureeseen vaan sen täytyy perustua useisiin eri arviointimenetelmiin. Vasemman kammion mitat ja toiminta on myös arvioitava läppävian yhteydessä. Kolmiulotteinen kaikukuvaus on erityisen hyödyllinen tutkittaessa hiippaläpän anatomiaa ja vuodon syytä (Rapola 2009). Läppien korjausleikkaukset Sekä aortta- että hiippaläppävuodossa läpän korjaaminen on usein mahdollista. Tämä edellyttää tarkkaa kaikukuvausta ruokatorven kautta ja analyysiä läppävuodon patologiasta. Läpän korjauksen edellytyksenä on läppäpurjeiden kudosten riittävän hyvä laatu. Jos purjeet ovat tuhoutuneet esimerkiksi tulehduksen seurauksena tai laajalti kalkkiutuneet, ei korjaus ole mahdollista. Mitraali- tai aorttaläpän ahtaumassa joudutaankin yleensä aina asentamaan tekoläppä. Läpän korjaamisella on selviä etuja tekoläppiin verrattuna. Infektiokomplikaatiot ovat vähäisempiä, antikoagulaatiohoitoa ei tarvita ja hemolyysiä esiintyy hyvin harvoin. Parhaimmillaan korjatun läpän toiminta vastaa täysin terveen normaalin läpän toimintaa. Nykypäivän läppäkirurgiasta on ilmestynyt hiljattain kattava katsaus (Lepojärvi 2010). Aorttaläpän vuoto. Viime vuosina aorttaläpän korjausleikkaukset ovat yleistyneet ja lupaavia pitkäaikaistuloksia on julkaistu (David ym. 2006, Jeanmart ym. 2007, Boodhwani ym. 2009). Uusintaleikkauksen tarve kymmenen vuoden aikana on parhaimmillaan alle 5 10 %. Kyseessä on kuitenkin vaativa leikkaus, ja hyvän pitkäaikaistuloksen saavuttaminen vaatii huomattavaa kokemusta. Suomessa Taulukko 2. Vaikean hiippaläppävuodon kriteerit. Vuotosuihkun kapein läpimitta (vena contracta, mm) 7 Kiihtyvyysalue (PISA, mm) 9 (Nyqvistin säädöllä 0,4) Keuhkolaskimovirtaus Systolessa käänteinen Läpän rakenne Holtiton läppä tai papillaarilihasruptuura Vuotosuihku (jatkuva doppler) Tiivis, kolmiomainen Sisäänvirtaus vasempaan kammioon (E-aallon nopeus, m/s) > 1,2 Sydämen rakenne Vasen eteinen ja kammio laajentuneet Vuototilavuus (ml) 60 Vuoto-osuus (%) 50 Vuotoaukon pinta-ala (ERO, cm 2 ) 0,40 2829
KATSAUS A B C D E Kuva 1. Aorttaläpän prolapsin hoidon vaihtoehtoja. A, B) Prolapsin asteen arviointi, C) poimuttaminen eli plikaatio, D) vapaan reunan vahvistaminen ja lyhentäminen jatkuvalla ompeleella, E) subkommissuraaliset ompeleet. 2830 aorttaläpän säästävät leikkaukset on aloitettu viime vuosina ja alustavat tulokset näyttävät lupaavilta (Kaartinen ja Ihlberg 2010). Vuotomekanismin tunnistaminen on oleellinen osa onnistunutta korjausleikkausta. Leikkausta edeltävässä ja sen aikana ruokatorven kautta tehtävässä kaikukuvauksessa analysoidaan huolellisesti läppärakenteet, läppäpurjeiden määrä, purjeiden liikkuvuus ja läppävuodon määrä ja suunta. Lisäksi arvioidaan aortan tyvi (anulus), Valsalvan sinukset, sinotubulaarijunktio ja nousevan aortan tila. Mikäli vikana on läppäpurjeen luiskahtaminen kammion puolelle, voidaan läppäpurjeen vapaata reunaa lyhentää poimuttamalla (plikaatio) tai leikkaamalla siitä pois kolmiomainen pala. Vapaata reunaa voidaan myös vahvistaa, lyhentää ja nostaa jatkuvalla Gore- Tex-ompeleella (KUVA 1). Kolmipurjeisesta läpästä voidaan tarvittaessa tehdä ompelein kaksipurjeinen. Läppäpurjeiden yhteen liittymistä voidaan lisätä läppärenkaan yläpuolelle asetettavilla tukiompeleilla (subkommissuraaliset ompeleet) (de Kerchove ym. 2009) (KUVA 1). Nousevan aortan ja sinotubulaarijunktion laajenemisesta aiheutuva aorttaläpän vuoto korjataan sopivankokoisella nousevan aortan putkiproteesilla (David 2010). Jos laajeneminen ulottuu aivan aortan tyveen asti, voidaan tehdä ns. remodeling-toimenpide (Yacoub ym. 1998, David 2010), jossa muotoiltu putkiproteesi ommellaan aortan tyveen Valsalvan sinuksen pohjia myötäillen (KUVA 2). Jos taas aortan anulus on venyttynyt, on mahdollista tehdä aorttaläpän uudelleenistutusleikkaus eli reimplantaatio (David ym. 2006, David 2010). Tällöin aortan tyveen ommellaan putkiproteesi ja sen sisään potilaan oma aorttaläppä. Hiippaläpän vuodon korjausleikkauksia on tehty rutiinimaisesti yliopistosairaaloissamme yli kymmenen vuoden ajan. Pitkäaikaistuloksen onnistumisen kannalta on olennaista hiippaläppävuodon mekanismi. Orgaaninen hiippaläppävika on korjattavissa jopa 80 90 %:ssa tapauksista. Toiminnallisessa hiippaläppävuodossa puolestaan tapahtuu patologista vasemman kammion uudelleen muovautumista ja geometrian muuttumista, joka voi vähitellen johtaa vuodon uusiutumiseen, vaikka läpästä olisikin saatu alun perin leikkauksessa pitävä. A. Turpeinen ym.
A B Kuva 2. Aortan tyveen kohdistuvat operaatiot: remodeling (A) ja reimplantaatio (B). Sepelvaltimot on irroitettu aortan tyvestä, johon ne ommellaan takaisin. Nykyään pystytään korjaamaan yhä monimutkaisempia orgaanisia vikoja, esimerkiksi molempien purjeiden prolapsi tai osin tulehduksen runtelema läppä. Tavallisia leikkausmenetelmiä ovat mm. läppäpurjeen osittainen poisto, omien jännerihmojen siirto toiseen paikkaan tai Gore-Texista tehdyt uudet jännerihmat, läppärenkaaseen asetettava tukirengas sekä läppäpurjeen laajentaminen tai paikkaaminen esimerkiksi sydänpussista tehdyllä paikalla. Hiippaläppäkirurgiasta on hiljattain julkaistu katsausartikkeleita (Lepojärvi 2010, Satta ym. 2010). Mini-invasiivinen kirurgia Viime vuosina on sydänleikkauksia pyritty tekemään vähemmän kajoavilla eli mini-invasiivisilla tekniikoilla. Tarkoituksena on välttää rintalastan täydellinen avaaminen (KUVA 3A). Mini-invasiivisen leikkauksen jälkeen rintakehä on stabiilimpi, mikä vähentää kipua ja hengitystiekomplikaatioita. Lisäksi leikkauksenjälkeinen verenvuoto ja verituotteiden tarve on vähäisempää. Toipuminen on nopeampaa, sairaalahoitoajat ovat lyhyempiä, ja myös kosmeettinen haitta on vähäisempi (Svensson ym. 2010). Mini-invasiivisen läppäkirurgian edellytyksenä on toimiva femoraaliperfuusio, jossa kanylaatio tehdään kaikukuvausohjauksessa. Aorttaläppäkirurgia. Nykyisin käytetyin mini-invasiivinen menetelmä aorttaläppäkirurgiassa on L-mallinen osittainen rintalastan halkaisu, jossa avaus suunnataan kaulakuopasta kolmanteen kylkiluuväliin oikealle (KUVA 3B). Myös poikittainen torakotomia toiseen kylkiluuväliin oikealle on mahdollinen mutta selkeäs ti hankalampi reitti, eikä se sovellu kaikille potilaille. Tällöin kuitenkin pystytään välttämään osittainenkin rintalastan sahaus. Aorttaläpän toimenpiteet miniavauk sista pystytään tekemään tavanomaisilla instrumenteilla, läppäproteeseilla ja leikkausperiaatteilla. Osittainen sternotomia on myös helppo muuttaa täydelliseksi avoleikkaukseksi, jos ongelmia ilmenee. Hiippaläppäleikkauksia on tehty maassamme viime vuosina muutamissa keskuksissa mini-invasiivisesti. Ne tehdään oikeanpuolei- 2831
KATSAUS A B C Kuva 3. Erilaisia kirurgisia avauksia: A) tavanomainen sternotomiaviilto, B) L:n mallinen rintalastan osittainen halkaisu, C) oikeanpuoleinen minitorakotomia. 2832 sesta minitorakotomiasta (KUVA 3C). Näkyvyys hiippaläppään saadaan parhaiten vasemman eteisen seinämän kautta tehdystä avauksesta, mutta muitakin reittejä on. Kolmiliuskaläppään kohdistuvat toimenpiteet ja eteisvärinän ablaatiohoito voidaan tehdä saman avauksen kautta. Leikkauksessa käytetään torakoskooppisia instrumentteja sekä erikseen mini-invasiivisia leikkauksia varten kehitettyjä erikoisinstrumentteja haavan ja eteisavauksen levitykseen ja näkyvyyden saamiseksi läppärakenteisiin. Aortta suljetaan pienestä ihoviillosta viedyn aorttapihdin avulla tai aortansisäisellä pallolla. Leikkaus voidaan tehdä suoralla näkyvyydellä leikkauskohteeseen tai käyttäen osittain tai kokonaan videoavusteista torakoskopiaa. Täysin tähystysteitse tehtävissä leikkauksissa viillon kokoa on mahdollista pienentää entisestään. Suurimmissa sydänkeskuksissa hiippaläppäleikkauksia on tehty myös robottiavusteisesti. Mini-invasiivisessa hiippaläppäleikkauksessa läppävika hoidetaan samoin periaattein kuin avoleikkauksissakin eikä kirurgisista hoitoperiaatteista tarvitse tinkiä. Leikkaukset ovat työläitä ja vaativat tietyn oppimisjakson. Jos operatiivisella yksiköllä on kokemusta sekä tähystyskirurgiasta että hiippaläppäleikkauksista, on siirtyminen mini-invasiiviseen kirurgiaan mahdollista. Kuolleisuuden ja uusintaoperaatioiden tarpeen suhteen mini-invasiiviset leikkaukset ovat suurissa keskuksissa tuloksiltaan vähintään tavanomaisten avoleikkausten veroisia. Vaikka mini-invasiivisen leikkauksen kesto on pidempi, on verituotteiden tarve ja leikkauksenjälkeinen kipu vähäisempää ja hengitysfunktion säilyminen parempaa (Seeburger ym. 2008, Svensson ym. 2010). Katetriläppähoidot Aorttaläpän ahtauma. Ensisijainen hoito aorttaläpän merkitsevässä ahtaumassa on edelleen tavanomainen avosydänleikkaus. Nykyään käytetään yhä enemmän biologisia läppäproteeseja. Maassamme on asennettu laajalti biologisia läppäproteeseja yli 65-vuotiaille ja potilaille, joiden eliniänennuste on huonontunut tai jotka eivät voi syystä tai toisesta käyttää antikoagulaatiohoitoa. Uusimpien hoitosuositusten mukaan biologinen aorttaläppäproteesi voidaan asentaa kenelle tahansa varautuen kuitenkin myöhempään uusintaleikkaukseen bioläpän kalkkiutumisen vuoksi. Toisaalta mekaaninen aorttaläppä voidaan asentaa potilaalle, joka on valmis pysyvään antikoagulaatiohoitoon. 1980-luvulla kehitettiin aikuispotilaille kalkkiutuneen ja ahtautuneen aorttaläpän pallolaajennushoitoja innokkaasti, kunnes osoi tettiin niiden pitkäaikaistulosten olevan varsin kehnoja. 2000-luvulla stenoosin katetri läppähoidot ovat kokeneet uuden tulemisen ja ala on erittäin vilkkaan kehitystyön alaisena. Osaltaan tähän on vaikuttanut se, että Euro Heart Survey tutkimuksen mukaan noin kolmannes potilaista, joilla on vaikea aorttaläpän ahtauma, jää ilman leikkaushoitoa korkean iän tai suurentu- A. Turpeinen ym.
A B Kuva 4. A) Edwards Sapien katetriaorttaläppä (Edwards Lifesciences Inc.). B) CoreValve-katetriaorttaläppä (CRS, CoreValve Inc.). neen leikkausriskin vuoksi (Iung ym. 2003). Siten uusien, kevyempien ja vähemmän kajoavien leikkausmenetelmien kehittäminen on tarpeellista (Taskinen ym. 2008). Tekoläppätyypit. Laajassa käytössä on nykyään kaksi katetriteitse asetettavaa tekoläppää (KUVA 4). Molemmat ovat biologisia metalliverkolla tuettuja läppiä, jotka pysyvät laajentuneena paikoillaan. Edwards Sapien läppä voidaan asentaa paikalleen joko reisivaltimon tai sydämen kärjen kautta. Läpän esilaajennuksen jälkeen läppäproteesi viedään paikoilleen ja laajennetaan pallokatetrin avulla. Yleisimmin toimenpide tehdään yleisanestesiassa leikkaussaliksi varustellussa katetrisaatiolaboratoriossa. Läpivalaisu, varjoaineruiskutukset ja ruokatorven kautta tehtävä kaikukuvaus ohjaavat toimenpidettä läpän saamiseksi oikeaan paikkaan. Suomessa on hoidettu Edwards Sapien läppää käyttäen yhteensä noin 150 potilasta TAYS:ssä, HUS:ssa ja KYS:ssä (toukokuu 2008 marraskuu 2010). Core- Valve-tekoläpän runko on itsestään laajenevaa nitinolia, ja läppä asennetaan joko reisi- tai solisvaltimon kautta. Kymmenkunta potilasta on hoidettu sillä TYKS:ssä onnistuneesti. Potilaiden valinta. Nykynäkemyksen mukaan katetriläpän asennus on sopiva hoitomuoto niille vaikeaa oireista aorttaläppäahtaumaa poteville, joiden leikkausriski on tavanomaisessa avosydänleikkauksessa liian suuri (Taskinen ym. 2008). Leikkausriskiä voidaan arvioida Euroscore- ja Society of Thoracic Surgeons (STS) riskilaskureiden avulla. Riski on merkittävästi suurentunut, kun Euroscorearvo on yli 20 % tai STS-arvo yli 10 %. Muita katetriläpän asennuksen aiheita ovat kalkkiutunut nouseva aortta sekä aiempi ohitusleikkaus, jolloin ohitussiirteet olisivat vaarassa uuden sternotomialeikkauksen yhteydessä. Potilaat ovat siten enimmäkseen iäkkäitä (keski-ikä yli 80 v) ja monisairaita. Usein onkin vaikea arvioida potilaan yleistilaa ja ennakoida toipumiskykyä ja hyötyä läppätoimenpiteestä. Potilaiden oikea valinta on katetriläppätoimenpiteessä kriittisen tärkeä, ja siihen osallistuvat sydänkirurgit, kardiologit ja sydänanestesiologit yhdessä. Toimenpiteen tulokset ja komplikaatiot. Tekoläpän asentaminen onnistuu 90 95 %:lla potilaista, ja yksikön toimenpidemäärän kasvaessa tulokset paranevat. Yhden kuukauden kuolleisuus on ollut eri aineistoissa noin 10 %, ja vuoden kuluttua elossa on ollut 70 80 % potilaista. Suomessa Edwards Sapien läppätoimenpiteissä toimenpidekuolleisuus on ollut noin 2 % ja kuukauden kuolleisuus noin 7 %. Suurin osa kuolemista johtuu muusta kuin sydänperäisestä syystä. Esimerkiksi krooninen keuhkosairaus ja munuaisten krooninen vajaatoiminta heikentävät eloon jäämistä. Onnistuneen asennuksen ja välittömän toipumis- 2833
KATSAUS 2834 YDINASIAT 88Hiippa- ja aorttaläppävuodossa läpän korjaaminen on usein mahdollista, jolloin tekoläppään ja antikoagulanttihoitoon liittyvät komplikaatiot ovat osin vältettävissä. 88Mini-invasiivisessa sydänkirurgiassa sternotomia on enintään osittainen. 88Leikkaustekniikasta ei tarvitse silti tinkiä. 88Aorttaläppästenoosin katetrihoitoja annetaan suuren leikkausriskin potilaille. 88Hiippaläppävuodon katetrihoidot ovat kehitysvaiheessa. vaiheen jälkeen potilaat hyötyvät useimmiten selvästi toimenpiteestä: läppäahtauma lievittyy ja vointi kohenee. Vastikään julkaistussa PARTNER-tutkimuksessa vaikeaa aorttastenoosia sairastavat potilaat, joita ei voitu leikata perinteisellä tavalla, satunnaistettiin kahteen ryhmään: reisivaltimon kautta tehtävään katetriläppätoimenpiteeseen tai vertailuryhmään, joka sai tavanomaista nykyhoitoa. Vuoden seurannassa katetriläppäryhmän kokonaiskuolleisuus (30,7 vs 49,7 %) ja sydänperäinen kuolleisuus (19,6 vs 41,9 %) oli selvästi pienempi kuin vertailuryhmässä (Leon ym. 2010). Mikäli tekoläppä on asettunut hyvin paikoilleen, sen toiminta näyttää 1 2 vuoden seurannan perusteella vastaavan tavanomaisen biologisen läppäproteesin toimintaa (Piazza ym. 2009). Useimmissa tutkimuksissa on todettu, että sydämen kärjen kautta tehtäviin toimenpiteisiin liittyy hieman suurempi kuolleisuus ja komplikaatioriski kuin reisivaltimon kautta tehtäviin. Todennäköisesti ero selittyy sillä, että sydämen kärjen kautta tehtävään toimenpiteeseen ohjautuu vaikeammin sairaita, mutta muutkin syyt ovat mahdollisia. Reisivaltimon kautta tehtävässä toimenpiteessä paikalliset suonikomplikaatiot (suonen repeäminen, dissektoituma, muu vaikea vuoto) ovat vielä valitettavan tavallisia (10 15 %). Tulevaisuudessa laitteiston tekninen kehittyminen kuten koon pieneneminen oletettavasti vähentää näitä komplikaatioita. Aortan tyven repeämä on harvinainen, mutta useimmiten kohtalokas komplikaatio. Aivoverenkiertohäiriöitä esiintyy keskimäärin 2 6 %:lla potilaista. Tahdistin on jouduttu asentamaan noin 5 10 %:lle (CoreValve-toimenpiteessä noin 20 %:lle). Aorttavuoto tekoläpän vierestä on useimmiten lievä eikä aiheuta ongelmia. Vaikka katetriteitse asennettavilla aorttaläpillä saadut tulokset ovat lupaavia, täytyy muistaa että myös tavanomaisen aorttaläppäkirurgian tulokset aorttaläppäahtauman hoidossa ovat erinomaisia ja leikkauskuolleisuus on keskimäärin 2,4 % (pienimmän riskin ryhmässä 0,9 % ja isoimman riskin ryhmässä 7,7 %) (Taskinen ym. 2008, Kupari 2010). Käynnissä on tutkimuksia, joissa vertaillaan tavanomaista kirurgiaa ja katetriläppätekniikkaa potilailla, joilla on vaikea aorttaläpän ahtauma ja suurentunut leikkausriski. Ne näyttävät lähivuosina kehityksen suunnan hoitoratkaisujen teossa. Hiippaläppävuoto. Hiippaläpän katetriteitse tehtäviin korjausleikkauksiin on yritetty kehittää monenlaisia menetelmiä. Katetri tekoläppä on vasta varhaisessa kehitysvaiheessa. Katetriteitse korjausleikkaus voidaan tehdä kolmella tavalla. Edge-to-edge -tekniikassa läppäaukosta tehdään kaksiosainen vuodon vähentämiseksi. Läppärengasta on mahdollista myös pienentää erilaisilla jousisysteemeillä tai ompeleilla, tai hiippaläpän toimintaa voidaan pyrkiä korjaamaan muovaamalla vasemman kammion tai vasemman eteisen geometriaa (Tops ym. 2008, Piazza ym. 2009). Nykyisin maailmalla on laajemmassa käytössä kaksi ensin mainittua menetelmää. Eniten käyttökokemuksia on Mitraclip-toimenpiteestä (Evalve Inc.). Siinä hiippaläpän etu- ja takapurjeen väliin laukaistaan klipsi, jolloin läpästä tulee kaksiaukkoinen. Lopputulos muistuttaa läheisesti italialaisen kirurgin Alfierin kehittämällä leikkausmenetelmällä saatavaa (KUVA 5). Toimenpide tehdään katetriteitse reisilaskimon ja oikean eteisen kautta eteisväliseinään tehtävän aukon läpi. Menetel- A. Turpeinen ym.
A B Kuva 5. Alfierin mukaan kirurgisesti leikattu kaksiaukkoinen hiippaläppä (A). Klipsillä tai ompeleella voidaan saada katetriteitse samankaltainen lopputulos (B). mä soveltuu sekä prolapsipohjaisen että toiminnallisen vuodon hoitoon. Alustavien tutkimustulosten mukaan toimenpide onnistuu noin 70 80 %:lla potilaista, ja sillä pystytään vähentämään merkitsevästi hiippaläppävuodon määrää ja lievittämään oireita. Kirurgiseen hoitoon verrattuna tulos on kuitenkin yleensä vain osittainen, ja korjattuun läppään jää usein ainakin lievä vuoto. Komplikaatioita on esiintynyt vähän. Tavallisin lienee klipsin osittainen irtoaminen, jota tapahtuu noin 10 %:ssa toimenpiteistä. Näyttää siltä, että menetelmä tulee kyseeseen osalle potilaista, joita ei voida leikata tavanomaisella menetelmällä suurentuneen leikkausriskin vuoksi. Läppärenkaan läpimittaa pienentämällä purjeet saadaan kohtaamaan paremmin ja vuoto vähenemään. Laajimmassa käytössä on sinus coronariuksen kautta asennettava jousi, joka kiristää hiippaläppärengasta. Toimen piteen onnistumisosuus on 60 80 %. Osalla potilaista hoito näyttää vähentävän läppärenkaan laajentumisesta johtuvaa hiippaläppävuotoa merkittävästi. Melko usein saavutettu läppärenkaan kiristyminen on kuitenkin riittämätön ja jousi voi irrota, häiritä sepelvaltimo virtausta tai vaurioittaa sinus coronariusta. Usein vaikea hiippaläppävuoto johtuu sekä prolapsista että läppärenkaan laajenemisesta, ja edellä mainittuja menetelmiä voidaan käyttää yhdessä. Verrattuna aorttaläppäahtauman katetriläppähoitoihin hiippaläppävuodon katetrihoidot ovat vasta kehityskaarensa alussa. Suomessa on suunnitteilla aloittaa hiippa läppä vuodon katetrihoidot lähitulevaisuudessa. Muut katetriläppätoimenpiteet. Harvinaisempien keuhkovaltimoläppä- ja hiippaläppäahtaumien vaikeusasteen arviointia ja katetrihoitoa on käsitelty hiljattain yksityiskohtaisesti Sydänääni-lehdessä (Pihkala 2008, Eskola ym. 2010). Lopuksi Yhä useampi vuotava hiippa- tai aorttaläppä pystytään korjaamaan, mutta ahtaumavioissa tekoläpän asentaminen on useimmiten edelleen tarpeen. Mini-invasiivinen läppäkirurgia on tullut täydentämään tavanomaista läppäkirurgiaa, ja tulokset ovat täysin vertailukelpoisia. Aorttaläppäahtauman katetriläppähoidot on aloitettu Suomessa potilaille, joiden leikkausriski on tavanomaisessa sydänkirurgiassa liian suuri. Käynnissä olevat tutkimukset näyttävät, laajenevatko indikaatiot myös vähäisemmän leikkausriskin potilaisiin. * * * Kiitämme LT Leo Ihlbergiä avusta kuvan 2 piirtämisessä. ANU TURPEINEN, LT, erikoislääkäri KYS:n sydänkeskus PL 1777, 70211 Kuopio PANU TASKINEN, LT, erikoislääkäri OYS:n sydän- ja rintaelinkirurginen osasto JANNE RAPOLA, LT, erikoislääkäri HUS:n kardiologian klinikka 2835
KIRJALLISUUTTA Boodhwani M, de Kerchove L, Glineur D, ym. Repair-oriented classification of aortic insufficiency: impact on surgical techniques and clinical outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:286 94. David TE. Surgical treatment of ascending aorta and aortic root aneurysms. Prog Cardiovasc Dis 2010;52:438 44. David TE, Fiendel CM, Webb GD, ym. Long-term results of aortic valve sparing operations for aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:347 54. Eskola M, Kohonen M, Miettinen H. Perkutaaniset läppätekniikat. Sydänääni 2010; 21:1A, s. 52 62. de Kerchove L, Boodhwani M, Glineur D, ym. Cusp prolapse repair in trileaflet aortic valves: free margin plication and free margin resuspension techniques. Ann Thorac Surg 2009;88:455 61. Iung B, Baron G, Butchart EG, ym. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231 43. Jeanmart H, de Kerchove L, Glineur D, ym. Aortic valve repair: the functional approach to leaflet prolapse and valvesparing surgery. Ann Thorac Surg 2007; 83:S746 51. Kupari M. Aorttastenoosin solmuja. Sydänääni 2010;21:1A, s. 4 9. Kaartinen M, Ihlberg L. Aorttaläppävuodon arviointi ja leikkaushoito. Sydänääni 2010;21:1A, s. 10 6. Leon MB, Smith CR, Mack M, ym. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363:1597 607. Lepojärvi M. Mitraaliläpän korjausleikkaus. Sydänääni 2010;21:1A, s. 34 7. Piazza N, Asgar A, Ibrahim R, Bonan R. Transcatheter mitral and pulmonary valve therapy. J Am Coll Cardiol 2009;53:1837 51. Pihkala J. Katetri-interventiot synnynnäisissä sydänvioissa: uusinta uutta ja tulevaisuuden näkymiä. Sydänääni 2008:19:5A, s. 20 5. Rapola J. Sydämen kolmiulotteinen kaikututkimus. Duodecim 2009;125:2189 97. Satta J, Lindgren K, Lepojärvi M. Iskeeminen mitraalivuoto arviointi ja hoito. Sydänääni 2010;21:1A, s. 24 33. Seeburger J, Borger MA, Falk V, ym. Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation: results of 1339 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:760 5. Svensson LG, Atik FA, Cosgrove DM, ym. Minimally invasive versus conventional mitral valve surgery: a propensity-matched comparison. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:926 32. Taskinen P, Kupari M, Hippeläinen M, Vuori I, Ikonen TS. Aortan tekoläpän asennus katetrin kautta. Suom Lääkäril 2008; 63:3519 31. Tops LF, Kapadia SR, Tuzcu EM, ym. Percutaneous valve procedures: an update. Curr Probl Cardiol 2008;33:417 57. Yacoub MJ, Gehle P, Chandrasekaran V, ym. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysm of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1080 90. Summary The treatment of valvular heart disease During the last few years, progress has been made in the diagnostics and treatment of valvular heart disease. Valvuloplasties have become more common in cases of valve leakage, whereby complications associated with artificial valves and anticoagulant therapy can be avoided. New less invasive catheter valve techniques seem to be as good as conventional ones. In the treatment of aortic valve stenosis, artificial valve replacement via catheter has become almost routine for patients having an excessive risk in open heart surgery. Sidonnaisuudet ANU TURPEINEN: Ulkomaan kongressimatkoja lääkintäalan yritysten rahoittamana (Pfizer, GSK, Bayer, Medtronic, Actelion) PANU TASKINEN: Ulkomaan kongressimatkoja lääkintäalan yritysten rahoittamana (Fennomedical, Medtronic; ST Jude Medical) JANNE RAPOLA: Ulkomaan kongressimatkoja lääkintäalan yritysten rahoittamana (Philips Healthcare, Edwards Lifesciences, Medtronic, Medicines Company). 2836