Vaikuttavaa päihdehoitoa? Päihdetyön toimivuus tutkimusten valossa. Päihdealan sosiaalityön päivä 24.11.2011 Jouni Tourunen Tutkimuspäällikkö, YTT A-klinikkasäätiö Vaikuttavuus Vakiintumaton, epäselvä ja monitasoinen käsitteistö: millaista vaikuttavuutta ja mistä/kenen näkökulmasta? Ensimmäinen (suppea) näkökulma: Päihdehoidon tutkimus ollut menetelmäkeskeistä kahdella tavalla 1. RCT: satunnaistetut ryhmät (koe- ja vertailuryhmä; standardihoito), mittarit, kvantitatiiviset menetelmät -> Näyttöön perustuvat hoidot ja suositukset (lääketiede) 2. Terapia/hoitomenetelmien tutkimus/vertailu -> Ongelmallinen tilanne interventio muutos -> Rationaalinen päätöksenteko ja taloudelliset intressit Toinen näkökulma: Hoidon yleiset tekijät > erityiset/menetelmät Kolmas (laaja) näkökulma: Kulttuuri, konteksti, implementaatio 1
Vaikuttavia hoitomenetelmiä Mini-interventiot alkoholin riskikuluttajille vaikuttavat asiakkaiden alkoholin kulutukseen, terveydentilaan ja sosiaalisiin ongelmiin Vieroitushoito ja siihen liitetty oireenmukainen lääkitys on pääsääntöisesti hyvin tuloksellista Korvauslääkitys lisää opioidiriippuvaisten hoidossa pysymistä Psykososiaaliset menetelmät lisäävät korvaushoito-ohjelmien vaikuttavuutta Kognitiivis-behavioraaliset ohjelmat (motivoiva haastattelu) päihde- ja mielenterveysongelmien hoidossa Päihde- ja mielenterveysongelmien integroitu hoito www.kaypahoito.fi, www.findings.org.uk, www.cochrane.org, www.sbu.se Mistä ei näyttöä? Pari-, ryhmä-, perhe- tai verkostoterapia ei ole yksiselitteisesti yksilöterapiaa tehokkaampaa Laitoskuntoutus ei parempi kuin avohoito; pitempi hoitoaika tai jatkohoito eivät lisää tuloksellisuutta Erityishoito ei ole välttämättä tehokkaampaa kuin sosiaali- ja terveydenhoidon peruspalvelut Erityisohjelmien (ongelmaspesifien) välille ei useinkaan synny tilastollisesti merkitseviä tuloksellisuuseroja Asiakkaita ei voi valikoida päihdeongelman vaikeusasteen, persoonallisuuden tai psyykkisen häiriön mukaan eri tyyppisiin, kullekin parhaiten soveltuvaan hoitoon: Matsaus ei saa kovin vankkaa tukea (Project Match 1998) <> Pieni yhteensovittaminen ; asiakkaiden yksilöllisten tarpeiden mukaan räätälöity hoito ja palveluohjaus saa jonkin verran näyttöä Ei voida myöskään ennustaa ketkä tulevat toipumaan ja ketkä eivät 2
Orford (2008) Hoitotutkimuksen kulta-aika (tiedon kumuloituminen) vai kriisi (ei selviä tuloksia)? Hoitotutkimus suosii tekniikkaa suhteen kustannuksella (teknologiamalli ja yksipuolinen, vanhakantainen tiedekäsitys)? Spontaani toipuminen (itsesäätely), sosiaaliset verkostot? Aikajänne pielessä? Asiakkaan mielipiteiden huomioiminen? Hiljainen tieto ja epäviralliset käytännöt? -> Addiktion parempi ymmärtäminen -> Systeemisen näkökulman huomioiminen -> Monipuolisemmat tutkimusasetelmat Yleiset > erityiset tekijät Ammatillisessa hoidossa (ja tutkimuksessa) korostetaan liikaa hoitomenetelmien ja liian vähän terapeutin ja asiakkaan sekä heidän välisen yhteistyösuhteen merkitystä. Hoidon yleisillä tekijöillä on huomattavasti suurempi merkitys hoidon tuloksellisuuteen kuin erityisillä tekijöillä, ne määrittävät pitkälle terapian toimivuuden. Erityiset: terapiamenetelmät ja niiden komponentit Yleiset: Terapeutin ja asiakkaan välinen yhteistyösuhde, terapeutin taidot ja toimintatavat, asiakkaan uskomukset ja odotukset 3
Pekka Saarnion työryhmän tutkimus: Yleisten tekijöiden vaikutus päihdehoidon tuloksellisuuteen (Kuusisto & Saarnio, YP 3/2012) Tutkimusasetelma 7 A-klinikkaa; tutkimus toteutettiin osana normaalia toimintaa 327 asiakasta (261 miestä, 111 naista; puolet ensikertalaisia; pääongelma alkoholi; valikoimaton kokonaisotos tutkimusaikana klinikoille tulleista asiakkaista) - Alussa perustietolomake ja strukturoituja mittareita - Odotukset hoitoa kohtaan: vertaistuki, lääkitys, terapeutti - Odotukset itseä kohtaan: tuloksellisuus, käyttötavat, pystyvyysodotukset - Ohjattiin satunnaisesti terapeuteille Terapeutit (N=33) valtaosaltaan naisia, 2/3 sosiaalityöntekijöitä, ½ korkeakoulututkinto - Alussa perustietolomake ja vuorovaikutustaitotehtävä (empatia, aitous, asiakkaan kunnioittaminen, konkreettisuus) Hoidon jatkuvuus viimeistään viidennen tapaamiskerran jälkeen (5 luokkaa) Sekä asiakas että terapeutti arvioivat yhteistyösuhdetta ensimmäisen ja kolmannen tapaamisen jälkeen Seurantakäynti (ja -lomake) ½ vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta (n=168; 51 %) Saarnio ym: Tuloksia I Yhteistyösuhde: hoidon jatkuminen ja tuloksellisuus (raittiit päivät, tyytyväisyys) - Asiakas > terapeutti molemmilla kerroilla - Molempien arvio parani hoidon edetessä - Terapeutin tekemä yhteistyöarvio (asiakkaan ei) ennakoi hoidon jatkuvuutta (mutta ei tuloksellisuutta) - Varhaisen allianssin muodostuminen vaikuttaa merkitykselliseltä hoidon jatkuvuudelle (75 % keskeytymisistä ennen 3. tapaamista), mutta ei ennakoinut päihteiden käyttöä seurannassa - Päihteiden käyttö ennen hoitoa ennakoi hoidon jatkuvuutta - Asiakkaan yhteistyöarvio ennakoi tyytyväisyyttä seurannassa 4
Saarnio ym: Tuloksia II Terapeuttivaikutus - Eroja esiintyi, hoidon jatkuvuus > tuloksellisuus, hoidon kuluessa erot tulevat selvemmin esiin, mutta ei mahdollista tarkastella syytä - Terapeutin matala direktiivisyys ja empaattisuus: hoidon sovittu päättäminen - Terapeutin matala direktiivisyys ja empaattisuus + asiakkaan matala muutosvalmius: hoidon varhainen keskeyttäminen Saarnio ym: Tuloksia III Asiakkaan odotukset - Lääkehoidon korostaminen: hoidon keskeytyksen todennäköisyys kasvoi (odotukset <> avohoidon psykososiaalinen painotus; päihdeongelman vaikeutuessa lääkehoito korostuu?) - Positiivinen asenne vertaistukeen johti suurempaan raittiiden päivien osuuteen seurannassa - Tyytyväisyys terapeuttiin suurinta niillä, jotka jo alussa odottivat terapeuteilta paljon (usko tulokset?) - Korkeat pystyvyysodotukset ennakoivat hoidon jatkuvuutta - Mitä korkeammat pystyvyys- ja tuloksellisuusodotukset, sitä enemmän raittiita päiviä seurannassa - Mitä korkeammat odotukset hoitoa kohtaan, sitä tyytyväisempiä terapeuttiin (<> pystyvyysodotukset) - Tavoite (raittius/kohtuus) ei ennakoinut hoidon jatkuvuutta tai tuloksellisuutta 5
Saarnio ym: Tuloksia IV Yhteenveto - Terapeutin ominaisuuksilla, asiakkaan odotuksilla sekä terapeutin ja asiakkaan yhteistyösuhteella on merkitystä hoidon jatkumiseen ja tuloksellisuuteen - Toimiva yhteistyösuhde ja asiakkaan positiiviset odotukset ovat merkityksellisiä tuloksellisuuden selittäjiä - Vuorovaikutussuhteessa terapeutin ja asiakkaan ominaisuudet kietoutuvat toisiinsa monimutkaisella tavalla (itsenäisesti ja yhdessä) - Kontekstuaaliset tekijät otettava kuitenkin huomioon (seuraava kalvo) Kulttuuri, konteksti, implementaatio Tulosten soveltuvuus (sovellettavuus) Asiakkaat Työntekijät Toimintaympäristö Toimintakulttuuri Implementointi (toteutuksen reunaehdot) 6
Toimivat ohjelmat vankeinhoidossa (Laine 2011) Terapeuttinen kokonaisvaltaisuus Selkeä taustateoria tai -filosofia Kommunikaatiota, vastuullisuutta ja avoimuutta edistävä organisaatiorakenne Ohjelmaa toteuttavien työntekijöiden saatava osallistua päätöksentekoon Yhteisöllisyyden ylläpito Työlle ja toipumiselle on annettava aikaa Näyttöön perustuvat käytännöt (Sosiaalityön vaikuttavuus 2012) Paras saatavilla oleva tutkimusnäyttö Asiakkaiden tarpeet ja odotukset Ammatillinen päätöksenteko ja harkinta Työntekijöiden ammatillinen osaaminen ja resurssit Ympäristö ja organisaatio 7
Lopuksi Päihdehoidon tuloksellisuuden (päihderiippuvuudesta toipumisen) kannalta tärkeintä ei vaikuttaisi olevan se, mitä palveluja annetaan tai mitä menetelmiä käytetään. Tärkeämpää on asiakkaan ja työntekijän välinen inhimillinen vuorovaikutus ja yhteistyösuhteen syntyminen. Tärkeää on myös se, että palveluja ja menetelmiä on tarjolla riittävän monipuolisesti, niiden laadukkaaseen toteutukseen luodaan riittävät edellytykset, palveluihin pääsee joustavasti, tukea saa riittävän kauan sekä asiakkaan ja hänen läheistensä tarpeet otetaan riittävästi huomioon. 8