B:5 YHTEISTYÖN LISÄÄMINEN C:1 SUUNNITTELU D:1 SEURANNAN VARMISTAMINEN C:2 PERUSPERIAATTEET

Transkriptio

1 1 STANDARDI C:2 PALVELUOHJAUS Palvelujärjestelmä osoittaa virallisesti jokaiselle asiakkaalle palveluohjaajan, jolla varmistetaan, että asiakkaan kaikkiin tarpeiden osa-alueisiin vastataan. Palvelujärjestelmä hyväksyy palveluohjaajan ensisijaisen vastuun työstä asiakkaan kanssa, jossa tavoitteena on asiakkaan tarpeiden tyydyttämiseen liittyvien palveluiden yhteensovittaminen johdonmukaiseksi kokonaisuudeksi, sekä sairaalassa että avohoidossa. YHTEENSOVITTAMISEN TARKISTUS B:5 YHTEISTYÖN LISÄÄMINEN C:1 SUUNNITTELU D:1 SEURANNAN VARMISTAMINEN C:2 PERUSPERIAATTEET 2.i) Palveluohjaus voidaan ymmärtää verkkona tai seittinä, jossa kaikki välttämättömät asiakkaan tarvitsemat palvelut yhdistetään toimivaksi alueelliseksi järjestelmäksi. Se voidaan myös ymmärtää alueellisen mielenterveystyön standardien pienoismallina. 2.ii) Palveluohjaustoiminta on keskeinen hoidon jatkuvuutta varmistettaessa, erityisesti kun hoitoa käynnistetään tai sitä kehitetään. Palveluohjaaja kantaa ensisijaisen vastuun siitä, että alueellinen mielenterveystyö vastaa jokaisen asiakkaan yksilöllisiin kliinisiin ja toiminnallisiin tarpeisiin johdonmukaisesti. Tähän kuuluu tarvearviointi, palveluiden toteutuksen suunnittelu sekä säännöllisen yksilöllisen seurannan varmistamisen. Siihen kuuluvat tarpeiden tyydyttämiseen tarvittavien mielenterveystyön, sekä muiden fyysisten, sosiaalisten ja yhteiskunnallisten resurssien ja palvelumuotojen yhteensovittaminen. 2.iii) Palveluohjaajan toimintatapa on aktiivinen ja ennakoiva asiakkaan tarpeisiin vastattaessa. Tämä sisältää: yhteydenpidon asiakkaaseen niin kauan kun he kuuluvat riskiryhmään, tavoitteena hoitoon sitoutumisen varmistaminen eikä vain kriiseihin vastaaminen; ja yhdessä asiakkaan kanssa osallistua käytännön asioitten (kuten kotihoidon) hoitamiseen, tavoitteena välttämättömien taitojen havaitseminen ja huomioiminen sekä asiakkaan opettaminen näitten taitojen hallitsemisessa ja esteiden ylittämisessä kunnes välttämättömät tukipalvelut on saatu järjestettyä. 2.iv)Palveluohjaajan ja asiakkaan suhteella ja vuorovaikutuksella on tärkeä terapeuttinen merkitys. Sillä varmistetaan hoidon tehokkuus ja jatkuvuus. Palveluohjaaja toimii asiakkaansa ohjaajana, opastajana ja edunvalvojana. 2.v) Ihanteellisessa tapauksessa yhden palveluohjaajan tulisi huolehtia yhden asiakkaan kaikista palveluohjaustehtävistä. Vaikeissa tapauksissa joudutaan kuitenkin käyttämään yhdistettyä palveluohjausta. 2.vi) Alueellisen palvelujärjestelmän ja sairaalan tulisi hyväksyä palveluohjaajan keskeisyys ja ensisijainen vastuu asiakkaasta. Samoin tulisi muiden lääkäreiden ja muun terveydenhuollon henkilöstön, muiden palvelutuottajien, asiakkaiden ja omaisten hyväksyä palveluohjauksen oikeutus palvelujärjestelmän keskeisenä osana. 2.vii) Palveluohjaajan kyky ja kelpoisuus ei perustu vain mielenterveystyön ammatillisuuteen. Palveluohjaus vaatii erityisen ammatillisen koulutuksen, käytännön taitojen kehittämisen ja kokemuksen.

2 2 C:2 INDIKAATTORIT TOIMEKSIANTO JA ILMOITTAMINEN 2.1 a) Palvelujärjestelmä esittää palveluohjaajan (tai yhteisiä palveluohjaajia) jokaiselle asiakkaalle b) Huolehditaan siitä, että palveluohjausjärjestelmän toimintatapa ja palveluohjaajan (-jien) nimi (nimet) ovat asiakkaan, hänen perheensä tai huoltajansa, alueellisen psykiatrisen tiimin, vastuullisen lääkärin ja/tai muiden palvelutuottajien tiedossa c) Palveluohjaajan (-jien) nimi on selvästi merkitty asiakasrekisteriin tai asiakaskansioon PALVELUOHJAUKSEN TOIMINNOT JA TEHTÄVÄT 2.2 Palveluohjaaja suorittaa tai varmistaa a) kattava tarpeiden kartoitus varmistetaan jokaisen asiakkaan, hänen perheensä tai huoltajan osalta b) yksilökohtaisen suunnitelman varmistaminen, johon kuuluvat toimintojen toteutuksen suunnittelu ja niiden resurssien identifiointi, joita tarvitaan havaittujen tarpeitten tyydyttämiseen c) selvästi neuvoteltu ja dokumentoitu hoidon sovittu suunnitelma, josta ilmenee mitä asiakas ja palvelutuottajat toisiltaan odottavat, (viite A:2,10, C:1) d) seuranta ja säännöllinen edistymisen tarkistus e) suunnitelmien päivittäminen ja muuttaminen asiakkaan edistymisen mukaan ja muutosten toteutumisesta huolehtiminen f) asiakkaan, perheen tai huoltajan mukaan ottaminen suunnitelmien tekoon tai niiden muutoksissa

3 3 g) yhteistyö (sekä suullinen että kirjallinen) terveystoimen ja muiden palvelutuottajien kanssa varmistetaan, kun hoidon ja kuntoutuksen suunnitelmia tehdään tai niitä muutetaan. h) kaikkien asiakkaan tarvitsemien avo- ja laitospalveluiden yhteensovittaminen varmistetaan i) palveluiden ja voimavaroissa olevat puutteet havaitaan ja korjataan, esim. sosiaalisen verkoston puuttuminen, asumisen puutteet. j) Asiakkaan apu jokapäiväisten asioiden hoidossa varmistetaan (esim. itsestä huolehtiminen ja kodinhoito) ellei asiakkaan oma toiminnallinen taso tähän riitä tai kukaan muu tästä huolehdi k) huolehditaan siitä, että asiakas ja hänen omaisensa saavat tarvittavat perustiedot sairaudesta ja sen hoidosta l) erityisien, järjestelmällisten, käytännöllisten ja tarpeellisten taitojen opettaminen palvelun käyttäjälle ja hänen omaisilleen. m) asiakkaalle järjestettävä neuvonta ja ohjaus n) edunvalvonta, jonka tarkoituksena on asiakkaan kaikkien oikeuksien puolustaminen ja kliinisten ja kunnallisten palvelujen varmistaminen ja asiakkaan hyväksikäytön estäminen o) asiakkaan esteettömän pääsyn hoitavalle lääkärille varmistaminen, samoin muille terveys- ja sosiaalitoimen erityisammattilaisille rutiini- ja kriisiluontoisesti p) sen varmistaminen, että asiakkaita voidaan tavata ja heidän kanssa työskennellä heidän asuinalueillaan ja työpaikoillaan q) saavutettavuus kriisin aikana, sisältäen pääsyn palveluohjaajalle tai erityiselle varahenkilölle (esim. määrätty tiimin jäsen) kaikkina ajankohtina

4 4 r) palveluohjaustyön jatkuminen niin kauan kuin tarvetta on so. niin kauan kuin asiakas kuuluu psykiatrisen häiriön riskiryhmään s) hyvä yhteistoiminta asiakkaan, omaisten, alueellisen tiimin ja sen tiimin kanssa johon asiakas siirtyy lähetteen, muuton tai hoitosuhteen päättymisestä johtuen t) kaikkien merkityksellisten muutosten välitön dokumentointi ja kirjaaminen ASIAKKAAN TARPEET 2.3. Palveluohjaaja arvioi ja varmistaa että asiakkaan kaikki tarpeiden osa-alueet on huomioitu: a) psykiatristen oireiden vähentäminen b) fyysisen terveyden parantaminen (yhteistyössä asiakkaan, psykiatrin ja yleislääkärin kanssa) c) hoidon toimivuus esim. sitoutumisen varmis taminen, lääkityksen sivuoireiden vähentäminen d) talous e) asuminen f) kodinhoito g) liikennevälineiden käyttö ja matkustaminen h) koulutus i) työ j) vapaa-aika k) perhe-suhteet l) itsestään huolehtiminen ja hoitaminen m) itsensä arvostaminen ja itsetunto

5 5 n) sosiaalinen verkosto, toveruus, hyväksyntä, suvaitsevaisuus o) seksuaalisuus/intimiteetti p) merkityksen kokeminen, uskonto, hengellisyys q) luovuus ja, omien ajatusten ja tunteiden ilmaisu r) liittyminen ja kuuluminen ryhmään s) emotionaalinen riippuvuus PALVELUOHJAAAJAN JA ASIAKKAAN SUHDE 2.4. Asiakkaan ja palveluohjaajan suhteen ylläpitämiseen ja jatkuvuuteen tulisi kiinnittää huomiota: a) palveluohjaaja luo ja ylläpitää luottamusta ja hyvää suhdetta b) palveluohjaaja pyrkii aktiivisuuteen ja varmistavaan työotteeseen (niin kauan kuin asiakas kuuluu riskiryhmään) välttämällä kuitenkin tunkeutumista asiakkaan tai hänen perheensä elämään. c) palveluohjaajaa käyttää terapeuttista suhdetta välineenä varmistaakseen yhteistyön asiakkaan ja hoitojärjestelmän ja sen jatkuvuuden välillä d) Palveluohjaaja varmistaa mahdollisimman pienen työntekijämäärän, joista kaikki tuntevat asiakkaan, hänen tarpeensa ja tavoitteensa e) asiakkaalla on oikeus ja mahdollisuus (jos tarpeen) palveluohjaajan vaihtamiseen JATKUVUUDEN VARMISTAMINEN 2.5. varmistaakseen, että palveluohjauksella jatkuvasti varmistetaan asiakkaan tarpeisiin vastaavaa parasta hoitoa, palveluohjaajan tulisi:

6 a) konsultoida säännöllisesti kaikkia eri Alueellisen mielenterveyspalvelun ammattilaisia. Konsultaatio käsittää: asiakkaan ongelmia, hoidon suunnittelua ja asiakkaan palvelutarpeen varmistamista silloin kun palveluohjaaja ei ole töissä. b) tuntea kaikki kysymykseen tulevat toimintaalueen palvelutuottajat ja tilat. c) järjestää palveluohjauksen tuki jakamalla tehtäviä, tai milloin tarpeellista yhdistetty palveluohjaus, esim. silloin kun asiakas tarvitsee enemmän palveluita kun on mahdollista toteuttaa, tai jos asiakkaalla on useampia vakavia toimintarajoitteita tai vammoja. d) saavuttaa palveluohjaukseen kuuluvia erityisiä taitoja ja tietoa koulutuksen kautta. e) etsiä ja varmistaa vastaavan asiantuntijan työnohjaus ja konsultaatio jokaisen asiakkaan suhteen 2.6. Alueellisen mielenterveyspalvelun ja siihen kuuluvien työntekijöiden tulisi: a) hyväksyä palveluohjaajan oikeutus ja vastuu asiakkaasta hoidon joka vaiheessa. Kukaan muu työntekijä ei tee oleellisia muutoksia asiakkaan hoidossa ensin kuulematta palveluohjaajaa b) hyväksyy ja selvästi tukee palveluohjaajan työtä ja vastuuta asiakkaan hoidosta sekä tukee palveluohjaajan urakehitystä ja jatkokoulutusta c) varmistaa oikean asiakasmäärän jokaista palveluohjaajaa kohti huomioiden i) käytettävissä olevan työntekijämäärän, ii) asiakkaan tarpeiden vaikeusasteen, (viite E:7) 6 Rosen, A., Miller, V., ja Parker, G. (1993) AIMHS Standards: Area Integrated Mental Health Services Standards Project (3rd Ed.), Sydney.