Olli V. Leppänen ja Teemu Karjalainen NÄIN HOIDAN syntyy tyypillisesti silloin, kun nuori ihminen kaatuu ojennetun käden varaan. Diagnostiikka perustuu kliiniseen tutkimukseen ja kuvantamiseen, joka käsittää tavanomaisen röntgenkuvauksen lisäksi tarvittaessa myös tietokonetomografian tai magneettikuvauk sen. Jotta hoitoa vaativat murtumat löydettäisiin, leikekuvaukset tehdään potilaille, joilla murtuman todennäköisyys on suuri. Hyväasentoiset veneluun vyötärön murtumat hoidetaan perinteisen veneluukipsin sijaan dorsaalisella kipsilastalla. Hyväasentoinen veneluun murtuma luutuu yleensä 58 viikossa, eikä pidempää immobilisaatiota tarvita, jos luutuminen on todettu kliinisesti ja tietokonetomografialla. Proksimaalisen viidenneksen alueen murtumat ja dislokoituneet murtumat suositellaan hoidettavaksi leikkauksella. Diagnosoimatta tai luutumatta jäänyt murtuma voi aiheut taa paljon haittaa potilaalle. Iso monikulmaluu (os trapezium) Veneluu (os scaphoideum) Iso ranneluu (os capitatum) Pieni monikulmaluu (os trapezoideum) Ranneluihin kuuluu kahdeksan epäsäännöllisen muotoista luuta, joiden pinta-alasta suuri osa on nivelpintaa. Ranneluut niveltyvät sekä toistensa että välikämmenluiden ja kyynärvarren luiden kanssa (KUVA 1). Ranneluiden murtumat ovat yleisiä. Ylivoimaisesti yleisin on veneluun murtuma (TAU- LUKKO), joka on distaalisen värttinäluun murtuman jälkeen toiseksi yleisin yläraajan luun murtuma (Amadio ja Moran 2005). Arviot veneluun murtuman vuosittaisesta ilmaantuvuudesta vaihtelevat välillä 1,5121/100 000 ( Jonsson ym. 2004, Van Tassel ym. 2010, Duckworth ym. 2012). Tyypillisin vammamekanismi on kaatuminen ojennetun käden varaan. Jos mekanismina on voimakas paikallinen isku tai puristus, murtumia voi olla useissa luissa tai suotuisimmassa tapauksessa vain yhden ranneluun osassa (Amadio ja Moran 2005). Veneluun anatomia ja verenkierto Veneluu (os scaphoideum) on veneen muotoinen luu (kreikaksi skaphos vene, eidos kaltainen ), jossa on kapeampi vyötärö (engl. waist) ja proksimaalinen ja distaalinen osa (engl. pole). Se saa verisuonituksensa värttinävaltimon (a. radialis) haarojen kautta (KUVA 2). Proksimaalinen osa saa verenkiertonsa distaalisesti tulevien haarojen kautta (Gelberman ja Menon 1980). Tästä johtuen proksimaalisessa murtumassa proksimaalikappaleen verenkierto on vaarassa, ja siksi se luutuu veneluun vyötärön tai distaaliosan murtumia huonommin (Eastley ym. 2012). Diagnostiikka KUVA 1. Ranneluut. Anamneesin olennaisimmat seikat ovat vammamekanismin selvittäminen ja tapaturma- Hakaluu (os hamatum) Kolmioluu (os triquetrum) Herneluu (os pisiforme) Puolikuuluu (os lunatum) 2273 Duodecim 2013;129:22739
NÄIN HOIDAN 2274 TAULUKKO. Ranneluiden murtumien suhteellinen ilmaantuvuus (Amadio ja Moran 2005). Luu Osuus (%) Veneluu (os scaphoideum) 78,8 Kolmioluu (os triquetrum) 13,8 Iso monikulmaluu (os trapezium) 2,3 Hakaluu (os hamatum) 1,5 Kuuluu (os lunatum) 1,4 Herneluu (os pisiforme) 1,0 Iso ranneluu (os capitatum) 1,0 Pieni monikulmaluu (os trapezoideum) 0,2 ajan tiedustelu. Vammamekanismi on useimmissa tapauksissa ojennetun ranteen varaan kaatuminen. Kliinisessä tutkimuksessa potilas tyypillisesti aristaa nuuskakuopan tai värttinäluun puikkolisäkkeen seudun painelua. Lisäksi ranteen liikuttelu ja peukalon aksiaalinen painaminen rannetta kohden tekee kipeää (Adams ja Steinmann 2010). Kliinisen tutkimuksen herkkyys on hyvin suuri mutta tarkkuus vain 7480 % (Grover 1996, Parvizi ym. 1998). Millään yksittäisellä testillä tai niiden yhdistelmällä ei pystytä luotettavasti tunnistamaan veneluun murtumaa. Natiiviröntgenkuvaus on ensisijainen tutkimus veneluun murtumaa epäiltäessä. Kuvan laadun tulee olla hyvä. Erillisiä veneluuprojektioita voidaan ottaa, joista yksi on käsi nyrkissä ja ranne lievässä taivutuksessa kyynärluun suuntaan. Näin veneluu ojentuu ja murtuma Dorsaalinen Volaarinen KUVA 2. Veneluu saa verenkiertonsa luun proksimaaliosaan dorsaalisesti ja luun distaaliseen osaan volaarisesti. saattaa visualisoitua paremmin (Amadio ja Moran 2005). Röntgenkuvan herkkyys veneluun murtuman määrittämisessä on kuitenkin vain 6570 % (Adams ja Steinmann 2010), joten merkittävä osa murtumista ei näy siinä (KUVA 3). Yleensä epäillytkin murtumat on kipsattu ja otettu uusi kuva viikon tai kahden kuluttua. Tällöin otettu kuva ei kuitenkaan ole ensimmäistä kuvaa merkittävästi herkempi (Low ja Raby 2005). Suurella osalla näistä potilaista ei ole murtumaa, joten menettely johtaa ylihoitamiseen, sairauslomiin ja toistettuihin kuvauksiin (Adams ja Steinmann 2010). Natiiviröntgenkuvan toinen heikkous on dislokaation arvioinnin vaikeus: hyväasentoiselta vaikuttava murtuma voikin olla dislokoitunut, eikä luutumisen ennustaminen onnistu kokeneeltakaan tulkitsijalta (Desai ym. 1999). Magneettikuvaus näyttää tuoreen murtuman jo 46 tunnin kuluttua tapaturmasta siten, että sen herkkyys on 95100 % ja tarkkuus lähes 100 % (Adams ja Steinmann 2010). Toisaalta magneettikuvauksen on osoitettu löytävän herkästi luun reaktiiviset muutokset, esimerkiksi ödeeman, joka ei hoitamattomanakaan ilmenisi murtumana (Duckworth ym. 2011). Magneettikuvauksen etu on myös se, että veneluun murtuman pois sulkemisen lisäksi sille pystytään osoittamaan muitakin ranteen alueen vammoja, esimerkiksi nivelsiteen katkeaminen. Tutkimuksen rajoitettu saatavuus on käytännössä ainoa este sen käyttämiselle ensisijaisena tutkimuksena. Tietokonetomografian (TT) herkkyys on 97100 % ja tarkkuus 85100 % ( Jenkins ym. 2008). Se on siis selkeästi parempi kuin natiiviröntgenkuvaus mutta huonompi kuin magneettikuvaus. Huono tarkkuus perustuu siihen, että verisuonikanavat tulkitaan joskus murtumaksi (Adey ym. 2007). Toisaalta TT:n saatavuus on yleensä parempi, ja se on erittäin käyttökelpoinen hyväasentoisen ja dislokoituneen murtuman erottamisessa (Kawamura ja Chung 2008). Lisäksi se soveltuu erityisen hyvin myös luutumisen arvioimiseen hoidon aikana tai sen jälkeen (Adams ja Steinmann 2010). Tämän vuoksi TT on hyvä menetelmä murtuman seurantaan. Uusilla kartiokeila-ttlaitteilla säderasituskaan ei ole kohtuuton. O. V. Leppänen ja T. Karjalainen
A B KUVA 3. Vaikeasti hahmotettavissa oleva veneluun murtuma: A) natiiviröntgenkuva ja B) sama murtuma magneettikuvassa. Diagnostinen strategia. Koska veneluun murtuma on tyypillisesti nuorten työikäisten vamma ja välilliset hoitokulut ovat suuret, strategian tulee tähdätä herkkään diagnostiikkaan ja siihen, että leikkaushoidosta hyötyvät potilaat löydetään mahdollisimman varhain. Diagnostiikan perusta on edelleenkin anamneesi (vammamekanismi) ja status. Vene luun murtumaa tulisi epäillä potilailla, jotka ovat kaatuneet ojennetun käden varaan, jotka tuntevat selkeää paineluarkuutta nuuskakuopassa tai joilla esiintyy pinsetti otteen aikana turvotusta tai kipua nuuskakuopan alueella. Mikään yksittäinen kliininen testi ei pysty tunnistamaan luotettavasti veneluun murtumaa. Jos mainitut kolme kriteeriä eivät täyty, natiivikuvia tarkempia kuvantamisia ei ensi vaiheessa tarvita. Keskeistä onkin rajata perustutkimusten perusteella ne potilaat, joilla murtuman todennäköisyys on suuri. Heiltä tulisi todeta tai sulkea pois murtuma ilman, että kliinisesti merkityksettömiä luukontuusioita hoidetaan murtumina). Murtuma on yleisin 1030-vuotiailla ja yleisempi miehillä (Duckworth ym. 2011). Siksi leikekuvaukset kannattaa kohdentaa vain riskiryhmiin. Itse olemme rajanneet tarkemmat kuvaukset alle 50-vuotiaisiin, joilla mainitut kolme kriteeriä täyttyvät. Mitä vanhempi potilas on, sitä todennäköisempää on, että ligamenttirakenteet tai värttinäluu antavat periksi ennen kuin veneluu murtuu (Amadio ja Moran 2005). Jos veneluun murtuma näkyy röntgenkuvissa, tulisi murtuman hyvä asento mielestämme varmistaa TT:llä heti tai viimeistään kuukauden kipsihoidon jälkeen. Keski-Suomen keskussairaalassa on otettu käyttöön diagnostinen ja hoidollinen protokolla, joka tähtää siihen, että murtumat ja mahdollinen dislokaatio kyetään toteamaan varhain, jotta turhilta pitkiltä kipsihoidoilta vältyttäisiin (KUVA 4). Hoito Hoidon valintaan vaikuttavat murtuman tuoreus, sijainti, dislokaatio ja liitännäisvammat. Useita radiologisia luokitteluita on kuvattu, mutta niiden käyttökelpoisuus hoitostrategian valinnassa on kyseenalainen. Tuoreet hyväasentoiset murtumat. Hyväasentoiset veneluun keskiosan murtumat on ollut tapana pääsääntöisesti hoitaa konservatiivisesti kipsaamalla. Dislokaatiolla tar koitetaan vähintään kahden millimetrin rakoa missä tahansa murtumalinjan kohdassa (yleensä dorsaalisesti) tai yhden millimetrin sivusiirtymää (Bhat ym. 2004, Amirfeyz ym. 2011). Kiistatonta näyttöä siitä, että dislokoitunut murtuma tulisi leikata ei ole, mutta luutumisen todennäköisyys pienenee dislokaation myötä (Amirfeyz ym. 2011). Kahdessa etenevässä 2275
NÄIN HOIDAN Epäily veneluun murtumasta* Proksimaaliosan murtuma? Röntgen? Muuta oiretta selittävää Ei murtumaa, ikä > 50 v Ei murtumaa, ikä < 50 v Kipsilasta (peukaloa ei mobilisoida) Kontrolli 2 viikon päästä Vyötärön tai distaaliosan murtuma Dislokaatiota?** Hoida löydöksen mukaisesti Leikkaus viikon kuluessa Odotusajaksi kipsilasta (peukaloa ei immobilisoida) MK/(TT jos MK ei saatavilla)? Ei hoidontarvetta Dislokaatiota?** tai proksimaaliosan murtuma TT Dislokaatiota?** Kipsi kyynärvarresta rystysiin (peukaloa ei immobilisoida) 45 viikon kontrolli TT Luutuminen todettavissa *** Luutumisen ennusmerkit**** täyttyvät Luutumisen ennusmerkit**** eivät täyty Kipsi poistetaan Kontrolli-rtg 4 viikon päästä 4 viikkoa (8 viikkoa kok.) kontrolli TT: luutumista***? Leikkaus viikon kuluessa * Perusteltu epäily veneluun murtumasta: - Ranteen vääntövamma (kaatuminen ojennetun ranteen varaan) - Paineluarkuus nuuskakuopassa - Turvotus tai nuuskakuopan alueen kipu pinsettiotteessa ** Dislokaatiolla tarkoitetaan yli 2 mm:n diastaasia tai yli 1 mm:n translaatiota missä murtumalinjan kohdassa tahansa *** Luutumisella tarkoitetaan luusiltaa yli murtumaraon ja aristamattomuutta **** Luutumisen ennusmerkit: - Hohkaluun resorptio alle 50 % murtumalinjan kokonaismitasta - Diastaasi ei missään murtumalinjan kohdassa > 2 mm KUVA 4. Keski-Suomen keskussairaalassa käytössä oleva protokolla veneluun murtumien diagnostiikkaan ja hoitoon. 2276 satunnaistetussa tutkimuksessa on osoitettu, että luutuminen ja töihin palaaminen olisi nopeampaa potilailla, joiden murtuma on hoidettu perkutaanisella kompressioruuvauksella konservatiivisen hoidon asemesta (Bond ym. 2001, McQueen ym. 2008). Toisaalta on osoitettu, että leikkaukseen liittyy komplikaatioita jopa 15 %:lla potilaista (Dias ym. 2005). Koska hyväasentoiset murtumat luutuvat todennäköisesti nopeasti, leikkauksen hyöty näissä tapauksissa jää vähäiseksi. Siksi suosittelemme konservatiivista hoitoa ja tarkkaa seurantaa. Veneluun proksimaaliosan eli proksimaalisen viidenneksen murtumien hoitamiseksi on sen huonon luutumistaipumuksen vuoksi yleensä suositeltu leikkaushoitoa (Rhemrev ym. 2009, Eastley ym. 2012). On esitetty, että kolmasosa konservatiivisesti hoidetuista prok- O. V. Leppänen ja T. Karjalainen
YDINASIAT 88a on epäiltävä nuorella potilaalla, joka on kaatunut ojennetun käden varaan ja jolla todetaan kipua ja paineluarkuutta nuuskakuopan alueella, vaikka ranteen röntgenkuva olisikin normaali. 88Murtumaa epäiltäessä rannetta ei kannata kipsata ja kuvata myöhemmin uudelleen, vaan kliinistä tutkimusta täydennetään magneettikuvauksella tai TT:llä. 88Hyväasentoisen murtuman hoidoksi riittää useimmiten viiden viikon kipsihoito. TT on paras seurantamenetelmä. 8 8 Leikkauksella hoidetaan proksimaalisen viidenneksen murtumat, dislokoituneet murtumat ja murtumat, jotka eivät osoita luutumisen merkkejä. simaaliosan murtumista ei luudu. Tässä arvios sa ei ole otettu huomioon murtuman dislokaatiota (Adams ja Steinmann 2010, Eastley ym. 2012). Ei siis ole kiistatonta näyttöä siitä, että hyväasentoiset murtumat johtaisivat asianmukaisella konservatiivisella hoidolla suurempaan luutumattomuuteen tai avaskulaariseen kuolioon (Rhemrev ym. 2009). Proksimaaliosan murtumissa luutumattomuuden riski on siinä määrin merkittävä, että suosittelemme ensisijaisesti leikkaus hoitoa. Distaalisen osan murtumat ovat yleensä hyväasentoisia ja luutuvat nopeammin kuin vyötärön tai proksimaaliosan murtumat. Ne hoidetaan ensi sijassa konservatiivisesti ellei dislokaatiota ole (Amadio ja Moran 2005). Klassinen veneluukipsi ulottuu kyynärvarren proksimaaliosasta rystystasolle ja immobilisoi peukalon proksimaalijäsenen. On kuitenkin viitteitä siitä, että peukalon immobilisaatiolla olisi jopa luutumista hidastava vaikutus. Kipsin pituuden ei sinällään ole todettu vaikuttavan ranteen tai peukalon hoidonjälkeiseen jäykkyyteen (Clay ym. 1991, Buijze ym. 2012). Kipsihoito on perinteisesti kestänyt 12 viikkoa (Adams ja Steinmann 2010). Tutkimusten mukaan noin puolet hyväasentoisista murtumista luutuisi jo 45 viikossa (Davis ym. 2009, Amirfeyz ym. 2011). Luutumisen toteaminen onnistuu parhaiten TT:llä. Jos murtuma on hyvässä asennossa, murtumalinjassa ei ole tapahtunut resorptiota eikä murtuma-alue arista, kipsihoito voidaan lopettaa jo tässä vaiheessa. Jos murtuma on hyväasentoinen mutta vielä aristava, kipsihoitoa jatketaan neljä viikkoa. Jos murtuma on lähtenyt dislokoitumaan tai murtumalinjassa on tapahtunut resorptiota, murtuma hoidetaan kuten dislokoitunut murtuma (KUVA 5). Tuoreet dislokoituneet murtumat. Ei ole olemassa tutkimuksia, joissa olisi verrattu erityisesti dislokoituneiden murtumien leikkaushoitoa konservatiiviseen hoitoon (Grewal ja King 2009). Näyttää kuitenkin siltä, että leikkaushoitoa tulisi suosia, jos murtuma ei ole eksaktissa asennossa (Grewal ja King 2009, Rhemrev ym. 2009). Dislokoituneen murtuman määritelmä ei ole yksiselitteinen, mutta luutumattomuuteen altistaa yli kahden millimetrin rako tai yhden millimetrin sivusiirtymä (dislocatio ad latus) (Bhat ym. 2004, Amirfeyz ym. 2011). Suosittelemme, että dislokoitunut murtuma hoidetaan kiinnittämällä murtuma hyvään asentoon veneluun sisälle vietävällä kompressioruuvilla. Tämä onnistuu yleensä perkutaanisesti tai tähystysavusteisesti (Bond ym. 2001, Grewal ja King 2009). Luutumattomat ja komplisoituneet murtumat. Luutumattomiin veneluun murtumiin voi törmätä, jos murtuma ei näkynyt ensimmäisissä kuvissa eikä tilannetta seurattu tai kuvattu tarkemmin, jos potilas ei ylipäänsä hakeutunut hoitoon tai jos murtuma hoidosta huolimatta ei ole luutunut seurannan aikana (Barton 2004). Japanilaisessa yli sadan luutumattoman veneluun murtuman aineistossa yli 10 vuotta luutumattoman murtuman kanssa eläneistä potilaista kaikilla oli nivelrikko ranteessa ja vain yksi oli oireeton (Inoue ja Sakuma 1996). Tämän vuoksi kyseeseen tulee murtuman luuduttaminen joko tavanomaisella luusiirteellä tai verisuonitetulla luusiirteellä. Hoitovalintaan vaikuttavat murtuman ikä, nivelpintojen kunto ja potilaan vaatimustaso. Jos ranteeseen on jo kehittynyt nivelrikko, 2277
NÄIN HOIDAN KUVA 5. Luutumaton veneluun murtuma. A) Neljän viikon kuluttua otetussa TT:ssä nähdään murtumalinjassa hohkaluun resorptiota yli 50 %:n matkalla murtumalinjan mitasta. Sen on osoitettu ennustavan luutumattomuutta (Amirfeyz ym. 2011). B) Tyypillinen luutumattomuuteen johtava humpback - deformiteetti. Yli kahden millimetrin rako neljän viikon kuluttua murtumasta ennustaa luutumattomuutta (Amirfeyz ym. 2011). C) Neljän viikon kuluttua otetun TT:n 3D-rekonstruktio. D) Kyseinen murtuma hoidettiin perkutaanisella kompressioruuvauksella. Leikkauksenjälkeinen röntgenkuva kuuden viikon kuluttua murtumasta. A C D B 2278 veneluuta ei luuduteta, vaan tehdään ranteen osajäykistys tai poistetaan proksimaalinen ranneluurivi (Kawamura ja Chung 2008). Useamman ranneluun murtumat ja veneluun murtumaan liittyvät ranteen perilunaariset luksaatiot hoidetaan ensisijaisesti leikkaamalla (Amadio ja Moran 2005). Lopuksi n suurin haaste on diagnostiikan vaikeus. Täydellistä menetelmää ei ole, ja magneettikuvauksen yleistyessä joudumme hoitamaan osan tapauksista todennäköisinä veneluun murtumina. Huonon herkkyyden vuoksi aikaisempi käytäntö, jossa kaikki epäillyt murtumat kipsattiin 12 viikoksi, ei sekään todennäköisesti ole paras mahdollinen lähestymistapa. Toisaalta herkän tutkimusmenetelmän käyttö voi johtaa runsaaseen resurssien tarpeen lisääntymiseen ja itsekseen parantu vien luukontuusioiden ylihoitoon. Jonkinasteinen alidiagnostiikka ja siitä johtuva hoidon viivästyminen (esimerkiksi muutamilla viikoilla) ei välttämättä ole väärä strategia, etenkin jos potilas on vähäoireinen. Oikean strategian löytämiseksi tarvitsemme hyvin toteutetun kustannusvaikuttavuusvertailun, jossa arvioidaan todellista resurssien käyttöä, välillisiä kuluja ja elämänlaatua. OLLI V. LEPPÄNEN, LT, erikoistuva lääkäri TEEMU KARJALAINEN, LT, käsikirurgi, osastonylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala, kirurgian klinikka SIDONNAISUUDET Teemu Karjalainen: Apuraha (Suomen käsikirurgiyhdistys), luentopalkkio (Summed Oy) Olli V. Leppänen: Ei sidonnaisuuksia O. V. Leppänen ja T. Karjalainen
KIRJALLISUUTTA Adams JE, Steinmann SP. Acute scaphoid fractures. Hand Clin 2010;26:97103. Adey L, Souer JS, Lozano-Calderon S, Palmer W, Lee SG, Ring D. Computed tomography of suspected scaphoid fractures. J Hand Surg Am 2007;32:616. Amadio PC, Moran SL. Fractures of the carpal bones. Kirjassa: Green, DP. Green s operative hand surgery. Elsevier Churchill Livingstone 2005, 71169. Amirfeyz R, Bebbington A, Downing ND, Oni JA, Davis TR. Displaced scaphoid waist fractures: the use of a week 4 CT scan to predict the likelihood of union with nonoperative treatment. J Hand Surg Eur 2011;36:498502. Barton NJ. The late consequences of scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Br 2004;86:62630. Bhat M, McCarthy M, Davis TR, Oni JA, Dawson S. MRI and plain radiography in the assessment of displaced fractures of the waist of the carpal scaphoid. J Bone Joint Surg Br 2004;86:70513. Bond CD, Shin AY, McBride MT, Dao KD. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A:4838. Buijze GA, Goslings JC, Rhemrev S, Weening A, Van Dijkman B, Ring DC. Cast immobilization with and without immobilization of the thumb for nondisplaced scaphoid wais fractures: a multi-center randomized controlled trial. Annual meeting of ASSH, 2012 Chicago, Yhdysvallat. Clay NR, Dias JJ, Costigan PS, Gregg PJ, Barton NJ. Need the thumb be immobilised in scaphoid fractures? A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:82832. Davis TRC, Geoghegan J, Woodruff MJ, Bhatia, R, Downing N, Oni, J. Undisplaced scaphoid fractures: the use of a week 4 CT scan to predict the outcome of non-operative treatment and reduce the length of immobilisation. Annual meeting of ASSH, 2009 San Francisco, Yhdysvallat. Desai VV, Davis TR, Barton NJ. The prognostic value and reproducibility of the radiological features of the fractured scaphoid. J Hand Surg Br 1999; 24:58690. Dias JJ, Wildin CJ, Bhowal B, Thompson JR. Should acute scaphoid fractures be fixed? A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2005;87:21608. Duckworth AD, Jenkins PJ, Aitken SA, ym. Scaphoid fracture epidemiology. J Trauma Acute Care Surg 2012;72:E415. Duckworth, AD, Ring D, McQueen MM. Assessment of the suspected fracture of the scaphoid. J Bone Joint Surg Br 2011;93:7139. Eastley N, Singh H, Dias JJ, Taub N. Union rates after proximal scaphoid fractures; meta-analyses and review of available evidence. J Hand Surg Eur Vol 2012; painossa. Gelberman RH, Menon, J. The vascularity of the scaphoid bone. J Hand Surg Am 1980;5:50813. Grewa R, King GJ. An evidence-based approach to the management of acute scaphoid fractures. J Hand Surg Am 2009;34:7324. Grover R. Clinical assessment of scaphoid injuries and the detection of fractures. J Hand Surg Br 1996;21:3413. Inoue G, Sakuma M. The natural history of scaphoid non-union. Radiographical and clinical analysis in 102 cases. Arch Orthop Trauma Surg 1996;115:14. Jenkins PJ, Slade K, Huntley JS, Robinson CM. A comparative analysis of the accuracy, diagnostic uncertainty and cost of imaging modalities in suspected scaphoid fractures. Injury 2008; 39:76874. Jonsson BY, Siggeirsdottir K, Mogensen B, Sigvaldason H, Sigursson, G. Fracture rate in a population-based sample of men in Reykjavik. Acta Orthop Scand 2004;75:195200. Kawamura K, Chung KC. Treatment of scaphoid fractures and nonunions. J Hand Surg Am 2008;33:98897. Low G, Raby N. Can follow-up radiography for acute scaphoid fracture still be considered a valid investigation? Clin Radiol 2005;60:110610. McQueen MM, Gelbke MK, Wakefield A, Will EM, Gaebler C. Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures of the waist of the scaphoid: a prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 2008;90:66 71. Parvizi J, Wayman J, Kelly P, Moran CG. Combining the clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures. A prospective study with follow-up. J Hand Surg Br 1998;23:3247. Rhemrev SJ, van Leerdam RH, Ootes D, Beeres FJ, Meylaerts SA. Non-operative treatment of non-displaced scaphoid fractures may be preferred. Injury 2009; 40:63841. Van Tassel DC, Owens BD, Wolf JM. Incidence estimates and demographics of scaphoid fracture in the U.S. population. J Hand Surg Am 2010;35:12425. Summary Treatment of the scaphoid fracture The scaphoid fracture is a typical consequence of a young person falling on an outstretched arm. The diagnosis is based on clinical examination and conventional radiography as well as computed tomography or MR imaging, when necessary. More detailed investigations should be directed to patients having a high likelihood of fracture. Nondisplaced scaphoid waist fractures are treated with a dorsal plaster splint. A scaphoid fracture with good position will usually unite within 5 to 8 weeks. Fractures within the proximal part of the bone as well as displaced fractures are recommended to be treated operatively. 2279