Varusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito

Transkriptio

1 Katsaus Markus Sormaala, Tuomo Visuri, Martti Kiuru ja Harri Pihlajamäki Varusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito Rasitust ovat urheilijoiden ja varusmiesten tavallisia vammoja. Niistä suurin osa esiintyy alaraajoissa, tavallisimmin säären ja jalkapöydän luissa. Valtaosa rasitusmurtumista on hyvänlaatuisia, kuormituksen ja rasituksen vähentämisellä parantuvia. Reisiluun kaulan dislokoitunut saattaa aiheuttaa reisiluun pään osteonekroosin ja pysyvän invaliditeetin. Komplisoituva rasitus onkin tunnistettava ajoissa, koska n eteneminen dislokaatioasteelle voidaan estää rasituksen lopettamisella. Kliiniset löydökset ovat usein vähäisiä, joten anamnestiset tiedot ovat tärkeitä. Paikallinen, päiviä tai viikkoja kestävä kuormitus- tai lepokipu ennakoi n pahenemista. Magneettikuvaus mahdollistaa varhaisdiagnoosin, ja sitä tulee käyttää komplisoituvia murtumia epäiltäessä. P reussin armeijan sotilaslääkäri Breithaupt kuvasi v ensimmäisenä sotilaan jalkapöydän turpoamisen, joka liittyi metatarsaaliluiden rasitusan (Marschfraktur). Lääketiede ja sodankäynti ovat kehittyneet sen jälkeen huomattavasti, mutta rasitust ovat edelleen yleisiä eri maiden armeijoissa. Rasitusmurtumia on kahdentyyppisiä. Osteoporoottinen luu saattaa murtua jokapäiväisessä rasituksessa (insufficiency fracture) (Morrison 2000). Urheilijan tai varusmiehen normaalirakenteinen luu taas voi murtua syklisen kuormituksen seurauksena (fatigue fracture). Kummallekaan tyypille ei ole vakiintunutta suomenkielistä nimitystä. Tässä katsauksessa rasituslla tarkoitetaan urheilijoiden ja varusmiesten vammatyyppiä. Rasitusosteopatialla tarkoitetaan rasitusn varhaisvaihetta, joka on havaittavissa vain skintigrafialla tai magneettikuvauksella (kuva 1) (Stafford ym. 1986). Natiiviröntgenkuvissa näkymätön rasitusosteopatia on esimerkiksi jalkaterän alueella esiintyvän rasituskivun syynä varusmiehillä jopa viisi kertaa yleisempi kuin rasitusksi asti kehittynyt vamma (Niva ym. 2006). Se voi kuitenkin olla myös oireeton (Kiuru ym. 2005). Luusto on jatkuvasti kehittyvää elävää kudosta, joka sopeutuu siihen kohdistuvaan rasitukseen. Kuormituksen puuttuessa luurakenne muuttuu nopeasti osteoporoottiseksi. Vastaavasti raskasta liikuntaa harrastettaessa luustolta vaaditaan lujaa rakennetta. Liikuntaa harrastamattoman aloittaessa säännöllisen harjoittelun alkaa vanha»normaalivahvuinen» luu resorboitua osteoklastien vaikutuksesta (Jones ym. 1989). Resorptio saavuttaa maksiminsa kolmen viikon kuluttua rasituksen alkamisesta, ja luu korvautuu vähitellen uudella, kovempaa rasitusta kestävällä luukudoksella. Tämä prosessi kestää jopa kolme kuukautta (Li ym. 1985, Frost 1991). Luun hajoamisen ja muodostumisen välinen ajallinen epäsuhta altistaa rasituslle. Pitkän harjoittelun aikana vanha luu ei ennätä toipua rasituksen aiheuttamasta vauriosta, ja luukudokseen muodostuu osteosyyttien apoptoosin Duodecim 2007;123: M. Sormaala ym.

2 ma- ja osteopatiamuutoksia myös oireettomilla. Laskuvarjojääkäriaineistosta rasitusmurtumista ja rasitusosteopatioista vain 40 % oli oireellisia (Kiuru ym. 2005). Rasitusmurtumista kaikkiaan 95 % esiintyy alaraajoissa (Sallis ja Jones 1991). Suomalaisessa yli varusmiespotilaan aineistossa sääriluun osuus oli 56 %, jalkapöytäluiden 23 %, kantaluun 8 %, reisiluun 5 % ja häpyluun 4 % (Sahi ym. 1996). Varusmiespalveluksessa miehillä ja naisilla on sama fyysinen harjoitusohjelma, ja siinä naiset saavat 1,5 5 kertaa useammin rasitusmurtumia kuin miehet (Jones ym. 1993, Beck ym. 2000). Naiset ovat erityisen alttiita lantion ja ristiluun rasitusmurtumille (Shaffer ym. 2006). Kuva 1. Kantaluun anteriorisessa osassa näkyvä ensimmäisen asteen rasitusosteopatiamuutos (nuolet) 19-vuotiaalla varusmiehellä T2-painotteisessa rasvasuppressiokuvassa. aiheuttamia suurenevia mikromurtumia. Luun uudistuminen sinänsä tapahtuu mikromurtumien avulla. Murtumat vaikuttavat luun mekaanisiin ominaisuuksiin ja koostumukseen (O Brien ym. 2005). Rasitusn alkuvaiheen mikrot sekä niiden aiheuttama luun aineenvaihdunnan paikallinen kiihtyminen ja turvotus eivät vielä näy röntgenkuvissa mutta tulevat näkyviin magneettikuvissa ja skintigrafiassa rasitusosteopatiamuutoksina. Jos liikuntaa rajoitetaan, mikrot paranevat eivätkä välttämättä siis koskaan näy röntgenkuvissa. Rasituksen jatkuessa mikrot saattavat yhtyä ja muodostaa lopulta todellisen linjan. Rasitusmurtumien esiintyvyys ja sijainti Rasitusmurtumia esiintyy lähes kaikissa ihmisen luissa. Keskimäärin noin 5 % Yhdysvaltojen armeijassa palvelevista sotilaista saa rasitusn (Armstrong ym. 2004). Niiden esiintyvyys vaihtelee kuitenkin huomattavasti koulutuksen mukaan. Sahin ym. (1996) aineiston suomalaisista varusmiehistä 5 15 % sai rasitusn ja laskuvarjojääkäreistä %. Magneettikuvaus ja skintigrafia paljastavat rasitusmurtu- Varusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito Riskitekijät Rasitusmurtumien syitä ei tunneta tarkasti. Saman rasituksen kokeneista varusmiehistä vain osa saa rasitusn. Joitakin erillisiä riskitekijöitä on kuitenkin pystytty nimeämään. Ulkoiset vaaratekijät. Rasitusmurtumien esiintyvyydellä on suora yhteys rasituksen kovuuteen ja kestoon (Armstrong ym. 2004). Vanhojen ja kuluneiden jalkineiden käyttö lisäsi merkitsevästi varusmiesten rasitustusvaaraa Gardnerin ym. (1988) tutkimuksessa. Askeltamisen iskua vaimentavia tukipohjallisia ja jalkineita on testattu runsaasti vaihtelevin tuloksin (Simkin ym. 1989). Sekä latuska- että kaarijalan on katsottu korreloituvan jalan rasitusmurtumiin (Bennell ym. 1999, Korpelainen ym. 2001), mutta urheilijoille suoritetussa prospektiivisessa tutkimuksessa tätä ei kuitenkaan tullut esiin (Bennell ym. 1996). Sisäiset vaaratekijät. Laajassa Israelin armeijan tutkimuksessa varusmiehen ikä oli kääntäen verrannollinen rasitusmurtumien esiintyvyyteen (Milgrom ym. 1994). Useiden tutkimusten mukaan varusmiesten heikko aerobinen yleiskunto altistaa rasitusmurtumille varsinkin peruskoulutusjakson aikana. Tähän vaikuttavat myös heikko lihaskunto ja lihaskestävyys. Hyvä lihaskunto vähentää luuston kuormitusta marssin ja juoksun aikana (Jones ym. 2002). Varusmiesten kunnon yleinen heikkeneminen saattaakin lisätä rasitus-alttiutta. 1843

3 Schaffer ym. (1999) pystyivät viidellä liikuntaan liittyvällä kysymyksellä ja Cooperin testin avulla määrittämään suuren riskin ryhmän, jossa vaarasuhde oli lisääntynyt 3,3-kertaiseksi. Naisurheilijoilla triadi eli pieni luuntiheys, syömishäiriöt ja kuukautisten poisjäänti altistavat vahvasti rasitusmurtumille (Wolman ja Harries 1989). Jos alaraajoissa on pituuseroa esiintyvät rasitust useimmiten lyhyemmässä raajassa. Li- Suomalaisista varusmiehistä 5 15 % sai rasitusn ja laskuvarjosäksi murtumista 60 % esiintyy dominantissa jalassa jääkäreistä % (Korpelainen ym. 2001). Naisilla myöhäinen kuukautisten alkamisikä ja pieni pohkeenympärys ennustivat Bennellin ym. (1996) aineistossa 80 % rasitusmurtumista. Miesten luuntiheydellä ei sen sijaan ollut ennustearvoa. Rasitusmurtumia saaneiden varusmiesten sääriluut on todettu sivusuunnassa kapeammiksi (Giladi ym. 1987) ja niiden poikkipinta-ala pienemmäksi (Beck ym. 1996) kuin murtumilta säästyneillä. Palveluksenaikainen nopea painonmenetys oli sekä naisten että miesten rasitusmurtumien merkittävä riskitekijä Armstrongin ym aineistossa. Pieni painoindeksi on todettu myös reisiluun kaulan vaiheessa sääriluussa tai jalkapöytäluissa tuntuva kallus ovat subkutaanisten luiden (sääriluu, kehräsluut, kantaluu, jalkapöytäluut) kliinisiä löydöksiä. Paikallinen arkuus on todettavissa myös ristiluun rasitusssa. Lonkan rasituslöydöksenä voi esiintyä lonkan kiertoarkuutta. Yhdellä jalalla seisominen tai hypähtäminen saattaa provosoida lantion tai lonkan rasituskipua. Vastaavasti reiden etupinnan painaminen nyrkillä voimaky d i n a s i a t dislokoituneiden rasitusmurtumien riskitekijäksi (Pihlajamäki ym. 2006a). Ruokatottumuksilla ja kalsiumtasapainolla ei ole todettu olevan yhteyttä rasitusmurtumien syntyyn. Naisurheilijoiden painonhallinta saattaa kuitenkin johtaa syömishäiriöihin ja altistaa rasitusmurtumille (Bennell ym. 1999). Luuston aineenvaihduntatutkimuksissa ei toistaiseksi ole löydetty rasitusmurtumiin liittyviä tekijöitä, lukuun ottamatta D-vitamiinia, jonka pieni pitoisuus seerumissa saattaa altistaa rasituslle (Ruohola ym. 2006). Kliininen diagnoosi Rasitust ovat tavallisia varusmiesten ja urheilijoiden vammoja. Suurin osa rasitusmurtumista paranee hyvin toistuvaa kuormitusta ja rasitusta välttämällä. Erityisesti reisiluun kaulan rasitusn varhaiseen toteamiseen ja hoidon aloitukseen ennen dislokoitumista tulee kiinnittää valpasta huomiota. Suuri osa rasitusmurtumista ja kaikki rasitusosteopatiat jäävät näkymättä natiiviröntgenkuvissa. Magneettikuvaus mahdollistaa rasitusn varhaisen toteamisen. Esitiedot ovat tärkeitä, koska kliiniset löydökset saattavat olla vähäisiä. Murtuman oireet alkavat vähitellen voimistuvana, paikallisena, harjoitteluun liittyvänä kipuna. Aluksi kipu hellittää levossa, mutta n pahentuessa sitä saattaa tuntua myös rasituksen jälkeen. Taustalla voi olla harjoittelun muutos, varsinkin rasittavuuden lisäys. Yleiskunto, lääkehoito, ruokavalio, aikaisemmat vammat sekä naispotilailla»rasitus-triadi» eli kuukautis- ja syömishäiriöt ja osteopenia (Bennell ym. 1999) on hyvä selvittää. Varusmiesten rasitust ajoittuvat yleensä kolmeen ensimmäiseen palveluskuukauteen eli peruskoulutusjaksoon. Palpaatioarkuus, paikallinen turvotus ja paranemis M. Sormaala ym.

4 Taulukko 1. Luuston rasitusreaktioiden radiologinen luokitus (Kiuru ym. 2001, 2005). Vamman aste Röntgenlöydös Magneettikuvauslöydös Hoito I, Rasitusosteopatia Normaali Luuytimen ödeema Liikunnasta pidättäytyminen 3 6 viikkoa II, Rasitusosteopatia Normaali Luuytimen ja periostin ödeema III, Rasitusosteopatia Normaali Luuytimen, periostin ja ympäröivien lihasten ödeema Liikunnasta pidättäytyminen 3 6 viikkoa Liikunnasta pidättäytyminen 3 6 viikkoa IV, Rasitus Korteksin hämärtyminen, merkkinä resorptiosta Ödeeman lisäksi luun matalasignaalinen linja Varauksen kevennys kyynärsauvoilla 4 8 viikkoa, urheilukielto 8 16 viikkoa V, Rasitus Murtuman paikalle kehittyvä kallus Murtumalinja sekä sen ympärille kehittynyt kallus Varauksen kevennys kyynärsauvoilla 4 8 viikkoa, urheilukielto 8 16 viikkoa kaasti potilaan istuessa voi viitata reisiluun rasitusan (Milgrom ym. 1993). Kliininen diagnoosi ilman kuvantamistutkimuksia on kuitenkin aina epäluotettava (Kiuru ym. 2002). Kuvantamistutkimukset Natiiviröntgenmuutokset tulevat näkyviin aikaisintaan 2 3 viikon kuluttua oireiden alkamisesta periostireaktiona, korteksin hämärtymisenä ja joskus linjana, mutta ne saattavat jäädä myös ilmaantumatta (taulukko 1). Tavallisesti muutokset näkyvät n paranemisvaiheessa hohkaluussa skleroottisena vyöhykkeenä (kuvat 2 A ja 3) ja korteksissa luisena kallusmuodostumana. Seurantatutkimuksissa röntgenmuutoksia on todettu vain %:lla potilaista. (Greaney 1983, Kiuru 2002). Magneettikuvaus (MK) on herkkä ja spesifinen tutkimus rasitusmurtumien ja rasitusosteopatian toteamiseksi, ja sen avulla muutokset ovat nähtävissä heti oireiden ilmaannuttua. Vain kudosten ödeemana näkyvä rasitusosteopatia nähdään parhaiten T2-painotteisissa rasvasuppressio- ja STIR-sekvensseissä. Rasitusreaktioiden vaikeusaste on mahdollista luokitella MK:n avulla, ja luokitusta voidaan soveltaa myös rasitusmurtumien hoidossa (taulukko 1) (Kiuru ym ja 2005, Niva ym. 2006). Alkuvaiheen rasitusosteopatia näkyy magneettikuvissa luun ja sitä ympäröivien kudosten epäspesifisenä ödeemana. Vastaava muutos on A B Kuva 2. A) Varusmiehen reisiluunkaulan kompressiotyyppinen rasitus, kortikaalinen fissuura ja hohkaluun paikallinen skleroosi. B) Heikkokenttälaitteella otettu T1-painotteinen magneettikuva. Huomaa vaurion laajuus. Varusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito 1845

5 A B Kuva 3. Sääriluun sisänivelnastan skleroosilinjana näkyvä rasitus (nuoli) 19-vuotiaalla varusmiehellä. nähtävissä luuruhjeessa, infektioissa ja jopa syövissä. Erotusdiagnostiikka on tehtävä anamneesin ja tarvittaessa uusintakuvauksen avulla. Kun rasitusosteopatia kehittyy rasitusksi, voidaan kuvissa nähdä niukkasignaalinen linja, joka on tyypillinen rasituslle (Kiuru ym. 2002). MK on täysin syrjäyttänyt skintigrafian potilastyössä sen paremman herkkyyden, tarkkuuden, saatavuuden ja säderasituksettomuuden ansiosta. Tietokonetomografialla voidaan joissakin erityistapauksissa määrittää komplisoituneiden rasitusmurtumien fragmenttien asento leikkaushoitoa ajatellen. Se ei kuitenkaan näytä alkuvaiheen rasitusosteopatiamuutoksia (Sofka 2006). Hoito Ensimmäisen, toisen ja kolmannen asteen rasitusosteopatian (taulukko 1) hoidoksi riittää useimmiten 3 6 viikon mittainen harjoitusohjelman keskeyttäminen. Lepojakson jälkeen voidaan aloittaa vähän kuormittava liikunta, kuten uiminen tai pyöräily. Kivuttomuuden saavuttamisen jälkeen urheilija voi palata vähitellen lajinsa pariin. Neljännen ja viidennen asteen rasitusmurtumissa tarvitaan noin 4 8 viikon varaamattomuus ja paluuta täyspainoiseen harjoitusohjelmaan suositellaan vasta viikon jälkeen. Reisiluun rasitusmurtumissa on syytä keventää kuormitusta kyynärsauvojen avulla. Erityistä varovaisuutta on osoitettava transservikaalisissa reisiluun kaulan murtumissa (kuva 4), jotka saattavat dislokoitua. Telaluun ja tietyissä jalkaterän rasitusmurtumissa on syytä välttää varaamista 4 8 viikon ajan. Dislokoituneet reisiluun kaulan ja varren t hoidetaan leikkauksella. Dislokoituneiden rasitusmurtumien kirurgisessa hoidossa noudatetaan traumaattisen n hoitoperiaatteita (taulukko 2). Luunsisäisen paineen helpottamiseksi urheilijan rasitusmurtumien ja rasitusosteopatian hoidossa on ehdotettu reikien poraamista kortikaaliluuhun (Lassus ym. 2002), mutta menetelmä on kirjallisuuden mukaan harvinainen. Sen käytöstä suomalaisilla varusmiehillä ei ole kokemuksia, koska dislokoitumattomien murtumien ja rasitusosteopatian ennuste noninvasiivisia, konservatiivisia menetelmiä käytettäessä on erinomainen M. Sormaala ym.

6 Hyväennusteiset rasitust Ristiluun rasitus kehittyy tavallisesti marsseilla tuntuen ristiluun seudun lisääntyvänä kipuna, joka voi säteillä pakaraan. Vapaaehtoista asepalvelusta suorittavilla naisilla ristiluun rasitus on tavallisempi kuin miehillä. Murtuma on alidiagnosoitu. Se on todettavissa MK:lla, ja muutokset ovat näkyvissä jopa 5 6 kuukauden ajan (Ahovuo ym. 2004). Murtuman kliiniseksi paranemisajaksi arvioidaan 4 6 viikkoa. Häpykaaren t sijaitsevat tavallisesti häpyluun alahaarassa ja oireilevat nivuskipuna. Ne ovat tavallisempia naisvarusmiehillä. Murtuman paranemisajaksi arvioidaan 6 10 viikkoa. Sääriluun rasitusmurtumien ennuste on hyvä etukorteksin a lukuun ottamatta. Useimmat sääriluun rasitusmurtumista paranevat 4 8 viikossa, ja palaaminen entiseen urheiluharrastukseen on mahdollista 8 12 viikon kuluttua. Ilmatyynylastasta on hyviä kokemuksia sääriluun rasitusn hoidossa. Pohjeluun rasitust ovat harvinaisia. Kuva 4. Varusmiehen reisiluunkaulan paranemisvaiheessa oleva basaalinen ja transservikaalinen rasitus. Taulukko 2. Komplisoituvat rasitust ja niiden kirurginen hoito. Garden III ja IV ilmaisevat n dislokaatioastetta. Murtuma Komplikaatiot Kirurginen hoito Reisluun pään subkondraalinen Reisiluun kaulan dislokoitunut Reisiluun varren dislokoitunut Polvilumpion dislokoitunut Sääriluun etukorteksin Reisiluun pään kollapsi, osteonekroosi, nivelrikko Hidastunut luutuminen, valenivel, reisiluun kaulan lyhentymä, reisiluun pään osteonekroosi, nivelrikko Hidastunut luutuminen, reisiluun lyhentyminen Eteneminen sääriluun täydelliseksi ksi, etukorteksin paikallinen paksuuntuminen ja luutumattomuus Luunsiirto, tekonivel Garden III: sulkeinen repositio, liukunaulaus tai ruuvaus Garden IV: avoin reduktio, vaskulaarinen luusiirre, kiinteä ruuvaus, tekonivel Ydinnaulaus (lukkonaula) Avoin reduktio, ruuvaus tai jännitesidos Eksisio, luunsiirto, ydinnaulaus Sisäkehräs Hidastunut luutuminen tai valenivel Ruuvikiinnitys, luunsiirto Telaluu Nilkan veneluu Nivelpinnan artroosimuutokset, harvoin myös hidastunut luutuminen, osteonekroosi Hidastunut luutuminen tai valenivel, osteonekroosi Dislokaatiotapauksissa ruuvaus, muulloin konservatiivinen V jalkapöytäluu Hidastunut luutuminen tai valenivel Ruuvaus, jännitesidos Dislokaatiotapauksissa harkinnan mukaan ruuvaus ja luunsiirto, muulloin konservatiivinen Isovarpaan jänneluu Hidastunut luutuminen tai valenivel Jänneluun osittainen tai täydellinen poisto Varusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito 1847

7 Ne sijaitsevat yleensä pohjeluun distaaliosassa. Murtuma edellyttää 3 6 viikon lepojaksoa. Kantaluun rasitusmurtumia esiintyy varusmiehillä ja pitkänmatkanjuoksijoilla. Murtuma tulee röntgenkuvissa näkyviin noin kahden viikon kuluttua oireitten alkamisesta pystysuuntaisena skleroottisena saumana useimmiten kantaluun takaosassa. Murtumaseudun sivuttainen puristaminen saattaa aiheuttaa paikallista kipua. Murtuman kliininen paraneminen kestää 8 12 viikkoa. Jalkaterässä rasitus sijaitsee tavallisesti II IV jalkapöytäluun diafyysissä. Alkuvaiheessa n seudussa esiintyy paikallista arkuutta ja myöhäisvaiheessa kallus on palpoitavissa. Murtuman paranemisaika on noin neljästä kuuteen viikkoa. Komplisoituvat rasitust Kompressio Tensio a b c A B C Kuva 5. A) Reisiluun kaulan yläosan (tensio) dislokoituu helposti, mutta alaosan (kompressio) on stabiili. B) Reisiluun kaulan rasitus voi olla basaalinen (a), transservikaalinen (b) tai subkapitaalinen (c). C) Dislokoitunut. Komplisoituvat rasitust (taulukko 2) kohdistuvat luihin, jotka ovat alttiita jännitykselle ja pyrkivät dislokoitumaan ja joiden verenkierto on heikentynyt. Varusmiehillä harvinaisena tavattava reisiluun pään rasitus (Visuri 1997) saattaa johtaa subkondraaliseen an, nivelpinnan painumiseen ja lonkan nivelrikkoon, jolloin se vaatii leikkaushoitoa (Song ym. 2004). Reisiluun kaulan tensiotyyppinen (Kuva 5) dislokoituu helposti ja saattaa johtaa vaikeisiin komplikaatioihin. Dislokoituminen vaatii leikkaushoidon. Näitä murtumia on suomalaisilla varusmiehillä esiintynyt noin yksi vuodessa. Tämäkin määrä on puolittunut viimeisen vuosikymmenen aikana, koska reisiluun kaulan rasitusmurtumien varhaisdiagnostiikka on tehostunut sekä varuskuntien perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa (Pihlajamäki ym. 2006a). Lonkan tai nivusseudun kipu ennakoi a lähes poikkeuksetta, ja rasituksen lopettaminen estää n dislokaation. Murtuman dislokaatioaste (Garden IV) ja reisiluun kaulan lyheneminen ennakoivat usein reisiluun pään osteonekroosia (Kuva 6). Reisiluun kaulan dislokoitunut rasitus on hoidettava leikkauksella. Noin 40 % varusmiesten ja urheilijoiden dislokoituneista reisiluunkaulan rasitusmurtumista johtaa huonoon tulokseen ja voi lopulta vaatia lonkan tekonivelen asennuksen jo poikkeuksellisen nuorena (Pihlajamäki ym. 2006a). Reisiluun kaulan dislokoitumattoman n ennuste on hyvä eikä se yleensä vaadi leikkaushoitoa. Pihlajamäen ym. (2006b) aineistossa 70 rasituslonkan toiminta oli säilynyt hyvänä keskimääräisen 18 seurantavuoden jälkeen eikä lonkkiin ollut kehittynyt nivelrikkoa. Reisiluun varren rasitus ilmenee tavallisesti reisiluun mediaalisena kalluksena. Reiden dislokoituneen diafyysin esiintyvyys puolustusvoimissa on ollut 1,5 tapausta sataatuhatta palvelusvuotta kohden. Tähän an liittyy myös ennakko-oireina reisija polvikipua. Murtuman dislokaatio voidaan estää kuormituksen lopettamisella. Rasitusn haurastuttama luu edellyttää leikkaavalta kirurgilta varovaista käsittelyä (Salminen ym. 2003). Sääriluun proksimaalisten nivelnastojen rasitust ovat hyvänlaatuisia, mutta sääriluun keskikolmanneksen etukorteksin saattaa muodostaa hypertrofisen kalluksen ja hitaasti luutuvan, leikkausta vaativan fissuuran (Orava ym. 1991). Polvilumpion, sisäkehräksen ja jalkaterän komplisoituvat rasitust ovat harvinaisia. Osteonekroottinen muutos voi komplisoida nilkan veneluuta, mutta myös veneluun rasitust tulisi ensisijaisesti hoitaa konservatiivisesti. Osalle telaluun rasitusn saaneista kehittyy artroottisia muutok M. Sormaala ym.

8 A B C 1983 Kuva 6. A) Reisiluunkaulan dislokoitunut rasitus 20-vuotiaalla varusmiehellä. B) Liukunaulalla sulkeisesti kiinnitetty. C) Tilanne kolmen vuoden kuluttua: reisiluun pään osteonekroosi, myös reisiluun kaula on resorboitunut sia n viereiseen niveleen, ja yksittäisiä vaikeampiakin paranemiskomplikaatioita on kuvattu (Sormaala ym. 2006). Viidennen jalkapöytäluun rasitus saattaa dislokoituessaan jäädä luutumatta, ja siksi rasituksen lopettaminen ajoissa on näillä potilailla tärkeää. Lopuksi Rasitust ovat tavallisia varusmiesten ja urheilijoiden lantion ja alaraajojen vammoja. Rasituksen jatkuessa ne vähitellen pahenevat. Muutamat tyypit voivat komplisoitua, jolloin toipuminen kestää monta kuukautta. Seurauksena voi myös olla jopa pysyvä invaliditeetti. Harjoittelun hyvä suunnittelu, asianmukaiset jalkineet, hyvä yleis- ja lihaskunto ja naisilla hyvä hormonitasapaino auttavat murtumien ehkäisyssä. Ellei natiiviröntgenkuva anna diagnoosia urheilijoiden ja varusmiesten rasituskipujen selvittelyissä, on MK aiheellinen, sillä valtaosa rasitusmurtumista jää näkymättä natiivikuvissa. Erityisen tärkeää tämä on lonkan seudun kiputiloissa, jotta mahdollisesti komplisoituvat reisiluun rasitust saataisiin diagnosoitua ja hoidettua ajoissa. MK tuo esiin myös varhaisvaiheen rasitust ja mahdollistaa muutosten luokittelun niiden vaikeusasteen mukaan. Kirjallisuutta Ahovuo JA, Kiuru MJ, Visuri T. Fatigue stress fractures of the sacrum: diagnosis with MR imaging. Eur Radiol 2004;14: Armstrong DW 3rd, Rue JP, Wilckens JH, Frassica FJ. Stress fracture injury in young military men and women. Bone 2004;35: Beck TJ, Ruff CB, Shaffer RA, Betsinger K, Trone DW, Brodine SK. Stress fracture in military recruits: gender differences in muscle and bone susceptibility factors. Bone 2000;27: Beck TJ, Ruff CB, Mourtada FA, ym. Dual-energy X-ray absorptiometry Varusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito 1849

9 derived structural geometry for stress fracture prediction in male U.S. Marine Corps recruits. J Bone Miner Res 1996;11: Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, ym. Risk factors for stress fractures in track and field athletes. A twelve-month prospective study. Am J Sports Med 1996;24: Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Risk factors for stress fractures. Sports Med 1999;28: Gardner LI Jr, Dziados JE, Jones BH, ym. Prevention of lower extremity stress fractures: a controlled trial of a shock absorbent insole. Am J Public Health 1988;78: Giladi M, Milgrom C, Simkin A, ym. Stress fractures and tibial bone width. A risk factor. J Bone Joint Surg Br 1987;69: Greaney RB, Gerber FH, Laughlin RL, ym. Distribution and natural history of stress fractures in U.S. Marine recruits. Radiology 1983; 146: Jones BH, Harris JM, Vinh TN, Rubin C. Exercise-induced stress fractures and stress reactions of bone: epidemiology, etiology, and classification. Exerc Sport Sci Rev 1989;17: Jones BH, Thacker SB, Gilchrist J, Kimsey CD Jr, Sosin DM. Prevention of lower extremity stress fractures in athletes and soldiers: a systematic review. Epidemiol Rev 2002;24: Kiuru MJ, Pihlajamäki HK, Perkio JP, Ahovuo JA. Dynamic contrastenhanced MR imaging in symptomatic bone stress of the pelvis and the lower extremity. Acta Radiol 2001;42: Kiuru MJ, Pihlajamäki HK, Hietanen HJ, Ahovuo JA. MR imaging, bone scintigraphy, and radiography in bone stress injuries of the pelvis and the lower extremity. Acta Radiol 2002;43: Kiuru MJ, Niva M, Reponen A, Pihlajamäki HK. Bone stress injuries in asymptomatic elite recruits: a clinical and magnetic resonance imaging study. Am J Sports Med 2005;33: Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Risk factors for recurrent stress fractures in athletes. Am J Sports Med 2001; 29: Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Solo J, Santavirta S. Bone stress injuries of the lower extremity. Acta Orthop Scand 2002;73: Li G, Zhang S, Chen C, Chen H, Wang AM. Radiographic and histologic analyses of stress fracture in rabbit tibias. Am J Sports Med 1985; 13: Matheson GO, Clement DB, McKenzie DC, Taunton JE, Lloyd-Smith DR, MacIntyre JG. Stress fractures in athletes. A study of 320 cases. Am J Sports Med 1987;15: Milgrom C, Finestone A, Shlamkovitch N, ym. The clinical assessment of femoral stress fractures: a comparison of two methods. Mil Med 1993;158: Milgrom C, Finestone A, Shlamkovitch N, ym. Youth is a risk factor for stress fracture. A study of 783 infantry recruits. J Bone Joint Surg Br 1994;76:20 2. Morrison C. A practical approach to stress fractures. Orthop Nurs 2000; 19:23 7. Niva MH, Sormaala MJ, Kiuru MJ, Haataja R, Ahovuo JA, Pihlajamäki HK. Bone stress injuries of the ankle and foot: An 86-month magnetic resonance imaging-based study of physically active young adults. Am J Sports Med 2006 Nov 12; [Epub ahead of print]. O Brien FJ, Brennan O, Kennedy OD, Lee TC. Microcracks in cortical bone: how do they affect bone biology? Curr Osteoporos Rep 2005; 3: Orava S, Karpakka J, Hulkko A, ym. Diagnosis and treatment of stress fractures located at the mid-tibial shaft in athletes. Int J Sports Med 1991;12: Pihlajamäki HK, Ruohola JP, Kiuru MJ, Visuri TI. Displaced femoral neck fatigue fractures in military recruits. J Bone Joint Surg Am 2006(a);88: Pihlajamäki HK, Ruohola JP, Weckström M, Kiuru MJ, Visuri TI. Long-term outcome of non-displaced fatigue fractures of the femoral neck in young male adults. J Bone Joint Surg Br 2006(b);88: Ruohola JP, Laaksi I, Ylikomi T, ym. Association between serum 25(OH)D concentrations and bone stress fractures in Finnish young men. J Bone Miner Res 2006;21: Sahi T, Peitso A, Laapio H. The incidence of stress fractures [In Finnish]. Kirjassa: Koskenvuo K, Sahi T, Peitso A, toim. Military health and medical care. Hämeenlinna: Karisto 1996, s Sallis RE, Jones K. Stress fractures in athletes. How to spot this underdiagnosed injury. Postgrad Med 1991;89:185 8, Shaffer RA, Brodine SK, Almeida SA, Williams KM, Ronaghy S. Use of simple measures of physical activity to predict stress fractures in young men undergoing a rigorous physical training program. Am J Epidemiol. 1999;149: Shaffer RA, Rauh MJ, Brodine SK, Trone DW, Macera CA. Predictors of stress fracture susceptibility in young female recruits. Am J Sports Med 2006;34: [Epub 2005 Sep 16]. Simkin A, Leichter I, Giladi M, Stein M, Milgrom C. Combined effect of foot arch structure and an orthotic device on stress fractures. Foot Ankle 1989;10:25 9. Sofka CM. Imaging of stress fractures. Clin Sports Med 2006;25: Song WS, Yoo JJ, Koo KH, Yoon KS, Kim YM, Kim HJ. Subchondral fatigue fracture of the femoral head in military recruits. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(9): Sormaala MJ, Niva MH, Kiuru MJ, Mattila VM, Pihlajamäki HK. Outcomes of stress fractures of the talus. Am J Sports Med 2006;34: Visuri T. Stress osteopathy of the femoral head. 10 military recruits followed for 5-11 years. Acta Orthop Scand 1997;68: Wolman RL, Harries MG. Menstrual abnormalities in elite athletes. Clin Sports Med 1989;1: Markus Sormaala, LT, apulaisylilääkäri markus.sormaala@welho.com Tuomo Visuri, dosentti, ylilääkäri Harri Pihlajamäki, dosentti, tutkimusjohtaja Sotilaslääketieteen keskus PL 50, Helsinki Martti Kiuru, dosentti, toimitusjohtaja Suomen Terveystalo OYJ Runeberginkatu 5 B Helsinki 1850