KUNTOUTUMINEN VOLAARISELLA LEVYLLÄ KIINNITETYSTÄ VÄRTTINÄLUUN MURTUMASTA

Transkriptio

1 KUNTOUTUMINEN VOLAARISELLA LEVYLLÄ KIINNITETYSTÄ VÄRTTINÄLUUN MURTUMASTA Kotiharjoitteluohjeita rannemurtumapotilaalle Niina Maijala Annariina Ruuskanen Opinnäytetyö Elokuu 2013 Fysioterapian koulutusohjelma

2 TIIVISTELMÄ Tampereen ammattikorkeakoulu Fysioterapian koulutusohjelma MAIJALA NIINA & RUUSKANEN ANNARIINA: Kuntoutuminen volaarisella levyllä kiinnitetystä värttinäluun murtumasta Kotiharjoitteluohjeita rannemurtumapotilaalle Opinnäytetyö 53 sivua Elokuu 2013 Värttinäluun distaalinen eli luun alaosan murtuma on yleisin yksittäinen murtuma. Kaatuminen ojennetun käden varaan on värttinäluun murtuman yleisin vammamekanismi. Tyypillinen murtuman saanut potilas on yli 50-vuotias nainen. Potilaan ikä, käden toiminnalliset tarpeet ja oma aktiivisuus ovat ratkaisevia tekijöitä hoitolinjaa valittaessa. Hyväasentoisissa murtumissa käytetään edelleen konservatiivista hoitolinjaa eli repositiota ja kipsihoitoa. Jos asentoa ei näin saada hyväksyttäväksi tai asento huononee, harkitaan leikkaushoitoa. Tiukentuneet hyväksyttävän asennon kriteerit ovat nostaneet värttinäluun distaalisten murtumien leikkaushoitojen määrää. Volaarisen lukkolevyn käytöstä on viimeisen vuosikymmenen aikana tullut käytetyin kirurginen menetelmä värttinäluun distaalisten murtumien hoidossa. Menetelmän etuina voidaan pitää vakaata ja tukevaa kiinnitystä, lyhyttä kipsihoitoa ja sitä kautta mahdollisuutta aloittaa varhainen liikeharjoittelu. Liikeharjoittelun aikainen aloittaminen mahdollistaa nopeamman toimintakyvyn palautumisen. Siksi erityisesti nuoret henkilöt, joille nopea toimintakyvyn palautuminen on merkityksellistä, hyötyvät levytyksestä hoitomenetelmänä. Kahden viikon kipsihoidon jälkeen aloitettu päivittäinen kotiharjoittelu on tärkeää ranteen toimintakyvyn palauttamiseksi. Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä yhteistyössä Tampereen yliopistollisen sairaalan fysiatrian yksikön kanssa. Tavoitteena oli kerätä tietoa värttinäluun distaaliosan murtumasta, volaarisesta lukkolevytyksestä korjausmenetelmänä sekä levyllä korjatun värttinäluun murtuman kuntouttamisesta ja näiden tietojen myötä tukea leikkauksesta toipuvan rannemurtumapotilaan omatoimista harjoittelua ranteen toimintakyvyn palauttamiseksi. Opinnäytetyön tarkoituksena oli laatia kotiharjoitteet sisältävä potilasohje Tampereen yliopistollisessa sairaalassa volaarisella lukkolevyllä hoidetuille rannemurtumapotilaille. Potilasohjeen tärkeänä tavoitteena on motivoida potilasta oikea-aikaisen kotiharjoittelun aloittamiseen. Potilasohje julkaistaan opasvihkona, joka otetaan käyttöön Tampereen yliopistollisen sairaalan ortopedian ja traumatologian vuodeosastolla. Opasvihkoa ei yhteistyökumppanin toiveiden mukaisesti julkaista opinnäytetyöraportin yhteydessä. Kotiharjoitteiden avulla saatujen käytännön tulosten tutkiminen jätettiin tämän opinnäytetyön ulkopuolelle. Kotiharjoitteiden vaikuttavuuden arvioiminen on luonteva jatkotutkimusaihe volaarisella levyllä kiinnitetyn värttinäluun murtuman kuntoutuksen kehittämisessä. Asiasanat: murtumat, luunmurtumat, luu, ranteet, kädet, nivelet

3 ABSTRACT Tampereen ammattikorkeakoulu Tampere University of Applied Sciences Degree Programme in Physiotherapy MAIJALA NIINA & RUUSKANEN ANNARIINA: Recovery after Volar Plating of Distal Radius Fracture Home Exercises for Patients Recovering from Wrist Fracture Bachelor's thesis 53 pages August 2013 The distal fracture of the radius is the most common single fracture of the human body. Over the last decades the use of volar locking plates has become the most commonly used surgical method in the treatment of distal fractures of the radius. Early motional practice enabled by volar plating permits faster recovery of performance. This study was functional in nature and it was carried out in cooperation with the Physical and Rehabilitation Medicine Unit of Tampere University Hospital. The objective was to gather information about the fracture of the distal part of the radius, volar plating as a method of treatment as well as rehabilitation of plate mended fractures of the radius. Besides, the objective was to use this information to support the independent exercises of a wrist fracture patient recovering from surgery in order to restore performance. The purpose of the study was to compile a patient guide containing home exercises for wrist fracture patients treated with volar locking plates at Tampere University Hospital. The patient guide will be published as a booklet, which will be taken into use at the Orthopaedics and Traumatology Ward of Tampere University Hospital. The guide booklet is not published in connection with the thesis according to the wish of the partner of cooperation. Key words: fractures, bone fractures, bone, wrists, hands, joints

4 4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO Värttinäluun distaalinen murtuma ja siitä kuntoutuminen Opinnäytetyön tavoite, tarkoitus ja ohjaavat kysymykset Opinnäytetyön menetelmät ja toteutus RANTEEN JA KÄDEN RAKENNE Luun rakenne Ranteen ja käden luusto Articulatio radioulnaris distalis eli distaalinen radioulnaarinivel Articulatio radiocarpea eli proksimaalinen rannenivel Articulatio mediocarpea eli distaalinen rannenivel Articulatio carpometacarpalis - CMC Ranneniveliin vaikuttavat lihakset Ranteen koukistajalihakset Ranteen ojentajalihakset VÄRTTINÄLUUN DISTAALINEN MURTUMA Luun murtuminen Distaalisen värttinäluun murtuman esiintyvyys Värttinäluun murtumien luokittelu LEVYTYS MURTUMANKORJAUSMENETELMÄNÄ Hoitolinjan valinta ja hyväksyttävän asennon kriteerit Volaarisen lukkolevyn suosio värttinäluun murtuman leikkaushoidossa Volaarisen lukkolevyn asettaminen ja hoitomenetelmän mahdolliset riskit KUNTOUTUMINEN LEVYLLÄ KIINNITETYSTÄ MURTUMASTA Kudosten paranemisprosessin asettama aikataulu Luunmurtuman paranemisprosessi Haavan paranemisprosessi Fysioterapian merkitys ranteen toimintakykyyn Kipsihoidon aikainen harjoittelu Kipsihoidon jälkeinen harjoittelu POTILASOHJEEN TOTEUTUS Potilasohjeen kirjallinen sisältö Tekstin rakenne potilasohjeessa Kuvien käyttö potilasohjeessa JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA LÄHTEET... 50

5 5 1 JOHDANTO 1.1 Värttinäluun distaalinen murtuma ja siitä kuntoutuminen Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) fysiatrian yksikön ortopedian ja traumatologian vuodeosastolla on havaittu, että nykyinen potilasohjekäytäntö värttinäluun murtuman postoperatiivisessa fysioterapiassa ei johda ranteen toiminnan kannalta toivottuun lopputulokseen. Jälkitarkastuksessa on huomattu liikkuvuudeltaan pahasti rajoittuneita ranteita olevan liian paljon. Tämä on herättänyt tarpeen kirjallisesta potilasohjeesta, jonka tulee kannustaa ja rohkaista potilasta ranteen omaehtoiseen harjoittamiseen. Kirjallisen potilasohjeen julkaisun jälkeen fysioterapeutti voi ohjata rannemurtumaleikkauksesta toipuvalle potilaalle tutkittuun tietoon perustuvat kotiharjoitteet tukemaan kuntoutumista. Opinnäytetyöaiheen rannemurtumaleikkauksen jälkeisistä kotiharjoitteista meille tarjosi ortopedian ja traumatologian vuodeosaston fysioterapeutti. Värttinäluun distaalinen eli luun alaosan murtuma on yksittäisistä murtumista yleisin. Eniten murtumaa esiintyy yli 50-vuotiailla naisilla, erityisesti kaatumisen yhteydessä syntyneet murtumat ovat tyypillisiä iäkkäillä. Yleisimmin värttinäluu murtuu kaaduttaessa ojennetun käden varaan ja liukkaat sääolosuhteet lisäävät murtumatapaturmia. Miespotilaat ovat keskimäärin murtuman saaneita naisia nuorempia ja vammaenergia on miehillä usein suurempi. Potilaan aktiivisuus, käden toiminnalliset tarpeet, fysiologinen ikä ja hoitomyöntyvyys ovat usein ratkaisevia tekijöitä hoitolinjaa valittaessa. Hyväasentoisissa murtumissa lähtökohtana on usein konservatiivinen hoito. Viimeisen kymmenen vuoden aikana värttinäluun distaalisten murtumien hyväksyttävän asennon kriteerit ovat tiukentuneet, mikä on osaltaan lisännyt leikkaushoidon määrää. Osaltaan hoitolinjan muuttumiseen on vaikuttanut värttinäluun volaaripuolelle asetettavien lukkolevyjen tulo markkinoille. Volaarisista lukkolevyistä on viimeisen vuosikymmenen aikana tullut käytetyin kirurginen menetelmä värttinäluun distaalisten murtumien hoidossa. Murtuman korjaus volaarisella lukkolevyllä ei itsessään riitä ranteen hyvään toiminnalliseen lopputulokseen. Huolimattomalla jälkihoidolla voi ranteen liikkuvuus jäädä vähäiseksi. Opinnäytetyössä käytetään termiä kuntoutuminen, joka voidaan ajatella fy-

6 6 sioterapiaa laajemmaksi käsitteeksi. Kuntoutumisen tavoitteena on paitsi vahingoittuneen ranteen toimintakyvyn palautuminen, myös potilaan kokonaisvaltainen toipuminen vammasta. Ennen kaikkea potilas tarvitsee rohkaistumista, jotta voi taas vähitellen alkaa luottaa vahingoittuneeseen ranteeseen. Kuntoutuminen on lopulta potilaasta itsestään lähtevää ja potilaan on motivoiduttava ranteen ja käden omatoimiseen liikuttamiseen ja käyttöön. Ranne on leikkauksen jälkeen kaksi viikkoa kipsissä. Kuntoutumista edistävät harjoitteet keskittyvät kipsihoidon aikana kivun ja turvotuksen lievittämiseen. Kipsin poiston jälkeen voidaan aloittaa liikkuvuutta lisäävät harjoitteet ja hieman myöhemmin lihasvoimaa vähitellen kehittävät harjoitukset. Harjoitteiden oikea-aikaista aloittamista tukee potilaalle kerrottu tieto siitä, että operoitu murtuma kestää käden ja ranteen ohjeen mukaisen harjoittelun. Tavoitteena rannemurtumaleikkauksen jälkeisessä kuntoutumisessa on rannenivelen ja sormien liikkuvuuden sekä lihasvoiman palauttaminen mahdollisimman hyväksi. Tavoitteen toteutuminen vaatii ranteeseen ja käteen luottamista ja luottamuksen mahdollista uudelleen opettelua. Selkeä tarve kirjalliselle potilasohjeelle herätti kiinnostuksemme aiheeseen. Opinnäytetyön tekeminen avaa meille uuden ja tarkkarajaisen aihealueen fysioterapia-alan sisältä. Vaikka opinnäytetyön aihe on kapea-alainen, sen vaatima teoreettinen taustoitus antaa meille paljon uutta tietoa entuudestaan vieraasta aiheesta. Koemme työn tekemisen mielekkääksi sen käytännönläheisyyden vuoksi. Pidämme tärkeänä myös sitä, että opinnäytetyön pohjalta tehtävä potilasohje otetaan käyttöön TAYS:ssa sen valmistumisen jälkeen, jolloin tekemästämme työstä on hyötyä myös muille kuin meille tekijöille. Kirjallinen potilasohje tulee olemaan fysioterapeuttien työvälineenä käytännön työssä. 1.2 Opinnäytetyön tavoite, tarkoitus ja ohjaavat kysymykset Opinnäytetyön tavoitteena on kerätä tietoa värttinäluun distaaliosan murtumasta, volaarisesta lukkolevytyksestä korjausmenetelmänä sekä levyllä kiinnitetyn värttinäluun murtuman kuntouttamisesta ja kuntoutumisesta. Tiedon avulla voidaan tukea leikkauksesta toipuvan rannemurtumapotilaan omatoimista harjoittelua ranteen toimintakyvyn palautumiseksi.

7 7 Opinnäytetyön tarkoituksena on laatia Tampereen yliopistolliselle sairaalalle kirjallinen potilasohje ohjattavaksi ja mukaan annettavaksi levyllä kiinnitetystä värttinäluun murtumasta toipuvalle potilaalle. Potilasohje sisältää teoreettiset perustelut omatoimisen harjoittelun tärkeydestä sekä kotiharjoitteluohjeet koko toipilasvaiheen ajaksi. Ohje tulee TAYS:n fysiatrian yksikön henkilökunnan sekä TAYS:sta kotiutuvien volaarisella levyllä hoidettujen rannemurtumapotilaiden käyttöön. Opinnäytetyömme tekemistä ohjaavat kysymykset ovat: 1. Mitä harjoitteita käytetään kirurgisesti hoidetun värttinäluun distaalisen murtuman fysioterapiassa? 2. Miten fysioterapeuttisten harjoitteiden aloittamisen ajankohta vaikuttaa toiminnalliseen tulokseen? 3. Millainen on hyvä potilasohje? Opinnäytetyöraportissa käsittelemme rannemurtumapotilaalle suunniteltuja ja suositeltavia kotiharjoitteita, mutta emme julkaise kokoamaamme potilasohjetta yhteistyökumppanin toiveiden mukaisesti. Valmiin potilasohjeen päivitysoikeudet jäävät TAYS:lle. 1.3 Opinnäytetyön menetelmät ja toteutus Tämä opinnäytetyö on toiminnallinen opinnäytetyö. Toiminnallisen opinnäytetyön tekemisessä on mukana toimeksiantaja vuorovaikutuksellisessa suhteessa tekijöiden kanssa. Sen tavoitteena on tuottaa jokin tuote ja siinä on tärkeää nimenomaan raportoinnin ja käytännön toteutuksen yhdistäminen. Tässä tapauksessa tuote on kirjallinen potilasohje. Toiminnallisessa opinnäytetyössä käytäntö perustuu aina ammattiteorian hyödyntämiselle ja siten toiminnallisen opinnäytetyön tulee sisältää teoreettinen näkökulma eli niin sanottu viitekehys. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9-10, 41 43, 51.) Opinnäytetyön toteutus vaatii paljon aikaisempien tutkimusten ja tutkimusartikkelien etsintää ja niiden läpikäyntiä, sillä tämän toiminnallisen opinnäytetyön teoriapohjan perustana on kirjallisuuskatsaus. Kirjallisuuskatsaus on metodi ja tutkimustekniikka, jossa tutkitaan jo tehtyjä tutkimuksia. Sen avulla tehdään ikään kuin tutkimusta tutki-

8 8 muksesta ja tarkoituksena on koota yhteen eri tutkimusten tuloksia. (Salminen 2011, 4.) Tavoitteena tiedonhaussa on löytää tutkimustietoa erilaisista rannemurtuman postoperatiivisista fysioterapiamenetelmistä ja niiden toimivuudesta. Aihealueen taustoitukseen tarvitaan myös materiaalia esimerkiksi värttinäluun distaalisten murtumien yleisyydestä, käytettävistä hoitomenetelmistä, volaarisen levyn käytöstä sekä ranteen toiminnallisesta ennusteesta. Tutkittu tieto on tärkeässä osassa rohkaistaessa potilasta aloittamaan ranteen oikea-aikainen harjoittaminen leikkauksen jälkeen. Opinnäytetyöraportin rakenne muodostuu hyvin paljon saman järjestyksen mukaan, jota käytämme tiedonhaussamme. Tarvitsemme ensimmäiseksi tietoa käden ja ranteen rakenteesta, jotta voimme ymmärtää paremmin vammamekanismeja, luun murtumaa, hoitomenetelmiin vaikuttavia kriteereitä, murtuman korjausmenetelmiä sekä ennen kaikkea kuntoutumista edistävien harjoitteiden tarvetta ja vaikuttavuutta. Ennen volaarisen lukkolevytyksen käsittelyä on käsiteltävä tarkemmin värttinäluun murtumaa, sen yleisyyttä ja eri murtumatyyppejä. Näin hoitolinjan valintaan vaikuttavat kriteerit ovat helpommin ymmärrettävissä. Kuntoutumista ja kotiharjoituksia käsittelevä luku tulee luonnollisesti vasta kaikkien edellä mainittujen aiheiden käsittelyn jälkeen, sillä aiemmin työssä käsitelty tieto perustelee harjoittelun periaatteita. Ennen yksityiskohtaisia harjoituksia on selvitettävä pääpiirteittäin murtuman ja haavan paranemisprosessi, sillä prosessin määrittämä aikataulu perustelee paljon harjoitusten aloittamisen ajankohtia. Harjoitteiden jälkeen käsittelemme hyvän potilasohjeen kriteereitä. Luku avaa teoreettista tietoa siitä, millainen hyvän potilasohjeen tulee olla. Peilaamme teoriatietoa potilasohjeemme toteutukseen, joten luku sisältää jo pohdintaa potilasohjeen onnistumisesta. Työn rakenteesta muodostuu selkeä kokonaisuus, joka palvelee ennen kaikkea lukijaansa. Opinnäytetyötä voi hyödyntää monipuolisiin tarkoituksiin. Se on käyttökelpoinen kokonaisuus etsittäessä tietoa käden ja ranteen luu- ja lihasanatomiasta, murtumasta yleisesti, värttinäluun murtumasta, värttinäluun murtumien hoitomenetelmistä tai tarkemmin volaarisesta lukkolevytyksestä hoitomenetelmänä. Opinnäytetyö sisältää monipuoliset harjoitukset tavoitteena ranteen ja käden liikkuvuuden ja lihasvoiman palautuminen. Harjoitukset ovat yksilöllisesti mukautettavissa myös muiden rannemurtumien, ei pelkästään volaarisella levyllä kiinnitettyjen värttinäluun murtumien, kuntoutukseen.

9 9 2 RANTEEN JA KÄDEN RAKENNE 2.1 Luun rakenne Värttinäluu kuuluu pitkiin luihin eli putkiluihin (kuva 1), jotka ovat aina raajojen luita. Putkiluun vartta kutsutaan diafyysiksi ja sen paksuuntuneita päitä epifyyseiksi. Diafyysi on pääosin tiiviin luun, substantia compactan, muodostama putki, jonka keskellä on luuydinontelo, cavum medullare. Epifyysit ovat muodostuneet pääasiassa hohkaluusta, substantia spongiosasta. Pitkien putkiluiden lisäksi kehostamme löytyy ruumiin onteloita suojaavia litteitä luita sekä esimerkiksi ranteessa ja nilkassa sijaitsevia monikulmaisia tai kuutiomaisia lyhyitä luita. (Hervonen 2004, 22; Bjålie ym. 2009, 170; Platzer 2009, ) Hohkaluuta Diafyysi Epifyysi Epifyysi KUVA 1. Putkiluun rakenne (Bjålie ym. 2009, 170, muokattu) Kerroksittain järjestynyt kiinteä ja luja substantia compacta muodostaa kaikkien luiden pintakerroksen (kuva 2). Tämän alla on luu-ulokkeista rakentunutta hohkaluuta. Tiiviin luun osuus luun painosta on 20 % ja hohkaluun 80 %. (Hervonen 2004, 22; Bjålie ym. 2009, 170.) Luuta peittää sidekudoksinen luukalvo, periosteum, joka on tärkeä rakenne luun verisuonituksen ja regeneroitumisen kannalta. Periosteumissa on verisuonia ja hermoja.

10 Näiden lisäksi siinä on erityisen vahvoja alueita, joissa lihasten jänteet kiinnittyvät luuhun. (Hervonen 2004, 22 24; Bjålie ym. 2009, 170; Platzer 2009, 20.) 10 Luuston mekaaniset tehtävät voidaan jakaa kolmeen osaan: luusto toimii kehon tukirankana johon pehmytosat kiinnittyvät, se suojaa tärkeitä sisäelimiä ja osallistuu liikkeisiin. Lihakset kiinnittyvät luihin jänteillä, jolloin lihassupistus aiheuttaa nivelen liikkeen. Mekaanisten tehtävien lisäksi luustossa on verta muodostavaa kudosta. Erityisesti hohkaluussa on punaista luuydintä, joka tuottaa useimpia verisoluja. Luusto toimii myös epäorgaanisten suolojen varastona, ja sillä on tärkeä merkitys veren kalsiumpitoisuuden (Ca 2+ ) säätelyssä. Elimistön kalsiumista 99 % sijaitsee luustossa. (Bjålie ym. 2009, 170.) Tiivistä luuta Valtimo Laskimo Luukalvo Hohkaluuta Osteosyytti KUVA 2. Suurennus putkiluun poikkileikkauksesta (Bjålie ym. 2009, 170, muokattu) 2.2 Ranteen ja käden luusto Ranteen ja käden luusto muodostuu tavallisesti 29 luusta. Värttinäluu eli radius ja kyynärluu eli ulna niveltyvät toisiinsa sekä ranneluihin. Ranneluut muodostavat radiuksen ja ulnan kanssa articulatio radiocarpean eli proksimaalisen rannenivelen, toistensa kanssa articulatio mediocarpean eli distaalisen rannenivelen sekä kämmenluiden kanssa articulatio carpometacarpaliksen (kuva 3). (Göransson 2000, 19; Hervonen 2004, 178; Platzer 2009, 131.)

11 11 Kahdeksan ranneluuta sijaitsevat kahdessa rivissä, proksimaalisessa ja distaalisessa. Proksimaalisen ranneluurivin muodostavat veneluu eli scaphoideum, puolikuuluu eli lunatum, kolmioluu eli triquetrum ja herneluu eli pisiforme. Distaaliseen riviin puolestaan kuuluvat iso monikulmaluu eli trapezium, pieni monikulmaluu eli trapezoideum, iso ranneluu eli capitatum ja hakaluu eli hamatum. Anatomisesti capitatum on kahden rivin korkuinen ja siksi sillä onkin keskeinen rooli ranteen rakenteessa. Välikämmenluut, metacarpalet, niveltyvät ranneluihin ja muodostavat sormiluiden, falangien, kanssa viisi sädettä. Peukalossa on kaksi ja II V -sormissa kolme sormiluuta. (Göransson 2000, 19; Hervonen 2004, 178; Platzer 2009, 131.) b c a KUVA 3. Ranteen ja käden luut sekä katkoviivoin kuvatut nivelet: a) proksimaalinen rannenivel b) distaalinen rannenivel c) art. carpometacarpalis (Cardoso & Szapo 2007, 129, muokattu) Articulatio radioulnaris distalis eli distaalinen radioulnaarinivel Kyynärvarren luiden, radiuksen ja ulnan, distaalipäät muodostavat distaalisen radioulnaarinivelen. Nivel on kaksisuuntainen, vertikaalinen ja horisontaalinen. Radius muodostaa vertikaalisesti lieriömäisen koveran nivelpinnan, johon ulnan kupera nivelpinta niveltyy. Kun kyynärvarsi kiertyy sisä- (pronaatio) ja ulkokiertoon (supinaatio) pituusakselinsa ympäri, radiuksen asteen nivelpinta kiertyy ympäri ulnan asteen nivelpintaa pitkin. Kyynärvarsi kiertyy supinaatioon vähintään 60 astetta ja pronaatioon 80 astetta. Kiertoliikkeen aikana nivelessä tapahtuu pieni liike myös proksimaali distaalisuuntaisesti sekä volaarisuuntaisesti. (Göransson 2000, 19; Hervonen 2004, 178.)

12 12 Distaalisen radioulnaarinivelen stabiliteetin muodostavat nivelkapseli sekä nivelkierrukkamaisen rakenteen triangular fibrocartilagen vahva volaarinen eli kämmenenpuoleinen ja dorsaalinen eli kämmenselänpuoleinen ligamentaarinen reuna. Lisäksi nivelen tukevuutta lisää triangular fibrocartilagen, ulnokarpaalisten ligamenttien ja musculus extensor carpi ulnariksen jännetupin muodostama trianqular fibrocartilage complex. Radiuksen ja ulnan välinen membrana interossea sekä m. extensor carpi ulnariksen jänne ja pronator quadratus -lihas tukevoittavat niin ikään distaalista radioulnaariniveltä. (Göransson 2000, ) Articulatio radiocarpea eli proksimaalinen rannenivel Proksimaalisen rannenivelen, articulatio radiocarpean, distaaliset nivelpinnat muodostavat scaphoideum, lunatum ja triquetrum. Scaphoideum ja radiaalinen osa lunatumista niveltyvät radiuksen kanssa. Triquetrum ja ulnaarinen osa lunatumista niveltyvät discus articulariksen kanssa, joka on ulnan distaalipuolella sijaitseva nivellevy. Yhdessä radiuksen kanssa tämä nivellevy muodostaa niin kutsutun nivelkupin. Anatomisesti ja mekaanisesti proksimaalinen rannenivel on kaksiakselinen, munamainen, ellipsoidi, perusnivel. (Kaltenborn 1986, 75; Cardoso & Szabo 2007, 129; Platzer 2009, 31.) Soikean pintamuotonsa vuoksi proksimaalisesta rannenivelestä mahdollistuvat fleksioeli koukistus- ja ekstensio- eli ojennussuuntaiset liikkeet sekä ulnaari- ja radiaalideviaatio (kuva 4). Rakenne ei mahdollista rotaatiota eli kiertoliikettä. (Hervonen 2004, 179; Platzer 2009, ) Fleksio Ekstensio Radiaalideviaatio 20 Ulnaarideviaatio 30 KUVA 4. Proksimaalisen rannenivelen tavoiteltavat liikelaajuudet (Suomen lääkärilehti 1993, 5, 19)

13 13 Ligamenttirakenteet varmistavat proksimaalisen rannenivelen vakauden. Niveltä tukevat seuraavat ligamentit: ligamentum collaterale carpi radiale ja ligamentum collaterale carpi ulnare, ligamentum ulnocarpale palmare sekä ligamentum radiocarpale dorsale ja ligamentum radiocarpale palmare. (Kaltenborn 1986, 75; Cardoso & Szabo 2007, 129; Platzer 2009, 131.) Articulatio mediocarpea eli distaalinen rannenivel Distaalinen rannenivel, articulatio intercarpea tai mediocarpea, on proksimaalisen ja distaalisen ranneluurivin luiden välillä. Nivel rakentuu jäykistä anatomisista perusnivelistä sekä mekaanisista yhdistelmänivelistä. Scaphoideum niveltyy trapeziuksen ja trapezoideumin kanssa, jotka yhdessä muodostavat koveran nivelpinnan. Scaphoideum on distaalisesti kupera. Scaphoideum, lunatum ja triquetrum muodostavat niin ikään yhteisen koveran nivelpinnan capitatumille ja hamatumille. Capitatum ja hamatum muodostavat yhdessä kuperan nivelpinnan. (Kaltenborn 1986, 75; Platzer 2009, 131.) Distaalisessa rannenivelessä tapahtuva liike lisää merkittävästi ranteen kokonaisliikelaajuutta. Erityisen tärkeä nivel on ranteen fleksiossa. Ulnaarideviaatiossa nivelellä ei ole merkitystä liikkeen laajuuteen, sillä nivelpinnan muoto estää liikkeen tässä asennossa. (Hervonen 2004, 180.) Myös distaalisen rannenivelen vakaudesta pitävät huolta ligamentit. Luista rakennetta tukevat ligamenta intercarpalia dorsalia ja interossea sekä ligamentum carpi radiatum (Kaltenborn 1986, 75; Platzer 2009, 131) Articulatio carpometacarpalis - CMC Articulatio carpometacarpalis I V -nivelten nimitykset lyhennetään usein CMC I V - niveliksi. Metacarpaali- eli kämmenluissa II V on leveä tyvi. Ranneluiden distaalinen rivi niveltyy tyvien kanssa muodostaen yhtenäisen nivelontelon. Trapeziumin ja peukalon kämmenluun välinen nivel muodostaa erillisen nivelen. (Göransson 2000, 22; Hervonen 2004, 180; Platzer 2009, ) II V kämmenluiden ja ranneluiden välisessä nivelessä liikkeet ovat varsin vähäisiä johtuen voimakkaista nivelsiteistä, ligamenta carpometacarpea dorsaliasta ja palmariasta.

14 14 CMC II ja III ovat käytännössä stabiileja, mutta CMC IV- ja V-nivelissä tapahtuu hieman liikettä. Ekstensio- ja fleksiosuuntaan liikettä tapahtuu astetta. Lisäksi liikettä tulee muutama aste supinaatioon, mikä auttaa oppositioliikkeessä. (Göransson 2000, 22; Hervonen 2004, 180; Platzer 2009, ) Kämmenluiden tyviä yhdistää toisiinsa poikittaiset lyhyet ligamentit, ligamentum metacarpalia dorsalia ja palmaria. Syvemmällä luiden välissä sijaitsevat ligamentit, ligamenta metacarpea interossea, jotka niin ikään yhdistävät tyviä toisiinsa. (Hervonen 2004, 180; Platzer 2009, ) Articulatio carpometacarpea pollicis eli peukalon ja trapeziumin välinen nivel eroaa muista CMC-nivelistä. Se on satulanivel, jossa löysän nivelkapselin vuoksi ovat lähes pallonivelelle ominaiset liikelaajuudet. Abduktio eli loitonnus adduktio eli lähennys - suuntaisten ja fleksio ekstensio -suuntaisten liikkeiden lisäksi myös rotaatio-liike mahdollistuu. Peukalon liikkeet, esimerkiksi oppositioliike, ovat yhdistelmiä näistä liikesuunnista. (Göransson 2000, 23; Hervonen 2004, 180.) 2.3 Ranneniveliin vaikuttavat lihakset Distaalinen värttinäluun murtuma ja siihen usein liittyvät liitännäisvammat vaikuttavat ennen kaikkea proksimaalisen rannenivelen toimintaan. Tässä yhteydessä esiin nostetaan erityisesti ne lihakset, jotka pääasiallisesti tuottavat proksimaalisen rannenivelen liikkeet sille ominaisissa liikesuunnissa. Näiden lihasten merkitys korostuu mietittäessä rannemurtuman hoitoon liittyvän ranteen liikkumattomuuden aiheuttamia seurauksia sekä kehitettäessä kuntoutumista edistäviä harjoitteita potilaille, jotka tyypillisesti suhtautuvat kipeään ranteeseen varsin suojelevasti pitkittäen liikkumattomuutta. Käsittelyyn nousevat myös kyynärvarren sisäkiertoon vaikuttavat lihakset. Kiertoon vaikuttavista lihaksista m. pronator quadratus on sijaintinsa vuoksi merkityksellinen värttinäluun murtumassa sekä sen leikkaushoidossa, ja siksi lihaksen käsittely tässä yhteydessä on välttämätöntä.

15 Ranteen koukistajalihakset Kyynärvarren alueelle paikantuvilla koukistajilla eli fleksoreilla tarkoitetaan lihaksia, jotka vaikuttavat koukistavasti ranteeseen ja sormiin. Koukistajalihakset voidaan jakaa kolmeen ryhmään: pinnalliseen ja syvään ryhmään sekä keskikerroksen muodostavaan musculus flexor digitorum superficialikseen. Pinnalliseen ryhmään kuuluvat m. pronator teres, m. palmaris longus sekä m. flexor carpi radialis ja m. flexor carpi ulnaris. Nämä lähtevät yhteisellä jänteellä epicondylus medialiksesta eli olkaluun sisemmästä sivunastasta. Syvään ryhmään kuuluvat m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus sekä m. pronator quadratus. Nervus medianus ja n. ulnaris hermottavat ranteen koukistajalihaksia. (Hervonen 2004, 181.) Ranteen fleksion, eli ranteen palmaarifleksion saavat pääasiallisesti aikaan m. flexor carpi radialis ja m. flexor carpi ulnaris (kuva 5). Lisäksi ranteen koukistukseen osallistuvat m. palmaris longus ja mm. flexores digitorum eli sormien koukistajalihakset. (Kaltenborn 1986, 77; Hervonen 2004, 181; Hislop & Montgomery 2007, 133.) M. flexor carpi radialis M. flexor carpi ulnaris KUVA 5. Ranteen pääasialliset koukistajalihakset (Hislop & Montgomery 2007, 132, muokattu)

16 16 Kyynärvarren pronaation eli sisäkierron yhdessä m. pronator teresin kanssa tekevä m. pronator quadratus (kuva 6) saattaa värttinäluun distaalisissa murtumissa vaurioitua tai irrota. Volaarista levyä asetettaessa m. pronator quadratus viimeistään irrotetaan ja pyritään levyn asennuksen jälkeen kiinnittämään takaisin paikoilleen. (Figl ym. 2010, 993; Iivanainen 2012.) Tämän vuoksi kyynärvarren kiertoliikettä ei tule unohtaa suunniteltaessa kuntouttavia harjoituksia leikkauksen jälkeen. M. pronator teres M. pronator quadratus KUVA 6. Kyynärvarren pronaation aikaansaavat lihakset (Hislop & Montgomery 2007, 128, muokattu) Ranteen ojentajalihakset Kyynärvarren alueelle paikantuvilla ojentajilla eli ekstensoreilla tarkoitetaan niitä lihaksia, jotka vaikuttavat ojentavasti ranteeseen ja sormiin. Ojentajalihakset voidaan jakaa pinnalliseen ja syvään ryhmään. Pinnalliseen ryhmään katsotaan kuuluvaksi m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus ja brevis, m. extensor carpi ulnaris ja m. extensor digitorum. Pinnallisen ryhmän lihaksilla on yhteinen lähtökohta olkaluun epicondylus lateraliksen eli ulomman sivunastan alueella. Syvään ryhmään kuuluvat m. extensor indicis, m. extensor pollicis longus ja brevis, m. abductor pollicis longus sekä m. supinator. N. radialis hermottaa kaikkia ranteen ojentajalihaksia. (Hervonen 2004, ) Ranteen ekstension eli dorsifleksion aikaansaavat pääasiallisesti m. extensor carpi radialis longus ja brevis sekä m. extensor carpi ulnaris (kuva 7). Muita liikkeeseen osallistuvia lihaksia ovat m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi ja m. extensor indicis. (Hervonen 2004, 181; Hislop & Montgomery 2007, 432; Platzer 2009, )

17 17 M. extensor carpi ulnaris M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis KUVA 7. Ranteen pääasialliset ojentajalihakset (Hislop & Montgomery 2007, 137, muokattu) Mm. extensores carpi radiales ja m. flexor carpi radialis saavat yhteistyössä aikaan ranteen radiaalideviaation. Radiaalideviaatiota kutsutaan toisinaan myös ranteen abduktioksi. Ulnaarideviaatioon, toisin sanoen ranteen adduktioon, vaikuttavat m. extensor carpi ulnaris ja m. flexor carpi ulnaris. (Hervonen 2004, 181; Hislop & Montgomery 2007, 432; Platzer 2009, )

18 18 3 VÄRTTINÄLUUN DISTAALINEN MURTUMA 3.1 Luun murtuminen Luu voi murtua luuhun suoraan tai epäsuorasti kohdistuvan voiman vuoksi tai erilaisista patologisista syistä. Terve luu vaatii murtuakseen suuren voiman. Voiman suuruus ja vaikutussuunta, vamman mekanismi sekä voimalle altistuva luun alue vaikuttavat syntyvään murtumatyyppiin. (Hervonen 2004, 35.) Yleensä myös murtumakohdan ympärillä olevat pehmytkudokset vaurioituvat. Pehmytkudosvaurioita ovat verisuonten tai hermojen vauriot, verenvuodot sekä sisäelinten vaurioitumiset terävien luusärmien takia. Umpimurtumassa murtuneen luun päät eivät läpäise ihoa, avomurtumassa tilanne taas on päinvastainen. Murtumaa kutsutaan avomurtumaksi silloin, jos iho on murtuman alueelta rikki ja haavasta on yhteys murtumaan. Tulehdusvaara on avomurtumissa suuri. (Hervonen 2004, 35; Bjålie ym. 2009, 172.) Murtuma voi olla epätäydellinen tai täydellinen. Kuva 8 esittää kaavakuvan erilaisista murtumatyypeistä. Epätäydellisessä murtumassa luun osat jäävät kiinni toisiinsa ja murtumalinja ulottuu vain osittain luun halki. Epätäydellisiä murtumia esiintyy enimmäkseen lapsilla. Lapsilla tyypillisessä pajunoksamurtumassa luu taittuu ilman katkeamista. Aikuisiällä tavallisimpia ovat täydelliset murtumat. Pienikin suora voima voi aiheuttaa KUVA 8. Kaavakuva murtumatyypeistä: 1. Pajunoksamurtuma 2. Epätäydellinen murtuma 3. Poikkimurtuma 4. Viistomurtuma 5. Kierremurtuma 6. Pirstalemurtuma 7. Patologinen murtuma (Hervonen 2004, 35, muokattu)

19 19 poikittaisen pitkän luun murtuman. Kierremurtuma syntyy tyypillisesti epäsuoran torsio- eli kiertovoiman vaikutuksesta ja murtumapinta on tällöin kierreporrasmainen. Putkiluun pirstalemurtuma syntyy voimakkaan ja ruhjovan voiman vaikutuksesta. Väsymismurtumaksi taas kutsutaan murtumaa, joka aiheutuu toistuvan rasituksen aiheuttamasta luun heikkenemisestä. Patologinen murtuma sen sijaan ei tarvitse väkivaltaa syntyäkseen. Siinä taustalla on aina joku tekijä, joka on heikentänyt luun normaalia rasitusta kestämättömäksi. (Hervonen 2004, 36.) 3.2 Distaalisen värttinäluun murtuman esiintyvyys Distaalinen värttinäluun murtuma on yleisin pitkien luiden murtumista, sillä jopa kuudesosa tapaturma-asemilla hoidettavista murtumista on näitä murtumia. Värttinäluun distaalinen murtuma esiintyy tyypillisimmin yli 50-vuotiaalla osteoporoosia sairastavalla naisella. Naisilla murtuman ilmaantuvuus lisääntyy menopaussin jälkeen. (Vasenius & Raatikainen 2002, 635; Waris & Paavola 2012, 386.) Noin yksi seitsemästä yli 50- vuotiaasta naisesta kärsiikin värttinäluun distaalisesta murtumasta elämänsä aikana (Maciel, Taylor & McIlveen 2005, 515). Distaaliset värttinäluunmurtumat jakautuvat karkeasti iäkkäiden pienenergisiin murtumiin sekä nuorten suurenergisiin murtumiin. Iäkkäillä henkilöillä murtumat ovat tyypillisimmin kaatumisen yhteydessä syntyneitä. Nuorten suurenergisiin murtumiin liittyy useasti liitännäisvammoja, esimerkiksi ranteen kyynärluun puoleisia vammoja tai ranneluiden nivelsidevammoja, sijoiltaan menoja ja murtumia. Miehillä suurenergisiä murtumia esiintyy enemmän kuin naisilla. (Waris & Paavola 2012, 386, ) Distaalinen värttinäluun murtuma tulee tyypillisesti kaaduttaessa ojennetun käden varaan. Kämmenluut niveltyvät suoraan värttinäluuhun, kun taas kyynärluu niveltyy discus articularikseen eli nivellevyyn, jonka kautta kosketus välittyy ranneluihin. Tämä selittää sen, että kämmeneen kyynärvarren pitkittäissuunnassa kohdistuvat iskut vastaanottaa pääasiassa värttinäluu. (Hervonen 2004, 180.) Murtumia tulee erityisen paljon liukastumisien seurauksena talvella (Käpynen 2012). Erittäin liukkaat sääolosuhteet saattavatkin aiheuttaa murtumaepidemioita. Distaalisia värttinäluun murtumia on enemmän talvi- kuin kesäaikaan etenkin maissa, joissa talvisin on lunta ja pakkasta. Varsinaista tieteellistä näyttöä ei juuri ole siitä, että liukastumistapaturmat selittäisivät

20 osittain vuodenajasta riippuvan vaihtelun murtumien esiintymisessä. (Flinkkilä ym. 2010, 226.) 20 Flinkkilä ja muut (2010) osoittavat tutkimuksessaan, että liukkailla sääolosuhteilla ja kaatumisesta johtuvilla värttinäluun murtumien tavallista runsaammalla päivittäisellä esiintymisellä on yhteys. Vuonna 2008 Oulussa rekisteröitiin 289 distaalista värttinäluun murtumaa 285 potilaalla. Vammamekanismina oli kaatuminen 223 tapauksessa (kuvio 1). Kaatumistapaturmissa oli havaittavissa selvä vuodenaikavaihtelu. 60 % kaatumistapaturmista tapahtui talviaikana ja 40 % kesäaikana. Vuodenaikavaihteluilmiötä ei havaittu muista syistä johtuvissa tapaturmissa. (Flinkkilä ym. 2010, 228.) KUVIO 1. Kaatumistapaturma on selkeästi värttinäluun distaalisen murtuman suurin aiheuttaja (Flinkkilä ym. 2010, 228, muokattu)

21 Värttinäluun murtumien luokittelu Värttinäluun murtumatyypeistä (kuva 9) käytetään eri nimityksiä. Murtumatyyppien luokittelu ja vakiintuneet nimitykset helpottavat asiantuntijoiden työtä murtumien parissa. Vaikka luokittelua voidaan pitää helpottavana työkaluna, mikään luokittelutapa ei ole yksinään tyhjentävä. Pelkästään murtumaluokituksien perusteella ei voida määritellä parasta hoitovaihtoehtoa eivätkä luokitukset kerro luotettavasti toiminnallisesta lopputuloksesta. (Iivanainen 2012; Waris & Paavola 2012, 388.) Kliinisessä käytössä yleisin nimitys on värttinäluun tyyppimurtuma eli Collesin murtuma. Nivelpinta kallistuu siinä dorsaalisesti. Smithin murtumasta puhutaan silloin, kun nivelpinta kallistuu volaarisuuntaan. Bartonin murtumassa nivelpinta halkeaa joko dorsaalisesti tai volaarisesti ja ranne dislokoituu murtumafragmentin mukana. Kuljettajan murtumaksi, josta käytetään myös vierasperäistä nimitystä chauffeurin murtuma, kutsutaan puikkolisäkkeen eli processus styloideus radiin erillistä murtumaa. Fossa lunatan nivelensisäinen painumamurtuma on nimeltään die punch -murtuma. (Waris & Paavola 2012, 388.) KUVA 9. Eri murtumatyypeistä käytettyjä nimityksiä: 1. Collesin murtuma 2. Smithin murtuma 3. Bartonin murtuma volaarisuuntaan 4. Bartonin murtuma dorsaalisuuntaan 5. Kuljettajan (chauffeurin) murtuma 6. Die punch -murtuma (Waris & Paavola 2012, 388, muokattu)

22 22 4 LEVYTYS MURTUMANKORJAUSMENETELMÄNÄ 4.1 Hoitolinjan valinta ja hyväksyttävän asennon kriteerit Suurin osa värttinäluun distaalisista murtumista paranee ilman ongelmia, mutta silti huonoja paranemistuloksia esiintyy turhan usein. Tavallisimmin epätoivottu lopputulos ilmenee ranteen virheasentona, pitkittyneenä kiputilana, liikerajoituksena, tuntohäiriönä, toimintakyvyn huononemisena, pitkittyneenä työkyvyttömyytenä ja potilaan tyytymättömyytenä ranteen toimintaan. (Vasenius & Raatikainen 2002, 635.) Potilaan aktiivisuus, käden toiminnalliset tarpeet, fysiologinen ikä ja hoitomyöntyvyys ovat usein ratkaisevia tekijöitä hoitolinjaa valittaessa (Arora ym. 2011, 2146, 2152). Hyväasentoisille murtumille konservatiivinen hoito sopii edelleen hoitomenetelmäksi ja se onkin usein lähtökohtana (Arora ym. 2011, 2147). Vamman paranemiseen vaikuttavat yhtälailla sekä murtuman tyyppi että sen hoito. Mikäli dislokoitunut murtuma saadaan pysymään hyväksyttävässä asennossa repositiolla ja kipsihoidolla, on kipsihoito ensisijainen hoitomuoto. (Kallio 2000, 370; Vasenius 2009, 110; Waris & Paavola 2012, 389.) Jos asentoa ei kuitenkaan saada hyväksyttäväksi, tai asento huononee tai dislokoituu, hoitomenetelmän vaihtamista leikkaushoitoon on harkittava. Etenkin nuoret ja aktiiviset potilaat hyötyvät leikkauksesta. (Lichtman ym. 2010; Arora ym. 2011, ) Leikkaushoidon toteutus on suositeltavaa tapahtua 2 3 viikon kuluessa vammasta, jolloin murtuman asentoa on vielä mahdollista korjata (Waris & Paavola 2012, 390). Nykysuositusten mukaan värttinäluun asento on hyväksyttävä nuorilla ja fyysisesti aktiivisilla iäkkäämmillä potilailla, jos nivelpinnan dorsaalinen kallistuma on alle 10 tai volaarinen kallistuma alle 20 ja inklinaatio yli 15. Hyväksyttävänä pidetään murtuman aiheuttamaa alle 2 mm:n lyhentymää ja alle 1 2 mm pykälää tai rakoa nivelpinnalla. (Lichtman ym. 2011, 776; Waris & Paavola 2012, 389.) Yli 10 dorsaalinen kallistuma saa aikaan puristavia voimia ranteessa aiheuttaen kipua ja heikentäen puristusvoimaa. Tästä seuraa ongelmia jokapäiväisten askareiden ja töiden tekemisessä. Yli 15 dorsaalisella kallistumalla sekä yli 2 mm lyhentymällä taas on todettu olevan suora yhteys ranteen alentuneeseen liikkuvuuteen. (Slutsky 2005, 291.)

23 23 Riskitekijöitä, jotka altistavat murtuman asennon huononemiselle eli ennustavat murtuman epästabiiliutta, ovat alkuvaiheen reilu dorsaalinen kallistuma (> 20 ) tai lyhentymä (> 5 mm) nivelpinnassa, murtuman pirstaleisuus, murtuman ulottuminen nivelpintaan, kyynärluun murtuma liitännäisvammana ja yli 60 vuoden ikä. Asennon huononemista ennakoi, jos vähintään kolme edellä mainituista tekijöistä liittyy murtumaan. (Slutsky 2005, 289.) Ikä, kipu, liikkuvuus, luun anatominen asento ja hallitseva käsi ovat asioita, jotka vaikuttavat potilaiden tyytyväisyyteen värttinäluun murtuman jälkeen. Tyytyväisyyttä tulokseen ei voi täysin ennustaa johtuen potilaiden erilaisista odotuksista, kivun sietämisestä sekä erilaisista toiminnallisuuden vaatimuksista. (Slutsky 2005, 293.) 4.2 Volaarisen lukkolevyn suosio värttinäluun murtuman leikkaushoidossa Leikkaushoidon menetelminä ovat ihon läpi tehtävä piikitys, ulkoinen kiinnitys eli eksterni fiksaatio sekä lukkolevyt. K-piikkejä käytetään sekä nivelen ulkoisten että sisäisten murtumien korjaamiseen. Ne eivät kuitenkaan sovi käytettäväksi pirstaleisissa murtumissa tai jos kyseessä on osteoporoosi. (Waris & Paavola 2012, ) Nykyään valtaosassa levyllä kiinnitetyistä värttinäluun murtumista käytetään niin sanottua volaarista lukkolevyä (kuva 10), joka asetetaan murtuman volaaripuolelle. Dorsaalisia levytyksiä tehdään huomattavasti vähemmän ja ne tulevat kysymykseen lähinnä silloin, jos murtuma on kääntynyt dorsaalisesti. Joskus tukea voidaan tarvita useammaltakin puolelta murtumaa, etenkin jos murtuma on hyvin pirstaleinen. Volaariset lukkolevyt sopivat tukevan murtumakiinnityksensä ansiosta lähes kaikkien murtumatyyppien korjaamiseen. Ainoastaan hyvin distaaliset murtumat sekä dorsaaliset murtumaluksaatiot eivät sovellu korjattavaksi levyllä. (Iivanainen 2012; Waris & Paavola 2012, 391.) Viime aikoina volaarinen lukkolevytys murtumankorjausmenetelmänä on nostanut suosiotaan (Jupiter, Marent-Huber & LCP Study Group 2009, 56, 66; Mattila ym. 2011, ). Menetelmää käyttämällä pystytään vaikeammissakin tapauksissa saavuttamaan ja ylläpitämään vakaa luun fiksaatio, myös silloin kun kyseessä on epävakaa osteoporoottinen luu tai erittäin pirstaleinen murtuma. (Figl ym. 2010, 997; Mignemi ym. 2013, 41, 45.)

24 24 KUVA 10. Levyllä fiksoitu pirstaleinen värttinäluun murtuma (Rokkanen ym. 1995, 501, muokattu) Myös ortopedi Janne Iivanaisen (2012) mukaan käytännön työhön noin viisi vuotta sitten tulleet lukkolevyt ovat saaneet suuren suosion. Hän kuvaa, että ammattilaiset ovat lähestulkoon hullaantuneet levytyksestä murtumankorjausmenetelmänä. Volaariset lukkolevyt otettiin aikanaan vastaan lähes kritiikittömästi ja koko muutos uuteen tapahtui hyvin nopeasti. Vuosien avoimien lukkolevyleikkausten määrä on yli kaksinkertaistunut värttinäluun distaalisten murtumien hoidossa. Tämä on tapahtunut piikityksien ja ulkoisten kiinnitysten kustannuksella, joiden määrä on voimakkaasti romahtanut. (Mattila ym. 2011, 939.) Lukkolevyn etuina muihin korjausmenetelmiin verrattuna ovat murtuman parempi anatominen paikoilleen asettuminen, murtuman tukeminen koko paranemisprosessin ajan, ranteen ja koko yläraajan toiminnan nopeampi palautuminen, vähäisempi kivun määrä sekä pienempi paikoiltaan menemisen riski (Jupiter ym. 2009, 64; Wilcke, Abbaszadegan & Adolphson 2011, 76; Mignemi ym. 2013, 41). Lukkolevyä ei useimmissa tapauksissa tarvitse poistaa murtuman parannuttua. Yksi syy volaarisen lukkolevyn nykyiseen suosioon on potilaiden aikaisessa vaiheessa saavuttama ranteen hyvä liikkuvuus sekä puristusvoima ja alhaiset pisteet DASH -testissä, joka mittaa yläraajan toimintakyvyn rajoituksia (Rozental ym. 2009, 1845). Volaarinen levytys lyhentää kipsihoitoa, mikä voidaan katsoa leikkausmenetelmän eduksi. Kipsiä pidetään operaation jälkeen ainoastaan kaksi viikkoa. Eksternissä fiksaatiossa tai kipsihoidossa kipsi on ranteessa viidestä kuuteen viikkoon, jolloin ranne on koko sen ajan levossa. Ranteen liikeharjoittelua ei pystytä tänä aikana aloittamaan. (Mattila ym. 2011, 942; Iivanainen 2012.) Volaarisen levytyksen jälkeistä kahden vii-

25 kon kipsihoitoa ei monessa muussa maassa käytetä lainkaan. Suomessa kipsillä varmistetaan kiinnityksen pitävyys ja suojataan myös leikkaushaavaa. (Iivanainen 2012.) 25 Ruotsalaisessa tutkimuksessa (Wilcke ym. 2011, 80) huomattiin ranteen toiminnallisuuden parantuneen kuntoutuksen alkuvaiheessa kolmen ja kuuden kuukauden kohdalla huomattavasti nopeammin lukkolevyllä, kuin ulkoisella kiinnityksellä korjattuna. Vuoden kuluttua erot kuitenkin pienenivät, eivätkä olleet enää merkittäviä. Alkuvaiheen nopeamman edistymisen tulkittiin tutkimuksessa johtuvan siitä, että lukkolevy mahdollistaa aikaisemmin aloitettavan ranteen aktiivisen liikeharjoittelun verrattuna ulkoiseen kiinnitykseen. Tutkimuksessa suositeltiin lukkolevyn käyttöä epästabiileissa nivelenulkoisissa ja -sisäisissä murtumissa, etenkin alle 70-vuotiaillle potilaille, joille ranteen nopea toiminnallisuuden paraneminen on tärkeää. 4.3 Volaarisen lukkolevyn asettaminen ja hoitomenetelmän mahdolliset riskit Leikkauksessa ranteen rakenteita kunnioittaen ja rakenteet identifioiden tehdään viilto koukistajajänteiden ja arteria radialiksen eli radiaalivaltimon välistä (kuva 11). Medianushermo jää viillon ulnaaripuolelle. M. pronator quadratus irrotetaan luun pinnasta, ellei murtuma ole kyseistä lihasta jo irrottanut. Luun kappaleet asetetaan kohdilleen. Anatomisesti muotoiltu levy asemoidaan ranteen radiaalisen koukistajajänteen ja radiaa- KUVA 11. Levyn asettamisessa eri kudoksia joudutaan siirtämään (Cardoso & Szabo 2007, 136, muokattu)

26 26 livaltimon välistä värttinäluun distaalisen osan koveralle volaaripinnalle, jossa se ei ole suorassa kontaktissa koukistajajänteisiin. Usein levy peitetään vielä m. pronator quadratuksella, joka pyritään kiinnittämään takaisin. Näin lihas suojaa luun päällä olevia jänteitä. (Cardoso & Szabo 2007, 134; Figl ym. 2010, 993; Arora ym. 2011, 2147; Iivanainen 2012.) Volaarista lukkolevyä asetettaessa on mahdollista, että medianus-hermo tai arteria radialis vaurioituu tai katkeaa. Tällaiset vahingot ovat onneksi harvinaisia. Medianushermoa joudutaan operaatiossa siirtämään, mikä voi aiheuttaa sormiin esimerkiksi puutumis- tai tikkuiluoireita. Hermo-oireet menevät yleensä ohi. Joissain tapauksissa levy tai ruuvin kanta saattaa vaurioittaa koukistajajänteitä tai leikata ne kokonaan poikki. Levykiinnitys on erittäin tukeva kiinnitysmenetelmä ja esimerkiksi ruuvien katkeamisia tai kiinnitysten pettämisiä tapahtuu hyvin harvoin. (Iivanainen 2012.)

27 27 5 KUNTOUTUMINEN LEVYLLÄ KIINNITETYSTÄ MURTUMASTA 5.1 Kudosten paranemisprosessin asettama aikataulu Levyllä korjatun värttinäluun murtuman postoperatiivisen fysioterapian päätavoitteena on rannenivelen ja sormien liikkuvuuden sekä lihasvoiman palauttaminen mahdollisimman hyväksi (Trumble & Budoff 2007, 94). Postoperatiivisen harjoittelun aloittamisessa on huomioitava leikkaushaavan ja murtuman paranemisprosessin määrittämä aikataulu (Krischak ym. 2009, 537). Lukkolevy itsessään pitää murtuman varsin hyvin paikallaan (Iivanainen 2012). Kuitenkin potilastyössä on varmistettava kuntouttavien harjoitteiden turvallisuus. Harjoitteiden tehtävänä on edesauttaa ranteen toimintakyvyn nopeampaa palautumista. Ne eivät saa estää haavan paranemista tai vahingoittaa korjattua murtumaa. Turvallisuus tavoitetaan parhaiten ymmärtämällä leikkaushaavan ja murtuman luonnollinen paraneminen Luunmurtuman paranemisprosessi Luukudoksessa on kolmea eri solutyyppiä, joita ovat osteoblastit, osteosyytit ja osteoklastit. Osteoblastit muodostavat luuainesta ja kypsyvät osteosyyteiksi eli luusoluiksi. Osteosyytit rakentavat luukudosta, osteoklastit hajottavat sitä. Osteoblastiaktiivisuus on hallitseva ihmisen kasvuvaiheessa. Luiden pituuskasvu jatkuu vielä murrosiän jälkeenkin, suurten luiden epifyysit sulkeutuvat 20. ikävuoden paikkeilla. (Hervonen 2004, 34; Bjålie ym. 2009, 171.) Luukudoksen muodostus ja hajoaminen jatkuu läpi elämän. Noin 10 % luumassasta uudistuu vuoden aikana. Luun muodostumisen ja hajoamisen välinen tasapaino eli osteoklastien ja osteblastien aktiivisuuden suhde riippuu paljon siitä, miten paljon luuhun kohdistuu kuormitusta. Luustolihasten aikaansaamien liikkeiden veto kohdistuu eniten jänteiden kiinnityskohtiin luissa. Näissä kohdissa luu on tyypillisesti erityisen paksua ja tiivistä. Lihasmassan kasvaessa myös luusto vahvistuu kestääkseen voimistuvan kuormituksen. Liikkumattomuuden seurauksena tilanne on päinvastainen. Esimerkiksi kipsissä olevan käsivarren luumassa pienenee paranemisen aikana. Tämän vuoksi on tärke-

28 ää, että raajaa aletaan kuormittaa kohtuullisesti heti, kun paraneminen on edennyt riittävän pitkälle. (Bjålie ym. 2009, 171.) 28 Murtumien yhteydessä luun osteoklastien ja osteoblastien toiminta kiihtyy paikallisesti murtuma-alueella. Pääosa murtumista paranee 1 2 kuukaudessa riittävästi, jotta konservatiivisessa hoidossa käytetyt ulkopuoliset tukilastat ja -kipsit voidaan jättää pois. Murtuman paranemisprosessissa voidaan erottaa eri vaiheita. Ensimmäisten päivien aikana vahingoittuneella alueella on inflammaatio- eli tulehdusvaihe, jossa verenvuodon kautta murtumakohtaan päässeet välittäjäaineet käynnistävät luukudoksen korjaamisen ja sitä kautta murtuman paranemisen. Inflammaatiovaiheen merkkejä ovat turvotus, kuumotus ja joskus punoitus. Vaihe kestää yleensä 3 4 päivää. Inflammaatiovaihetta seuraa viikkoja kestävä korjausvaihe. Korjausvaiheen alku edellyttää aina murtuman rajapintojen puhdistamista. Elimistö poistaa ensin parin viikon kuluessa tarkoituksellisesti murtuman vastinpintojen rikkoutuneet pinnat, jotta uudisluu kiinnittyy tukevaan pohjaan. (Salo 2006.) Uudisluun muodostuminen alkaa solujen tuottaessa murtuma-alueelle sidekudospohjaista osteoidia, joka sitoo alustavasti murtumakappaleita paikoilleen. Kipu yleensä helpottuu murtumakappaleiden alustavan kiinnittymisen yhteydessä. Osteoidi mineralisoituu niin, että murtumakohtaan muodostuu uudisluumuodostuma. Viimeisenä vaiheena luunmurtuman paranemisessa pidetään remodellaatiovaihetta, jonka aikana luun muoto palautuu kuukausien ja vuosien kuluessa lähelle lähtötilannetta. Suotuisissa olosuhteissa luukudos paranee ilman arpea. (Salo 2006.) Haavan paranemisprosessi Puhtaat yksinkertaiset viiltohaavat, joiden reunat ovat vierekkäin, paranevat suoraan kasvamalla yhteen pohjalta ja reunoilta. Suljetut leikkaushaavat paranevat lähtökohtaisesti näin. Tilanne olisi eri, jos haavan reunat olisivat kaukana toisistaan, nekroottiset, ruhjoutuneet tai jos haava olisi infektoitunut. Haavan paraneminen tapahtuu aina kapillaarisuonten ja sidekudoksen muodostumisen kautta. Haavan paraneminen jaetaan kolmeen vaiheeseen, joita ovat inflammaatiovaihe, proliferaatio- eli fibroblasia- tai uudelleenmuodostumisvaihe ja maturaatio- eli reparaatio- tai kypsymisvaihe. (Rokkanen ym. 1995, 214; Li, Chen & Kirsner 2007, 9 10.)

29 29 Inflammaatiovaiheen katsotaan käsittävän päivän haavan synnystä. Ensimmäisinä tunteina haavaan alkaa muodostua karsta tai rupi. Tulehdusvaihe alkaa heti vamman synnyttyä, jolloin haavan alueelle syntyy verihyytymä. Verisuonet supistuvat aluksi ja sen jälkeen laajenevat. Haava-alueelle alkaa syntyä plasman proteiineja ja soluja, ensin neutrofiilisiä leukosyyttejä, sitten lymfosyyttejä, makrofageja ja monosyyttejä. Tulehdusreaktio puhdistaa haavan kuolleesta kudoksesta. (Rokkanen ym. 1995, 214; Li ym. 2007, ) Proliferaatiovaihe käsittää päivän haavan synnystä. Varsinainen paraneminen tapahtuu tässä uudelleenmuodostumisen vaiheessa, jossa fibroblastit kulkevat haavaan uudistuneen verisuonituksen kautta ja muodostavat sidekudosta eli kollageenia. Haavan kestävyys riippuu kollageenista. (Rokkanen ym. 1995, 214; Li ym. 2007, ) Maturaatiovaihe alkaa 8. päivästä eteenpäin. Haavaan muodostunut sidekudos eli granulaatiokudos muuntuu kypsymisvaiheessa arveksi. Tyyppi III:n kollageeni hajaantuu ja tilalle muodostuu uutta tyyppi I:n kollageenia. Arven vetolujuus lisääntyy. Lopullisen vetolujuuden saavuttaminen ihossa kestää useita kuukausia ja vetolujuus jää % alkuperäisestä. (Rokkanen ym. 1995, 214.) 5.2 Fysioterapian merkitys ranteen toimintakykyyn Värttinänluun distaaliosien murtumien hoitolinja on muuttunut paljon viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana konservatiivisen hoidon kautta saatujen kokemusten myötä. Volaarisen lukkolevyn käyttö on nykyään johtavassa asemassa murtuman korjausmenetelmänä, ja sen etuna on ennen kaikkea aikaisen liikeharjoittelun mahdollisuus. (Krischak ym. 2009, 537; Wilcke ym. 2011, 76, 80.) Postoperatiivinen fysioterapia kuuluu erottamattomana osana leikkaamalla korjattujen värttinäluun murtumien hoitoon, sillä rannemurtumien kohdalla on aina olemassa riski rannenivelen käyttämättömyyden aiheuttamasta pitkäaikaisesta toiminnanhäiriöstä. Fysioterapialla on suora vaikutus koettuun elämänlaatuun sekä sairaslomien pituuteen ja sitä kautta myös suuri taloudellinen merkitys potilaille, joista yli puolet on vammautuessaan työelämässä. Sairasloman pituudet vaihtelevat keskimäärin 67 päivästä 20 viikkoon, joten tästäkin syystä postoperatiivinen fysioterapia on erittäin tärkeässä asemassa