Katsaus Marjut Leidenius Säästävä kirurgia on vakiinnuttanut asemansa rintasyövän hoitomuotona maassamme. Suurimpana ongelmana on syövän taipumus uusiutua leikatussa rinnassa. Säästävän leikkauksen jälkeiset uusiutumiset ja niiden merkitys potilaalle ovat herättäneet lisääntyvää keskustelua. Uusiutumisriskiin vaikuttavia tekijöitä on pyritty kartoittamaan. Säästävän rintasyöpäkirurgian kosmeettiset laatuvaatimukset ovat lisääntyneet. Rintasyövän leikkausta edeltävä liitännäishoito eli neoadjuvanttihoito sekä ns. onkoplastinen kirurgia mahdollistavat paremman kosmeettisen tuloksen saavuttamisen ja laajentavat säästävän leikkauksen aiheita. Katsauksessa tarkastellaan säästävän kirurgian aiheita ja tuloksia sekä valotetaan syövän paikalliseen uusiutumisriskiin vaikuttavia tekijöitä. Käsitys rintasyövän patogeneesistä ja hoidosta perustuivat pitkään Halstedtin hypoteesiin, jonka mukaan rintasyöpä leviää ainoastaan suoraan infiltroimalla tai imuteitä pitkin imusolmukkeisiin. Halstedtin radikaali mastektomia olikin vallitseva leikkausmenetelmä 1970- luvulle asti, jolloin todettiin, että rintasyövän ennuste ei parantunut leikkausta laajentamalla. Syntyi käsitys, jonka mukaan rintasyöpä lähettää jo varhaisessa vaiheessa etäpesäkkeitä kauempana sijaitseviin elimiin eivätkä imusolmukemetastaasit ole seurausta syövän leviämisestä imuteitä pitkin vaan pikemminkin merkki jo etäpesäkkeitä lähettäneestä taudista. Niinpä paikallisen toimenpiteen laajuudella ei ole merkitystä eloon jäämisen kannalta. Tämän olettamuksen tunnetuin puolestapuhuja on yhdysvaltalainen Bernard Fisher. Viimeaikoina Fisherin hypoteesia on alettu epäillä ja on syntynyt kolmas hypoteesi, jonka mukaan rintasyöpä on heterogeeninen sairaus. Sen laajaan kirjoon kuuluu tapauksia, joissa syöpä pysyy pitkään paikallisena, ja myös tapauksia, joissa se on jo toteamisvaiheessa ehtinyt lähettää laajalle etäpesäkkeitä. Tämän hypoteesin mukaan paikallisen hoidon merkitys on usein keskeinen (Hellman 1994). Säästävän rintasyöpäkirurgian asema Vaikka Halstedtin radikaali mastektomia ja sen vähemmän invalidisoivat muunnelmat olivat maassamme pitkään käytössä, professori Sakari Mustakallio kehitti jo 1930-luvulla menetelmän, johon kuuluivat kasvaimen paikallinen poisto ja kainalon sädetys. Se ei kuitenkaan saavuttanut tuolloin laajempaa suosiota. Nykyaikaisen säästävän rintasyöpäkirurgian uranuurtajina pidetään italialaista Umberto Veronesia ja Bernard Fisheriä. He ovat osoittaneet pitkäaikaisissa seurantatutkimuksissa, että säästävä leikkaus ja siihen liitettävä sädehoito johtavat yhtä hyvään eloonjäämisennusteeseen kuin rintarauhasen poisto (Fisher ym. 1989, Veronesi ym. 1990a). Nämä tulokset on vahvistettu useissa muissa seurantatutkimuksissa (taulukko 1) (Jacobson ym. 1995, van Dongen ym. 2000). Suomessa säästävän kirurgian asema rintasyövän hoidossa on vakiintunut 1980-luvun puolivälistä lähtien (Tykkä ym. 1991). Tosin niin Suomessa kuin muuallakin säästävän leikkauksen aiheet ja siten myös osuus verrattuna rinnan poistoon vaihtelevat 10 %:sta jopa yli 85 %:iin. Syynä näin suureen vaihteluun ovat 1530 Duodecim 2001;117:1530 7 M. Leidenius
Taulukko 1. Säästävän rintasyöpäkirurgian tulokset verrattuna mastektomiaan satunnaistettujen tutkimusten valossa. Kokonaiseloonjäämisosuus (%) Tutkimus Seurannan pituus (v) Potilaita Mastektomia Säästävä leikkaus NSABP-6 8 1 219 71 71 Fisher ym. 1989 Milan I 13 701 69 71 Veronesi ym. 1990a NCI 10 247 75 77 Jacobson ym. 1995 EORTC 13 868 60 55 Van Dongen ym. 2000 osaltaan eroavaisuudet potilasaineistoissa, sairaaloiden resursseissa ja ennen kaikkea kirurgien taitotiedossa ja asenteissa (Kotwall ym. 1996, Margolese 1999). Säästävää rintasyöpäleikkausta on totuttu ehdottamaan nuorille tai nuorehkoille potilaille, joilla on pieni kasvain eikä todennäköisesti etäpesäkkeitä kainalon imusolmukkeissa. Mitä nuorempi potilas, sitä suurempi uusiutumisriski Potilaan nuori ikä on todettu useissa tutkimuksissa paikallisen uusiutumisen itsenäiseksi riskitekijäksi (Kurtz ym. 1989, Clark ym. 1992, Voogd ym. 1999, van Dongen ym. 2000). Rinnan poiston jälkeen paikallisen uusiutumisen riski vähenee selvästi, kun leikkauksesta on kulunut viisi vuotta. Säästävän leikkauksen jälkeen uusiutumisriski säilyy ja on 1 2 % vuosittain. Lisäksi nuorilla potilailla tavataan useammin sellaisia rintasyöpätyyppejä, joihin liittyy muutenkin keskimääräistä suurempi paikallinen uusiutumisriski (Kurtz ym. 1990). Nuoren potilaan vaara saada paikallinen uusiutuma elämänsä aikana on todennäköisesti ainakin 50 %, minkä vuoksi säästävää leikkausta ei suositella alle 35-vuotiaille. Korkea ikä ei sinänsä ole säästävän leikkauksen vasta-aihe, ellei potilas nimenomaan itse toivo rinnan poistoa. Säästävän leikkauksen esteeksi iäkkäillä potilailla saattaa muodostua siihen liitettävä sädehoito. Vakavat yleiskuntoa heikentävät sairaudet ja syrjäseuduilla pitkät matkat muodostuvat usein kynnyskysymyksiksi. Lisäksi sädehoidon haittavaikutukset korostuvat yli 60-vuotiailla (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 1995). Resektioreunat ja laaja intraduktaalinen komponentti Multifokaalista rintasyöpää on totuttu pitämään säästävän leikkauksen vasta-aiheena siihen liittyvän suurentuneen uusiutumisriskin takia ja koska useamman tuumorin poisto yleensä johtaa huonoon kosmeettiseen tulokseen. Joskus multifokaalisuus on todettavissa jo ennen leikkausta kliinisesti tai kuvantamistutkimusten yleensä mammografian perusteella. Holland ym. (1985) totesivat 67 %:ssa mastektomiapreparaateista lisäpesäkkeitä, jotka sisälsivät invasiivista tai intraduktaalista karsinoomaa. Tämä selittää säästävään leikkaukseen liittyvän suuremman paikallisen uusiutumisriskin. Siksi myös rajoitetumpaan resektioon eli lumpektomiaan liittyy useammin uusiutumia (7 %) kuin laajempaan resektioon»kvadrantektomiaan» (2,2 %). Veronesi ym. (1990b) totesivat resektioreunoissa kasvainkudosta 16 %:lla lumpektomiaryhmässä ja 3 %:lla laajemman resektion ryhmässä. Molemmissa ryhmissä potilaat saivat sädehoidon leikkauksen jälkeen. Uudemmassa tutkimuksessaan Holland ym. (1990) totesivat, että säästävän leikkauksen jälkeinen paikallinen uusiutuminen on tavallisem- 1531
paa potilailla, joilla kasvaimeen liittyy laaja intraduktaalinen komponentti (extensive intraductal component, EIC). Näiden potilaiden rintaan jää todennäköisesti resektion jälkeen intraduktaalisia eli in situ -karsinoomapesäkkeitä. Myös muissa tutkimuksissa EIC:n on todettu lisäävän uusiutumisriskiä (Voogd ym. 1999). Sen todellista merkitystä on kuitenkin vaikea arvioida, koska tämän komponentin määritelmä vaihtelee eri tutkimuksissa. Lisäksi intraduktaalisen karsinooman tapaan myös EIC vaihtelee vaikeusasteeltaan. Myöhemmissä tutkimuksissa laajojen tervekudosmarginaalien merkitys on kyseenalaistettu. Niukat, epävarmat tai jopa kasvainkudosta sisältävät resektioreunat eivät kaikissa tutkimuksissa ole olleet ainakaan itsenäinen uusiutumisriskiä lisäävä tekijä (Voogd ym. 1999), varsinkin kun säästävään leikkaukseen liitetään sädehoito ja useat potilaat saavat myös hormonitai solunsalpaajahoitoa tai molempia. Kuitenkin laajoja eli 1 2 cm:n tai ainakin puhtaita tervekudosmarginaaleja suositellaan potilaille, joiden kasvaimeen liittyy EIC (Voogd ym. 1999a). Jos EIC on vaikea-asteinen suositellaan vieläkin suurempia tervekudosmarginaaleja, suurempaa paikallista sädeannosta tai mastektomiaa (Voogd ym. 1999a). HYKS:n rintarauhaskirurgian yksikössä pyritään vähintään 1 cm:n tervekudosmarginaaleihin. Jos resektioreunat ovat niukat tai niissä todetaan kasvainpesäkkeitä, joko invasiivista tai intraduktaalista karsinoomaa, suositellaan potilaalle joko lisäresektiota tai rinnan poistoa. Rinnan poistoa harkitaan myös tapauksissa, joissa kasvain osoittautuu multifokaaliseksi tai todetaan EIC, vaikka marginaalit olisivat riittävät. Kasvaimen koko ja etäpesäkkeet kainaloimusolmukkeissa todettiin ensin turvalliseksi potilaille, joilla on pieni, alle 2 cm:n kasvain. Aluksi näytti siltä, että kasvain uusiutui säästävän leikkauksen jälkeen useammin paikallisesti, jos kyseessä oli suurempi, 2 5 cm:n kokoinen, tai kainaloimusolmukkeisiin metastasoitunut kasvain (van Dongen ym. 1992). Myöhemmin säästävän kirurgian tulokset ovat osoittautuneet yhtä hyviksi kuin rinnan poiston myös näillä potilailla, mikä johtuu todennäköisesti heidän saamastaan säde-, hormoni- tai solunsalpaajahoidosta (van Dongen ym. 2000). Näin ollen kasvaimen suuri koko tai kainalometastaasit eivät ole este säästävälle leikkaukselle. Muut paikalliseen uusiutumisriskiin vaikuttavat tekijät Huonon erilaistumisasteen (gradus) on todettu lisäävän paikallista uusiutumisriskiä säästävän leikkauksen jälkeen (Kurtz ym. 1990, Clark ym. 1992). Muita lisääntynyttä uusiutumisriskiä ennustavia tekijöitä ovat esimerkiksi syövän taipumus kasvaa verisuoniin (Voogd ym. 1999a) tai imuteihin sekä estrogeenireseptorien puuttuminen (Kurtz ym. 1990). Mainitut tekijät viittaavat myös kasvaimen suurempaan riskiin lähettää etäpesäkkeitä ja siten yleisesti huonoon ennusteeseen. Paikallisten uusiutumien toteaminen ja hoito Paikallisen uusiutuman toteaminen säästävästi leikatussa ja sädetetyssä rinnassa ei ole helppoa arpikudoksen takia huolimatta säännöllisestä seurannasta. Noin 60 70 % uusiutumista ilmenee aikaisemman leikkauksen alueella tai sen läheisyydessä (Voogd ym. 1999a). Vain noin 20 % uusiutumista on toteamisen aikaan pieniä, alle 1 cm:n suuruisia, ja noin kolmannes on suuria tai multifokaalisia (Voogd ym. 1999b). Paikallinen uusiutuma todetaan useimmiten potilaan oman havainnon tai lääkärin suorittaman palpaation perusteella (Voogd ym. 1999b). Magneettitutkimus on todettu mammografiaa herkemmäksi paikallisten uusiutumien toteamisessa. Sen haittapuolina ovat kalleus ja huono spesifisyyys eli väärien positiivisten löydösten suuri lukumäärä (Dooley 1999). Skintimammografian eli 99 teknetiumilla tehtävän rintatutkimuksen etuna on suuri spesifisyys, eivätkä aikaisempi leikkaus ja sädehoito häiritse sen löydösten tulkintaa. Ongelmana on tutkimuksen 1532 M. Leidenius
huono kyky todeta alle 1 cm:n kokoisia kasvaimia (Buscombe ym. 1998). Tavallisin leikkaus paikallisen uusiutuman hoitamiseksi on rinnan poisto. Joissakin tapauksissa kyseeseen saattaa tulla myös uusi resektio. Jos potilaalla on todettu laaja metastasointi, leikkaushoito voi olla hyödytöntä (Voogd ym. 1999b). HYKS:n rintarauhaskirurgian yksikössä paikallinen uusiutuminen hoidetaan useimmiten rinnan poistolla. Jos uusiutunut kasvain on pienikokoinen tai se ei ole invasiivinen ja ilmenee yli kolmen vuoden kuluttua alkuperäisestä leikkauksesta, voidaan rinnan poistoon liittää välitön rekonstruktio. Lisäksi edellytetään, että alkuperäisessä leikkauksessa kainaloimusolmukkeet todettiin terveiksi. Sädehoito säästävässä rintasyöpäkirurgiassa Sädehoidon on kiistatta todettu vähentävän paikallista uusiutumisriskiä rintasyövässä (Fisher ym. 1989, Clark ym. 1992, Veronesi ym. 1993). Pitkään vallinneen käsityksen mukaan sillä ei kuitenkaan ole vaikutusta eloonjäämisennusteeseen (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 1995). Vaikka kuolleisuus rintasyöpään on sädehoitoa saaneilla (sekä säästävän leikkauksen että rinnan poiston jälkeen) jonkin verran vähäisempää, eloonjäämisetu on näyttänyt kumoutuvan sädehoidon haittavaikutusten takia: kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin on lisääntynyt sädehoidon saaneilla (taulukko 2) (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 1995, Cutuli 2000). Sädehoidon haittavaikutukset ja sen aiheuttama kuolleisuus korostuvat yli 60-vuotiailla rintasyöpäpotilailla (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 1995), mutta ne ovat vähäisempiä käytettäessä nykyaikaisia sädehoitotekniikoita. Uusimpien tutkimusten mukaan sädehoito parantaakin mastektomian yhteydessä eloonjäämisennustetta jopa 10 % (Cutuli 2000). Suurimmalla osalla säästävästi leikatuista tauti ei uusiudu paikallisesti, vaikka sädehoito jätettäisiin pois. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole kyetty määrittämään tätä potilasryhmää (Clark ym. 1992, Cutuli 2000). Kyseeseen saattaisivat tulla iäkkäät rintasyöpäpotilaat, joilla on pieni, hyvin erilaistunut kasvain (Veronesi ym. 1993). Tästä aiheesta on vireillä tutkimuksia, myös Suomessa. Paikallisen uusiutumisen merkitys Paikallinen uusiutuminen aiheuttaa potilaassa ahdistusta ja pelkoa ja johtaa useimmiten rinnan menetykseen. Lisäksi sen on todettu liittyvän huonoon eloonjäämisennusteeseen (Fisher ym. 1991, Kemperman ym. 1995). Koska sädehoidon tai rinnan poiston on katsottu vähentävän paikallista uusiutumistaipumusta muttei kuolleisuutta, on paikallista uusiutumista pidetty merkkinä taudista, jonka etenemistä radikaalimpi leikkaus tai sädehoito eivät estä vaan ainoastaan peittävät (Fisher ym. 1991). Ennuste on erityisen huono, jos paikallinen uusiutuma ilmaantuu nopeasti säästävän leikkauksen jälkeen, todetaan rinnan iholla tai on laaja-alainen (Clark ym. 1992, Voogd ym. 1999b). Ennuste on selvästi suotuisampi, kun paikallinen uusiutuma on pieni (alle 1 cm) tai se ei ole invasiisivinen (Voogd ym. 1999b). Paikallinen uusiutuma ei siis aina ole merkki laajalle levinneestä taudista. Paikallisen uusiutuman on epäilty olevan myöhemmän metastasoimisen lähde (Stotter ym. 1990) ja sen on todettu olevan rintasyöpäkuolleisuuden itsenäinen riskitekijä (Kemperman ym. 1995). Koska uusimmissa tutkimuksissa sädehoidon on todettu paitsi vähentävän paikallisia uusiutumia myös parantavan eloonjäämisennustetta (Cutuli 2000), on keskustelu paikallishoidon ja paikallisten uusiutumisten merkityksestä virinnyt uudelleen. Toistaiseksi ei voida sulkea pois mahdollisuutta, että metastasointi ainakin joissakin tapauksissa olisi seurausta paikallisesta uusiutumasta, joka olisi voitu välttää radikaalimmalla leikkauksella. Kosmeettiseen tulokseen vaikuttavat tekijät Säästävä leikkaus on todettu kosmeettisilta tuloksiltaan ja psykososiaalisilta vaikutuksiltaan paremmaksi kuin rinnan poisto ja rekonstruk- 1533
Taulukko 2. Sädehoidon merkitys säästävän rintasyöpäleikkauksen liitännäishoitona (Cutuli 2000). Paikallisia uusiutumisia (%) Eloonjäämisosuus (%) Tutkimus Seurannan Potilaita Säästävä leikkaus Säästävä leikkaus Säästävä leikkaus Säästävä leikkaus pituus (kk) ilman sädehoitoa ja sädehoito ilman sädehoitoa ja sädehoito Liljegren 1994 120 381 24 8,5 90 91 Veronesi ym. 1993 36 567 9 0,3 ei tietoa ei tietoa Forrest 1996 68 585 24,5 5,8 82 83 Clark ym. 1992 90 837 35 11 76 79 Fisher 1995 144 1 262 37 11 82 83 tio ja ylivoimaiseksi verrattuna pelkkään rinnan poistoon (Margolese 1999, Al-Ghazal ym. 2000). Kosmeettinen tulos voi kuitenkin olla säästävän leikkauksen jälkeen huono, ja sen korjaaminen saattaa olla yhtä vaativaa kuin rekonstruktio rinnan poiston jälkeen. Kosmeettiseen tulokseen vaikuttavat tuumorin sijainti, resektion laajuus ja tekniikka sekä leikkauksen jälkeinen sädehoito yleensäkin sekä sädeannos. Kosmeettinen tulos on yleensä paras sentraalisissa ja rinnan yläosan syövissä ja huonoin rinnan alaosan syövissä (van Limbergen ym. 1989). Rinnan keskiosan syöpää on aikaisemmin pidetty ainakin suhteellisena vasta-aiheena säästävälle leikkaukselle, koska kosmeettinen tulos on oletettu huonoksi. Keskiosan syövän säästävässä leikkauksessahan joudutaan usein poistamaan nänni ja nänninpiha, jotka voidaan kuitenkin varsin helposti rekonstruoida myöhemmin (Margolese 1999). Hyvän kosmeettisen tuloksen saavuttamiseksi kannattaa käyttää valtakunnallisen diagnostiikka- ja hoitosuosituksen mukaisia leikkausviiltoja (Suomen Rintasyöpäryhmä 1999). Ne poikkeavat jonkin verran aikaisemmin suositelluista (kuva 1). Rintasyöpäryhmä suosittaa noin 1 cm:n levyisen ihosuikaleen poistoa leikkauksen yhteydessä ainoastaan tapauksiin, joissa kasvain sijaitsee lähellä ihoa. Haava suositetaan suljettavaksi asettamalla ompeleet rintarauhaskudoksen pintaan. Syvälle jäävä ontelo täyttyy verenpurkaumalla, joka saattaa organisoitua ja muodostaa eräänlaisen»proteesin». Usein verenpurkauma kuitenkin häviää ja korvautuu rintaa rumasti kurovalla arpikudoksella (kuva 2B). Tästä syystä HYKS:n rintarauhaskirurgian yksikössä rintarauhaskudos irrotetaan resektion jälkeen rintalihaksen faskiasta ja ihonalaiskudoksesta ja suljetaan niin, ettei rintaan jää onteloa. Ihosuikaleen poisto helpottaa rintarauhaskudoksen sulkua. Kainaloimusolmukkeet poistetaan yleensä käyttäen erillistä avausta. Onkoplastinen kirurgia ja neoadjuvanttihoito Jos kasvain on kookas, kosmeettinen tulos on huono varsinkin pienirintaisella potilaalla. Kookas tuumori voidaan poistaa riittävin tervekudosmarginaalein tekemällä hyvin laaja paikallinen poisto eli partiaalinen mastektomia. Samalla tehdään osarekonstruktio käyttämällä tavallisimmin musculus latissimus dorsi -kielekettä (kuva 2). Isorintaiselta potilaalta voidaan suurikin kasvain poistaa riittävin tervekudosmarginaalein, mutta rinnasta tulee selvästi pienempi kuin terve rinta. Symmetria voidaan saavuttaa pienentämällä tervettä rintaa syöpäleikkauksen yhteydessä. Tämän ns. onkoplastisen kirurgian avulla eli plastiikkakirurgian menetelmiä soveltamalla on myös mahdollisuus saavuttaa parempi kosmeettinen tulos tilanteissa, joissa kosmeettinen tulos on tavanomaisia tekniikkoja käytettäessä usein huono, esimerkiksi rinnan keski- ja alaosien syövissä (kuva 3) (Clough ym. 1999, Margolese 1999). 1534 M. Leidenius
A B Kuva 1. A) Rintasyövän valtakunnallisen diagnostiikka- ja hoitosuosituksen mukaiset leikkausviillot säästävässä rintasyöpäkirurgiassa (Suomen Rintasyöpäryhmä 1999). B) Aikaisemmin suositellut nänninpihan ja rinnan kaaren myötäiset viillot johtavat varsinkin rintarauhasen alaosassa huonoon kosmeettiseen tulokseen. A B Kuva 2. A) Rinnan kokoon nähden kookas ylälateraalinen tuumori voidaan poistaa laajalla resektiolla. Syntynyt kudospuutos korvataan musculus latissimus dorsi -kielekkeellä. B) Onkoplastisen kirurgian avulla on saavutettavissa hyvä kosmeettinen tulos tilanteissa, joissa tavanomainen resektio usein johtaa epämuotoisuuteen ja epäsymmetriaan. A B C Kuva 3. Rinnan alaosan tuumorin resektio käyttäen rinnan kaaren mukaista viiltoa (A) johtaa epäsymmetriaan ja nännin kääntymiseen alaspäin (B). Kiilamainen resektio, joka käsittää myös tuumorin päällä olevaa ihoa, ja defektin sulku antavat kauniimman lopputuloksen (C). Suuresta rinnasta voidaan näin resekoida kookaskin karsinooma, kun samalla siirretään nännin paikkaa ja pienennetään tervettä rintaa symmetrian aikaansaamiseksi. 1535
Neoadjuvanttihoito pienentää kasvainta jopa 90 %:lla potilaista, ja tuumori häviää kokonaan eli täydellinen vaste saavutetaan jopa 20 %:lla. Rinta voidaan säilyttää noin 20 35 %:ssa niistä tapauksista, joissa kasvain on levinnyt laajalti paikallisesti (LABC), ja 50 90 %:ssa suotuisammista tapauksista. Eloonjäämisennuste on parempi niillä neoadjuvanttihoitoa saaneilla, joiden rinta voidaan säästää, sillä heidän vasteensa solunsalpaajiin on parempi (Kuerer ym. 2000). Näissä tapauksissa on todettu lyhyellä aikavälillä sangen vähän paikallisia uusiutumia ilman samanaikasta metastasointia. Kymmenen vuoden seurannan aikana paikalliset uusiutumat ovat kuitenkin olleet tavallisia. Kuererin ym. (2000) aineistossa rinta jouduttiin poistamaan lähes joka kolmannelta niistä, jotka alun perin säilyttivät rintansa. HYKS:n syöpätautien osaamiskeskuksessa ja rintarauhaskirurgian yksikössä on meneillään pilottitutkimus säästävästä rintasyöpäkirurgiasta neoadjuvanttihoitoa saaneilla potilailla, jotka ovat toivoneet rinnan säästymistä. Koska kliinisesti ja kuvantamistutkimuksin todettava kasvain voi hävitä kokonaan, se tulee merkitä ennen hoitoa esimerkiksi metallihakasilla, jotta resektio voidaan suunnata oikealle alueelle. Leikkauksen aikana resektioreunoista kannattaa ottaa näytteitä jääleikeiketutkimukseen. Jos niissä todetaan invasiivista tai intraduktaalista karsinoomaa, kannattaa rinta poistaa saman tien. Lopuksi Säästävä kirurgia on vakiinnuttanut asemansa rintasyövän hoitomuotona maassamme viimeisten 15 vuoden aikana. Plastiikkakirurgian menetelmien soveltaminen ja neoadjuvanttihoito mahdollistavat rinnan säästymisen tai paremman kosmeettisen tuloksen entistä useammille potilaille. Säästävän leikkauksen pahin haittapuoli on paikallisen uusiutumisen riski. Monilla potilailla pieni paikallinen uusiutuma voidaan hoitaa menestyksellisesti uudella leikkauksella, mutta usein se on laajalle levinneen taudin merkki. Paikallinen uusiutuma ei yleensä vaikuta kokonaisennusteeseen. Kuitenkaan ei voida sulkea pois mahdollisuutta, että se on ainakin joillakin potilailla metastasoinnin lähde eikä ainoastaan merkki siitä. Rintasyöpää hoitavat kirurgit ovatkin melkoisen haasteen edessä valitessaan kullekin potilaalle parhaiten soveltuvan leikkausmenetelmän. Kirjallisuutta Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy and breast reconstruction. Eur J Cancer 2000;36:1938 43. Buscombe J, Hill J, Parbhoo S. The clinical role of scintimammography. Kirjassa: Scintimammography. A guide to good practice. Birmingham: Gibbs Associates Limited 1998, s. 34 6. Clark RM, McCulloch, Levine MN, ym. Randomized clinical trial to assess the effectiviness of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1992;84:683 9. Clough KB, Kroll SS, Audretsch W. An approach to the repair of partial mastectomy defects. Plast Reconstr Surg 1999;104:409 20. Cutuli B. The Impact of loco-regional radiotherapy on the survival of breast cancer patients. Eur J Cancer 2000;36:1895 902. van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, ym. Factors influencing local relapse and survival and results of salvage treatment after breastconserving therapy in operable breast cancer: EORTC trial 10801, breast conservation compared with mastectomy in TNM stage I and II breast cancer. Eur J Cancer 1992;28A:801 5. van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, ym. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst 2000;92:1143 50. Dooley W. Surgery in breast cancer. Curr Opin Oncol 1999;11:447 62. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects on radiotherapy and surgery in early breast cancer. N Engl J Med 1995;333:1444 55. Fisher B, Redmond C, Poisson R, ym. Eight-year result of a randomized clinical trial comparing total mastectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:822 8. Fisher B, Anderson S, Fisher E, ym. Significance of ipsilateral tumour recurrence after lumpectomy. Lancet 1991;338:327 31. Hellman S. Natural history of small breast cancers. Karnofsky Memorial lecture. J Clin Oncol 1994;12:2229 34. Holland R, Veling SHJ, Mravunac M, Hendriks JHCL. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Cancer 1985;56:979 90. Holland R, Connolly JL, Gelman R, ym. The presence of extensive intraductal component following a limited excision correlates with prominent residual disease in the remainder of the breast. J Clin Oncol 1990;8:113 8. Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, ym. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J Med 1995;332:907 11. Kemperman H, Borger J, Hart A, Peterse H, Bartelink H, van Dongen J. Prognostic factors for survival after breast conserving therapy for stage I and II breast cancer. The role of local recurrence. Eur J Cancer 1995;31A:690 8. Kotwall CA, Covington DL, Rutledge R, Churchill MP, Meyer AA. Patient, hospital, and surgeon factors associated with breast conserving surgery. A statewide analysis in North Carolina. Ann Surg 1996;224:419 29. Kuerer HM, Hunt KK, Newman LA, Ross MI, Ames FC, Singletary SE. Neoadjuvant chemotherapy in women with invasive breast carcinoma: conceptual basis and fundamental surgical issues. J Am Coll Surg 2000;190:350 63. 1536 M. Leidenius
Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, ym. Risk factors for breast recurrence in premenopausal patients and postmenopausal patients with ductal cancers treated by conservation therapy. Cancer 1990; 65:1867 78. van Limbergen E, Rijnders A, van Schueren E, Lerut T, Christiaens R. Cosmetic evaluation of breast conserving treatment for mammary cancer. A quantitative analysis of the influence of radiation dose, fractionation schedules and surgical treatment techniques on cosmetic results. Radiother Oncol 1989;16:253 67. Margolese R. Surgical considerations for invasive breast cancer. Surg Clin North Am 1999;79:1031 46. Stotter A, Atkinson EN, Fairston BA, McNeese M, Oswald MJ, Balch CM. Survival following locoregional recurrence after breast conservation therapy for cancer. Ann Surg 1990;212:166 72. Suomen Rintasyöpäryhmä Ry. Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus.1999. Tykkä H, Perhoniemi V, Roiha M, Toivonen T, Saario I.. Duodecim 1991;107:647 53. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, ym. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long term results of a randomized trial. Eur J Cancer 1990(a);26:668 70. Veronesi U, Volterrani F, Luini A, ym. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur J Cancer 1990(b);26:671 3. Veronesi U, Luini A, Del Vecchio M, ym. Radiotherapy after breast preserving surgery in women with localized cancer of the breast. N Engl J Med 1993;8:1587 91. Voogd AC, van Tienhoven G, Peterse HL, ym. Local recurrence after breast conservation therapy for early stage breast carcinoma. Detection, treatment and outcome in 266 patients. Cancer 1999(b);85:437 46. Voogd AC, Peterse JL, Crommelin MA, ym. Histological determinants for different types of local recurrence after breast- conserving therapy of invasive breast cancer. Eur J Cancer 1999;35:1828 37. MARJUT LEIDENIUS, LT, erikoislääkäri marjut.leidenius@hus.fi HYKS, Marian sairaala, rintarauhaskirurgian yksikkö PL 580, 00029 HUS Mitä opin 1. ei sovellu a) iäkkäille potilaille b) hyvin nuorille potilaille c) potilaille, joilla on kainalometastaasit d) potilaille, joille sädehoito on vasta-aiheinen 2. Säästävään rintasyöpäkirurgiaan liittyy tavallista suurempi paikallinen uusiutumisriski potilailla, a) joiden kasvaimeen liittyy laaja intraduktaalinen komponentti EIC b) joilla on pienet rinnat c) joiden kasvain on estrogeenireseptoripositiivinen d) joilla on kainalometastaasit 3. Huonompaan kosmeettiseen tulokseen ei johda a) suuri sädeannos b) kasvaimen sijainti lähellä nänniä c) suuren kasvaimen poisto pienirintaisella potilaalla d) kirurgin perehtymättömyys rintasyöpäkirurgiaan 4. Paikallinen uusiutuma säästävän kirurgian ja sädehoidon jälkeen a) on helppo todeta mammografiassa b) on helppo todeta ultraäänellä c) johtaa useimmiten rinnan menetykseen d) saattaa vaikuttaa elinaikaa lyhentävästi joidenkin potilaiden kohdalla Oikeat vastaukset sivulla 1571 1537