Nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen

Katsaus tieteessä Outi Mantere dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HYKS Erityispoliklinikat Susanna Pajakko LK Turun yliopisto Nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen Kaksisuuntaisen mielialahäiriön määrittävät piirteet ovat mielialaoireet ja jaksoittaisuus. Usein sairastumista edeltää stressaava tapahtuma. Jatkuva ärtyneisyys ei ennusta kaksisuuntaisen mielialahäiriön puhkeamista. Nuoren suuri sairastumisriski tulee tunnistaa sukuhistorian ja ennakoivien oireiden perusteella. Näyttöön perustuvaa hoitoa riskihenkilöille ei ole, mutta hoidossa voidaan soveltaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykososiaalisia hoitomuotoja. Kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa useimmiten ahdistuneisuutena tai masennuksena, joka tuo nuoren hoitoon. Sairaudenkuvan muutoksen huomaaminen edellyttää tiedostavaa voinnin seurantaa myös toipumisen jälkeen. Pitkittäinen mielialan ja unen tarpeen seuranta on paras diagnostinen väline, mutta sairauden löytämiseen on useita nuorille sopivia apuvälineitä. Vertaisarvioitu VV Kaksisuuntainen mielialahäiriö on elinikäinen alttius masennus- ja maniaoireisiin, jotka esiintyvät yleensä jaksoittain. Noin kolmasosa sairastuu lapsuuden tai nuoruuden aikana ja loput varhaisessa aikuisuudessa. Sairastumisriski periytyy monitekijäisesti, ja sukuhistorian selvittäminen on tärkeää riskin arvioinnissa. Sairauden kehittymiseen tarvitaan myös ympäristötekijöitä, joista erityisesti päihteiden käytön ehkäisy on tärkeää. Usein välitön laukaiseva tekijä sairastumisessa on akuutti stressi. Aikuisista kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista potilaista 0,3 0,5 % kertoo, että sairaus alkoi ennen 10 vuoden ikää, ja 30 60 %:lla alku ajoittuu ennen 18 vuoden ikää. Esiintyvyydeksi 12 21-vuotiailla nuorilla arvioitiin metaanalyysissä 1,8 % (1), kun aikuisilla koko bipolaarikirjon sairauksien elinaikainen esiintyvyys on alle 5 % (2). Neljän vuoden pitkittäistutkimuksessa 2,5 vuoden jälkeen kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista lapsista ja nuorista 82 % oli täysin toipuneita (4). Toipumisesta puolentoista vuoden kuluttua 63 %:lle oireet olivat palanneet, erityisesti masennus. Varsinaista sairausjaksoa lievempiä oireita oli usein. Laajassa nuorten seurantatutkimuksessa joka viides kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaneista yritti viiden vuoden seurannassa itsemurhaa ainakin kerran ja puolet yrittäneistä useita kertoja (3). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön Käypä hoito -suositus on hiljattain päivitetty (2). Diagnostiset kriteerit Kaksisuuntainen mielialahäiriö on sairaus, jolle on tyypillistä mielialan jaksoittainen vaihtelu masennusoireiden ja maanisten oireiden välillä. Taipumus oireiluun on pääsääntöisesti elinaikainen sairastumisen jälkeen, mutta potilas voi olla jaksojen välissä vähäoireinen tai oireeton vuosienkin ajan. Kaksisuuntainen mielialahäiriö jaetaan kahteen tyyppiin (2). Suomessa käytössä olevan ICD-10-luokituksen mukaan tyypin I sairaudessa esiintyy masennusjaksoja, manioita, hypomanioita ja sekamuotoisia jaksoja. Tyypin II sairaudessa on masennusjaksojen lisäksi hypomanioita, mutta maaniset tai sekamuotoiset jaksot puuttuvat (5). Maniassa mieliala voi olla joko kohonnut tai ärtynyt (taulukko 1). Ärtyneisyys manian hallitsevana mielialaoireena on nähty erotusdiagnostisesti ongelmalliseksi. Jos mieliala on maniassa klassisen euforisen mielialan sijaan ärtynyt, diagnoosiin tarvitaan manian ja hypomanian muista oireista yksi enemmän kuin mielialan ollessa euforinen. Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvä ärtyneisyys on luonteeltaan jaksoittaista, kestää ainakin neljä päivää (hypomania) tai viikon (mania) ja siihen tulee liittyä useita muita (hypo)manian oireita. Nuorten seurantatutkimuksissa pitkäaikainen, jatkuva ärtyneisyys ei ennakoinut kaksisuuntaista mielialahäiriötä (6,7). Erityisesti sekamuotoisen jakson mutta myös manian diagnostiset kriteerit ovat tarkentumassa 2537

Taulukko 1. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen mielialaoireiselta nuorelta. Päättelyn vaihe Ei primaarinen mielialahäiriö Kaksisuuntainen mielialahäiriö 1 Masentunut mieliala Surullinen tai ärtynyt mieliala TAI Kiinnostuksen menettäminen suurimpaan osaan toimintoja 2 Muut masennuksen kriteerit täyttyvät 3 Masennusoireiden kesto Ilmenee useimpina päivinä, lähes joka päivä, ainakin 2 viikkoa Ei Kyllä Vakavan masennuksen jakso 4 Onko masennus lääkkeen, surun tai päihteen aiheuttama? 5 Onko elinaikaisesti kohonneen mielialan oireita tai mielialan vaihteluja? 6 Muut manian ja hypomanian oireet ja oireilun vakavuuden arviointi Alle 2 viikkoa jatkuvia masennusoireita, ks. kohta 5 Itseluottamus, suuruuden tunne TAI Ärtyneisyys 1. toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus 2. puheliaisuuden lisääntyminen 3. unen tarpeen väheneminen (ainakin 2 tuntia) 4. seksuaalisen halukkuuden lisääntyminen Hypomaniassa: 5. hajanaisuus tai keskittymisvaikeudet 6. lievä rahojen tuhlailu tai muu vastuuton käytös 7. seurallisuuden tai tuttavallisuuden lisääntyminen Maniassa: 5. ajatuksenriento tai tunne siitä, että ajatustoiminta on kiihtynyt 6. keskittymiskyvyttömyys tai jatkuvat muutokset toiminnassa tai suunnitelmissa 7. tavanomaisten sosiaalisten käytöstapojen häviäminen siten, että esiintyy olosuhteisiin nähden epäasiallista käyttäytymistä 8. itsetunnon kohoaminen tai kuvitelmat omista kyvyistä tai suuruudesta 9. uhkarohkea tai vastuuton käyttäytyminen, jonka riskiä henkilö ei tunnista ON Ei primaarinen mielialahäiriö EI Sekamuotoinen jakso: masennus osana mielialan vaihteluja masennuksen ja manian välillä tai samanaikaisesti manian kanssa ainakin viikon TAI Syklotymia: lyhyempiä ja lievempiä masennusoireita ja hypomaniaoireita 2 vuotta EI Primaarinen mielialahäiriö ON Vähintään 3 (ärtyneessä mielialassa 4) oirekriteeriä Mania: huomattava muutos toimintakyvyssä tai sairaalahoito Hypomania: itselle tyypillisestä poikkeava, muiden huomaama 7 Maniaoireiden kesto Mania: vähintään viikko tai sairaalahoito Hypomania: vähintään 4 pv Sekamuotoinen jakso: masennuksen kanssa samanaikaisesti tai vaihdellen vähintään viikko Tarkemmin määrittämätön kaksi suuntainen mielialahäiriö tai syklotymia: voimakkuus ja kesto eivät riitä hypomanian kriteerien täyttymiseen 8 Onko mania päihteen tai lääkkeen aiheuttama? ON, ei primaarinen kaksisuuntainen mielialahäiriö TAI tarkemmin määrittämätön kaksisuuntainen mielialahäiriö EI 9 Onko psykoosioireita? ON Skitsoaffektiivinen häiriö? EI tai vain mielialaoireisiin liittyviä 2538

tieteessä Kirjallisuutta 1 Van Meter AR, Moreira AL, Youngstrom EA. Meta-analysis of epidemiologic studies of pediatric bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2011;72:1250 6. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2004. Päivitetty 19.6.2013. www.kaypahoito.fi 3 Goldstein TR, Ha W, Axelson DA ym. Predictors of prospectively examined suicide attempts among youth with bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2012;69:1113 22. 4 Birmaher B, Axelson D, Goldstein B ym. Four-year longitudinal course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders: The course and outcome of bipolar youth (COBY) study. Am J Psychiatry 2009;166:795 804. 5 Mantere O. Masentuneella voi olla tyypin II kaksisuuntainen mielialahäiriö. Suom Lääkäril 2008;63:2237 42. 6 Axelson D, Findling RL, Fristad MA ym. Examining the proposed disruptive mood dysregulation disorder diagnosis in children in the longitudinal assessment of manic symptoms study. J Clin Psychiatry 2012;73:1342 50. 7 Axelson D, Birmaher BJ, Brent D ym. A preliminary study of the kiddie schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children mania rating scale for children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003;13:463 70. 8 Vieta E, Valentí M. Mixed states in DSM-5: Implications for clinical care, education, and research. J Affect Disord 2013;148:28 36. 9 Suominen K, Valtonen HM. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen ja hoito. Suom Lääkäril 2013;68:2445 50. 10 Andersen SM, Randers A, Jensen CM, Bisgaard C, Steinhausen HC. Preceding diagnoses to young adult bipolar disorder and schizophrenia in a nationwide study. BMC Psychiatry 2013;13:343. 11 Axelson DA, Birmaher B, Strober MA ym. Course of subthreshold bipolar disorder in youth: Diagnostic progression from bipolar disorder not otherwise specified. J Am Acad of Child & Adolescent Psychiatry 2011;50:1001. 12 Skjelstad DV, Malt UF, Holte A. Symptoms and signs of the initial prodrome of bipolar disorder: A systematic review. J Affect Disord 2010;126:1 13. 13 Van Meter AR, Youngstrom EA. Cyclothymic disorder in youth: Why is it overlooked, what do we know and where is the field headed?. Neuropsychiatry 2012;2:509 19. tutkimustiedon karttuessa, ja tätä ennakoivat tutkimuskäytössä olevan DSM-5-luokituksen muutokset. DSM-5:ssä kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi edellyttää maniassa ja hypomaniassa aina mielialan muutoksen ohella muutosta aktiivisuudessa ja energisyydessä. Erillinen sekamuotoisen jakson määritelmä on poistettu. Tilalle on tullut määritelmä sekamuotoisin piirtein, joka voidaan liittää mania- tai hypomaniajaksoon, kun masennuspiirteitä on samanaikaisesti, samoin kuin masennus jaksoon, jos manian tai hypomanian piirteitä on samanaikaisesti (8). Osalla kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista on psykoosioireita. Näitä voi liittyä ma niaan, masennukseen tai sekamuotoiseen jaksoon. Määrittämättömän kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia voidaan käyttää tilanteissa, joissa potilaalla kiistattomasti ilmenee toistuvia (vähintään kaksi) lyhyitä (2 3 vuorokautta) hypomanioita tai toistuva hypomaaninen tai maaninen sairausjakso ainoastaan masennuslääkehoidon aloittamisen seurauksena. Ns. bipolaarikirjoon kuuluu myös mielialan aaltoiluhäiriö eli syklotymia. Oireena on jatkuva mielialan epävakaus, johon sisältyy toistuvia lieviä masentuneisuuden ja mielialan kohoamisen jaksoja. Diagnostisina kriteereinä on, että vähintään kahden vuoden (lapsilla yksi vuosi) aikana masennuskriteereistä 3 tai maniakriteereistä 3 on täyttynyt useita kertoja, mutta täydet masennuksen tai (hypo)manian keston tai määrän kriteerit eivät ole täyttyneet. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireita ja tunnistamista aikuisilla on kuvattu myös suomenkielisissä katsauksissa (5,9). Nuorten diagnostiikan erityispiirteet Nuorilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön oirekirjo on painotukseltaan erilainen kuin aikuisilla. Nuorten oireilu on harvoin puhdasta maniaa. Sen sijaan hallitsevana on masennus, johon liittyy myös maniaoireita ja nopeita mielialan vaihteluja (4). Sekamuotoinen oireilu ja nopeina mielialan muutoksina sekä ärtyneisyytenä ilmenevä mieliala ovat nuorilla yleisempiä kuin aikuisilla. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostisissa kriteereissä ei kuitenkaan ole huomioitu ikävaihetta, vaan kriteerit ovat samat iästä riippumatta niin kliinisessä käytössä olevassa ICD-10:ssä kuin vuosi sitten julkaistussa DSM-5-järjestelmässä. kuvio 1. Kuvitteellinen mutta tavanomainen esitys siitä, miten nuoren psykiatriset oireet ilmenevät eri ikävaiheissa ja varsinainen kaksisuuntainen mielialahäiriö voidaan usein todeta vasta, kun psykiatrinen hoito on alkanut muusta syystä. Itsemurhayritykset Alkoholi, muut päihteet Mania Ruokahalun vaihtelu Mielialan vaihtelut Masennus Ahdistuneisuushäiriöt Unirytmin häiriöt 4 7 v 16 22 v Ikä Vaikka nuoruusikäisellä tyypin I ja II kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi on vielä varsin harvinainen, täytyy sairastumisvaarassa olevat nuoret tunnistaa. Usein psykiatrinen hoito alkaa ahdistuneisuushäiriön, masennuksen tai itsetuhoisuuden vuoksi ennen ensimmäistä hypomania- tai maniajaksoa eli varsinaista kaksi suuntaisen mielialahäiriön puhkeamista. Suurimmalla osalla on ensin jokin muu psykiatrinen diagnoosi (10) (kuvio 1). Vain osalle tulee heti diagnostiset kriteerit täyttävä neljän päivän hypomania tai viikon kestävä mania. Myös lyhyempikestoiset maaniset oireet täytyy kartoittaa syklotymian ja sekamuotoisen jakson tunnistamiseksi (taulukko 1). Sukuhistoria ennakoi maniaoireisen nuoren sairastumista kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön (11). Nuorilla, joilla masennus myöhemmin muuttuu kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi, on enemmän mielialan nopeaa vaihtelua ja ärtyneisyyttä (12). Mielialan aaltoiluhäiriö eli syklotymia tulee tunnistaa nuorilla, koska se suurella osalla ennakoi myöhempää kaksisuuntaista mielialahäiriötä (13). Myös syklotyyminen temperamentti (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire, TEMPS-A) voi masentuneilla lapsilla ja nuorilla olla kaksisuuntaisen häiriön riskitekijä (14). Lapsista ja nuorista tehtyjen tutkimusten meta- analyysissä (15) tarkasteltiin yksittäisten 2539

katsaus 14 Kochman FJ, Hantouche EG, Ferrari P, Lancrenon S, Bayart D, Akiskal HS. Cyclothymic temperament as a prospective predictor of bipolarity and suicidality in children and adolescents with major depressive disorder. J Affect Disord 2005;85:181 9. 15 Youngstrom EA, Birmaher B, Findling RL. Pediatric bipolar disorder: Validity, pheno menology, and recommendations for diagnosis. Bipolar Disord 2008;10(1 Pt 2):194 214. 16 Hafeman D, Axelson D, Demeter C ym. Phenomenology of bipolar disorder not otherwise specified in youth: A comparison of clinical characteristics across the spectrum of manic symptoms. Bipolar Disord 2013;15:240 52. 17 Maalouf FT, Porta G, Vitiello B ym. Do sub-syndromal manic symptoms influence outcome in treatment resistant depression in adolescents? A latent class analysis from the TORDIA study. J Affect Disord 2012;138:86 95. 18 Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR. Bipolar disorder during adolescence and young adulthood in a community sample. Bipolar Disord 2000;2(3 Pt 2):281 93. 19 Hoertel N, Le Strat Y, Angst J, Dubertret C. Subthreshold bipolar disorder in a U.S. national representative sample: Prevalence, correlates and perspectives for psychiatric nosography. J Affect Disord 2013;146:338 47. 20 Birmaher B, Goldstein BI, Axelson DA ym. Mood lability among offspring of parents with bipolar disorder and community controls. Bipolar Disord 2013;15:253 63. 21 Leverich GS, Post RM, Keck PE Jr ym. The poor prognosis of childhood-onset bipolar disorder. J Pediatr 2007;150:485 90. 22 Fristad MA, Frazier TW, Youngstrom EA ym. What differentiates children visiting outpatient mental health services with bipolar spectrum disorder from children with other psychiatric diagnoses? Bipolar Disord 2012;14:497 506. 23 Papachristou E, Ormel J, Oldehinkel AJ ym. Child behavior checklist-mania scale (CBCL-MS): Development and evaluation of a population-based screening scale for bipolar disorder. PLoS One 2013;8(8):e69459. 24 Kaufman J, Birmaher B, Brent D ym. Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children-present and lifetime version (K-SADS-PL): Initial reliability and validity data. J Am Acad of Child & Adolescent Psychiatry 1997;36:980 8. 25 Goodman A, Heiervang E, Collishaw S, Goodman R. The DAWBA bands as an ordered-categorical measure of child mental health: Description and validation in British and Norwegian samples. Br J Clin Psychol 2011;50:127 44. 26 Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: Reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978;133:429 35. taulukko 2. Meta-analyysissä (15) lasten ja nuorten kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liitettyjen piirteiden spesifisyys ja sensitiivisyys. Huomaa, että useat oirekriteereissä mainitut piirteet ovat epäspesifisiä kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle. SAIRAUSSPESIFISYYS HYVÄ Kohonnut mieliala Mielialan aaltoilu Lisääntynyt energisyys spesifisyys kohtalainen tai hyvä, jos jaksoittaista Ajatusten riento spesifisyys hyvä, jos liittyy mielialaan Unen tarpeen väheneminen EPÄSPESIFISEMPIÄ OIREITA Häiriöalttius samankaltaisia oireita ADHD, unipolaaridepressio, ahdistus, traumaperäinen stressireaktio, heikot kognitiiviset taidot jne. Lisääntynyt puheliaisuus Ärtynyt mieliala Grandiositeetti erotettava kehityksellisistä häiriöistä ja käytöshäiriöstä oireiden spesifisyyttä ja sensitiivisyyttä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä (taulukko 2). Mielialaoireista kärsivän nuoren voinnissa kannattaa erityisesti huomioida kohonnut mieliala, mielialan vaihtelut, lisääntyneen energian kokemukset, mielialaan liittyvä ajatusten riento, unen tarpeen väheneminen ja korostunut seksuaalisuus. Näitä piirteitä on syytä seurata nuoren hoidon aikana. Masennuksen muuttumista kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi ei voi ennustaa yksilötasolla, mutta maniaoireet ja univaikeudet ennakoivat myöhempää maniaa (11,12). Myös niillä bipolaarikirjon nuorilla, joilla tyypin I tai II häiriön diagnostiset kriteerit eivät täyty, on huono toimintakyky (16), lyhyehkössä seurannassa huonompi ennuste (17) ja varhaisaikuisuudessa huonompi toimintakyky sekä suurempi masennustilan, ahdistuneisuushäiriöiden ja persoonallisuushäiriöiden riski kuin verrokeilla (18). Lievemmänkin bipolaarioireilun tunnistaminen on tärkeää (19), ja nuorilla oirekuva ennakoi usein kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskiä (13). Suuri osa niistäkään lapsista, joilla on suuri perinnöllinen sairastumisriski, ei koskaan sairastu psyykkisesti. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien lapsilla on poikkileikkaustutkimuksissa ollut enemmän mielialan vaihteluja ja ärtyneisyyttä kuin verrokeilla (20), mutta toistaiseksi piirteiden ennustearvoa sairastumiselle ei ole arvioitu pitkittäistutkimuksissa. Esikouluvaiheessa lapsilla, joiden perheessä on kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastava, on keskimääräistä enemmän aggressiota, mielialan säätelyhäiriötä, univaikeuksia ja somaattisia vaivoja. Kouluiässä heillä todetaan ärtyneisyyttä, univaikeuksia, mielialavaihteluita ja masennus- ja ahdistuneisuushäiriöitä. Mielialaoireet alkavat tyypillisimmin murrosikään tullessa (12). Henkilöt, joilla on perinnöllinen riski kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, sairastuvat yleensä nuorempina kuin ne, joilla sukualttiutta ei ole, ja heillä on enemmän psykoosioireita, liitännäishäiriöitä, itsetuhoisuutta ja vaikeampi sairauden kulku (21). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosoiminen Epäilyn kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä tulisi herätä perusterveydenhuollossa, jos nuorella on useampia kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle tyypillisiä piirteitä masennuksen lisäksi (taulukko 2). Myös sukualttius kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle, kuolemantoiveet tai itsemurhayritykset ovat aihe masentuneen nuoren lähettämiseen erikoissairaanhoitoon tarkempiin tutkimuksiin. Kun nuorella todetaan masennusoireita, täytyy aina kysyä niin nuorelta kuin hänet hyvin tuntevilta henkilöiltä myös maniaoireiden esiintymisestä aiemmin tai masennuksen osana. Masennusoireiselta nuorelta tulisi etsiä maniaoireita ensin kestosta riippumatta (taulukko 1). Näin varmistetaan, että huomataan myös sekamuotoinen ja syklotyyminen jakso sekä kaksisuuntaista mielialahäiriötä ennakoivat maniaoireet. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyminen suvussa tulee aina selvittää, ja erityisesti jos sairaus on vanhemmilla, nuoren mielialaa tulee huolellisesti seurata erikoissairaanhoidossa kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskin tarkentamiseksi (22). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamiseen ja diagnostiikkaan on erilaisia apuvälineitä (taulukko 3). Kun nuori lähestyy täysi-ikäisyyttä, sairauden seulomiseen voidaan käyttää Mood Disorder Questionnaire -kyselyä (MDQ), jota 2540

tieteessä 27 Youngstrom EA, Gracious BL, Danielson CK, Findling RL, Calabrese J. Toward an integration of parent and clinician report on the young mania rating scale. J Affect Disord 2003;77:179 90. 28 Youngstrom EA, Frazier TW, Demeter C, Calabrese JR, Findling RL. Developing a 10-item mania scale from the parent general behavior inventory for children and adolescents. J Clin Psychiatry 2008;69:831 9. 29 Leinonen E, Kampman O. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön monihäiriöisyys. Duodecim 2010;126:1785 92. 30 Friborg O, Martinsen EW, Martinussen M, Kaiser S, Overgård KT, Rosenvinge JH. Comorbidity of personality disorders in mood disorders: A meta-analytic review of 122 studies from 1988 to 2010. J Affect Disord 2014;152 154:1 11. 31 Biederman J, Wozniak J, Tarko L ym. Re-examining the risk for switch from unipolar to bipolar major depressive disorder in youth with ADHD: A long term prospective longitudinal controlled study. J Affect Disord 2014;152 154:347 51. 32 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. ADHD ( aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret). Käypä hoito - suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2004. Päivitetty 21.10.2012. www.kaypahoito.fi 33 Luckenbaugh DA, Findling RL, Leverich GS, Pizzarello SM, Post RM. Earliest symptoms discriminating juvenile-onset bipolar illness from ADHD. Bipolar Disord 2009;11:441 51. Sidonnaisuudet Outi Mantere: Luentopalkkioita (Lundbeck, Talentum Events). Susanna Pajakko: Ei sidonnaisuuksia. Epävakaa persoonallisuushäiriö Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy metaanalyysin mukaan 60 %:lla myös samanaikainen persoonallisuushäiriö (30), ja ymmärrettätaulukko 3. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosointia helpottavia apuvälineitä erikoissairaanhoidossa käytettäväksi. DIAGNOSTISET HAASTATTELUT K-SADS SCID-I DAWBA SEULAT JA MUUT APUKEINOT Mielialapäiväkirja ja unipäiväkirja A-MDQ-seula PROD-seula Päiväosastoseuranta The Hypomania Symptom Checklist-32 (HCL-32) OIREMITTARIT Child Behavior Checklist-Mania Scale (CBCL-MS) Parent General Behavior Inventory 10-Item Mania Scale (PGBI-10M) Clinician-rated Mania Rating Scale (K-SADS-MRS) Young Mania Rating Scale (YMRS) masennuksen Käypä hoito -suositus suosittelee tehtäväksi kaikille erikoissairaanhoidon masennuspotilaille. Nuoremmille on laadittu oma Adolescent-MDQ-versio (A-MDQ), jolla voidaan varsin luotettavasti todeta kaksisuuntainen mielialahäiriö, mutta negatiiviseksi jäädessään seula ei ole kovin luotettava. The Hypomania Symptom Checklist-32 (HCL-32) on seulana spesifisyydeltään ja sensitiivisyydeltään A- MDQ:n tasoa, mutta se on huomattavasti pidempi itse täytettävä kysely. Suomalainen, psykoosin esioireita kartoittava PROD-seula seuloo kliinisen kokemuksen perusteella myös kaksisuuntaista mielialahäiriötä, mutta sen sensitiivisyyttä tai spesifisyyttä tässä tarkoituksessa ei ole tutkittu. Uusi seula on 19-kohtainen Child Behavior Checklist-Mania Scale (CBCL-MS) (23). Erikoissairaanhoidossa tapahtuvassa diagnostiikassa (taulukko 3) Structured Clinical Interview for DSM-V Axis I disorders (SCID-I) on luotettavin, mutta se on tehty aikuisten psykiatriseen diagnostiikkaan. Nuorille tarkoitettu strukturoitu haastattelu Kiddie - Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K- SADS) on luotettava, jos siinä todetaan kaksisuuntainen mielialahäiriö (24), mutta negatiivinen löydös voi edellyttää vielä tarkempaa seurantaa hoitosuhteessa. Molemmat instrumentit ohjeistavat käyttämään kaikkea saatavilla olevaa tietoa (sairauskertomukset, vanhempien haastattelu, koulun tiedot ym.) ja tämä vaatii runsaasti voimavaroja. DAWBA on sekä ICD- että DSM-diagnoosin antava tietokoneavusteinen diagnostinen haastattelu nuorelle, vanhemmalle ja opettajalle, mutta kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamisessa sitä ei vielä voi pitää validoituna (25). Mitä nuoremmasta potilaasta on kyse, sitä enemmän korostuu nuoren ja vanhempien kuvauksen lisäksi seurannassa muodostunut kuva nuoren mielialasta. Tässä auttaa mielialapäiväkirja yhdistettynä unipäiväkirjaan. Nuori kirjaa kahden viikon ajalta esimerkiksi mielialapäiväkirjaan, ruutupaperille tai kännykkään päivittäin mielialan muutokset ja unen ajoittumisen sekä itsemurha-ajatukset ja tärkeät mielialaan vaikuttavat tekijät, kuten päihteet, riidat vanhempien kanssa tms. Tämä vaatii usein hiukan opettelua, ja nuorta on hyvä tavata ja havainnoida poliklinikalla parikin kertaa viikossa, jotta kirjaamisen luotettavuus voidaan varmistaa. Joskus hypomaanisuus huomataan vasta tarkemmassa seurannassa tihennetyillä poliklinikkakäynneillä tai päiväosastolla. Ajankohtaisia maniaoireita mittaavia, nuorten tutkimiseen soveltuvia mittareita on useita (taulukko 3). Oiremittari ei ole diagnostinen, mutta se auttaa jäsentämään potilaan vointia esimerkiksi sekamuotoisessa jaksossa. Aikuisten hoidossa yleisin on Young Mania Rating Scale (YMRS) (26), ja se sopii myös nuoremmille (27). Erityisesti lasten ja nuorten tarpeisiin on tehty Child Behavior Checklist-Mania Scale (CBCL-MS) (23), Parent General Behavior Inventory 10-Item Mania Scale (PGBI-10M) (28), ja K-SADS:sta poimittu Clinician-rated Mania Rating Scale (K-SADS-MRS) (7). Erotusdiagnostiikka Kaikessa erotusdiagnostiikassa tulee huomioida kaksisuuntaisen mielialahäiriön perusluonne eli jaksoittaisuus ja mielialaoireet. On myös yleistä, että mielialahäiriön lisäksi todetaan useampikin samanaikainen psykiatrinen häiriö (2,29). 2541

katsaus Muut erotusdiagnostiset vaihtoehdot Piristeet, erityisesti amfetamiini, voivat laukaista manian kaltaisen tilan. Päihteen aiheuttaman primaarisen ja sekundaarisen psykiatrisen oireilun erottamiseksi päihteen käytön tyypillinen oirekuva ja vaikutuksen kesto mietitään suhteessa maniaoireiden ja psykoosioireiden kestoon. Päihteiden käyttö ei sulje pois kaksisuuntaisen häiriön diagnoosia, sillä yhteissairastavuus on huomattavan yleistä. Joskus voidaan joutua tekemään kaksisuuntaisen häiriön hoitokokeilu esimerkiksi itsetuhoisuuden vuoksi, vaikka mielialahäiriön ensisijaisuus jää epä selväksi. Päihteillä tiedetään olevan merkitystä kaksisuuntaisen mielialahäiriön puhkeamisessa, ja päihteettömyys voi riittää häiriön hoidoksi (2). Joskus kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa ulkoisesti käytöshäiriötä muistuttavalla oirekuvalla. Tällöinkin kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi edellyttää, että oirekuva sisältää mielialaoireita ja oireet ovat jaksoittaisia. Jos potilaalla on Aspergerin oireyhtymä tai muu kehityksellinen häiriö, samanaikainen muu psykiatrinen sairaus voi jäädä diagnosoimatta vuosien ajan. Autistisen potilaan hyperaktiivisuus, aggressio ja keskittymiskyvyttömyys voivat olla myös mielialahäiriön oireita. Potilaan tunteiden ilmaiseminen voi olla poikkeavaa, ja on tavallista, että ympäristön vaihdokset voivat laukaista voimakkaan reaktion mielialoissa. Toisaalta myös kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä on havaittu vaikeuksia tulkita ilmeitä. Myös autistisen potilaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön mielialaoireet ovat jaksoittaisia. Skitsoaffektiivinen häiriö on ICD-10:n mukaan kyseessä, jos vakavan mielialahäiriön kriteerien täyttyessä potilaalla on lisäksi skitsofrenian oirekuva. Psykoosioireita arvioitaessa on oltava huolellinen erottaakseen samankaltaiset dissosiaatio-oireet psykoosin ylidiagnostiikan välttämiseksi. Dissosiaatio-oireisiin viittaa erityisesti vakava traumatausta. Psykoosioireet ovat pidempikestoisia ja oudompia ja skitsofreniassa ne muodostavat huomattavasti laajemman oirekokonaisuuden kuin esimerkiksi traumaperäiseen stressireaktioon liittyvät dissosiaatio-oireet. Ahdistuneisuushäiriön tai masennuksen vuoksi hoitoon tulleelle nuorelle voi kehittyä myöhemmin kaksisuuntainen mielialahäiriö. västi etenkin nuorena sairastuvien persoonallisuuden kehitys häiriintyy. Itsetuhoisuus ja impulsiivisuus ovat yleisiä molemmissa häiriöissä (29), ja akuuttivaiheessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastava voi käyttäytyä vuorovaikutuksessa hyvin rajatilamaisesti. Hoidon akuuttivaiheessa mietitään hoitoon tuova tila, joka itsetuhoisella on useimmin vakava masennus, mielialan aaltoiluhäiriö tai kaksisuuntainen mielialahäiriö. Persoonallisuushäiriö pitäisi kuitenkin diagnosoida mielialan ollessa neutraali. Epävakaa persoonallisuus ja kaksisuuntainen mielialahäiriö eroavat kriteereiltään: epävakaassa persoonallisuushäiriössä ei ilmene hypomanioita eikä manioita, se on jatkuva ja ilmenee eri elämänalueilla myös silloin, kun ei todeta ajankohtaista mielialajaksoa. Nuorelta kannattaa kysyä, onko ihmissuhdevaikeuksia nyt (mieli alaan liittyen) vai yleensä (osana pysyvämpää toimintamallia kuten persoonallisuushäiriössä). Nuori osaa yleensä myös kuvata, tuntuuko mieliala vaihtuvan sisäisestä napista, kuten mielialahäiriössä, vai reaktiona ulkoisiin asioihin, kuten epävakaassa persoonallisuushäiriössä. ADHD Myös aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (attention deficit and hyperactivity disorder, ADHD) erottaminen kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä on usein hankalaa. ADHD on yleisempi; sen esiintyvyys nuorilla on 1,9 % ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön 0,1 %. Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja tarkkaavuuden häiriöt esiintyvät varsin usein myös yhdessä (29). Yli kymmenen vuoden seurantatutkimuksessa masentuneen, ADHD:ta sairastavan nuoren kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskiä seurannassa ennakoivat, kuten muillakin, maniaoireet ja mielialan säätelyn ongelmat (31). Oleellisin erotusdiagnostinen kysymys on ärtyneisyyden ja muun oireilun jaksoittaisuus, joka on olennaista kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä (2,32). Molemmissa häiriöissä esiintyy häiriöalttiutta, puheliaisuutta, psykomotorista agitaatiota ja lisääntynyttä toimeliaisuutta. Ärtyneisyys, kiukunpuuskat ja muut itsesäätelyn häiriöt ovat yleisiä ADHD:ta sairastavilla lapsilla. ADHD:lle ominaisempaa on jatkuva keskittymiskyvyn vaikeus, yliaktiivisuus ja impulsiivisuus, kun taas maniassa on oireilu on jaksoittaista ja siihen liittyy kohonnut mieliala, vähentynyt unentarve ja tyypillisiä kognitiivisia muutoksia (33). 2542

tieteessä Sekamuotoisen jakson ja manian diagnostiset kriteerit ovat tarkentumassa. Lopuksi Nuoruusiässä alkava kaksisuuntainen mielialahäiriö on harvinainen, mutta hoitoa vaativa sairaus. Sairauteen liittyvä huomattavan suuri itsemurhariski (33) tekee tunnistamisesta erityisen tärkeän. Hoitamaton kaksisuuntainen mielialahäiriö aikuistumisvaiheessa huonontaa elämän laatua ja toimintakykyä sekä vaarantaa persoonallisuuden ehjän kehittymisen. On yleistä, että ahdistuneisuushäiriön tai masennuksen vuoksi hoitoon tulleelle nuorelle kehittyy myöhemmin kaksisuuntainen mielialahäiriö, ja sen vuoksi kohonneen mielialan tai mielialavaihtelujen tarkkailu hoidon aikanakin on tärkeää. Ennusteen parantamiseksi on tärkeää huomioida hoidossa erikseen myös mahdollinen traumatausta ja samanaikainen ahdistuneisuushäiriö tai päihteiden käyttö. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Recognizing bipolar disorder in adolescents 2543

english summary outi Mantere M.D., Ph.D., Specialist in Psychiatry, Head of Department Meilahti Psychiatric Outpatient Clinics, Helsinki University Central Hospital Susanna Pajakko Recognizing bipolar disorder in adolescents A core symptom in bipolar disorder is periodic mood changes. Chronic irritability does not predict future bipolar disorder. High-risk adolescents are characterized by family history and prodromal symptoms, especially intermittent manic symptoms. High-risk patients also report lower quality of life in follow-up. The best diagnostic tool is prospective monitoring of mood and sleep. Several other screens aid diagnosis in adolescents and help to focus resources to monitoring of adolescents most likely to develop severe illness in the future. 2543a