Kaksisuuntainen mielialahäiriö lapsuudessa

Transkriptio

1 Anita Puustjärvi ja Kirsti Kumpulainen KATSAUS Kaksisuuntainen mielialahäiriö lapsuudessa Lapsuudessa alkava kaksisuuntainen mielialahäiriö on taudinkuvaltaan aikuisuudessa alkavaa vakavampi, ja siihen liittyy usein muita samanaikaisia sairauksia. Oirekuva poikkeaa aikuisten oireista erityisesti manian osalta mutta myös selkeiden mania- ja masennusjaksojen puuttumisen vuoksi. Ikä ja kehitystaso vaikuttavat oireiden ilmiasuun. Häiriön diagnosointi vaatii lapsen normaalin kehityksen, erotusdiagnostiikan ja muiden samanaikaisten sairauksien tuntemista. Kaksisuuntainen mielialahäiriö lapsuudessa jää edelleen valitettavan usein tunnistamatta tai diagnosoidaan erheellisesti muuksi häiriöksi, erityisesti ADHD:ksi. Hoitamattomana se heikentää koulumenestystä ja toimintakykyä sekä estää lapsen normaalia psykososiaalista kehitystä. Elinaikainen itsemurhariski on suuri. Hoito koostuu psykososiaalisesta tuesta, psykoterapiasta ja lääkityksestä, ja se tulee aloittaa mahdollisimman varhain. Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä mieliala ja toimintakyky vaihtelevat jaksoittaisesti. Masennus saattaa lamata toimintakyvyn täysin, kun taas manian aikana toimeliaisuus on ylenmääräistä ja sillä voi olla haitallisia seurauksia. Oirejaksojen välissä toimintakyky palautuu normaaliksi, mutta pitkäaikaisessa häiriössä on kuvattu toimintakyvyn pysyvää heikkenemistä. Erillisten masennus- ja maniajaksojen lisäksi masennuksen ja manian oireet voivat esiintyä myös samanaikaisesti tai jopa useita kertoja vuorokaudessa vaihdellen. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypillinen alkamisikä on vuotta. Pitkään uskottiin, että kognitiivisten rakenteiden kypsymättömyys estäisi grandioosit harhaluulot ennen murrosikää ja siten kaksisuuntaista mielialahäiriötä ei esiintyisi lapsuudessa. Vaikka kuvauksia lapsuusiän maniasta ja sen hoidosta on julkaistu 1920-luvulta lähtien, on kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi ollut hyvin harvinainen lapsilla. Viime vuosina tutkimustieto varhain alkavasta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä on lisääntynyt räjähdysmäisesti, ja tämän vakavan sairauden mahdollisuus otetaan nykyään paremmin huomioon diagnostiikassa. Kaksisuuntainen mielialahäiriö on merkittävä, vaikkakin melko harvinainen mielenterveyshäiriö lapsuudessa. Varhaisimmillaan se voi puhjeta jo ennen kouluikää. Lasten kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosointi on haasteellista ja vaatii huolellista paneutumista lapsen ja koko perheen tilanteeseen. Esiintyvyys Kaksisuuntaista mielialahäiriötä esiintyy 1 1,6 %:lla aikuisista ja mielialan aaltoiluhäiriötä tai muita bipolaarikirjon häiriöitä 5 %:lla väestöstä (Akiskal ym. 2000). Aikuisista potilaista %:lla oireet ovat alkaneet ennen 20 vuoden ikää (Soutullo ym. 2005) ja %:lla ennen kymmenen vuoden ikää (Pavuluri ym. 2005). Suomalaisista kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista aikuisista 30 %:lla oireet olivat alkaneet ennen 18 vuoden ikää Suomisen ym. (2007) aineistossa. Viive lapsuudessa alkaneen mielialahäiriön diagnosoinnissa on keskimäärin 16 vuotta (Leverich ym. 2007). Epidemiologisia tutkimuksia kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyydestä ja ilmaantuvuudesta lapsilla on tehty vain vähän. Esiin Duodecim 2008;124:

2 KATSAUS 2096 tyvyys psykiatrisessa hoidossa olevilla lapsilla vaihtelee välillä 1,2 17 % (Thomsen ym. 1992, Biederman ym. 2004). Etenkin Yhdysvalloissa esiintyvyysluvut ovat kasvaneet nopeasti viimeisen vuosikymmenen aikana (Blader ja Carson 2007). Souranderin (2004) aineiston suomalaisista 2 18-vuotiaista psykiatrisessa sairaalahoidossa olleista lapsista 1,7 %:lla oli kaksisuuntainen mielialahäiriö. Esiintyvyyden eroihin eri maissa vaikuttavat diagnostiset kriteerit (DSM-IV ja ICD-10), ensisijaisen diagnoosin ja muiden samanaikaisten sairauksien määritys sekä tutkimus- ja hoitokäytäntöjen erot. Sukupuolten välillä ei esiintyvyydessä näytä olevan eroa, joskin pojilla näyttää ilmenevän useammin maniaoireita ja tytöillä masennusoireita (Duax ym. 2007). Etiologia Taulukko 1. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypit. Tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö: vuorottelevia mania- ja masennusjaksoja, maniajakson kesto vähintään viikko Tyypin II kaksisuuntainen mielialahäiriö: vuorottelevia hypomania- ja masennusjaksoja, hypomaniajakson kesto vähintään neljä päivää Sekamuotoinen mielialahäiriö: vähintään viikon kestävän jakson aikana sekä mania- että masennusoireita samanaikaisesti Nopeasti aaltoileva mielialahäiriö: vähintään neljä hypomania-, mania- tai masennusjaksoa vuodessa Erittäin nopeasti aaltoileva mielialahäiriö: lyhyet, nopeasti toistuvat maniajaksot kestävät tunteja tai päiviä mutta eivät kestä tyypin I tai II vaatimaa aikaa; jaksoa vuodessa Päivittäin aaltoileva mielialahäiriö: toistuvia päivittäisiä mielialavaihdoksia, kesto minuuteista tunteihin, enemmän kuin 365 jaksoa vuodessa Taipumus sairastua kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön näyttää olevan vahvasti geneettinen (Kowatch ym. 2005). Ympäristötekijöillä lienee vahva vaikutus geneettisen alttiuden laukeamiseen. Kasvatuksen epäjohdonmukaisuus, perheen vähäinen yhteenkuuluvuus ja runsaat keskinäiset ristiriidat lisäävät kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskiä. Myös perheen tavanomaista suurempi tuen tarve, runsas lapsiin kohdistuva kurinpito ja kielteisten elämäntapahtumien esiintyminen näyttävät ennustavan myöhemmin todettavaa bipolaarihäiriötä (Pavuluri ym. 2005, Schenkel ym. 2008). Unenpuute ja stressi voivat laukaista mielialahäiriön tai vaikeuttaa jo esiintyvää oireilua. Oirekuva lapsuudessa Kaksisuuntainen mielialahäiriö voidaan jaotella alatyyppeihin oirejaksojen keston ja laadun mukaan (taulukko 1). Lapsuudessa ja varhaisnuoruudessa sekamuotoinen taudinkuva ja erittäin nopeasti tai päivittäin aaltoileva mielialahäiriö näyttävät olevan erityisen tavallisia, eikä selkeärajaista masennuksen ja manian vaihtelua yleensä esiinny samalla tavoin kuin häiriössä, joka puhkeaa aikuisuudessa tai myöhäisnuoruudessa. Mielialahäiriön tyyppi saattaa myös vaihtua toiseksi seurannan aikana (Pavuluri ym. 2005). Diagnostiset kriteerit (Internet-oheisaineiston taulukko) ovat lapsilla samat kuin aikuisilla, mutta oireiden tulkinnassa tulee ottaa huomioon lapsen ikä ja kehitystaso. Diagnosointi Diagnostisessa arviossa kartoitetaan lapsen käyttäytymistä, kehitystasoa, ajatusmaailmaa ja käsitystä ongelmista. Vanhempia haastattelemalla selvitetään lapsen varhaisvaiheet, aiemmat ja nykyiset oireet kestoineen, oireisiin vaikuttavat stressitekijät, perhetilanne ja suvussa esiintyvät mielenterveyshäiriöt (taulukko 2). Huomiota tulee kiinnittää oireiden esiintymistaajuuteen, voimakkuuteen, häiritsevyyteen, lukumäärään ja kestoon (Kowatch ym. 2005) sekä oireilua selittäviin tekijöihin, kuten lasta kuormittavaan elämäntilanteeseen. Oirepäiväkirja saattaa auttaa hahmottamaan oirejaksojen vaihtelua. Diagnosoinnin apuna voidaan käyttää vanhemmille ja opettajille suunnattuja, psyykkistä oireilua kartoittavia kyselylomakkeita (Youngstrom ja Youngstrom 2005, Papolos ym. 2006, Pavuluri ym. 2006, Holtmann ym. 2008). Lapsen yleistä taitotasoa ja persoonallisuuden piirteitä selvittävistä psykologisista A. Puustjärvi ja K. Kumpulainen

3 Taulukko 2. Diagnosointia varten kerättävät esitiedot. Lapsen kehityshistoria sikiöajasta alkaen Aiemmat tutkimukset ja hoidot (lääkitys) Koulumenestys Aiemmin ja nyt ilmenneet oireet käytös-, mieliala- ja ahdistuneisuusoireet keskittymisen ja tarkkaavuuden ongelmat yliaktiivisuus ja impulsiivisuus oppimisen ongelmat sosiaaliset taidot univaikeudet päihdekokeilut Oireiden vaikutus toimintakykyyn Oireisiin vaikuttavat tekijät traumaattiset ja kuormittavat elämäntapahtumat oireiden esiintyminen eri tilanteissa ja eri ihmisten seurassa oireiden jaksoittaisuus tai aaltoilevuus Suvussa esiintyvät mielenterveyshäiriöt ja muut häiriöt (kaksisuuntainen mielialahäiriö, ADHD, oppimisen erityisvaikeudet, autismikirjon häiriöt) Perheen kokonaistilanne, vanhempien mahdolliset parisuhdevaikeudet ja muut kuormittavat tekijät Kasvatusmenetelmät ja vanhempien kokemus omasta jaksamisestaan niak ym. 2004). Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista % yrittää itsemurhaa jossakin elämänsä vaiheessa ja % tekee sen (Schapiro 2005). Itsemurhariski on kaksinkertainen ennen 25 vuoden ikää diagnosoiduilla verrattuna myöhemmin diagnosoituihin (Lopez ym. 2001). Jaksojen nopeasyklisyys ja masennusjakso lisäävät itsemurhariskiä (Goldberg ja Ernst 2004). Maniaoireet Manian keskeisiä oireita lapsilla ovat lisääntynyt energisyys, mielialan kohoaminen, ärtyisyys, suuruuskuvitelmat, seksualisoitunut, mielihyvähakuinen käytös ja vähentynyt unen tarve (Kowatch ym. 2005, Pavuluri ym. 2005). Oireiden tulee poiketa lapsen normaalista käyttäytymisestä, myös lapsella muutoin esiintyvistä ylivilkkaus- ja keskittymisvaikeuksista. Psykooseja esiintyy %:lla kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista nuorista (Pavuluri ym. 2005). Psykoottiset oireet ovat tavallisempia varhain kuin myöhemmin alkavassa häiriössä. Deluusiot ovat yleensä mielialan suuntaisia. tutkimuksista on hyötyä diagnosoinnin lisäksi hoitosuunnitelman laatimisessa. Erotusdiagnostisiin selvittelyihin kuuluvat tarvittaessa somaattiset tutkimukset, kuten kilpirauhasen toimintaa mittaavat kokeet, pään kuvantamistutkimukset ja päihdeseula (taulukko 3). Masennusoireet Lasten ja varhaisnuorten kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa usein vakavalla masennusjaksolla. Luotettavaa tapaa erottaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ensimmäinen masennusjakso tavanomaisesta masennuksesta ei ole. Kaikista lasten vakavista masennusjaksoista % näyttää tutkimusten mukaan myöhemmin muuttuvan kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi (Geller ym. 2001). Ilottomuus, surullisuuden ja ärtymyksen yhdistelmä sekä itsetuhoisuus näyttävät olevan tavallisempia kaksisuuntaisen häiriön masennusjaksolla kuin yksisuuntaisessa masennuksessa (Woz- Taulukko 3. Erotusdiagnostisia näkökulmia (Wozniak ym. 1997, Kowatch ym. 2005, Pavuluri ym. 2005). Maniatyyppisiä oireita voivat aiheuttaa ADHD Uhmakkuus- ja käytöshäiriö Traumaperäinen stressihäiriö Autismikirjon häiriöt Temporaaliepilepsia Hypertyreoosi Pään vammat Multippeliskleroosi Systeeminen lupus erythematosus Alkoholin aiheuttamat hermoston kehityshäiriöt Wilsonin tauti Mielialan vaihtelua voivat aiheuttaa Masennuslääkkeet Aminofylliini Kortikosteroidit Sympatomimeettiset amiinit Antibiootit (klaritromysiini, erytromysiini ja amoksisilliini) Päihteiden käyttö 2097 Kaksisuuntainen mielialahäiriö lapsuudessa

4 KATSAUS 2098 Maaninen energisyys ilmenee vauhdikkuutena sekä ajatuksen ja puheen rientona Harhoista eniten esiintyy ääniharhoja. Maaninen energisyys ilmenee vauhdikkuutena sekä ajatuksen ja puheen rientona (Kowatch ym. 2005). Tekeminen on yleensä päämäärähakuista mutta pakonomaista touhuamista. Hypomaniassa lapsi voi olla tavallista luovempi, mutta maniassa toimintakyky ja tuottavuus heikkenevät. Toiminta on impulsiivista ja seurauksista piittaamatonta; mikään ei tunnu tyydyttävän tekemisen tai elämysten saamisen tarvetta. Vauhdikkuuteen voi liittyä keskittymisvaikeuksia ja lisääntynyttä häiriöherkkyyttä. Maaninen puhe on paineista, nopeaa ja vaikeasti keskeytettävissä ja eroaa lapsen tavallisesta puhetavasta. Lapsen ajatuksenjuoksua saattaa olla vaikea ymmärtää puheen hyppelehtiessä aiheesta toiseen. Lapsi voi kertoa ajatusten menevän»satasta». Olennaista tietoa antaa se, ymmärtävätkö vanhemmat lapsen puhetta ja ajattelua. Lapset saattavat puhua kiihtyneesti ja nopeasti myös ollessaan ahdistuneita, jännittyneitä tai vihaisia. Mahdolliset puhevaikeudet tulee ottaa erotusdiagnostiikassa huomioon. Mielialan kohoaminen voi näkyä lapsen ylenmääräisenä hyväntuulisuutena, kikatteluna ja riehakkaana käyttäytymisenä, joskus pelleilynä toisten huvittamiseksi. Tällainen käytös saattaa johtua myös muusta syystä, kuten joululahjojen tai syntymäpäivän odottamisesta, minkä vuoksi tilannetekijät on selvitettävä anamnestista haastattelua tehtäessä (Kowatch ym. 2005). Lapsilla maanisesti kohonneeseen mielialaan liittyy usein samanaikaista ärtyisyyttä tai ärsytysherkkyyttä (Pavuluri ym. 2005). Tyypillisiä ovat vähäisistä syistä laukeavat voimakkaat, pitkäkestoiset ja vaikeasti hallittavat kiukkukohtaukset, joiden aikana lapsi on aggressiivinen ja voi yrittää vahingoittaa itseään tai toisia (Biederman ym. 2004). Lisääntynyttä ärtyisyyttä esiintyy myös käytöshäiriöissä, masentuneisuudessa, ADHD:ssä ja psykooseissa. Erityisen voimakas, räjähtävä ärtyvyys liittyy useammin kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön ja masennukseen kuin ADHD:hen, ja toisaalta lievästi madaltunut turhautumiskynnys ei ole yhteydessä mielialahäiriöihin (Mick ym. 2005). Maaniset suuruuskuvitelmat ovat sitkeitä ja realiteettien vastaisia ja vaikuttavat voimakkaasti lapsen käyttäytymiseen (Kowatch ym. 2005). Lapsi saattaa hakeutua vaarallisiin tilanteisiin kuten kävelemään moottoritielle tai katolle uskoessaan ylivoimaisiin kykyihinsä. Alle kouluikäisillä normaalisti esiintyviä fantasioita ei saa sekoittaa maniassa esiintyviin suuruuskuvitelmiin. Olosuhdetekijät, esimerkiksi ikätovereiden puute, voivat aiheuttaa myös fantasialeikkien jatkumista tavanomaista pidempään. Seksualisoitunut käytös on maniassa usein sävyttynyt eroottisesti ikään kuulumattomalla tavalla, ja siihen voi liittyä aikuismaista flirttailua (Kowatch ym. 2005). Myös muuta mielihyvähakuista käyttäytymistä (makeanhimo, pelaaminen, riskinotto) saattaa esiintyä maniajakson aikana. Seksualisoitunutta käytöstä voidaan pitää maniaoireena vasta, jos on varmistettu, ettei lapsi ole joutunut hyväksikäytetyksi. Maniassa seksualisoituneeseen käyttäytymiseen ei yleensä liity ahdistuneisuutta toisin kuin hyväksikäytetyillä lapsilla. Erilaisia unihäiriöitä ja selvästi vähentynyttä (yli kaksi tuntia normaalista) unen tarvetta esiintyy jopa %:lla kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista lapsista (Kowatch ym. 2005). Maaninen lapsi ei tavallisesti näytä kärsivän väsymyksestä unen vähäisyydestä huolimatta vaan on vauhdikas ja energinen. Lapsi voi myös kadottaa vuorokausirytminsä leikkien ja touhuten yöllä vanhempien nukkuessa. Muut samanaikaiset sairaudet Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla lapsilla esiintyy usein samanaikaisesti uhmakkuus- tai käytöshäiriöitä, pakko-oireista häiriötä, ADHD:tä, paniikkihäiriötä ja laajaalaisia kehityshäiriöitä, erityisesti Aspergerin oireyhtymää (Pavuluri ym. 2005). Jopa puolet kaksisuuntaista häiriötä sairastavista käyttää elämänsä aikana huumausaineita. Päihteiden A. Puustjärvi ja K. Kumpulainen

5 käytön riski on 8,8 kertaa suurempi kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön nuoruusiässä sairastuneilla kuin lapsuusiässä sairastuneilla (Wilens ym. 2004). Noin %:lla lapsuusiän ja %:lla nuoruusiän kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista on oheishäiriönä ADHD (Kowatch ym. 2005). Häiriöiden päällekkäisyys on epäsymmetristä: ADHD:n diagnoosikriteerit täyttyvät 87 %:lla kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista, mutta vain 20 %:lla ADHD-potilaista on myös kaksisuuntainen mielialahäiriö (Biederman ym. 2004). ADHD-diagnoosin lapsuudessa saaneilla näyttää kaksisuuntainen mielialahäiriö alkavan aiemmin kuin muilla (Sachs ym. 2000), mutta lapsuusiän ADHD ei näytä lisäävän kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskiä nuoressa aikuisiässä (Roberts ym. 2000). Samanaikainen ADHD näyttää liittyvän kroonisempaan taudinkulkuun, heikompaan psykososiaaliseen toimintakykyyn ja ilmeisesti myös huonompaan lääkevasteeseen (Consoli ym. 2007). Suuruusajatukset, kohonnut mieliala, ajatuksenriento, yliseksuaalisuus ja vähentynyt unen tarve näyttäisivät erottelevan lapsilla maniaa ADHD:stä, kun taas ärtyisyys, hyperaktiivisuus, nopeutunut puhe ja häiriöherkkyys ovat molemmille häiriöille yhteisiä piirteitä (Geller ym. 2002). Stimulanttihoidon on epäilty lisäävän maniaoireita tai aikaistavan manian puhkeamista sille geneettisesti alttiilla lapsilla (Delbello ym. 2001). Samanaikaisen ADHD:n lääkehoito stimulanteilla tai atomoksetiinilla lienee kuitenkin tarvittaessa turvallista tasaavan lääkityksen suojissa (Scheffer ym. 2005, Hah ja Chang 2005, Findling ym. 2007). ADHD-lääkkeen annosta on kuitenkin syytä suurentaa hitaasti ja maniaoireita seuraten. Maniassa olevista lapsista 40 %:lla on samanaikainen käytöshäiriö (Biederman ym. 2004). Nopeita, räjähtäviä raivonpuuskia ja jaksoittaista ärtyisyyttä pidetään tyypillisempänä manialle kuin käytöshäiriölle. Käytöshäiriöissä tila etenee usein lievästä rajojen rikkomisesta kohti vakavampia rikkeitä ilman selkeää jaksoittaisuutta. Molemmissa häiriössä harkintakyky on huono. Sosiaalinen kanssakäyminen on pidäkkeetöntä sosiaalisia sääntöjä ei ymmärretä tai niistä ei välitetä (Schapiro 2005). Sosiaalisen kanssakäymisen vaikeudet kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä voivat johtua alttiudesta tulkita erityisesti samanikäisten ilmeitä virheellisesti (McClure ym. 2003). Hoito Hoidon tavoitteena ovat oireilun lievittyminen (mania- ja depressiojaksojen hoito, uusiutumisen ehkäisy), toimintakyvyn palautuminen ja normaalin kehityksen tukeminen. Samanaikaiset muut häiriöt on otettava huomioon hoitoa suunniteltaessa. Hoito koostuu psykoedukaatiosta, perheen tukemisesta, psykoterapiasta ja lääkityksestä. Hoito, myös lääkitys, voi olla erilaista sairauden eri vaiheissa. Psykoterapia näyttää johtavan pidempään oireettomaan jaksoon. Sen tarve ja muoto tulisi aina arvioida hoitosuunnitelmaa tehtäessä (DelBello ym. 2007). Perhe tarvitsee tukea vaikeasti oireilevan lapsen kasvatuksessa, ja myös perheterapia voi olla tarpeen. Jos vanhemmalla on psyykkinen sairaus, on sen aktiivinen hoito lapsen ennusteen kannalta erityisen tärkeää. Lasten kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkityksenä voidaan käyttää atyyppisiä psykoosilääkkeitä, litiumia tai mielialan tasaajia (divalproaattia tai karbamatsepiinia) (Kowatch ym. 2005). Litiumin Stimulanttihoidon on epäilty aikaistavan manian puhkeamista geneettisesti alttiilla lapsilla käyttöä rajoittavat lääkkeen kapea terapeuttinen ikkuna ja pitoisuusseurannan tarve. Mielialan tasaajat yksinomaisena lääkityksenä eivät näytä olevan yhtä tehokkaita lapsilla kuin aikuisilla (Wozniak 2005), mutta yhdistelmähoito psykoosilääkkeen kanssa voi parantaa tehoa erityisesti psykoottisessa maniassa tai sekamuotoisessa mielialahäiriössä (Kowatch ym. 2005). Ylläpitohoidossa on yleensä mahdollista siirtyä yhdistelmästä yhteen lääkkeeseen, vaikka se saattaa joskus lisätä relapsiriskiä (Kowatch ym. 2005). Masennusvaiheen hoidoksi suositellaan 2099 Kaksisuuntainen mielialahäiriö lapsuudessa

6 8 8 8 YDINASIAT Kaksisuuntainen mielialahäiriö on lapsuudessa ja varhaisnuoruudessa harvinainen mutta vakava mielenterveyshäiriö, joka heikentää toimintakykyä ja ennustetta. Diagnosoinnissa on otettava huomioon lapsen kehitysvaihe sekä muut oireilua selittävät tekijät ja samanaikaiset häiriöt. Hoito koostuu psykososiaalisesta tuesta, mahdollisesta yksilöpsykoterapiasta ja lääkehoidosta. aikuistutkimusten perusteella litiumia, lamotrigiinia tai divalproaattia (Kowatch ym. 2005). Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) voivat altistaa maniajaksolle sekä syklisyyden nopeutumiselle. Lääkityksen lopettamista on mahdollista harkita, kun oireetonta aikaa on ollut kuukautta, elämäntilanne on vakaa eikä uusiutumisriskiä lisääviä tekijöitä ole tiedossa (Kowatch ym. 2005). Oireita laukaisevia riskejä, kuten univajetta tai stressiä, vältetään lääkitystä lopetettaessa. Muita hoitoja on syytä jatkaa lääkityksen lopettamisen jälkeenkin. Lopuksi Vaikka seurantatutkimusten perusteella % lapsista toipuu siten, että oireetonta aikaa on yhtäjaksoisesti ainakin kahdeksan viikkoa, on häiriön uusiutuvuus toipuneilla vuoden kuluessa % (Pavuluri ym. 2005, Schapiro 2005). Osittaiset oireet ja toimintakyvyn ongelmat ovat tavallisia, vaikka varsinaista oirejaksoa ei olisikaan todettavissa (Birmaher ym. 2006). Varhain alkavassa kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä esiintyy tiheämmin oirejaksoja, useammin samanaikaisia psyykkisiä häiriöitä ja vähemmän oireettomia kausia kuin myöhemmin alkavassa (Perlis ym. 2004, Suominen ym. 2007). Myös päihteiden käyttö sekä väkivaltaisen käytöksen ja itsemurhan riski ovat suurempia (Perlis ym. 2004). Ennustetta heikentävät myös perheen huono sosioekonominen asema, sekamuotoiset, nopeasykliset jaksot, muut samanaikaiset sairaudet, vanhemman psyykkinen häiriö ja perheensisäiset ristiriidat (Pavuluri ym. 2005, Birmaher ym. 2006). Varhainen tunnistaminen ja intensiivinen monimuotoinen hoito saattaisi muuttaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ennustetta lohdullisemmaksi sekä lapsen että perheen kannalta. ANITA PUUSTJÄRVI, lastenpsykiatrian ylilääkäri Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, lastenpsykiatrian yksikkö Porrassalmenkatu 35 37, Mikkeli KIRSTI KUMPULAINEN, professori, ylilääkäri Kuopion yliopisto ja KYS:n lastenpsykiatrian klinikka Sidonnaisuudet: EI SIDONNAISUUKSIA 2100

7 Kirjallisuutta Akiskal HS, Burgeois ML, Angst J, ym. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disord 2000;59:5 30. Biederman J, Faraone S, Wozniak J, ym. Further evidence of unique developmental phenotypic correlates of pediatric bipolar disorder: findings from a large sample of clinically referred preadolescent children assessed over the last 7 years. J Affect Disord 2004;82 Suppl 1: Birmaher B, Axelson D, Strober M, ym. Clinical course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry 2006;63: Blader JC, Carlson GA. Increased rates of bipolar disorder diagnoses among U.S. child, adolescent, and adult inpatients, Biol Psychiatry 2007;15;62(2): Consoli A, Bouzamondo A, Guilé JM, ym. Comorbidity with ADHD decreases response to pharmacotherapy in children and adolescents with acute mania: evidence from a metaanalyses. Can J Psychiatry 2007;52: DelBello M, Hanseman D, Adler CM, ym. Twelve-month outcome of adolescents with bipolar disorder following first hospitalization for a manic or mixed episode. Am J Psychiatry 2007;164: Delbello M, Soutuello C, Hendricks W, ym. Prior stimulant treatment in adolescents with bipolar disorder: association with age at onset. Bipolar Disord 2001;3:53 7. Duax JM, Youngstrom EA, Calabrese JR, ym. Sex differences in pediatric bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2007;68: Findling RL, Short EJ, McNamara NK, ym. Methylphenidate in the treatment of children and adolescents with bipolar disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46: Geller B, Zimerman B, Williams M, ym. Bipolar disorder at prospective follow-up of adults who had prepubertal major depressive disorder. Am J Psychiatry 2001;158: Geller B, Zimerman B, Williams M, ym. DSM-IV mania symptoms in a prepubertal and early adolescent bipolar phenotype compared to attention-deficit hyperactive and normal controls. J Child Adolesc Psy- chopharmacol 2002;12: Goldberg J, Ernst C. Clinical correlates of childhood and adolescent adjustment in adult patients with bipolar disorder. J Nerv Ment Dis 2004;192: Hah M, Chang K. Atomoxetine for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents with bipolar disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005;15: Holtmann M, Goth K, Wöckel L, ym. CBCL-pediatric bipolar disorder phenotype: severe ADHD or bipolar disorder? J Neural Transm 2008;2: Kowatch R, Fristad M, Birmaher B, ym. Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder: child psychiatric workgroup on bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44: Leverich GS, Post RM, Keck PE Jr, ym. The poor prognosis of childhood-onset bipolar disorder. J Pediatr 2007;150: Lopez P, Mosquera F, de Leon J, ym. Suicide attempts in bipolar patients. J Clin Psychiatry 2001;62: McClure EB, Pope K, Hoberman AJ, Pine DS, Leibenluft E. Facial expression recognition in adolescents with mood and anxiety disorders. Am J Psychiatry 2003;160: Mick E, Spencer T, Wozniak J, ym. Heterogeneity of irritability in attention-deficit/hyperactivity disorder subjects with and without mood disorders. Biol Psychiatry 2005;7: Papolos D, Hennen J, Cockerham JS, ym. The child bipolar questionnaire: a dimensional approach to screening for pediatric bipolar disorder. J Affect Disord 2006;95: Pavuluri M, Birmaher B, Naylor M. Pediatric bipolar disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44: Pavuluri MN, Henry DB, Devineni B, ym. Child mania rating scale: development, reliability, and validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45: Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, ym. Long-term implications of early onset in bipolar disorder: data from the first 1000 participants in the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder (STEP-BD). Biol Psychiatry 2004;55: Roberts N, Parker KC, Woogh C, ym. Bipolar disorder in ADHD children grown up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39: Sachs GS, Baldassano CF, Truman CJ, ym. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with early- and lateonset bipolar disorder. Am J Psychiatry 2000;157: Schapiro N. Bipolar disorders in children and adolescents. J Pediatr Health Care 2005;19: Scheffer R, Kowatch R, Carmody T, ym. Randomized, placebo-controlled trial of mixed amphetamine salts for symptoms of comorbid adhd in pediatric bipolar disorder after mood stabilization with divalproex sodium. Am J Psychiatry 2005;162: Schenkel LS, West AE, Harral EM, ym. Parent-child interactions in pediatric bipolar disorder. J Clin Psychol 2008;64: Sourander A. Combined psychopharmacological treatment among child and adolescent inpatients in Finland. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13:63 8. Soutullo CA, Chang KD, Díez-Suárez A, ym. Bipolar disorder in children and adolescents: international perspective on epidemiology and phenomenology. Bipolar Disord 2005;6: Suominen K, Mantere O, Valtonen H, ym. Early age at onset of bipolar disorder is associated with more severe clinical features but delayed treatment seeking. Bipolar Disord 2007;9: Thomsen P, Moller L, Dehlholm B, ym. Manic-depressive psychosis in children younger than 15 years: a register-based investigation of 39 cases in Denmark. Acta Psychiatric Scand 1992;85: Wilens T, Biederman J, Kwon A, ym. Risk of substance use disorders in adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43: Wozniak J. Recognizing and managing bipolar disorder in children. J Clin Psychiatry 2005;66: Wozniak J, Spencer T, Biederman J, ym. The clinical characteristics of unipolar vs. bipolar major depression in ADHD youth. J Affect Disord 2004;82 Suppl 1: Youngstrom EA, Youngstrom JK. Evidence based assessment of pediatric bipolar disorder. Part II: Incorporating information from behaviour checklists. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44: