SAATTOHOITOPOTILAAN OIREIDEN HOITO Kuolevan potilaan oireiden hoito Käypä hoito Duodecim 2008 (päivitetty 2012)
SUOLITUKOS runsas oksentelu/koliikkimaiset kivut ensisiainen hoito on kirurginen kirurgisen hoidon vasta-aiheet: potilas tulee kuolemaan lähiaikoina potilas kieltäytyy leikkauksesta potilas ei ole leikkauskelpoinen (peritoneaalikarsinoosi/massiivi askites/kakeksia)
Suolitukoksen lääkehoito - vaihe I 1. mo iv/sc 20-30mg/vrk jos ei aiemmin (aiempaa vrk-annosta nostetaan 30-50%) 2. haloperidoli 1-5 (10) mg/vrk iv/sc (Serenase R ) 3. glykopyrrolaatti (Robinul R ) 0,6 (1,2) mg/vrk tai 0,2mg x 3 iv/sc/im
Suolitukoksen lääkehoito vaihe II 1. deksametasoni 16mg (Dexametason R, Oradexon R ) tai prednisoloni (Di-adresin-F R ) 40-240mg iv/sc 2. oktreotidi (Sandostatin R, Octreotide R ) 100-150 (900) ug/vrk tai 50ug x 3
Suolitukoksen lääkehoito vaihe III 1. suurenna mo-annosta 2. tehosta pahoinvoinnin estoa (proklorperatsiini/skopolamiini/5ht 3 ) 3. PEG
PAHOINVOINTI Infektio Kohonnut aivopaine Vatsahaava Ummetus Hyperkalsemia Lääkkeet Solunsalpaajat ja sädehoito Runsas askites Ahdistus Yskä ja limaisuus Kipu
Pahoinvoinnissa käytettäviä lääkkeitä metoklpramidi (Primperan R ) 10-30mg x3 po/iv haloperidoli (Serenase R ) 0,5-2 (10)mg x 2-3 sc/iv/po syklitsiini (Marzine R ) 25-50mg x1-3 po deksametasoni (Dexametason R, Oradexon R ) 1,5-5mg x1-3 po/im/iv skopolamiini(scopoderm R ) 1mg/3 vrk loratsepaami (Temesta R ) 1mg x1-3 po granisetroni (Granisetron R, Kytril R ) 1mg x2 po/3mg x1-3 iv ondansetroni (Ondansetron R, Zofran R ) 8mg x2 po/iv tropisetroni (Navoban R ) 5mg x1 po/iv
Pahoinvoinnin syyn mukainen lääkitys Mahalaukun hidastunut tyhjeneminen (metoklopramidi) Opioidi (haloperidoli) Liike ja asentopahoinvointi (syklitsiini) Kohonnut kallonsisäinen paine (deksametasoni) Suolitukos (skopolamiini) Vatsakalvon ärsytys (skopolamiini) Ahdistuneisuus (loratsepaami) Solunsalpaajat/sädehoito (granisetroni/ondansetroni/ tropisetroni)
UMMETUS SYÖPÄ aliravitsemus nestevaje dehydraatio (oksentelu, hikoilu) liikunnan puute hyperkalsemia ei pääse wc:n LÄÄKKEET opioidit NSAID antikolinergit (antihistamiinit, amitriptyliini, fenotiatsiinit 5HT3 estäjät vinkristiini diureetit (dehydraatio, hypokalemia)
Opioidien vaikutukset suolen toimintaan Suolen liikkuvuus (motiliteetti) Sulkijalihakset (sfinkterit) Rauhasten eritys (sekreetio)
Opioid Induced Bowel Dysfunction (OIBD) Opioidien Aiheuttama Suolen Toimintahäiriö (OAST) ummetus ulostusvaikeus pömpötys ilmavaivat refluxi rintapolte närästys ruokahaluttomuus fatigue unettomuus ripuli
Ummetuslääkkeet Pharmaca Fennica 2008 [D/B, Kuolevan potilaan oireiden hoito, Duodecim 2008] Polyetyleeniglykoli (Movicol, Colonsoft, Pegorion ) Laktuloosi (Duphalac, Lactulos, Levolac, Lalax ) Senna (Pursenid ) Natriumpikosulfaatti (Laxoberon ) Bulklaksatiivit (Agiolax, Laxamucin, Vi-Siblin ) Ei suositella saattohoitopotilaille 1,40 /vrk 0,80 /vrk 0,30 /vrk 0,70 /vrk 0,75 /vrk
Uudet lääkkeet Metyylinaltreksoni (Relistor R ) parenteraalinen annostelu opioidiummetuksen hoito läpäisee huonosti veri-aivo-esteen 6-12mg tarv. sc 1-3x/vkko Naloksoni +oksikodoni 1:2 (Targiniq R ) po-annostelu OIPD-oireiden esto huomattava first-pass-metabolia vähäiset systeemivaikutukset Naloxegol (Moventig R ) suun kautta sopii kaikkien opioidien kanssa
RIPULI 4%:lla syöpäpotilaista 50%:lla AIDS-potilaista usein hoidon aiheuttama ummetuslääkkeet suolitukos imeytymishäiriö infektio
Ripulin lääkkehoito opioidit (mo / loperamidi, Imodium R, Imocur R ) oktreotidi (Sandostatin R, Octreotide R ) -pidentää läpikulkuaikaa, vähentää peristaltiikkaa, lisää sulkijalihasten tonusta -sytoripuli / AIDS / fisteli / inkontinenssi pankreatiini (Creon R ) -haiman vajaatoiminta / rasvaripuli
KUIVUMINEN (dehydraatio) oksentelu/ripuli/kuume/diureetit nesteen siirtyminen solujen sisälle (nesteytys ei auta) lab löydöksillä ei merkitystä nesteytys ei vie janon tunnetta (suun kostutus)
KAKEKSIA (Kuihtuminen) monimutkainen metabolinen oireyhtymä 80% kuolevista potilaista ravitsemuksesta ei ole hyötyä megesteroliasetaatti (Megace R )
VÄSYMYSOIREYHTYMÄ (Fatigue) 60-90% edennyttä syöpää sairastavista väsymys/heikkous/apatia/uneliaisuus lääkehoidot eivät auta
HENGENAHDISTUS 45-70% saattohoitopotilaista keuhkojen/välikarsinan kasvain pleuraneste/atelektaasi/askites sädefibroosi/pneumonia anemia/veritulppa/emfyseema/astma/sydämen vajaatoiminta hengityslihasheikkous (ALS) psyykkiset tekijät
Hengenahdistuksen hoito pleurapunktio/sädehoito opioidi mo 5-10mg/15min ad 30mg po/iv/sc (tai suhteessa potilaan käyttämään opioidiin) happihoito/ilmavirtaus kortisoni (?) PEEP
YSKÄ lima/regurgitaatio pneumonia/keuhkoödeema/astma pleura-, pallea-, perikardiumärsytys opioidi on tehokkain yskänlääke mo 5-10mg/15min ad 30mg po/iv/sc (tai suhteessa potilaan käyttämään opioidiin) antikolinergi/kostutus/höyry
HIKKA pallean akillinen tahaton kouristus askites/hepatomegalia/kasvainmassa uremia/hypokalemia/hyponatremia infektio/aivokasvain barbituraatit/metyylidopa/kortisoni/ voivat altistaa
Hikan lääkehoito baklofeeni 5-10mg x3 po klooripromatsiini 12,5 25mg x1-2 po/im metoklopramidi 5-20mg x3 po/iv omepratsoli 20mg x2-3 iv nifedipiini 10mg x1-3 po gabapentiini 300mg x3 po haloperidoli 1-2mg x2-3 po/im karbamatsepiini 200mg x3 po fenytoiini 100mg x3 po amitriptyliini 25-75mg iltaisin po
KUTINA 5-12%:lla saattohoitopotilaista monisyinen/harvoin ihoperäinen opioidi (spinaalinen) sappistaasi (dreneeraus auttaa) antihistamiinit auttavat harvoin naloksoni/naltreksoni
MASENNUS 4-60%:lla vakava masennus depressiivinen sopeutumisreaktio (normaali) Beck ym. huonoja saattohoitopotilailla kuuntelu/hyväksyminen/rentoutus/ tietoisuustaidot serotoniinin takaisinoton estäjät paremmin siedettyjä (sedaatio/antikolin.vaikutus)
AHDISTUS luonnollinen reaktio alihoidettu muu oire (kipu) hypoksia, steroidit, neuroleptit, delirium alkoholi vieroitusoireet bentso/antidep/neuroleptit
UNETTOMUUS subjektiivinen tunne huonosta nukkumisesta aiheuttaa ärtyvyyttä, mielialan laskua, fatigue unihygienia bentsot
DELIRIUM (sekavuus) aivotoiminnan orgaaninen häiriö tarkkaavuus, muisti, tietoisuus hyper- ja hypoaktiivinen muoto 26-44%:lla saattohoitopotilaista lääkkeet, infektio, hypoksia, elektr.häiriö, aivometast.
Deliriumin hoito turvallinen, rauhallinen ympäristö haloperidoli 0,5-3mg/vrk po (ad 20mg) risperidoli 0,25-2 mg/vrk po olantsapiini 2,5-5mg/vrk po agitoituneessa loratsepaami 0,5-4mg/vrk im tai iv
ANTIBIOOTIT SAATTOHOIDOSSA suureneva CRP huonon ennusteen merkki ei infektion jos potilaan yleistila ja ennuste edellyttävät jos tarpeen oireen lievityksessä (kipu,haju, yskä) VTI, pneumonia, märkivä haava syytä lopettaa jos ei vastetta ei lähellä kuolemaa
Antiemboliahoidot saattohoidossa Oxford Handbook of Palliative care 2010 saattohoitopotilailla suurentunut vuotoriski ja emboliariski elämän laatu? / oireiden hoito ja ehkäisy? ei kuoleman läheisyydessä enoksapariini > varfariini pistokset? / lab suranta? /vuotoriski? lääkkeettömät hoidot! (jalkojen nosto, tukisukat)
TPN indikaatiot The Capital Health Home Parentelal Nutrition Program, Mirhosseini et al 2005. Todettu ravitsemuksen tarve jos aliravitsemuksen arvellaan johtavan kuolemaan aikaisemmin kuin sairauden ei mahdollisuutta enteraaliseen ravitsemukseen Odotettu eliniän kesto >6vkoa Elämänlaatu paranee KSH pystyy järjestämään Karnofsky >50 kliininen seuranta (lab?) potilas ja läheiset kotona ei vaaratekijöitä
Nälkiintymisen ja kakeksian eroja Nälkiintyminen Kakeksia Ruokahalu Vähenee myöhään Vähenee aikaisin BMI Ei ennusta kuolleisuutta Ennustaa kuolleisuutta Albumiini Matala myöhään Matala varhain Kolesteroli Voi pysyä normaalina Matala Lymfosyytit Matalat/nousevat Matalat/eivät rekoi ravintoon Sytokiinit?? Kohonneet Inflammaatio Yleensä ei On Ravito Parantaa Ei vaikutusta
Kakeksian mekanismeja YLEISSAIRAUS (Elimistön reaktio) Endogriiniset muutokset Autonomisen hermoston muutokset GH /testos /angiotens /natriur pept /CRF /jne vagus dysfunktio/symp akt lihas /rasva /insuliiniresistenssi (lipolyysi,proteolyysi) (uudismuodostus estyy)
Verensiirrot Aktiivisessa hoidossa olevat (Hb <80) Hb ei korreloi yleiseen väsymykseen saattohoidossa oireet (väsymys, rintakipu, hengenahdistus) Hoito: punasolut (vaikutus heti/elinsiirto!) erytropoetiini (2-4 vkoa) Fe (2-4 vkoa) Yksilöllinen hoitovalinta 2vrk-testi
PALLIATIIVINEN SEDAATIO kuolevan potilaan rauhoittaminen lääkkein hallitsemattomien oireiden lievittäminen (kipu/hengenahdistus/delirium/agitaatio/ ahdistuneisuus) tarkoitus ei ole kuoleman edistäminen (vrt. tehohoitopotilaan sedaatio) muut keinot varmistettava ensin (kipulääkitys) potilaan ja/tai omaisten kanssa sovittava
Sedaatiossa käytettävät lääkkeet mo 10-20mg iv/im (30-60mg po)/15min midatsolaami 2-15mg/tunti iv ketamiini 10-20mg/tunti iv propofoli 100-300mg/tunti iv deksmedetomidiini 1ug/kg/10min+ 0,2-0,7ug/kg/tunti iv