Rintakipupotilas päivystyksessä Veli-Pekka Harjola dos, ylil. Päivystys ja valvonta 7.11.2012
# 1 kiireellisyyden arvionti
Rintakivun sydänperäiset syyt ACS (akuutti sepelvaltimotautikohtaus) Aortastenoosi Myoperikardiitti Syndrooma X Kammiolisälyönnit sekundaarinen iskemia (esim anemia, takykardia lieväkin koronaaritauti) Mitraaliprolapsi, HOCM
Muut syyt Aortta: Dissektio Aneurysma Keuhkoembolia Pleuriitti GI-syyt Esofagusspasmi, refluksi tai esofagiitti Gastriitti, ulkustauti kolekystiitti
Muut syyt 2 Kostokondralgia (Tietzen sdr) Neurologiset syyt Kervikaalinen spondyloosi ja muu kompressio-neuropatia Herpes Psykiatriset syyt Paniikkihäiriö Ahdistus depressio
anamneesi status EKG lab THX jatkotutkimukset Diagnostiikka Ennakkotodennäköisyys!
Rintakivun etiologiset syyt Etiologia Terveyskeskus % Hätäkeskus % Ambulanssi % PPKL % Sydänperäinen 20 60 69 45 Muskuloskeletaa linen 43 6 5 14 Keuhkoperäinen 4 4 4 5 GI-peräinen 5 6 3 6 Psykiatrinen 11 5 5 8 Muu 16 19 18 26
Keskeisiä kivun piirteitä Kivun luonne Säteilykipu Asennon / liikkeen vaikutus Ruokailun vaikutus Kosketusarkuus Vaste nitrolle
Erilaisten rintakipujen oireita ja löydöksiä Kivun syy Kivun laatu Säteilykipu Sydänlihasiskem ia Ei-iskeeminen sydänperäinen Keuhkosairaus Pneumothorax Muskuloskeletaalinen Gastrointestinaalinen Aortan aneurysma Psykiatrinen Asennon / liikkeen vaikutus Ruuan / juoman vaikutus Aristus Vaste Nitrolle Viskeraalinen Kyllä Ei Ei Ei Kyllä Viskeraalinen Kyllä Ei Ei Ei Ei Viskeraalinen/ Kutaaninen Viskeraalinen/ Kutaaninen Ei yleensä Ei Ei Ei Ei Ei Kyllä Ei Ei yleensä Kutaaninen Ei Kyllä Ei Kyllä Ei Viskeraalinen Joskus Ei Kyllä Ei Ei (joskus) Viskeraalinen Kyllä Ei Ei Ei Ei Viskeraalinen/ Kutaaninen/vaihtel eva Ei Ei Ei Ei Ei Ei
Vakavan rintakivun hälytysmerkit Ominaisuus Korkean riskin löydökset Kipu Jatkuva rintakipu tulovaiheessa, johon voi lisäksi liittyä: dyspnea, kylmänhikisyys, puristus, painontunne, säteily kaulaan, olkapäähän, olkavarsiin tai ylävatsalle, toistuva rintakipu Hengitys Tajunta Hengitysfrekvenssi (>25/min), vaikea dyspnea, apuhengityslihasten käyttö Alentunut tajunnantaso, sekavuus Verenkierto Brady- tai takykardia (syke <40/min tai >100/min) Hypo- tai hypertensio (SVP <100 mmhg tai >200 mmhg) Kylmä periferia (kädet ja jalat) Kohonnut alalaskimopaine EKG ST-nousu / lasku, kammiotakykardia, merkittävä rytmihäiriö, AV-johtumishäiriö tai tulkintavaikeus esim. haarakatkoksen takia Hapetus / saturaatio pao 2 < 9 kpa huoneilmalla tai spo 2 < 90%
Menettely vakavan, henkeä uhkaavan tilanteen yhteydessä Älä hukkaa aikaa (tarpeettomasti) diagnostiikassa, ellei se johda välittömään hoitotutkimukseen (esim. keuhkoembolian liuotushoito) Aseta suoniyhteys välittömästi. Jos hypotensiivinen, niin mielellään kaksi iv-kanyylia Optimoi potilaan tila: stabilisoi hemodynamiikka ja hengitys, hoida rytmihäiriö, lievitä kipua ja ahdistusta Lisähappea, jos hypoksemia (spo2 < 95, po2 < 10 kpa) tai hengenahdistus, mutta ei rutiinisti Jos epäilet sydäninfarktia: ASA, Nitro, Mo betasalpaaja vain, jos selvä takykardia ja/tai hypertensio ST-nousuinfarktin hoito primaari PCI (tai liuotushoito) Jos keuhkopöhön merkkejä, iv nitraatti, CPAP, (diureetti, jos nestelastin merkkejä)
Akuutin rintakivun diagnostinen algoritmi Rintakivun luonne Kutaaninen kipu Viskeraalinen kipu Sydänperäinen Ei-sydänperäinen Lihas Luusto Iho Iskeeminen AMI ACS Ei-iskeeminen Myocardiitti Kardiomyopatia Perikardiitti Keuhko GI Aortta Mediastinum Psykiatrinen
Tulosyy Rintakipu Työdiagnoosi ACS-epäily EKG Persistoiva ST-nousu Ei persistoivaa ST-nousua Normaali tai eidiagnostinen EKG Biokemia Troponiini Troponiini negat. x 2 Riskistratifikaatio Korkea Matala ACS epätodennäköinen Hoito & Sekundaaripreventio
Korkea riskin ACS potilaat ilman ST-nousua Toistuva iskemia Toistuva rintakipu Toistuvat ST-muutokset (ST lasku tai ohimenevä ST nousu) Kohonneet troponiinit Diabetes Hemodynaaminen instabiliteetti Merkittävät arytmiat (VF,VT) Munuaisten vajaatoiminta ASA, LMWH, klopidogreeli, Pikainen koronaariangio -grafia
Ei-iskeemiset rintakivun syyt
Tutkimusstrategia, kun potilaalla ei ole ilmeisiä akuutin sepelvaltimokohtauksen löydöksiä Status: Tajunta, hengitys, verenpaine, syke, lämpö, periferian viileys, hikoilu ym. Thorax-kuva Valtimoverikaasuanalyysi (huom. laktaatti) Perusverikokeet (PVKT, CRP, Krea, TnT, D-dimeeri tilannekohtaisesti) Sydämen UÄ, jos hemodynaaminen ongelma tai uusi sivuääni (Ruokatorvi ultraääni, jos aortan dissektioepäily) Aortan TT, jos dissektioepäily Keuhkoembolian TT, jos keuhkoemboliaepäily (etuna myös muiden syiden diagnostiikkamahdollisuus) Joissain tilanteissa rasitus-ekg ennen kotiuttamista Periaatteessa myös koronaari-tt keskisuuren riskin potilaalla
Aortan dissektio akuutti repivä kipu, joka vaihtaa paikkaa A-tyypin dissektiossa tamponaatio tai koronaariobstruktio mahdollisia hypertonia, Marfan THX: laaja mediastinum auskultaatio: aortavuoto? CT Echo (TTE, TEE)
Keuhkoembolia takypnea, hypoksemia, hypokapnia THX usein normaali EKG: SIQIII, (p)rbbb, T-inversio oikean puolen kytkennöissä D-dimeeri, jos ennakkotodennäköisyys lievä tai kohtalainen Kuolemanriski, jos potilas on sokissa!
ESC Guidelines. EurHeartJ 2008; 29:2276
Keuhkoembolia TT Monileike-TT varjoainetutkimus Spesifinen Osoittaa myös oikean kammion kuormituksen
Refluksiesofagiitti, esofagusspasmi retrosternaalinen kipu närästys anamneesissa asennon vaikutus: makuu, ponnistus pahentaa tavallinen hoitokoe: esim PPI po
Närästys ja hoidon tarpeen arviointi jos pt hakeutuu päivystykseen, tulee poissulkea sydänperäisen syyn mahdollisuus Jos soittaa ja on käyttänyt asianmukaista lääkitystä tai on sepelvaltimoperäiseen rintakipuun viittaavia yleisoireita tai sepelvaltimokohtaukselle altistavia riskitekijöitä, tulee potilas ohjata päivystykseen Voi siirtää virka-ajan lääkärille (2-3vrk) tyypillinen refluksitauti eli hapanta mahansisältöä nousee suuhun, oireet pahenevat ruokailun jälkeen tai makuuasennossa/eteenpäin kumartuessa oireita STM. Yhtenäiset päivystyksen perusteet. Ilkka Tierala ja V-P Harjola
Pneumothorax dyspnea THX auskultaatio, perkussio toispuolinen kipu, jota hengitys pahentaa anamn: trauma, emfyseema
Myoperikardiitti infarktityyppinen tai toispuolinen kipu asento ja hengitysliike vaikuttaa hankausääni ST-nousut laaja-alaisina eikä resiprokaalisia ST laskuja
Pleuriitti toispuolinen kipu, inspirium ja asento pahentaa yskä thx
Vyöruusu Dermatomin mukainen kipu jo ennen ihottumaa
Muita syitä palpitaatio ulkus, kolekystiitti, pankreatiitti Vakavimpia: ulkusperforaatio, esofagusruptuura
Kostokondralgia eli Tietzen sdr jäytävä kipu palpaatioarkuus kostokondraalijunktiossa rintakehän liikkeet provosoivat kipua
Hyperventilaatio pääoire dyspnea hypokapnia, mutta normaali valtimohappi nuori nainen (?) puutuminen, pistely raajat, huulet Huimaus EKG:ssä voi olla epäspesifiä st-laskua/tinversioita Varo! sekundaarinen hyperventilaatio muun syyn laukaisemana
Ahdistus / depressio jatkuva ahdistus, painon tunne väsymys, voimattomuus ei korreloi rasitukseen
OPETUS: Anamneesi ja status AINA ensin Arvioi ennakkotodennäköisyys -> etene sen mukaan Välitön akuuttihoito ennen tutkimusten valmistumista Jos epäilet vakavaa syytä, selvitä se huolella ja seuraa potilasta
Potilastapaus 70-vuotias nainen, RR+, DM+, COPD äkillisesti, alkanut laaja-alainen rintakipu jatkuu samankaltaisena,hengenahdistusta vaikea liikkua, rintakehä arka p 110/min SR, RR 160/100 onko työdg:si: 1) kardiaalinen 2) pulmonaalinen 3) muskuloskeletaalinen 4) psyykkinen 5) GI-peräinen?