Miten kivun genetiikka hyödyttää yksilöllistä kivun hoitoa? Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry YKSILÖLLINEN KIVUNHOITO 30.3.2017 Kuopio Vesa Kontinen, dosentti, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen keskussairaala Anestesiologian, tehohoidon ja kivunhoidon klinikka ATeK Jorvin sairaala, Leikkausosastot
Sidonnaisuudet Olen ennen vuotta 2014 vastaanottanut tavanomaisia luentopalkkioita eri lääke- ja tarvikeyritysten järjestämistä tai tukemista koulutustilaisuuksista Olen työskennellyt Janssen Research Foundationin (osa Johnson & Johnson konsernia) palveluksessa tutkijana 2000-2002. Toimin Finnanest -lehden päätoimittajana. Lehdessä julkaistaan alan yritysten mainoksia. Olen HUS Lääkeneuvottelukunnan jäsen. Olen kuunnellut Bruce Springsteenin musiikkia valmistellessani tätä esitystä.
Single nucleotide polymorphism SNP 1 / 300 = 10 000 000 Yhden geenin säätelemät kipusairaudet Primary erythromelalgia Paroxysmal extreme pain disorder (PEPD)(familial rectal pain) Congenital insensitivity to pain (CIP) Congenital insensitivity to pain with anhidrosis (CIPA) Hereditary sensory neuropathies (HSNs) I-V Familial hemiplegic migraine (FHN) 1-3 Belfer 2013
Topol 2014
hoito nosiseptio - kipuaistimus perseptio - kipukokemus ekspressio - käyttäytyminen geneettinen rakenne geneettinen rakenne kudosvaurio ei vauriota? hermovaurio odotukset pelot kokemukset käsitykset tunteet kulttuuri huomio tajunta muunneltu Bruera & Neumann 1999
Moore & McQuay 2003
severe (6 10) moderate (3 5.9) at rest low (0 2.9) severe (6 10) moderate (3 5.9) walking low (0 2.9) Andersen et al. 2009
Aikaisempi kipu Lääkitys Ahdistus Psyykkinen kuormitus Katastrofointi Masennus Kivun merkitys potilaalle Sukupuoli, ikä Kivunsäätelyjärjestelmän toiminta Autonomisen hermoston toiminta Hermovaurio Kudosvaurio Iskemia Inflammaatio Leikkauksen jälkeinen kipu Anestesia, puudutukset Kipulääkitys Psyykkinen tuki, informaatio Uusintaleikkaus Sädehoito Sytostaattihoito Pitkittyvä leikkauksen jälkeinen kipu Kontinen & Hamunen 2016
Kivun genetiikka kipua aiheuttavan tilan kehittyminen kivun aistiminen ja välittyminen kivun kokeminen lääkkeen toivottu vaste (farmadynamiikka) lääkkeen haittavaikutukset lääkkeen vaiheet elimistössä (farmakokinetiikka) lääkeyhdistelmien vaikutukset "huonojen" geenien korjaaminen?
+ + tavallinen kipu kova kipu normaali toipuminen krooninen kipu
Systematic review of genes associated with persistent lumbar radicular pain Bjorland et al. 2016
Placebovaikutus Colagiuri et al. 2015
Geenit ja kipulääkkeet lääkkeen toivottu vaste lääkkeen haittavaikutukset lääkkeen kinetiikka (mm CYP450-isoentsyymit) lääkeyhdistelmien vaikutukset farmakokinetiikka farmakodynamiikka
MOR A118G snp ja alfentaniilin tuottama kivunlievitys Ginosar et al. 2009
Oksikodonin tarve rintasyöpäleikkauksen jälkeen: OPRM1 A118G snp Cajanus et al. 2014
Ko et al. 2016
Ko et al. 2016
Kivun geeniterapia? akuutti kipu on kaikesta huolimatta hyödyllinen suojamekanismi kivun säätelyn neurokemialliset mekanismit käytössä myös muiden toimintojen säätelyssä Korjattava kohde: kivun lähde spesifinen neurokemiallinen mekanismi epäspesifinen säätelymekanismi
Kivun lähde: osteoartriitti Kyrkanides et al. 2007
Spesifinen säätelymekanismi: Nav1.3 Tan et al. 2015
Huang et al. 2011
Epäspesifinen säätelymekanismi: preproenkefaliini Fink et al. 2011
Kipu leikkauksen jälkeen kudos- tai hermovaurion laatu & määrä (=leikkaustyyppi) muut sairaudet ja lääkkeet ikä sukupuoli, hormonaalinen tila kivun tuntemiseen ja kipukokemukseen vaikuttavat geenit lääkevasteeseen vaikuttavat geenit (farmakogenetiikka) odotukset, ahdistus ja pelko potilaan toiveet
Tunnistaminen Interventiot Matalan riskin potilaat Rutiinihoito Preoperatiivinen suunnittelu: kivun riskinarvio Korkean riskin potilaat Pitkälle räätälöity hoito
Ennustetekijät -> riskinarvio geneettinen tausta -> geenianalyysit, geenitiedon louhinta rajoitteet: tietopohja, hinta psykologiset parametrit -> kyselylomakkeet, haastattelu rajoitteet: asenteet, ajankäyttö kokeelliset kiputestit -> testi(patteristo) rajoitteet: hinta, tiedon laatu, tietopohja
Vivian et al. 2010
Granot et al. 2003
Potilaskohtaisesti suunniteltu hoito perioperatiivisen prosessin eri vaiheissa Ennen leikkausta Potilaiden odotukset kivusta ja kivun hoidosta Informaatio leikkauksen jälkeisen kivun hoidosta kaikille leikkaukseen tuleville potilaille Riskipotilaiden tunnistaminen: voimakas akuutti kipu ja pitkittyvä leikkauksen jälkeinen kipu: kivun hoidon suunnittelu Leikkauksen yhteydessä Kivun hoidon tehokkaat ja turvalliset käytännöt ja ohjeet Räätälöity hoito ja seuranta potilaille joilla on voimakasta akuuttia kipua Pitkittyvän kivun riskipotilaiden tunnistaminen Kotiutuksen yhteydessä / jälkeen Lääkitysohjeet Lääkityksen asteittainen purkaminen Komplikaatioiden tunnistaminen Pitkittyvän kivun tunnistaminen, seuranta ja hoito