Voidaanko akuutin leikkauskivun kroonistumista ehkäistä?

Katsaus Elina Tiippana LT, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri HUS, Meilahden sairaala ja kipuklinikka elina.tiippana@fimnet.fi Voidaanko akuutin leikkauskivun kroonistumista ehkäistä? Leikkauksen jälkeinen krooninen kipu on yleinen ja huonosti tunnistettu ongelma. Kivun pitkittymisen taustalla on sentraalinen sensitisaatio eli keskushermoston herkistyminen, johon saattaa liittyä hyperalgesia eli yliherkkyys kivulle ja allodynia eli kosketuksen tunteminen kivuliaana leikkausalueella ja sen ympäristössä. Voimakkaan akuutin leikkauskivun hoito on ensiarvoisen tärkeää kroonisen kivun ehkäisyssä, ja joskus sen hallintaan tarvitaan erityiskeinoja. Leikkauskivun kroonistumista voidaan ehkäistä tunnistamalla riskipotilaat jo ennen leikkausta tai akuutissa vaiheessa sen jälkeen, keskittämällä monipuolisimmat kivunhoitomenetelmät juuri tälle potilasryhmälle ja seuraamalla heitä tarkkaan 4 6 viikkoa leikkauksen jälkeen. LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 1 2/2015 Vertaisarvioitu VV Suurin osa leikkauspotilaista toipuu ongelmitta, ja akuutti kipu helpottaa parissa viikossa vaikeuttamatta päivittäistä elämää tai yöunta. Useissa sairaaloissa toimivat akuutin kivun hoitoon perehtyneet APS-tiimit, jotka ohjaavat ja kehittävät leikkauspotilaiden kivun hoitoa. Osalla potilaista akuutti kipu voi kuitenkin pitkittyä jopa tavallisten leikkausten jälkeen (1,2,3) (taulukko 1). Maailman kivuntutkimusyhdistyksen (IASP) määritelmän mukaan krooninen leikkauskipu alkaa toimenpiteen jälkeen eikä liity leikkaukseen johtaneeseen kipuun. Kipu kestää 2 6 kuukautta yli normaalin paranemisajan, ja muut kivun syyt, kuten infektio tai uusinut syöpä, on poissuljettu. Norjalaisen väestötutkimuksen mukaan kolmen vuoden aikana leikkauksessa olleista potilaista 40 % kärsi edelleen kroonisesta kivusta leikkausalueella, ja heistä 18 %:lla kipu oli kohtalaista tai voimakasta (4). Esimerkiksi nivustyräleikkauksia tehdään vuosittain yli 10 000, yleensä päiväkirurgisesti. Jopa puolella näistä potilaista voi leikkauskipu kroonistua, ja heistä 2 6 %:lla pitkittynyt kipu häiritsee päivittäistä elämää (5). Vaikka leikkauk sen jälkeiseen pitkittyvään kipuun on kiinnitetty enenevästi huomiota jo 1990-luvulta alkaen, on se edelleen huonosti tunnistettu ongelma. Sen hoitamista varten ei ole selkeää hoito polkua etenkin, kun potilaat kotiutetaan nykyään huomattavasti aiemmin kuin vuosia sitten. Tässä katsauksessa selvitetään akuutin leikkauskivun pitkittymiseen johtavia tekijöitä sekä keinoja, joilla tämä yleinen ongelma olisi estettävissä. Miksi akuutti leikkauskipu kroonistuu? Akuutin leikkauskivun kroonistuminen on moni mutkainen prosessi, johon vaikuttavat kirur giset ja psykososiaaliset tekijät sekä potilaan ominaisuudet. Leikkauksen jälkeisen pitkit tyneen kivun riskitekijöitä esitellään taulukossa 2 (1,2,6,7,8). Näiden lisäksi myös immuunipuolustuksen rooli kivun pitkittymisessä on kiinnostava: keuhkonsiirtopotilailla torakotomian eli rintakehän avausleikkauksen jälkeinen kipu kroonistui merkitsevästi harvemmin kuin keuhkosyöpäleikkauksessa olleilla potilailla. Syynä tähän pidetään elinsiirroissa käytettävää immunosuppressiivista lääkitystä (9). Neuropaattista eli hermokipua voi esiintyä jopa yli puolella potilaista niiden leikkausten jälkeen, joissa käsitellään merkittäviä hermohaaroja. Tällaisia ovat mm. torakotomia, rintasyöpäleikkaus, johon liittyy kainalon imusolmukkeiden poisto, raaja-amputaatio, nivustyrä sekä kasvojen ja kaulan alueen leikkaukset (3,10,11). Paikallinen kudosvaurio (kuten leikkaushaava) käynnistää tulehdusreaktion, joka johtaa nosi septorien eli kipua aistivien hermopäätteiden spontaaniin aktivaatioon ja lisääntyneeseen herkkyyteen ärsykkeille (primaarinen hyperalgesia kudosvauriokohdassa). Voimakas tai pitkit tynyt akuutti kipu stimuloi jatkuvasti keskushermostoa aiheuttaen siellä plastisia muutoksia. Keskushermoston muovautuminen voi alkaa jopa tuntien kuluessa kudosvauriosta, ja siitä voi seurata herkistymistä ja kipua myös haavaa ympäröivällä terveellä alueella (sekun- 48

tieteessä taulukko 1. Kroonisen kivun esiintyminen 3 12 kk leikkauksen jälkeen (1,2,3,5). Leikkaustyyppi Kroonisen kivun esiintyvyys, % Vaikean kroonisen kivun esiintyvyys (NRS1 > 5/10 tai häiritsee päivittäistä elämää), % Amputaatio 30 85 5 10 Torakotomia 5 65 10 Rintasyöpäleikkaus 11 57 5 10 Vatsan alueen leikkaus 7 14 Ei tiedossa Aivoleikkaus 7 29 Ei tiedossa Polviproteesi 13 Ei tiedossa Lonkkaproteesi 12 Ei tiedossa Keisarileikkaus 4 10 4 Nivustyräleikkaus 5 63 2 6 Sydämen ohitusleikkaus 30 50 5 10 Sappileikkaus 3 50 Ei tiedossa Miehen sterilisaatio 0 37 Ei tiedossa Hammaskirurgia 5 13 Ei tiedossa NRS = Numeric rating scale 0 10, kivun voimakkuuden mittari taulukko 2. Leikkauksen jälkeisen kroonisen kivun riskitekijöitä (1,2,6,7,8). Leikkausta edeltävät tekijät Kipu leikkausalueella (kohtalainen/vaikea), kestänyt yli 1kk Kipu muualla kuin leikkausalueella ennen leikkausta Uusintaleikkaus Psykologiset tekijät (esim. katastrofointi, ahdistus) Naissukupuoli Lihavuus (riski hermovaurioon leikkauksen aikana, heikentynyt glukoosinsieto, proinflammatorinen tila, joka herkistänyt krooniselle kivulle) Nuori aikuisikä Sairauslomaan ja -eläkkeeseen liittyvät syyt Perinnöllinen alttius Huonosti toimiva kipua jarruttava järjestelmä (CPM = DNIC) 1 Leikkauksen aikaiset tekijät Hermovauriolle altistava leikkaustekniikka Kudoksen hapenpuute Proinflammatorinen tila Kirjallisuutta 1 Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618 25. 2 Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 2008;101:77 86. 3 Lavand homme P. The progression from acute to chronic pain. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24:545 50. 4 Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS, Schirmer H, Stubhaug A. Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. Pain 2012;153:1390 6. 5 Kalliomäki ML, Meyerson J, Gunnarsson U, Gordh T, Sandblom G. Long-term pain after inguinal hernia repair in a populationbased cohort; risk factors and interference with daily activities. Eur J Pain 2008;12:214 25. 6 Andersen KG, Kehlet H. Persistent pain after breast cancer treatment: a critical review of risk factors and strategies for prevention. J Pain 2011;12:725 46. 7 Kalso E. Persistent postsurgery pain: research agenda for mechanisms, prevention and treatment. Br J Anaesth 2013;111:9 12. 8 Puolakka PA, Rorarius MG, Roviola M, Puolakka TJ, Nordhausen K, Lindgren L. Persistent pain following knee arthroplasty. Eur J Anaesthesiol 2010;27:455 60. 9 Wildgaard K, Iversen M, Kehlet H. Chronic pain after lung transplantation: a nationwide study. Clin J Pain 2010;26:217 22. daarinen hyperalgesia). Tällainen kivun jääminen keskushermoston muistiin voi olla perusta leikkauksen jälkeiselle krooniselle kivulle (12). Näyttää siltä, etteivät perinteiset kipulääkkeet, tulehduskipulääkkeet ja opioidit, tehoa sekundaariseen hyperalgesiaan. Sen lievittämiseen tarvitaan ns. hyperalgesiaa estäviä adjuvantti- eli lisälääkkeitä, kuten ketamiinia tai gaba pentinoideja, joihin palataan tässä artikkelissa myöhemmin. Leikkauskivun kroonistumiseen on yritetty puuttua estämällä keskushermoston herkistyminen kivulle ja aloittamalla kivunhoito jo ennen kudosvaurion syntyä (ns. pre-emptiivinen kivunhoito). Tähän on käytetty kipulääkettä esilääkkeenä tai epiduraalisen puudutuksen aloitusta ennen viiltoa tai amputaatiota ym. Tulokset eivät kuitenkaan ole olleet vakuuttavia, koska verenkierron välityksellä kulkevien kivun välittäjäaineiden pääsyä kohteeseensa on mahdotonta pysäyttää, vaikka hermojen johtuminen voitaisiinkin puudutuksilla estää (13). Subakuutti kipu ja leikkausalueelta tulevat ärsyk keet voivat jatkua jopa 4 6 viikkoa leikkauksen jälkeen, jolloin useimmat potilaat ovat jo kotiutuneet ilman erityistä kivunhoidon seurantaa. Tämä vaihe on kriittinen kivun kroonistumisen kannalta, koska kipu voi olla jopa voimakkaampaa kuin heti leikkauksen jälkeen ja Leikkauksen jälkeiset tekijät Akuutti kipu (kohtalainen tai vaikea), hyperalgesia Leikkausalueen sädehoito Hermotoksinen sytostaattihoito Tuntohäiriöt leikkauksen jälkeen Kirurgiset komplikaatiot (infektio, hematooma, serooma) Uusintaleikkaus Psykologinen haavoittuvuus, ahdistus 1 CPM = conditionded pain modulation; DNIC = diffuse noxious inhibitory control estää kuntoutumista. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että torakotomian jälkeen akuutissa vaiheessa sairaalassa todettiin neuropaattista kipua 8 %:lla potilaista, mutta kolmen kuukauden kuluttua kotona kipua esiintyi 22 %:lla (14). Vastaavia tuloksia on nähty myös nivustyräleikkauksen ja rinnan plastiikkakirurgian jälkeen (15,16). Miten ehkäistä leikkauskivun kroonistumista? Potilaat, joilla on suurentunut ongelmallisen akuutin ja kroonisen kivun riski, on tärkeää tunnistaa jo ennen leikkausta ja keskittää tehokkaimmat kivunhoitomenetelmät juuri heille. Ns. multimodaalisessa kivunhoidossa yhdistetään kaksi tai useampi eri mekanismilla vaikuttava kivunhoitomenetelmä tai lääke, jolloin yh- 49

Katsaus 10 Parsons B, Schaefer C, Mann R ym. Economic and humanistic burden of post-trauma and post-surgical neuropathic pain among adults in the United States. J Pain Res 2013;6:459 69. 11 Haroutiunian S, Nikolajsen L, Finnerup NB, Jensen TS. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic literature review. Pain 2013;154:95 102. 12 Shipton EA. The transition from acute to chronic postsurgical pain. Anaesth Intensive Care 2011;39:824 36. 13 Dahl J, Møiniche S. Pre-emptive analgesia. Br Med Bull 2004;71:13 27. 14 Searle RD, Simpson MP, Simpson KH, Milton R, Bennett MI. Can chronic neuropathic pain following thoracic surgery be predicted during the postoperative period? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:999 1002. 15 Aasvang EK, Gmaehle E, Hansen JB ym. Predictive risk factors for persistent postherniotomy pain. Anesthesiology 2010;112:957 69. 16 Romundstad L, Breivik H, Roald H, Skolleborg K, Romundstad PR, Stubhaug A. Chronic pain and sensory changes after augmentation mammoplasty: long term effects of preincisional administration of methylprednisolone. Pain 2006;124:92 9. 17 Abrishami A, Chan J, Chung F, Wong J. Preoperative pain sensitivity and its correlation with postoperative pain and analgesic consumption. A qualitative systematic review. Anesthesiology 2011;114:445 57. 18 Weissman-Fogel I, Granovsky Y, Crispel Y ym. Enhanced presurgical pain temporal summation response predicts post-thoracotomy pain intensity during the acute postoperative phase. J Pain 2009;10:628 36. 19 Yarnitsky D, Crispel Y, Eisenberg E ym. Prediction of chronic postoperative pain: preoperative DNIC testing identifies patients at risk. Pain 2008;138:22 8. 20 Lundblad H, Kreicbergs A, Jansson KÅ. Prediction of persistent pain after total knee replacement for osteoarthritis. J Bone Joint Surg 2008;90:166 71. 21 Sipilä R, Estlander AM, Tasmuth T, Kataja M, Kalso E. Development of a screening instrument for risk factors of persistent pain after breast cancer surgery. Br J Cancer 2012;107:1459 66. 22 Pan P, Tonidandel AM, Aschenbrenner CA, Houle TT, Harris LC, Eisenach JC. Predicting acute pain after cesarean delivery using three simple questions. Anesthesiology 2013;118:1170 9. 23 Jeroukhimov I, Wiser I, Karasic E ym. Reduced postoperative chronic pain after tension-free inguinal hernia repair using absorbable sutures: a single-blind randomized clinical trial. J Am Coll Surg 2014;218:102 7. den menetelmän tehoa voidaan lisätä ja haittoja vähentää. Leikkauksen jälkeen tarvitaan potilaiden seurantaa ja hoitopolku, jonka avulla kotiutu misvaiheessa erityisen voimakkaasta kivusta tai kotona pitkittyvästä leikkauksen jälkeisestä kivusta kärsiviä potilaita voidaan ohjata seurantaa ja hoitoa varten (taulukko 2). Ennen leikkausta preoperatiiviset riskitekijät Krooniselle leikkauskivulle altistavista preoperatiivisista riskitekijöistä ikä, suuri painoindeksi, sukupuoli sekä uusintaleikkaus on helppo tunnistaa etukäteen. Geneettinen alttius lisää kivun pitkittymisen riskiä, mutta tätä mittaavaa geenitestiä ei vielä ole olemassa. Mittaamalla kipu kynnystä ja kivunsietokykyä on jossain määrin voitu ennustaa voimakasta akuuttia ja kroonista postoperatiivista kipua. Tuntokynnysmittaus ja kivun lisääntyminen ärsykettä toistettaessa ennen leikkausta voivat ennustaa akuuttia ja kroonista kipua esim. torakotomian jälkeen (17,18). Potilaan kipua jarruttava laskeva rata voi toimia huonosti, ja se saattaa olla myös fibromyalgian taustalla. Tämä viittaa suureen akuutin ja kroonisen torakotomiakivun riskiin, jonka arvioi miseksi on kehitetty jopa laskentakaavoja (19). Lisäksi medianushermon sähköärsytystä Pain matcher -laitteella voidaan käyttää kuvaamaan keskushermoston herkistymistä kivulle, joten se voisi toimia seulontamenetelmänä krooniselle leikkauskivulle alttiita potilaita etsittäessä (20). Edellä mainittuja teknisiä kipumittauksia ei ole käytännössä mahdollista toteuttaa ennen leikkausta nykyisten LEIKO-järjestelmien (leikkaukseen kotoa) aikana. Sen sijaan psykologisia riskitekijöitä (katastrofointi, ahdistus) voisi helpommin seuloa kyselylomakkeiden avulla. Sipilä ym. (21) ovat kehittäneet laajasta suoma laisesta rintasyöpäpotilaiden aineistosta seulontavälinettä, jonka avulla ennen leikkausta olevista riskitekijöistä voitaisiin laskea kroonisen kivun riskipisteet. Voimakas akuutti postoperatiivinen kipu on tärkeimpiä kroonista kipua ennakoivia riskitekijöitä. Pan ym. (22) pystyivät ennustamaan keisarileikkauksen jälkeisen akuutin kivun voimakkuutta kolmella yksinkertaisella kysymyksellä, jotka koskivat potilaan preoperatiivista ahdistusta ja hänen odotuksiaan leikkauksen jälkeisestä kivusta. Näiden testien validiteetti on hyvä testata jatkotutkimuksissa. Tulevaisuudessa tavoit teena voisi olla, että ennen leikkausta potilaat täyttäisivät kotona kroonisen kivun riskitekijöitä kuvaavan sähköisen tai paperisen lomak keen. Siitä laskettaisiin kroonisen kivun riskipisteet, ja suuren riskin potilaat kutsuttaisiin ennen suunniteltua leikkausta preoperatiiviselle klinikalle tai sairaalaan anestesialääkärin tapaamiseen kivunhoidon yksilölliseen suunnitteluun. Potilaiden mahdollinen krooninen kipu voitaisiin yrittää saada mahdollisimman hyvin hallintaan ennen leikkausta, ja heille voitaisiin käyttää monipuolisia ja tehokkaita kivunhoitomenetelmiä perioperatiivisesti. Leikkauksen aikana intraoperatiiviset riskitekijät Atraumaattinen kirurginen tekniikka ja hermovaurioiden välttäminen estävät parhaiten kroonista postoperatiivista kipua, mutta käytännössä tämä ei aina ole mahdollista. Nivustyräleikkauksessa tukiverkon kiinnittäminen sulavilla ompeleilla saattaa vähentää kroonisen kivun esiintyvyyttä (23), mutta yllättäen tähystystekniikasta ei ole saavutettu vastaavaa hyötyä laparoskooppisessa nivustyräleikkauksessa (24) tai tora koskooppisessa keuhkoleikkauksessa (25). Rintasyöpäleikkauksissa kainalon imusolmukkeiden poisto lisää huomattavasti kroonisen kivun riskiä (26), ja tämän kainaloevakuaation tekemistä varmuuden vuoksi voidaan välttää tutkimalla vartijaimusolmukkeet radioaktiivisella isotoopilla leikkauksen aikana. Leikkauksen jälkeen postoperatiiviset riskitekijät Leikkauksen jälkeinen voimakas akuutti kipu on tärkeimpiä kroonisen kivun riskitekijöitä, johon voidaan selkeästi vaikuttaa. Säännöllisellä kivun mittauksella sekä kipulääkkeiden kulutuksen tarkkailulla voidaan poikkeavan kivuliaat potilaat tunnistaa ajoissa ennen kotiutumista (27,28). Leikkaushaavan ympäristön terveelläkin alueel la voi olla yliherkkyyttä kivulle (sekundaarinen hyperalgesia), tai kevyt kosketus, kuten paidan pukeminen, voi aiheuttaa potilaalle kivu liaan tuntemuksen (allodynia). Tällainen tuntohäiriö on osoitus kipuhermojärjestelmän herkistymisestä kivulle eli kehittyvästä sentraalisesta sensitisaatiosta, minkä tulisi varoittaa lisääntyneestä kroonisen kivun riskistä. Mekaa- 50

tieteessä 24 Zhu X, Cao H, Ma Y ym. Totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty versus open extraperitoneal approach for inguinal hernia repair: a meta-analysis of outcomes of our current knowledge. Surgeon 2014;12:94 105. 25 Wildgaard K, Ravn J, Nikolajsen L, Jakobsen E, Jensen TS, Kehlet H. Consequences of persistent pain after lung cancer surgery: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:60 8. 26 Meretoja TJ, Leidenius MH, Tasmuth T, Sipilä R, Kalso E. Pain at 12 months after surgery for breast cancer. JAMA 2014;311:90 2. 27 Tiippana E, Nilsson E, Kalso E. Post-thoracotomy pain after thoracic epidural analgesia: a prospective follow-up study. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:433 8. 28 Wildgaard K, Ravn J, Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. Eur J Cardiothorac Surg 2009,36:170 80. 29 Blades B, Dugan DJ. War wounds of the chest observed at Thoracic center, Walter Reed general hospital. J Thorac Surg 1944;13:294. 30 Salengros JC, Huybrechts I, Ducart A ym. Different anesthetic techniques associated with different incidences of chronic post-thoracotomy pain: low-dose remifentanil plus presurgical epidural analgesia is preferable to high-dose remifentanil with postsurgical epidural analgesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010;24:608 16. 31 Gottschalk A, Cohen SP, Yang S, Ochroch A. Preventing and treating pain after thoracic surgery. Anesthesiology 2006;104:594 600. 32 Khelemsky Y, Noto CJ. Preventing post-thoracotomy pain syndrome. Mt Sinai J Med 2012;79:133 9. 33 Halbert J, Crotty M, Cameron ID. Evidence for the optimal management of acute and chronic phantom pain: a systematic review. Clin J Pain 2002;18:84 92. 34 Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ. Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg 2006;103:703 8. 35 Romundstad L, Breivik H, Roald H, Skolleborg K, Romundstad PR, Stubhaug A. Chronic pain and sensory changes after augmentation mammoplasty: long term effects of preincisional administration of methylprednisolone. Pain 2006;124:92 9. 36 Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg 2007;104:1545 56. 37 Weinbroum AA. Non-opioid IV adjuvants in the perioperative period: pharmacological and clinical aspects of ketamine and gabapentinoids. Pharmacol Res 2012;65:411 29. nista hyperalgesiaa voidaan testata monimutkaisilla teknisillä menetelmillä, jotka eivät ole käytännöllisiä vuodeosasto-olosuhteissa. Sen sijaan viitteitä yliherkkyydestä kivulle voidaan saada yksinkertaisemmin mittaamalla, miten voimakasta ja pitkäkestoista potilaan dynaaminen kipu esim. yskiessä on. Kroonisen leikkauskivun ehkäisymenetelmät Torakotomia eli rintakehän avaus tehdään mm. keuhkoleikkauksissa ja joissakin muissa rintaontelon toimenpiteissä. Kyseessä on todellinen voimakkaan akuutin ja kroonisen postoperatiivisen kivun prototyyppi, koska torakotomiakipu koostuu nosiseptiivisesta, viskeraalisesta sekä neuropaattisesta kivusta, ja se kroonistuu edelleen jopa puolella potilaista (taulukko 1). Torakotomiakivun estämiseksi on etsitty keinoja toisesta maailmansodasta alkaen, jolloin krooninen interkostaalikipu teki rintakehään haavoittuneista sotilaista pysyvästi työkyvyttömiä (29). Ultralyhytvaikutteista vahvaa opioidia, remifentaniilia, käytetään usein isoilla annoksilla tuntien ajan torakotomioissa. Tällöin opioidin aiheuttaman hyperalgesian eli kivun yliherkkyyden riski leikkauksen jälkeen kasvaa. Suuriannoksinen remifentaniili ilman hyperalgesiaa estä vää lääkitystä voi lisätä myös kroonisen tora kotomiakivun riskiä (30). Puudutukset Epiduraalinen kivunhoito miedon puudutteen (ropivakaiini, levobupivakaiini, bupivakaiini) ja vahvan opioidin (fentanyyli) infuusiolla saattaa ehkäistä kroonista torakotomiakipua, mutta näyttö ei ole täysin kiistaton (31,32). Sen sijaan epiduraalipuudutuksesta tai perineuraalisesta hermotuppeen sijoitettavasta puudutuskatetrista ei ole näyttöä amputaatioiden jälkeisen aavesäryn ehkäisyssä (33). Paravertebraalinen puuduteinfuusio eli hermojuurten puudutus selkänikamien vierestä epiduraalitilan ulkopuolelta saattaa ehkäistä rintasyöpäleikkauksen jälkeistä kroonista kipua (34). Adjuvantit eli kivunhoitoa tehostavat lääkkeet Edellä mainittiin tutkimus, jossa Wildgaard ym. (9) totesivat immunosuppressiivisen lääkityksen suojanneen keuhkonsiirtopotilaita torakotomian jälkeiseltä krooniselta kivulta. Kortikosteroideilla ei kuitenkaan nähty vastaavaa hyötyä rintaleikkauksen jälkeen (35). Gabapentinoidit (gabapentiini, pregabaliini) ovat hyperalgesiaa estäviä lääkkeitä eli ne vähentävät sentraalista sensitisaatiota, ja niiden virallinen käyttöaihe on nykyään epilepsian lisäksi yleistyneen ahdistushäiriön ja neuropaattisen kivun hoito. Gabapentinoidit sitoutuvat jänniteherkkään kalsiumkanavaan keskushermostossa ja estävät kalsiumin virtausta kanavan läpi sekä kivun välittäjäaineiden vapautumista kipuradassa. Nämä lääkkeet toimivat siinä mielessä älykkäästi, että suuren kudostrauman ja siihen liittyvän hermosolujen yliherkkyystilan yhteydessä vaikutuspaikkoja muodostuu lisää. Mitä isompi trauma, sitä tehokkaampia gabapentinoidit ovat. Vaikka näillä lääkevalmisteilla ei vielä ole virallista käyttöindikaatiota akuuttiin kipuun, niiden hyödystä leikkauskivun hoidossa ja opioidien tarpeen vähentämisessä alkaa olla jo runsaasti näyttöä (36,37,38,39,40). Gabapentinoidit estävät jo vaikutusmekanisminsa perusteella kipuhermojärjestelmän herkis tymistä ja kivun neuropaattista komponenttia. Siksi niiden voisi ajatella ehkäisevän kivun kroonistumista etenkin riskileikkauksissa, joissa hermoja käsitellään voimakkaasti (torakotomia, rintasyöpäleikkaus, amputaatio, nivustyrä, selkä). Varovaista viitettä tällaisesta vaikutuksesta on jo saatu (38,40,41), mutta tämä hyöty ei ole kiistaton (42), joten lisätutkimuksia erilaisilla annoksilla ja eri pituisilla lääkehoitojaksoilla tarvitaan. Potilaille, joilla on suuri kroonisen leikkauskivun riski ja joiden akuutti kipu on vaikea saada hallintaan esimerkiksi neuropaattisen komponentin takia, kannattaa antaa gabapentinoideja peri operatiivisesti. Lääkitys aloitetaan suuriannoksisesta esilääkkeestä ja sitä jatketaan tarvittaessa pienemmällä annoksella vielä muutama viikko kotonakin, sairaalan kliinisen käytännön mukaan (38,39). Haittavaikutusten eli lähinnä sedaation ja heitehuimauksen takia aluksi on hyvä titrata lääkitys sairaalaoloissa, koska akuutin kivun hoidossa ei ole mahdollisuutta suurentaa annostelua viikkojen aikana kuten kroonisen hermokivun hoidossa. Voimakas kipu aktivoi keskushermoston NMDA-reseptoreja, mistä seuraa selkäytimen takajuurineuronien yliaktiivisuus. Ketamiini on hyperalgesiaa estävä lääke, jota voidaan käyttää kun potilaan leikkauskipu on vaikeahoitoinen, 51

Katsaus 38 Schmidt PC, Ruchelli G, Mackey SC, Carroll IR. Perioperative gabapentinoids: choice of agent, dose, timing, and effects on chronic postsurgical pain. Anesthesiology 2013;119:1215 21. 39 Dahl JB, Nielsen RV, Wetterslev J ym. Post-operative analgesic effects of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand 2014;14:1165 81. Julkaistu verkossa 14.8.2014. 40 Clarke H, Bonin RP, Orser BA, Englesakis M, Wijeysundera DN, Katz J. The prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and meta- analysis. Anesth Analg 2012;115:428 42. 41 Humble SR, Dalton AJ, Li L. A systematic review of therapeutic interventions to reduce acute and chronic post-surgical pain after amputation, thoracotomy or mastectomy. Eur J Pain, julkaistu verkossa 4.8.2014. 42 Chaparro LE, Smith SA, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD008307. doi: 10.1002/14651858.CD008307. pub2. 43 De Kock M, Lavand homme P, Waterloos H. Balanced analgesia in the perioperative period: is there a place for ketamine? Pain 2001;92:373 80. 44 Loftus RW, Yeager MP, Clark JA ym. Intraoperative ketamine reduces perioperative opiate consumption in opiate-dependent patients with chronic back pain undergoing back surgery. Anesthesiology 2010;113:639 46. 45 Morrison RS, Flanagan S, Fischberg D, Cintron A, Siu AL. A novel interdisciplinary analgesic program reduces pain and improves function in older adults after orthopedic surgery. J Am Geriatr Soc 2009;57:1 10. 46 Kontinen V, Hamunen K. Tavoitteena tehokas ja turvallinen yksilöllinen leikkauksen jälkeisen kivun hoito. Finnanest 2014;47:28 34. Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Elina Tiippana: ei sidonnaisuuksia. opioideista ei ole riittävää apua tai potilas on niille tolerantti ja annokset nousevat suuriksi. Jos krooninen kipupotilas tulee leikkaukseen tai hermoja käsitellään leikkauksen aikana, kannattaa ketamiini ottaa osaksi monipuolista kivunhoitoa (37). Myös opioidin aiheuttamaa hyperalgesiaa voidaan ketamiinilla estää. Leikkauksen aikana ja sen jälkeen annetulla ketamiinilla voidaan ehkäistä kivun kroonistumista perä suolisyövän ja selän luudutusleikkauksen jälkeen (43,44), mutta selkeää näyttöä kroonisen leikkauskivun ehkäisystä muissa toimenpiteissä ei ole saatu (41). Etenkin torakotomioissa ja selkäleikkauksissa ketamiini puolustaa paikkaansa etenkin voimakkaan ja ongelmallisen akuutin kivun hoidossa, ja tällöin käytettävät annokset ovat vain kymmenesosa anesteettisista annoksista, joten psykomimeettiset haitatkin ovat siksi harvinaisempia. Multimodaalinen kivunhoito subakuutissa vaiheessa Sairaalassa aloitettua monipuolista kivunhoitoa, joka voi sisältää hyperalgesiaa estävän gabapentinoidilääkityksen ja mahdollisesti pitkävaikutteisen vahvan opioidin, olisikin hyvä jatkaa riskipotilaille subakuutissa vaiheessa kotonakin. Puoli vuotta kestänyt tarkka seuranta ja kivun hoidon ohjeistus vähensi kroonista kipua lonkka- ja polviproteesileikkauksen jälkeen sekä paransi kuntoutumista (45). Torakotomiapotilaista 71 77 % tarvitsi tulehduskipulääkkeiden lisäksi heikkoja opioideja viikon ajan kotiutumisen jälkeen, ja 21 % tarvitsi ohjeita kipulääkityksestä (27). Riskipotilaiden subakuutin vaiheen seuranta Leikkauskivun pitkittymisen kannalta kriittiseen subakuuttiin vaiheeseen tarvitaan hoitopolku. Sen kautta voidaan kotiutumisvaiheessa erityisen voimakkaasta kivusta tai kotona pitkittyvästä leikkauksen jälkeisestä kivusta kärsivät potilaat ohjata seurantaa ja hoitoa varten. HYKS:ssä perustettiin syyyskuussa 2012 akuutin kivun hoidon APS-jälkipoliklinikka potilaille, joiden leikkauksen jälkeinen kipu on kotiutusvaiheessa voimakasta ja jotka sen takia tarvitsevat opioidia ja/tai neuropaattisen kivun lääkkeitä, tai joiden leikkauksen jälkeinen kipu on pitkittymässä. Toiminta on tähdätty siltavaiheeseen akuutin ja kroonisen kivun välillä, ja se mahdollistaa potilaiden varhaisen kotiuttamisen suurtenkin leikkausten jälkeen sekä riittävän kivunhoidon sekä seurannan jatkumisen. Kivunhoidon APSjälkipoliklinikka toimii kipuklinikan tiloissa, ja saatavilla ovat kaikki monialaisen kivunhoidon palvelut (mm. psykologi, fysioterapeutti, sosiaali hoitaja). Potilaat tulevat jälkipoliklinikalle APS-lääkärin tai kirurgin lähetteellä, tai kipuklinikan jonosta, mikäli kipu ei ole vielä ehtinyt pitkittyä (alle 2 3 kuukautta leikkauksesta, subakuutti vaihe). Jos kipu pitkittyy tai tarvitaan selvästi moniammatillista kroonisen kivun hoitoa, voidaan poti laalle aloittaa tarvittaessa kipuklinikan hoito jakso. Akuutin kivun hoitoon perehtyneet anestesiologit saavat tietoa leikkauksen jälkeisen kivun kestosta ja luonteesta sekä hoitokeinoista, koska APS-jälkipoliklinikalla heillä on matala kynnys konsultoida kroonista kipua hoitavia lääkäreitä. Tämän palautteen kautta APSlääkäreillä on mahdollisuus kehittää edelleen akuutin kivun hoitomenetelmiä ja riskipotilaiden tunnistamista. APS-jälkipoliklinikka on maailmanlaajuisestikin ainutlaatuinen järjestelmä, ja mikäli mahdollisuutta tämänkaltaiseen hoitopolkuun ei ole, on tärkeää pitää kroonisen kivun riskipotilaista huolta kirurgin jälkitarkastuksessa ja perusterveydenhuollossa. Lopuksi Leikkauskivun kroonistumiseen voidaan puuttua perioperatiivisen hoitopolun kolmessa eri vaiheessa (kuvio 1). Riskipotilaat olisi tunnistettava ennen leikkausta, ja tehokkaimmat sekä monipuolisimmat kivunhoitomenetelmät olisi keskitettävä juuri heille. Kriittisin vaihe leikkauksen jälkeisen kivun kroonistumisessa on sub akuutti vaihe (4 6 viikkoa postoperatiivisesti), ja suuren kipuriskin potilaiden seuranta pitäisi ulottaa myös tuohon vaiheeseen kotiutumisen jälkeen. HYKS:ssä vuonna 2012 perustettu APS-jälkipoliklinikka on jo nyt osoittanut tarpeellisuutensa, eikä olekaan liioiteltua olettaa, että järjestelmä saattaa pitkällä aikavälillä ehkäistä jopa leikkauskivun kroonistumista, koska potilaat saadaan hoitoon ajoissa eikä vasta sitten kun keskushermoston plastiset muutokset ovat jo ehtineet tapahtua. Suomessa on rakennettu FinAPain-tutkimusverkosto, johon voivat akuutin kivun tutkimuksesta kiinnostuneet terveydenhuollon ammattilaiset osallistua. Pohjoismainen ScaPAlli (Scandinavian Postoperative Pain Alliance) on kansainvälinen tut- 52

tieteessä Kriittisin vaihe postoperatiivisen kivun kroonistumisessa on 4 6 viikkoa leikkauksen jälkeen. kuvio 1. Leikkauskivun hoitopolku. PREOPERATIIVINEN Voimakkaan akuutin ja kroonisen kivun riskipotilaiden tunnistaminen Potilaiden informaatio Invasiivisten ja multimodaalisten kivunhoitomenetelmien kohdistaminen riskipotilalle PERIOPERATIIVINEN Akuutin postoperatiivisen kivun hoitoprotokollat Riskipotilaiden yksilöllinen hoito Erityishuomio kiputilanteeseen kotiutumisen yhteydessä POSTOPERATIIVINEN (KOTONA) Kipulääkkeiden asteittainen alasajo Riskipotilaiden seuranta Palaute APS-tiimeille potilaiden pärjäämisestä kotona akuutin kivunhoidon kehittäminen Pitkittyvän kivun tunnistaminen, seuranta ja hoito Preoperatiivinen klinikka /LEIKO Seulonta: anestesialääkärit ja hoitajat Konsultaatio: akuutin kivunhoidon APS-tiimit APS-jälkipoliklinikka, kirurgin jälkitarkastus, työterveys- tai perusterveydenhuolto kimusverkosto, jossa hyödynnetään rajat ylittävän monikeskustutkimuksen mahdollisuuksia, ja potilasmäärien ei yksikkökohtaisesti tarvitse olla suuria. Systemaattisen tutkimuksen avulla voidaan myös saada lisää näyttöä akuutin leik- kauskivun kroonistumista ehkäisevistä menetelmistä ja lääkkeistä, jotta ongelmapotilaille voidaan mahdollisesti tulevaisuudessa räätälöidä yksilöllinen kivunhoito (46). n English summary www.laakarilehti.fi > in english Is it possible to prevent persistent postoperative pain? Potilastapaus: Nuoren naisen yläraajan hermokipu Nuorelle ylipainoiselle naiselle tehtiin ylimmän kylkiluun poisto TOS-oireyhtymän vuoksi. Perus sairauksina hänellä oli fibromyalgia, ärtyvä paksusuoli ja migreeni. Potilas jännitti leikkausta erittäin paljon, koska hän oli kärsinyt hermokivuista monta kuukautta toiselle puolelle tehdyn vastaavan leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeen potilaalla oli voimakkaita hermokipuja ja hänelle jäi tähystysaukkojen alueelle ja koko kylkeen sekä yläraajaan voimakas allodynia, eli jopa puseron kosketus iholla tuntui kivuliaalta. Potilaan kivut jatkuivat kotiutumisen jälkeen, jolloin kipulääkitystä lisättiin. ENMGtutkimuksessa todettiin medianuspainotteinen hermovaurio aksillaarisen hermopunoksen alueella. Potilaalle kokeiltiin transkutaanista hermostimulaatiohoitoa (TNS) ja hän pääsi kipupsykologin vastaanotolle. Kolmen kuukauden kuluttua kipu häiritsi edelleen ajoittain potilaan päivittäistä elämää. Mitä olisi voitu tehdä toisin? Potilaalla oli useita kroonisen leikkauskivun riskitekijöitä, jotka olisi pitänyt ottaa huomioon jo sairaalaan tullessa. Hänellä oli ollut pitkittynyt kiputila edellisen vastaavan toimenpiteen jälkeen. Tuleva leikkaus aiheutti ahdistusta, ja katastrofointiakin oli nähtävissä. TOS-leikkaus altistaa jo sinänsä hermovaurioille, ja potilaalla oli leikkauksen jälkeen voimakasta akuuttia kipua sekä tuntohäiriöitä. Jos tämä riskipotilas olisi tunnistettu ajoissa, olisi anestesialääkäri voinut tavata hänet ennen leikkausta suunnitellakseen kivunhoitoa yhdessä potilaan kanssa. Esilääkkeeksi olisi voitu antaa hyperalgesiaa estävä ja ahdistusta lievittävä lääkitys ja jatkaa sitä leikkauksen jälkeen. Leikkauksen aikana olisi käytetty myös kivulle herkistymistä estävää lääkitystä normaalin anestesian lisänä. Tämän potilaan lääkitys aloitettiin vasta postoperatiivisesti. Seuranta kuitenkin järjestettiin asianmukaisesti nopealla aikataululla. Tämän potilastapauksen täydellinen versio on artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 1 2/2015). 53

english summary Elina Tiippana M.D., Ph.D., anaesthesiologist Helsinki University Hospital, Meilahti Hospital elina.tiippana@fimnet.fi Is it possible to prevent persistent postoperative pain? Treating and preventing acute and persistent postoperative pain remains a challenge for health professionals. Many common operations involve acute postoperative pain that is sometimes followed by persistent pain, e.g. breast and thoracic surgery, groin hernia repair and leg amputation. Acute pain may become persistent through some pathophysiological processes after tissue or nerve injury occurs, such as inflammation that can occur at the site of tissue damage with a barrage of afferent nociceptor activity that produces changes in the peripheral nerves, the spinal cord, the higher central pathways (central sensitization) and in the sympathetic nervous system. Mechanical hypersensitivity in the uninjured tissue area that surrounds the wound (secondary hyperalgesia) indicates central sensitization after surgery, and the extent of this correlates with the risk for chronic postsurgical pain. A number of risk factors for the development of chronic postsurgery pain have been identified, for example severity of preoperative pain, nerve injury during and after the operation, persistent inflammatory process, genetic susceptibility, severity of early postoperative pain, inefficient diffuse noxious inhibitory control (DNIC) and psychosocial factors. It is important to identify those patients at risk before the operation, treat their acute pain with multimodal analgesia with antihyperalgesic drugs like gabapentinoids and ketamine, and arrange a proper postoperative follow-up for the critical subacute phase. 53a

tieteessä Liiteaineisto Potilastapaus: Nuoren naisen yläraajan hermokipu Potilaana oli 23-vuotias ylipainoinen nainen (painoindeksi 35), jonka perussairauksina oli fibromyalgia, ärtyvä paksusuoli ja migreeni. Hänellä todettiin solislaskimon veritulppa, ja syynä tähän oli rintakehän yläaukeaman oireyhtymä (TOS). Potilas tuli torakoskooppisesti tehtä vään ylimmän kylkiluun poistoon, jossa joudutaan käsittelemään hartiapunoksen hermoja. Hänelle oli tehty vastaava leikkaus toiselle puolelle kaksi vuotta aiemmin yläraajan neuropaattisen kivun takia, minkä jälkeen hän oli kärsinyt postoperatiivisista hermokivuista muutaman kuukauden ajan. Sairaalaan tullessaan potilas jännitti leikkausta erittäin paljon, koska edellinen leikkaus oli aiheuttanut pitkään kipu ja ja ollut aivan kauhea. Esilääkkeeksi hän sai diatsepaamia, ja anestesia hoidettiin propofoli-remifentaniiliinfuusioilla. Leikkauksen lopuksi hän sai oksikodonia ja ketorolaakkia suoneen sekä kirurgin laittamat kylkivälihermojen kertapuudutukset. Heräämössä potilas koki voimakkaita hermokipuja, jotka säteilivät yläraajasta sormiin asti; tällaisia ei ollut ennen leikkausta. Tulehduskipulääkkeitä ei voitu käyttää toistuvasti tromboositaipumuksen ja verenohennuslääkityksen takia, ja kipulääkityksenä oli säännöllinen parasetamoli, tramadoli ja tarvittaessa oksikodoni suun kautta. Voimakkaiden neuropaattisten kipujen takia jouduttiin vuodeosastolla aloittamaan pregabaliini 150 mg 2 sekä antamaan toistuvasti suun kautta s-ketamiiniliuosta. Kun pleura dreenit oli poistettu, jäi tähystysaukkojen alueelle ja koko kylkeen ja yläraajaan voimakas allodynia, eli jopa puseron kosketus iholla tuntui kivuliaalta. Potilas kotiutui neljäntenä postoperatiivisena päivänä lääkityksenä parasetamoli 1 g 3, tramadoli 100 mg 3 ohjeena vähentää tätä asteittain ja pregabaliini 150 mg 2. APS-jälkipoliklinikan soittoaika sovittiin viikon päähän, ja silloin kipujen jatkuessa pregabaliiniannosta lisättiin 150 + 300 mg (haittavaikutukset olivat siedettäviä) ja tramadoli muutettiin pitkävaikutteiseksi valmisteeksi retard 150 mg 2 pahoinvoinnin takia. ENMG:ssä eli hermoratatutkimuksessa todettiin medianuspainotteinen hermovaurio aksillaarisen hermopunoksen alueella. Potilaalle kokeiltiin transkutaanista hermostimulaatiohoitoa (TNS), ja hän pääsi kipupsykologin vastaanotolle. Kolmen kuukauden kuluttua tramadoli oli päästy lopettamaan ja pregabaliinin annosta vähentämään, mutta kipu häiritsi edelleen ajoittain potilaan päivittäistä elämää. Mitä olisi voitu tehdä toisin? Kun katsotaan taulukossa 2 lueteltuja kroonisen leikkauskivun riskitekijöitä, olisi hälytyskellojen pitänyt soida tämän potilaan kohdalla. Kyseessä oli nuori ylipainoinen nainen, jolla oli ollut pitkittynyt kiputila edellisen vastaavan toimenpiteen jälkeen. Hän oli ahdistunut sairaalaan tullessa, ja katastrofointiakin oli nähtävissä ( mikä vaan voi mennä pieleen, se menee ). Lisäksi potilaan perussairaudet viittasivat siihen, että kipuhermojärjestelmä oli jo valmiiksi herkistynyt, ja kipua jarruttavissa laskevissa radoissa (DNIC) saattoi olla toimintahäiriöitä. Leikkaustyyppi altistaa jo sinänsä hermovaurioille, ja potilaalla olikin leikkauksen jälkeen voimakasta akuuttia kipua sekä tuntohäiriöitä leikkausalueella ja sen ympärillä (sekundaarinen hyperalgesia, allodynia). Jos tämä kroonisen kivun riskipotilas olisi tunnistettu ajoissa, olisi anestesialääkäri voinut tavata hänet ennen leikkausta suunnitellakseen kivunhoitoa yhdessä potilaan kanssa, mikä olisi voinut vähentää myös jännitystä. Esilääkkeeksi olisi voitu antaa hyperalgesiaa estävä ja ahdistusta lievittävä gabapentinoidi ja jatkaa sitä leikkauksen jälkeen. Tämän potilaan lääkitys aloitettiin kuitenkin vasta postoperatiivisesti. Lisäksi ketamiini leikkauksen aikana (bolus + infuusio) ja mahdollisesti kortikosteroidi olisivat saattaneet hyödyttää tätä potilasta. Epiduraalinen kivunhoito ei TOS-leikkauksissa ole yleisesti käytössä, koska katetri jouduttaisiin asettamaan erittäin korkealle, ja tällä potilaalla myös antikoagulanttihoito olisi estänyt epiduraalipuudutuksen turvallisen käytön. Seuranta kuitenkin järjestettiin asianmukaisesti nopealla aikataululla. n 53b