MUSTIJOEN PERUSTURVAN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

MUSTIJOEN PERUSTURVAN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2014 2016 Päivitykset: 1.5.2014 29.8.2014

MÄNTSÄLÄN KUNTA 2 SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO... 4 2 POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA... 5 2.1 n potilasturvallisuuden tavoite ja osatavoitteet... 5 2.2 Terveydenhuoltolaki ja kansalliset ja kansainväliset linjaukset Mustijoen perusturvan potilasturvallisuus työn ohjaajina... 6 2.2.1 Potilasturvallisuus ja johtaminen... 6 2.2.2 Potilasturvallisuus ja riskienhallinta... 8 2.2.3 Potilasturvallisuus ja turvallisen työn edellytykset... 8 2.2.4 Potilasturvallisuus ja virheistä oppiminen moniammatillisessa yhteistyössä... 9 2.2.5 Potilasturvallisuus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyössä.. 10 2.2.6 Potilaan osallistumisen edistäminen oman hoitonsa turvallisuuden parantamiseen... 10 2.2.7 Potilasturvallisuus ja tietojärjestelmät... 11 3 POTILASTURVALLISUUDEN ORGANISOINTI... 12 3.1 Yleisperiaatteet... 12 3.2 Vastuukuvaukset... 12 4 POTILASTURVALLISUUSRAPORTOINTI JA ILMOITUSJÄRJESTELMÄT... 14 4.1 Raportointilähtökohdat... 14 4.2 Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusmenettely... 14 4.2.1 Vaaratilanneilmoitus... 15 4.2.2 Vaaratilanneilmoituksen käsittely... 15 4.2.3 Vakavan vaaratapahtuman ilmoittaminen ja käsittely... 17 4.3 Valvonta-asiat... 17 4.4 Potilasvahingot... 17 4.5 Laiteturvallisuus... 18 4.6 Lääkevalmisteiden turvallisuus... 19 4.7 Infektioturvallisuus... 20 5 POTILASTURVALLISUUDEN VARMISTAMINEN HENKILÖSTÖN PEREHDYTYKSESSÄ JA POTILASTURVALLISUUSKOULUTUS... 20 5.1 Perehdytys... 20 5.2 Verkkokoulutukset... 21 5.3 Muut koulutusmuodot... 22 6 HENKILÖSTÖN JA POTILAIDEN OSALLISTUMINEN... 22 POTILASTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEEN... 22 6.1 Henkilöstötiedottaminen... 22 6.2 Tiedottaminen potilaille ja omaisille... 23 7 POTILASTURVALLISUUSTYÖN ENNALTAEHKÄISEVÄT JA KORJAUSTA VAATIVAT TOIMENPITEET... 23

MÄNTSÄLÄN KUNTA 3 7.1 Ennaltaehkäisevät toimet... 23 7.2 Korjaavat toimet... 25 7.3 ssa tunnistetut ehkäiseviä ja korjaavia potilasturvallisuustoimia vaativat alueet... 25 7.3.1 Omavalvontasuunnitelmat... 25 7.3.2 Vaaratapahtumaraportoinnin kehittäminen... 26 7.3.3 Lääkehoidon turvallisuuden kehittäminen... 26 7.3.4 Infektioturvallisuuden edistämistoimet... 27 7.3.5 Terveydenhuollon laitteiden ja tietojärjestelmien turvallisuus... 27 7.3.6 Muuhun hoitoon ja seurantaan liittyvä turvallisuus... 27

MÄNTSÄLÄN KUNTA 4 1 JOHDANTO Potilasturvallisuuden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilasturvallisuus käsittää terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteita ja toimintoja potilasturvallisuuden edistämisessä sekä toimintakulttuurin luomisessa. Potilaan näkökulmasta potilasturvallisuudella tarkoitetaan, että hän saa tarvitsemansa oikea aikaisen hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa ja epämukavuutta. Potilasturvallisuudella on keskeinen merkitys terveydenhuollon organisaatioiden laadukkaassa ja kustannustehokkaassa toiminnassa. Potilasturvallisuus voidaan jakaa kolmeen osa-alueeseen: hoidon turvallisuuteen lääkehoidon turvallisuuteen laiteturvallisuuteen Terveydenhuollonlaissa (1326/2010) edellytetään, että terveydenhuollon toiminta on laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettu, ja että se perustuu näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Laki velvoittaa julkista terveydenhuollon yksikköä laatimaan suunnitelman yksikön laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. THL julkaisi ensimmäisen potilasturvallisuusstrategian vuonna 2009 Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013. Siinä linjataan potilasturvallisuuden kehittämisen suuntaviivat valtakunnallisesti. Potilasturvallisuuden toteuttaminen edellyttää organisaation kaikilla tasoilla systemaattista työtä, joka tukee laadukkaan ja turvallisen hoidon kokonaisuutta, eri ammattiryhmien välistä yhteistyötä sekä hoito- ja toimintatapojen kehittämistä. Turvallinen ja hyvä hoito toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Siinä hyödynnetään olemassa olevia voimavaroja parhaalla mahdollisella tavalla. Henkilökunnan osaamisen kehittäminen sekä toimivat ja yhtenäiset toimintaohjeet ja hoitoprosessit mahdollistavat potilasturvallisen toiminnan. Yhteistyö ja tiedonkulku potilaan hoitoon osallistuvien tahojen kanssa ovat merkittävä osa potilaan kokonaishoitoa. Toiminnassa huomioidaan henkilöstön hyvinvointi ja riittävät toimintaedellytykset hyvän hoidon antamiselle. n potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuutta, sen jatkuvaa kehittämistä ja järjestämistä sekä luoda systemaattinen ja yhtenäinen käytäntö n alueelle. Laadinnan perustana on käytetty THL:n potilasturvallisuusstrategiaa, STM:n asetusta (341/2011) ja HUS:n potilasturvallisuussuunnitelmaa vuosille 2014 2015. Mustijoen potilasturvallisuussuunnitelman valmisteluun ovat osallistuneet potilasturvallisuusohjausryhmän edustajat ja perusturvajohtaja.

MÄNTSÄLÄN KUNTA 5 2 POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA Avoin potilasturvallisuuskulttuuri mahdollistaa hoidon näkyväksi tekemisen päättäjille, henkilöstölle ja kunnan asukkaille. Potilasvirheet ovat kalliita ja epäinhimillisiä. Hyvällä potilasturvallisuudella saadaan kustannushyötyä ja toimivalla potilasturvallisuuskulttuurilla on myös imagollista merkittävyyttä Mäntsälän ja Pornaisten kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön rekrytoinnissa. 2.1 n potilasturvallisuuden tavoite ja osatavoitteet n potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuutta, sen jatkuvaa kehittämistä ja järjestämistä sekä luoda systemaattiset ja yhtenäiset käytännöt n alueelle. Osatavoitteet vuodelle 2014 - Haittatapahtumien ilmoitusjärjestelmä on päivittäinen potilasturvallisuuden työväline - Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontuu säännöllisesti - Potilasturvallisuuden projektiryhmä on aloittanut toimintansa - Potilasturvallisuussuunnitelman päivitys on valmis ja jalkauttaminen yksiköihin on alkanut - Henkilöstön sitoutuminen potilasturvallisuuden edistämiseen näkyy haittatapahtumien ja läheltä piti -tapahtumien raportoinnin määrässä sekä niistä johtuvissa toimintakulttuurin muutoksissa. - Potilasturvallisuuden huomioiminen on tietoisempaa päivittäisessä työssä - Toukokuu on nimetty potilasturvallisuuskuukaudeksi - HaiPro-järjestelmän liityntäpintoja laajennetaan Hyvinkään sairaalaan Osatavoitteet vuodelle 2015 - Kaikista vaaratapahtumailmoituksista yli 40 % on läheltä piti - ilmoituksia. - On opittu tunnistamaan potilasturvallisuuteen myötävaikuttavia tekijöitä ja yksiköiden toimintaa muutetaan potilasturvallisemmaksi - Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta on vakiintunut - Potilasturvallisuustapahtuma pidetään toukokuussa - Laiterekisteri on päivitetty - HaiPro-järjestelmän liityntäpinta on luotu Porvoon sairaalaan

MÄNTSÄLÄN KUNTA 6 Osatavoitteet vuodelle 2016 - HaiPro-ilmoitukset liikkuvat joustavasti Hyvinkään ja Porvoon sairaanhoitopiireihin - Potilasturvallisuustapahtuma pidetään toukokuussa - HaiPro-järjestelmään ilmoituksen tekeminen ja sen käsittely ovat muodostuneet normaaliksi toimintakulttuuriksi ssa - Työntekijät osaavat kertoa asiakkaille asiakkaan oikeuksista ja mahdollisuuksista tuoda esille näkemyksensä hoidosta ja siinä ilmenneistä epäkohdista 2.2 Terveydenhuoltolaki ja kansalliset ja kansainväliset linjaukset n potilasturvallisuus työn ohjaajina 2.2.1 Potilasturvallisuus ja johtaminen Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta on organisaation johdolla. Potilasturvallisuuskulttuurin luomisessa tukevalla johtamisella on suuri merkitys toiminnan suunnittelu-, toteutus- ja arviointivaiheissa. Potilasturvallisuus on kuitenkin kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden ja potilaiden yhteinen asia. Organisaation johdon ja lähiesimiesten velvollisuutena on luoda avoin, luottamuksellinen ja turvallisuutta arvostava toimintakulttuuri, jossa jokaisella työntekijällä on mahdollisuus tuoda esille näkemyksensä potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä. Jokainen ammattihenkilö vastaa omalta osaltaan potilasturvallisuudesta ja potilasturvallisuutta edistävien menetelmien käytöstä omissa työtehtävissään. Johto mahdollistaa ammattitaitoisen henkilökunnan avulla hoidon sujuvana prosessina ja turvallisesti. Hoidossa sovelletaan näyttöön tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia menetelmiä. Tavoitteena on toiminnan jatkuva kehittäminen ja toiminnan riskien säännöllinen arviointi, jotta estettävissä olevia, hoitoprosessin poikkeamasta johtuvia haittoja ei tapahdu yhdellekään potilaalle. Hyvän hoidon lopputuloksena on saamaansa hoitoon ja kohteluun tyytyväinen potilas. Johdon rooli Johdon ensisijaisena vastuuna on potilasturvallisuuden huomioiminen toimintalinjauksissa ja hankinnoissa toiminnan suunnittelu, seuranta ja resursointivaiheissa: tuo esiin laadun ja potilasturvallisuuden ensisijaisina arvoina toiminnassa sekä tukee avoimen ja oikeudenmukaisen potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä huomioit potilasturvallisuuden merkityksen toiminnan suunnittelussa suuntaa organisaation strategiset tavoitteet potilaiden tarpeiden mukaisesti ja seuraa potilas- ja asiakaskeskeisyyden toteutumista

MÄNTSÄLÄN KUNTA 7 muistaa päätöksenteossa ja hankinnoissa potilasturvallisuuden huomioimisen varmistaa, että ajantasaiset ja tarpeenmukaiset prosessikuvaukset ja hoitoketjut on laadittu sekä käytössä tukee esimiehiä potilasturvallisuuden mahdollistamisessa yksiköiden arjessa ja valinnoissa Esimiesten rooli Esimiehet vastaavat potilasturvallisen toiminnan sujuvuudesta, seurannasta ja kehittämisestä. Esimies vastaa yksikkönsä ennakoivasta potilasturvallisuusriskien tunnistamisesta ja hallinnasta sekä puuttumisesta tunnistettuihin riskeihin. ylläpitää työyksikössä avointa keskustelua laadusta ja potilasturvallisuudesta tukien syyllistämättömän ilmapiirin kehittymistä huolehtii siitä, että sovittuja potilasturvallisuusohjeita ja -määräyksiä noudatetaan yksiköissä kannustaa poikkeamien ja vaaratapahtumien raportointiin ja kehittää toimintaa palautteiden perusteella pitää säännöllisesti esillä laatu- ja potilasturvallisuusasiat työpaikkakokouksissa, henkilöstön palavereissa ja osastotunneilla. Aktivoi ja motivoi henkilöstöä potilasturvallisuuden huomioimiseen sekä vahvistaa mahdollisuuksia tuoda esille omat näkemyksensä toiminnan kehittämistarpeista tukee henkilöstön sitouttamista yhteisiin toimintatapoihin mahdollistaa täydennyskoulutuksen henkilöstölle ylläpitää perehdyttämisohjelmaa sijaisille ja uusille työntekijöille sekä valvoo sen noudattamista. mahdollistaa henkilöstölle riittävän perehdytyksen ennen uusien menettelytapojen, hoitokäytäntöjen tai laitteiden käyttöönottoa Työntekijöiden rooli Työntekijöiden ensisijaisena tehtävänä on potilaskeskeisen hoidon toteuttaminen, seuranta ja kehittäminen. toteuttavat hoidon turvallisesti soveltaen näyttöön tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja sovittuja menetelmiä varmistavat, että yhteistyö ja tiedon kulku hoitoon osallistuvien tahojen välillä on saumatonta osallistuvat laadun ja potilasturvallisuuden seurantaan sekä tuovat esimiehelle tiedoksi kehittämiskohteet

MÄNTSÄLÄN KUNTA 8 varaavat potilaalle riittävästi aikaa, jotta hänelle voidaan antaa riittävä selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista seikoista, joilla on merkitystä hoitopäätösten kannalta sopivat hoidosta yhteisymmärryksessä potilaan ja mahdollisesti hänen omaistensa tai läheistensä kanssa antavat potilaalle tietoa siitä, miten hän voi antaa palautetta hoidostaan huolehtivat omien tietojensa ja taitojensa jatkuvasta kehittämisestä ja ajan tasalla pitämisestä Noudattavat sovittuja potilasturvallisuusohjeita ja menetelmiä 2.2.2 Potilasturvallisuus ja riskienhallinta Terveydenhuollon toiminnassa pyritään riskien minimoimiseen. Kuitenkin terveydenhuollon päätöksenteossa on mukana epävarmuutta ja riskinottoa, jota ei voida koskaan täysin poistaa. Hoitopäätöksissä voidaan juridisesti erottaa ns. sallittu riskinotto ja kielletty riskinotto. Hoitopäätökset tulee kaikissa olosuhteissa perustua lääkärin ja potilaan väliseen yhteisymmärrykseen. Sallittu riskinotto on täysin hyväksyttävää ja usein edellytys sille, että potilaan hyvä toteutuisi. Kielletty riskinotto tarkoittaa tuottamuksellista toimintaa, jolloin huonon hoitotuloksen mahdollisuus tapahtumahetken tietojen valossa merkittävästi kohoaa. 2.2.3 Potilasturvallisuus ja turvallisen työn edellytykset Työnantajan vastuulla on varmistaa, että henkilöstöllä on riittävä, ajantasainen ja tehtävänmukainen koulutus ja osaaminen. Työnantaja huolehtii henkilöstön perehdytyksestä. Kaikkien työntekijöiden perehdytykseen sisällytetään potilasturvallisuustyön perusteita (erityisesti vaaratapahtumien ilmoittamismenettely) ja potilasturvallisuussuunnitelmaan tutustuminen. Potilasturvallisuusosaaminen on henkilön tietoisuutta potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä, riskeistä ja riskienhallintaan liittyvistä käytännöistä. Tärkeää on kyky osata soveltaa näitä asioita tehtävässään. Potilasturvallisuusosaamista edistetään mm. täydennyskoulutuksella. Johto vastaa turvallisen työnteon edellyttämistä resursseista. Hyvällä henkilöstösuunnittelulla taataan henkilökunnan riittävyys niukkenevassa resurssitilanteessa. Potilasturvallisuus on myös osa toiminnan ja talouden suunnittelua. Turvallisuusriskejä ja inhimillisen virheen mahdollisuutta pyritään vähentämään kehittämällä organisaatiorakenteita, prosesseja ja tiedonkulkua. Teknologian tulisi tukea työn turvallista tekemistä. Teknologian kehittyminen on tuonut mukanaan myös toimintaympäristöön liittyviä uusia riskejä (ehealth, laitteet). Hankintojen yhteydessä laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyyttä arvioidaan potilasturvallisuu-

MÄNTSÄLÄN KUNTA 9 den näkökulmasta. Potilasturvallisuutta voidaan edistää pyrkimällä yhtenäistämään laitekantaa. Laitteiden käyttöön tulee järjestää riittävä perehdytys, jonka antaminen myös dokumentoidaan. Täydennyskoulutustarvetta arvioidaan säännöllisesti. Ohjeistus laitteen käyttöön tulee olla saatavilla selkokielisessä muodossa. Työympäristö luo edellytykset turvalliselle työn tekemiselle. Työympäristöstä poistetaan potilasturvallisuutta ja henkilökuntaa vaarantavat tekijät. Toimintayksiköillä tulee olla ajantasaiset kiinteistökohtaiset pelastussuunnitelmat. Toimintayksiköt seuraavat fyysiseen työympäristöön liittyviä riskitilanteita jatkuvasti perustyön ohella. Henkilökunta ilmoittaa välittömästi havaitsemistaan muutoksista ja puutteista yksikön esimiehelle sekä ovat tilanteen huomioiden suoraan yhteydessä tekniseen ammattimieheen. Henkilökunta vastaa riskitilanteen havaittuaan yksittäisten laitteiden tai irtokalusteiden poisottamisesta käytöstä sekä niiden merkitsemisestä rikkoutuneeksi. Yksikön esimies ja tulosalueen päällikkö pyrkivät ennakoimaan talousarviossa fyysisen ympäristön aiheuttamia kustannuksia ja siihen liittyviä hankintoja. Tekninen tilayksikkö selvittää kerran vuodessa rakennusten tilaa. Toimitilakyselyn perusteella korjataan rakenteissa olevat epäkohdat ja rikkoutuneet asiat. 2.2.4 Potilasturvallisuus ja virheistä oppiminen moniammatillisessa yhteistyössä Potilasturvallisuuden parantaminen perustuu potilaslähtöiseen moniammatilliseen yhteistyöhön, jossa kaikki työskentelevät yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Kaikki ammattiryhmät tarvitaan mukaan hyvän potilasturvallisuuskulttuurin rakentamiseen. Esimies vastaa henkilöstönsä osaamisen kehittämisestä yhteistyössä koulutuksista päättävän päällikön kanssa. Osaamisen kehittämistä tuetaan kehityskeskusteluissa, koulutusten ja erilaisten yksilöllisten toimien avulla. Osaamisessa huomioidaan yhteistyötaidot ja osaaminen eri ammattiryhmien väliseen yhteistyöhön. Erilaiset yhteistyöryhmät ovat esimerkki moniammattilisesta yhteistyöstä sekä yhteisöllisestä tiedon ja osaamisen jakamisesta. Oman työn kehittäminen ja sen ylläpitäminen ovat keskeisessä asemassa hoitotyön tekijöillä. Osaamisen kehittämistä ja ylläpitämistä tuetaan ulkopuolisten koulutusten lisäksi kunnan sisäisillä koulutuksilla. Sisäisissä koulutuksissa pyritään tekemään yhteistyötä eri yksiköiden ja tulosalueiden välillä. Henkilökunnalla on tiedossa turvallinen tiedonkulku. Potilastietojen välittäminen on sallittua Pegasos-postin, salatun sähköpostin kautta kunnan sisällä ja sovituille ulkoisille toimijoille, sisäisen lähetteen sekä perinteisen puhelimen ja maapostin kautta.

MÄNTSÄLÄN KUNTA 10 2.2.5 Potilasturvallisuus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyössä Terveydenhuollon kokonaisvaltainen toimivuus ja kustannustehokkuus edellyttävät saumatonta ja sujuvaa yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tämän yhteistyön tukemiseen kuuluu myös potilasturvallisuusnäkökulman huomioonottaminen erityisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajapintaalueilla. Hyvinkään ja Porvoon sairaanhoitoalueiden järjestämissuunnitelmiin on sisällytetty potilasturvallisuuteen liittyviä yhteistoimia. Vaaratapahtumien yhteisraportointi erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä on hyvä toimintamalli rajapintaalueilla olevien potilasturvallisuusriskien tunnistamiseen ja niistä oppimiseen. Erikoissairaanhoito vastaa potilasturvallisuusfoorumin perustamisesta ja organisoimisesta. n potilasturvallisuuskoordinoijat osallistuvat aktiivisesti erikoissairaanhoidon kanssa tehtävään yhteistyöhön. Erikoissairaanhoidon vastuulla olevan potilasturvallisuusfoorumin tehtävänä on arvioida ja seurata potilasturvallisuuden toteutumista erityisesti organisaatioiden välisissä rajapinnoissa sekä käsitellä ja puuttua potilasturvallisuuden ongelmakohtiin. Sairaanhoitopiirit vastaavat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työntekijöille ja vastuuhenkilöille suunnatuista moniammatillisten koulutustilaisuuksien järjestämisestä. Hoitoketjut tehdään yhteistyössä erikoissairaanhoidon kanssa järjestämissuunnitelman mukaisesti. 2.2.6 Potilaan osallistumisen edistäminen oman hoitonsa turvallisuuden parantamiseen Potilaan ja omaisten osallistumista tuetaan hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Hoitopäätökset tehdään yhteistyössä potilasta kuunnellen. Hoitosuhteen tavoitteena on luoda luottamuksellinen ilmapiiri, jossa potilas uskaltaa avoimesti tuoda esiin hoitoonsa liittyviä toiveita ja huolia. Potilaan roolia oman hoitonsa keskeisenä turvallisuustekijänä ja asiantuntijana tuetaan koko hoitoprosessin ajan. Omaisten osallistumista tuetaan potilaan tahdon mukaisesti. Potilaan osallistumista tuetaan riittävällä tiedon jakamisella ja neuvonnalla. Potilaalle annetaan hoidon kaikissa vaiheissa ymmärrettävällä tavalla tietoa hänen sairaudestaan, annettavasta hoidosta, hoitoon liittyvistä riskeistä ja odotettavissa olevista hoidon tuloksista. Tiedon antamisen avulla tuetaan potilaan omia voimavaroja ja edesautetaan potilaan oman tilanteen hallintaa. Potilaan tietoisuus hoitoon liittyvistä riskeistä auttaa häntä ennakoimaan asioita ja selvittämään niitä yhdessä henkilökunnan kanssa. Annetun tiedon avulla potilas hallitsee tilannettaan, kykenee tekemään hoitoonsa liittyviä päätöksiä ja kykenee jatkossa huolehtimaan itsestään ja sairautensa jatkohoidosta.

MÄNTSÄLÄN KUNTA 11 Haittatapahtuman jälkeen tapahtumasta kerrotaan avoimesti potilaalle. Tapahtuma käsitellään potilaan niin toivoessa luottamuksellisesti yhdessä potilaan ja henkilökunnan kanssa. Potilaalla on myös jälkikäteen mahdollisuus keskustella saamastaan hoidosta henkilökunnan tai johdon kanssa. Potilas voi laatia hoitoaan tai kohteluaan koskevan muistutuksen tai kantelun, ja hakea korvausta kärsimästään haitasta. 2.2.7 Potilasturvallisuus ja tietojärjestelmät Potilaan yksilöllisyyden ja tietosuojan varmistaminen Jokainen sähköinen tietojärjestelmä vaatii erilliset tunnukset. Tietojärjestelmiä ja potilaiden tietoja saa käyttää vain työtehtävien vaatimassa laajuudessa. Tunnukset ovat henkilökohtaiset. Tunnuksien myöntämisestä päättää yksikön esimies. ssa on siirrytty KanTa-arkistoon kesäkuussa 2014. Pegasospotilastietojärjestelmän käyttäminen vaatii henkilökunnalta Pegasos-ajokortin suorittamista. Ajokortin suoritettuaan henkilökunta hallitsee oikeaoppisen kirjaamisen ja tilastoinnin Pegasos-järjestelmään. Henkilökunnalle järjestetään vuosittain tietosuojaa koskevia luentokoulutuksia. Koulutukset tulee käydä kahden vuoden välein. Navisec-tietosuoja ja -tietoturvatentti tulee suorittaa vuosittain. Henkilökunnan tulee jokaisessa potilaskontaktissa identifioida asiakas. Identifiointi tapahtuu varmentamalla potilaan henkilötunnus. Henkilökunnalla on käytössä yhtenäiset ohjeet ja lomakkeet potilastietojen luovuttamiseen sekä omaisen tai läheisen kanssa asiointiin. Henkilökunnan rekisteritietojen käytön seuranta ja valvonta Lokitiedoissa ei kysymys ole yksin tietoturvallisuudesta, vaan organisaation johdon vastuulla olevasta tietojärjestelmien ja niiden tukemien organisaation ydinprosessien kokonaislaadun osasta. Henkilörekisteri muodostuu myös lokitietojen osalta, jos ne sisältävät tunnistettavaa henkilöä koskevia merkintöjä. Lokijärjestelmän avulla rekisterinpitäjä vastaa henkilötietojen käsittelyn lainmukaisuudesta. Näin ollen lokeihin sovelletaan ainakin henkilötietolakia (523/1999) ja muita henkilötietojen ja yksityisyyden suojasta mahdollisesti annettuja lakeja.

MÄNTSÄLÄN KUNTA 12 Hoitohenkilökunnalla on oikeus potilasrekisterissä oleviin tietoihin vain hoitosuhteen edellyttämässä laajuudessa. Henkilökunnalla on oikeus potilastietoihin mikäli työtehtävät sitä vaativat ja silloinkin vain työtehtävien vaatimassa laajuudessa. Rekisteritietoja seurataan systemaattisesti pistokokein. Lisäksi esimiehellä on oikeus tarkistaa henkilökuntansa rekisteritietojen käyttöä mikäli ilmenee epäilystä väärinkäytöstä tai laiminlyönnistä. Rekisteritietojen lokivalvontapyyntö osoitetaan tietosuojavastaavalle. Tietosuojavastaava tilastoi ja arkistoi rekisteripyynnöt. Rekisteritietojen käytön seurannasta on lisätietoa "Käyttölokien seuranta ja valvontasuunnitelmassa". 3 POTILASTURVALLISUUDEN ORGANISOINTI 3.1 Yleisperiaatteet Mustijoen potilasturvallisuussuunnitelma määrittelee vastuuhenkilöt ja viranhaltijat, joilla on ensisijainen vastuu potilasturvallisuuden toteutumisesta ja edistämisestä Mustijoen perusterveydenhuollossa. Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta on johdolla, mutta jokainen ammattihenkilö vastaa potilasturvallisuudesta omassa toiminnassaan. 3.2 Vastuukuvaukset Perusturvajohtaja nimeää toimialatason vastuuhenkilöt ja työryhmät potilasturvallisuuteen liittyen Tulosalueiden päälliköt vastaavat oman tulosalueensa osalta siitä, että tulosalueella on riittävät resurssit ja muut toimintaedellytykset potilasturvallisuuden ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi. Tulosaluepäälliköt osallistuvat potilasturvallisuuden seurantatiedon arviointiin yhdessä yksikön lähiesimiehen ja yksikön lääketieteellisestä toiminnasta vastaavan lääkärin kanssa. Tulosaluepäälliköt seuraavat potilasturvallisuuden kehittymistä omalla tulosalueellaan ja vastaavat tulosalueen potilasturvallisuuden kehittämisestä kokonaisuutena. He vastaavat oman tulosalueen korkea riskimatriisi luokkien (IV-V) HaiPro-ilmoitusten toiminnan ohjauksesta sekä nimeävät vastuuhenkilöt selvittämään ja ehkäisemään tapahtumia. Vastuuhenkilöt raportoivat etenemisestä ja ehkäisevistä toimista. Johtava ylilääkäri vastaa siitä, että toimialalla on ajantasainen potilasturvallisuussuunnitelma ja että sen toteutumista seurataan, arvioidaan ja kehitetään. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä toimii potilasturvallisuuden edistämisen ohjausja tukiryhmänä. Sen tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta seurannalla ja kehittämisellä. Se toimeenpanee ja seuraa potilasturvallisuussuunnitelman toteutumista ja laatii vuosittain raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta. Se seuraa HaiPro-

MÄNTSÄLÄN KUNTA 13 haittatapahtumajärjestelmän käyttöä ja arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttöönottoa perusturvassa. Ohjausryhmä koostuu eri tulosalueiden päälliköistä sekä potilasturvallisuuskoordinaattoreista. Johtava ylilääkäri toimii ohjausryhmän puheenjohtajana. Tarvittaessa potilasturvallisuusohjausryhmän kokoonpanoa täydennetään eri alojen asiantuntijoilla. Ohjausryhmä kokoontuu vähintään kaksi kertaa vuodessa. Potilasturvallisuuskoordinoijat huolehtivat yksiköiden esimiesten kanssa tehtävästä yhteistyöstä. He järjestävät tarvittaessa tapaamisia sovittujen asioiden ympärille. Ylilääkäri / vastaava lääkäri Yksikön lääketieteellisestä toiminnasta vastaava ylilääkäri ja vastaava lääkäri vastaavat omalta osaltaan potilasturvallisuuden toteutumisesta yhteistyössä yksikön lähiesimiehen kanssa. Ylilääkärin vastuulla on varmistua siitä, että hoidossa noudatetaan näyttöön perustuvaa lääketiedettä ja valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia. Työyksikön lähiesimiehet vastaavat oman yksikkönsä ja henkilöstönsä osalta siitä, että yksikössä noudatetaan toimialalla tehtyjä linjauksia potilasturvallisuudesta. Esimies huolehtii työntekijöiden osaamisen ylläpidosta suhteessa potilasturvallisuuteen. Esimies organisoi toiminnan, jossa potilasturvallisuuden huomiointi on osa arkityötä. Lähiesimiehet toimivat vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käsittelijänä yhdessä yksikön potilasturvallisuusvastaavan kanssa. Lähiesimiehet vastaavat resurssien asianmukaisesta kohdentamisesta kulloisenkin tilanteen vaatimalla tavalla niin, että potilasturvallisuus kyetään kaikissa tilanteissa varmistamaan. Lähiesimiehet nimeävät yksikkönsä potilasturvallisuusvastaavat. Potilasturvallisuuskoordinoija vastaa potilasturvallisuusjärjestelmä HaiPron ylläpidosta ja kehittämisestä perusturvassa. Koordinoija huolehtii potilasturvallisuussuunnitelman kehittämisestä ja päivittämisestä sekä potilasturvallisuutta edistävien menettelytapojen ohjeistuksen ylläpitämisestä. Potilasturvallisuuskoordinoijat nimetään hoito- ja hoivapalveluista sekä perusterveydenhuollosta. Koordinoijat huolehtivat ohjausryhmän tapaamisten järjestämisestä sekä toimivat kokouksen sihteereinä. Potilasturvallisuuskoordinoijat huolehtivat yksiköiden esimiesten kanssa tehtävästä yhteistyöstä. He järjestävät tarvittaessa tapaamisia sovittujen asioiden ympärille. Potilasturvallisuusvastaava on potilasturvallisuutta tukeva työyksikön työntekijä käytännön työssä. Yhteistyössä yksikön lähiesimiehen kanssa he edistävät yksikön potilasturvallisuutta. Potilasturvallisuusvastaava vastaa uusien työntekijöiden perehdyttämisestä HaiPro-järjestelmään sekä muistuttaa ja tukee työntekijöitä ilmoituksen tekemisessä potilasturvallisuutta haittaavista tilanteista. Potilasturvallisuusvastaava toimii HaiProilmoitusten käsittelijänä. Hän osallistuu omalta osaltaan potilasturvallisuuden projektiryhmiin esimiehen ohjeistuksen mukaisesti.

MÄNTSÄLÄN KUNTA 14 Infektiolääkäri ja hygieniavastaavat vastaavat infektioiden torjunnasta ja tiedon jakamisesta työyksikössään. Tartuntatautihoitaja huolehtii tartuntatauti ohjeistuksista ja rekisterien tuottamien tietojen siirtämisestä potilastietojärjestelmään. Lisäksi hän osallistuu ohjeiden ja suunnitelmien tekemiseen sekä ylläpitoon. Yksikön lääkehoitovastaavat kehittävät oman yksikkönsä lääkehoitoa Turvallinen lääkehoito -oppaan ja lääkehoitosuunnitelman mukaisesti. He päivittävät yksikön lääkehoitosuunnitelmaa, analysoivat lääkehoidon prosessiin liittyviä riskejä yhdessä vastaavan lääkärin ja lähiesimiehen kanssa. Potilasasiamies neuvoo ja vastaa potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyviin kysymyksiin. Hän toimii puolueettomana tahona potilaiden ja hoitavan yksikön välillä 4 POTILASTURVALLISUUSRAPORTOINTI JA ILMOITUSJÄRJESTELMÄT 4.1 Raportointilähtökohdat Toimiva vaaratapahtumien raportointikulttuuri on edellytys tehokkaalle potilasturvallisuuden johtamiselle ja kehittämiselle. Laadukkaalla ja turvallisella organisaatiolla tulee olla selkeä menettelytapa poikkeamien sekä vaaratapahtumien raportointia ja käsittelyä varten. Vaaratapahtumat toimivat oppimisen mahdollistajana ja niistä saatava tieto hyödynnetään organisaation toiminnan kehittämisessä. Vaaratapahtumien käsittelyssä huomio kiinnitetään toiminnan kokonaisuuteen ja järjestelmän toimintaan liittyviin turvallisuuspuutteisiin ja riskeihin. Lisäksi huomiota kiinnitetään myötävaikuttaviin tekijöihin ja työn tekemisen edellytyksiin. Tavoitteena on löytää toiminnassa olevia piileviä riskejä ja ennaltaehkäistä vaaratapahtumia. Toiminnan turvallisuudesta kerätään tietoa kokonaisvaltaisesti eri menetelmiä käyttäen. Vaaratapahtumien raportointijärjestelmän lisäksi tietoa saadaan muistutusten, kantelujen, hoitoilmoitustietokannan ja potilasvahinkoilmoitusten kautta. Myös potilaiden kautta tulevat vaaratapahtumailmoitukset ja lakisääteiset tapaturmailmoitukset tuottavat turvallisuuden kannalta hyödyllistä informaatiota. Saatavan informaation käsittelyn tulee olla järjestelmällistä ja saatua informaatiota tulee käyttää aktiivisesti potilasturvallisuutta kehitettäessä. 4.2 Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusmenettely Vaaratapahtumien raportoinnin kehittyminen edellyttää organisaatiolta avointa ja syyllistämätöntä turvallisuuskulttuuria, jossa työntekijöillä on mahdollisuus tuoda esiin turvallisuutta vaarantavia tekijöitä ja tapahtumia. Ilmoittaminen perustuu vapaaehtoisuu-

MÄNTSÄLÄN KUNTA 15 teen ja luottamuksellisuuteen. HaiPro on potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu. Myös potilailta ja omaisilta saadut vaaratapahtumat kirjataan HaiPro-järjestelmään, jos potilas tai omainen ei itse tee ilmoitusta kunnan internetsivujen kautta. Tehdyt ilmoitukset analysoidaan ja ilmoituksista saatavaa informaatiota käsitellään henkilöstölle säännöllisesti esimiehen ja yksikön potilasturvallisuusvastaavan toimesta. Riittävä tiedon jakaminen lisää toiminnan uskottavuutta ja henkilöstön sitoutumista potilasturvallisuuden kehittämiseen. Vaaratapahtumaraporteissa havaittujen potilasturvallisuusriskien tiedottaminen koko organisaatioon, edistää organisaatiossa tapahtuvaa oppimista. Potilasturvallisuuskoordinoijat tekevät HaiPro-ilmoituksista yhteenvedon kaksi kertaa vuodessa. Yhteenveto toimitetaan tulosalueiden päälliköille, jotka käsittelevät yhteenvedon omalla tulosalueellaan. HaiPro-järjestelmää kehitetään toimivaksi yli organisaatiorajojen. Syksyllä 2014 on tarkoitus ottaa käyttöön HaiPro-ilmoituksien tekeminen HUS Hyvinkään sairaalan ja Mustijoen perusturvan välillä. Lisäksi kehityskohteina ovat HUS-Laboratorioon sekä HUS- Kuvantamiseen liittyvien HaiPro-ilmoitusten tekeminen yksiköiden rajat ylittäen. Jatkossa kehittämiskohteena on ilmoitusten tekeminen ja liikkuminen Porvoon sairaanhoitopiirin ja n välillä. Potilasturvallisuusilmoitukset kulkevat sähköisesti yli organisaatiorajojen. 4.2.1 Vaaratilanneilmoitus Jokaisen viran- ja toimenhaltijan tulee kertoa viipymättä eteenpäin työyksikössään ja esimiehilleen havaitsemistaan vaaratilanteista ja toimia siten, että havaittu vaaratilanne ei pääse toteutumaan eikä toistumaan. Kun vaaratilanne on havaittu, tilannetta koskevan HaiPro-ilmoituksen voi tehdä nimettömänä kuka tahansa henkilökuntaan kuuluva. HaiPro-järjestelmä on terveysverkkoon kuuluvilla henkilöillä tietokoneen työpöydällä. Ilmoituksen tekeminen ei vaadi erillisiä tunnuksia HaiPro-järjestelmään. Ilmoittamisen matala kynnys ja helppous ovat tärkeitä. Web-pohjaisen potilaan ilmoituslomakkeen tarkoituksena on mahdollistaa myös potilaan osallistuminen potilasturvallisuuden kehittämiseen ilmoittamalla havaitsemastaan vaaratapahtumasta hoidon aikana. Ilmoitus tehdään kunnan internetsivujen kautta. Ilmoitus siirtyy potilasturvallisuuskoordinoijille käsittelyyn. 4.2.2 Vaaratilanneilmoituksen käsittely

MÄNTSÄLÄN KUNTA 16 Tulosaluetasolla Tulosalueen päällikkö käsittelee tulleet HaiPro-ilmoitukset yleisellä tasolla tulosalueen johtoryhmissä puolivuosittain. Keskeistä on keskittyä myötävaikuttavien tekijöiden tunnistamiseen ja niihin liittyvien kehittämistoimien käytännönpanon edistämiseen. Tulosalueen päällikkö vastaa resurssien ohjauksesta tulosalueellaan. Yksikkötasolla Esimies tai potilasturvallisuusvastaava käsittelee HaiPro-järjestelmään tulleet ilmoitukset. Ilmoituksen luonteen huomioiden se käsitellään työyksikössä kiireellisyyden tai haitallisuus asteen vaatiman kiireellisyyden mukaisesti. Kaikki vaaratapahtumailmoitukset käsitellään yksikössä kuukausittain. Tärkeää on keskittyä myötävaikuttavien tekijöiden tunnistamiseen sekä kehittämistoimenpiteisiin. Yksikössä seurataan vaaratapahtumien ilmoitusaktiivisuutta, tapahtumien riskiluokkia ja tyypillisimpiä vaaratapahtumatyyppejä. Jatkuva työntekijöiden tukeminen ilmoitusten tekemiseen on tärkeää. Systemaattinen asioiden kerääminen ja läpikäyminen edistää yksikön potilasturvallisuuden kehittymistä. Potilaan ilmoitus: Potilasturvallisuuskoordinoijat vastaavat ilmoituksen tekijälle ja kertovat ilmoituksen jatkokäsittelystä. Mikäli ilmoituksesta selviää tapahtumayksikkö, siirretään ilmoitus jatkokäsittelyyn kyseisen yksikön esimiehelle ja potilasturvallisuusvastaavalle. Tapahtumayksikön esimies ottaa ilmoittajaan yhteyttä jatkokäsittelyn jälkeen. Web-pohjaiset ilmoitukset käsitellään potilasturvallisuuden ohjausryhmässä kaksi kertaa vuodessa. 1. Ilmoittaja tekee ilmoituksen. Ilmoituksen tekijä voi olla kuka tahansa työntekijä, jolla on verkkotunnukset. HaiPro-pikakuvake on Terveyspalvelut-ryhmään kuuluvilla. Opiskelijat sekä potilaat tai omaiset, joko hoitajan tekemänä tai internet sivujen kautta, voivat myös tehdä ilmoituksia. Ilmoitus tehdään niin haluttaessa nimettömänä. Myöskään potilaan yksilöllisiä tietoja ei ilmoitukseen tule laittaa. HaiProilmoitus suositellaan tehtäväksi viimeistään kolmen vuorokauden kuluessa haittatapahtumasta. 2. Ilmoitus siirtyy välittömästi käsittelyyn yksikön lähiesimiehelle ja potilasturvallisuusvastaavalle. Käsittelijä saa tiedon saapuneesta ilmoituksesta sähköpostiherätteenä. Käsittelijän tulee ottaa tehty ilmoitus käsittelyyn kahden viikon kuluessa sen saapumisesta. Saapuneet ilmoitukset käsitellään yksikön kokouksissa vähintään kerran kuukaudessa. Vakavat (IV-V-tason) vaaratapahtumat tulee käsitellä välittömästi ja tehdä ilmoitus johtavalle ylilääkärille ja tulosalueen päällikölle. Mikäli

MÄNTSÄLÄN KUNTA 17 ilmoitus vaatii vakavuutensa tai taloudellisen tai resurssilähtöisen toimien vuoksi jatkokäsittelyä, lähiesimies siirtää ilmoituksen tulosalueen päällikölle. HaiProjärjestelmä lähettää muistutusviestin käsittelemättömästä tapahtumasta kahden viikon päästä ilmoituksen tekemisestä. Keskeneräisestä ilmoituksesta tulee sähköpostiheräte kuukauden päästä. 3. Tulosalueen päällikkö saa ilmoituksen kun yksikön lähiesimies on siirtänyt potilasturvallisuusilmoituksen jatkokäsittelyyn hänelle. Päällikkö käsittelee ilmoitusta yhdessä lähiesimiehen kanssa ja miettii keinoja potilasturvallisuuden edistämiseen. Tulosalueen päällikkö perehtyy tulosalueellansa tehtyihin ilmoituksiin ja niiden käsittelyihin toistuvasti. 4.2.3 Vakavan vaaratapahtuman ilmoittaminen ja käsittely Vakavissa haittatapahtumissa ilmoittaja tai haittatapahtuman havainnoija tai mukana ollut henkilö ilmoittaa tapahtuneesta välittömästi yksikön esimiehelle. Esimies arvioi tilanteen vakavuuden ja tekee toimintaohjeistuksen kyseisessä tilanteessa. Hän on yhteydessä tulosalueen päällikköön. Tulosalueen päällikkö keskustelee tarvittaessa johtavan ylilääkärin kanssa. Kun vakavavaaratapahtuma on ohitse, tilanteessa ollut henkilö tekee siitä HaiProilmoituksen. HaiPro-järjestelmä ei korvaa normaalia vuorovaikutusta työyksikössä. 4.3 Valvonta-asiat Potilaiden tekemät muistutukset ja kantelut ja niihin annetut ratkaisut diarioidaan ja arkistoidaan. Potilas voi lain mukaan tehdä muistutuksen hoitopaikan terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle hoidosta tai saamastaan kohtelusta. Muistutuksesta on säädetty laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, 10 ). Vastaus muistutukseen on annettava kirjallisesti. Potilasasiamiehen palveluja voivat käyttää potilaat ja heidän omaisensa. Potilasasiamiehen yhteystiedot löytyvät hoitoyksiköiden ilmoitustauluilta sekä Mustijoen perusturvan internetsivuilta. Henkilökunta opastaa tarvittaessa potilasta ja omaisia potilasasiamiehen tai muun vastuutahon luo. Potilasasiamies neuvoo potilasta, mikäli tämä on tyytymätön saamaansa hoitoon tai kohteluun tai tarvitsee apua potilasvahinkoilmoituksen, muistutuksen tai kantelun tekemisessä. Potilasasiamies edistää potilaan oikeuksien toteutumista hoidon aikana. 4.4 Potilasvahingot

MÄNTSÄLÄN KUNTA 18 Hoitoilmoitustietokannan (HILMO) tavoitteena on kerätä valtakunnallisesti yhtenäistä tietoa, jonka avulla kunnat, palveluntarjoajat, valvontaviranomaiset ja valtionhallinto voivat kehittää toimintaansa. Muiden hoitotietojen lisäksi potilaan terveyshaittaan johtavat vaaratapahtumat ilmoitetaan hoitoilmoitustietokantaan. HILMO-järjestelmään kirjataan hoidon haittavaikutus, haittavaikutuksen tyyppi, haittavaikutusdiagnoosi ja haittavaikutuksesta aiheutunut uusintatoimenpide. Hoidon haittavaikutuksella tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilön antamaan hoitoon tai suorittamaan toimenpiteeseen liittyvää odottamatonta seuraamusta, joka aiheuttaa normaaliin hoitoon verrattuna potilaalle objektiivista haittaa, hoidon keston pidentymistä ja lisääntyneitä hoitokustannuksia. Operatiivisessa hoidossa haittavaikutus on erityisesti myöhempi suunnittelematon, samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintatoimenpide. Lääkäri tekee HILMOilmoituksen. ssa seurataan korvattujen potilasvahinkojen määrää. Lisäksi yksittäisten tapausten ratkaisut tulevat hoitoon osallistuneiden yksiköiden ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietoon. Kunkin potilasvahingon osalta tulee tarkastella, olisiko vastaava vahinko jatkossa vältettävissä toimintatapoja muuttamalla tai muilla toimenpiteillä. 4.5 Laiteturvallisuus Ammattimaisen käyttäjän on TLT-lain (629/2010) 25 :n mukaan ilmoitettava terveydenhuollon laitteen ja tarvikkeen aiheuttamasta vaaratilanteesta, joka johtuu laitteen tai tarvikkeen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä, riittämättömästä merkinnästä tai riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä. Laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvät vaaratapahtumat raportoidaan HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmään yksikön normaalin käytännön mukaisesti. Tehdyt ilmoitukset käsitellään tapahtumayksikössä ja tieto tapahtumasta välitetään teknisten palvelujen yksikköön. Tapahtumayksikkö selvittää laitteissa ilmenneet virheet ja on yhteydessä huoltoon tai maahantuojaan. Tietoteknisten järjestelmien ja ohjelmistojen virhetilanteissa ollaan yhteydessä Pegasos-sovellustukeen tai it-keskus Tipakkeeseen. Tapahtumasta on ilmoitettava myös valmistajalle tai tämän edustajalle. Valmistajalla on ensisijainen vastuu tuotteen vaatimusten mukaisuudesta. Laitteiden huolto järjestetään valmistajan ohjeiden mukaisesti yhteistyössä kunnan teknisen toimen kanssa. Laitekantaa uusittaessa pyritään laitteistoa yhdenmukaistamaan työn hallinnan parantamiseksi ja potilastuvallisuuden edistämiseksi. Laitteiden käyttöön liittyvä perehdytys ja tarvittava koulutus tulee määritellä yksiselitteisesti. Kaikilla laitteen käyttöön osallistuvilla tulee olla mahdollisuus osallistua käyttökoulutukseen. Uusien laitteiden käyttöönotto tulee olla suunniteltua. Laitteen käytössä tarvittavien ohjeiden tulee olla helposti saatavilla ja laadittuna siten, että ne tukevat toimintaa myös kiireellisissä tilanteissa.

MÄNTSÄLÄN KUNTA 19 HUS-Laboratoriosta leasing-sopimuksella hankittujen laitteiden vierikoulutuksesta vastaa HUS-Laboratorio. Yksikön lähiesimies huolehtii osana perehdyttämistä uusien työntekijöiden kohdalla vierikoulutusten ajankohdat. HUS-Laboratorio ylläpitää listausta vierikoulutetuista henkilöistä. Koulutusten jälkeen HUS-Laboratorion vierivastaava toimittaa listauksen koulutukseen osallistuneista yksikön esimiehelle. Yksikköön hankittavien uusien laitteiden perehdytyksestä vastaa yksikön lähiesimies. 4.6 Lääkevalmisteiden turvallisuus Myyntiluvallisten lääkevalmisteiden tulee läpäistä Euroopan Unionissa hyvin tiukka hyväksymismenettely. Myyntiluvan myöntämisen jälkeen lääkkeen turvallisuutta arvioidaan edelleen jatkuvasti haittavaikutusilmoitusten ja tutkimusten avulla. Suomessa havaituista lääkkeiden haittavaikutuksista kerätään tietoa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (Fimean) haittavaikutusrekisteriin, johon lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutettuja henkilöitä kehotetaan ilmoittamaan epäilemänsä lääkkeiden haittavaikutukset, erityisesti vakavat ja/tai odottamattomat sekä kaikki uusien lääkkeiden haitat. Myös potilaat voivat ilmoittaa lääkkeiden haittavaikutuksista tähän rekisteriin. Uusien tietojen perusteella voidaan tarvittaessa muuttaa lääkkeen valmisteyhteenvetoa ja pakkausselostetta tai rajoittaa lääkkeen käyttöä. Erityisluvallisilla valmisteilla ei ole Suomessa myyntilupaa. Fimea voi myöntää lääkevalmisteelle erityisluvan erillisen hakemuksen perusteella. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että lääkäri tuntee hyvin määräämänsä valmisteen. Fimea voi myöntää valmisteille myös määräaikaisia erityislupia, jolloin lupaa ei tarvitse hakea erikseen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) ylläpitää valtakunnallista rokotusten haittavaikutusrekisteriä. Rokotusten haittavaikutusrekisteristä säädetään tartuntatautilaissa (583/1986) ja laissa terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä (556/1989). Terveydenhuollon ammattilaisen tulee ilmoittaa tietoonsa tulleet rokotusten todetut tai epäillyt haittavaikutukset. Rokotusten haittavaikutusta epäillessä tulee konsultoida lääkäriä ja sopia jatkotoimista. THL lähettää tiedot kaikista haittavaikutusilmoituksista Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskukselle (Fimea). Rokotteiden haittavaikutusta epäillessä tulee täyttää THL:n sivuilla oleva haittailmoituslomake. Lomake tulee lähettää alla olevaan osoitteeseen sekä tallentaa kopio potilasarkistoon:

MÄNTSÄLÄN KUNTA 20 THL Rokotusten haittavaikutusrekisteri Rokotusohjelmayksikkö PL 30 00271 HELSINKI 4.7 Infektioturvallisuus ssa on nimetty tartuntatautivastuulääkäri. Lääkäri toimii yhteistyössä hygienia- ja tartuntatautihoitajien kanssa. Hygieniavastuuhoitajia on jokaisessa yksikössä. Tartuntatautihoitaja työskentelee perusterveydenhuollossa. Tartuntatautihoitaja luo yhteistyössä lääkärin kanssa oheistuksia sekä jakaa informaatiota ajankohtaisista asioista. Heille tulee ajankohtaiset tiedot ulkoisilta yhteistyötahoilta, HYKS:stä, Hyvinkään sairaalasta ja Porvoon sairaalasta. He vastaavat yhteistyössä johtavan ylilääkärin kanssa n työntekijöiden tiedottamisesta. ssa toimii hygieniatiimi. Hygieniatiimin jäseninä ovat yksiköiden hygieniavastaavat. Hygieniatiimi kokoontuu noin kahden kuukauden välein ja tarvittaessa useammin. Tiimin tavoitteena on jakaa yhteisiä hyviä käytäntöjä sekä toteuttaa erilaisia kampanjoita hygienian parantamiseksi. Hygieniatiimi järjestää koulutuksia yhteistyössä erikoissairaanhoidon kanssa. 5 POTILASTURVALLISUUDEN VARMISTAMINEN HENKILÖSTÖN PE- REHDYTYKSESSÄ JA POTILASTURVALLISUUSKOULUTUS 5.1 Perehdytys Henkilöstön perehdytyksellä on tärkeä merkitys potilasturvallisuuden ja hoidon laadun toteutumisessa. Henkilöstön osaamista, jatkuvaa oppimista, työmotivaatiota ja työssä jaksamista tuetaan hyvällä perehdytyksellä. Uudet työntekijät ja opiskelijat perehdytetään yksikkökohtaisesti sekä yleisesti an. Uuden työntekijän esimies vastaa perehdytyksestä ja nimeää perehdytyksestä vastaavan henkilön sekä laatii osaamisen perusteella perehdyttämissuunnitelman. Esimies arvioi työyksikkökohtaisesti kuinka monta opiskelijaa yksikkö voi vastaanottaa hoidon laadun ja turvallisuuden kärsimättä. Tällä varmistetaan myös opiskelijan oppiminen ja riittävät voimavarat ohjaukseen. Työyksiköissä kaikille terveydenhuoltoalan opiskelijoille nimetään 1-2 omaa ohjaajaa, joiden ohjaamana opiskelijat suorittavat tutkintoon kuuluvaa ohjattua harjoittelua. Harjoittelun toteutumista arvioidaan säännöllisesti jatkuvana arviona sekä väli- ja loppuarvioina. Arviointi toteutetaan yhdessä oppi-

MÄNTSÄLÄN KUNTA 21 laitoksen ja yksikön opiskelijavastaavan kanssa. Opiskelijat toimivat työyksiköissä aina yksikön oman työntekijän valvonnassa. 5.2 Verkkokoulutukset THL:n Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus on alueen kuntien käytössä vuoden 2014 loppuun asti HUS-Yhtymähallinnon kautta. Verkkokoulutusta suositellaan kaikille terveydenhuollon ammattilaisille, mutta erityisesti potilasturvallisuuskoordinaattoreille, esimiehille ja yksikköjen potilasturvallisuusvastaaville. LOVe-lääkehoidon osaamisen perusteet lupakoulutuksen suorittavat kaikki terveydenhuollossa työskentelevät lähi- ja sairaanhoitajat. Sairaanhoitajat suorittavat lisäksi suonensisäisen lääke- ja nestehoidon lupakoulutuksen ja SPR:n verensiirron ABOverkkokurssin. Hoitohenkilökunta suorittaa lääkehoidon antamisen näyttöjä ennen lääkelupien saamista. HUS-Laboratorio kouluttaa ja perehdyttää henkilökuntaa vierikoulutuksena pikanäytteiden ottoon. Uudet työntekijät suorittavat LOVe-koulutuksen neljän kuukauden sisällä saapumisestaan an (jos verkkokoulutusta ei ole suoritettu muualla tai se ei enää ole voimassa). LOVe-koulutus ja -tentit suoritetaan viiden vuoden välein. Lääkehoitoon tarvittavat luvat ovat yksikkökohtaiset. Työntekijä suorittaa yksikön työssä tarvittavat luvat ennen itsenäistä lääkehoidon toteutusta. Lääkehoitolupia käsitellään tarkemmin lääkehoitosuunnitelmassa. Lääkehoitoluvat myöntää johtava ylilääkäri yksikön esimiehen esityksen perusteella. Kansallisen terveysarkiston KanTa-palvelun Potilastiedon arkiston verkkokoulun ja siihen liittyvän tentin suorittavat kaikki terveydenhuollon ammattihenkilöt. Verkkokoulutuksen kautta henkilökunta sisäistää KanTa-palveluiden sisällön, turvallisen käsittelyn ja osaa asemoida KanTa-palvelut osaksi potilaan ohjausta. Tietoturvaan ja tietosuojaan liittyvän Navisec-verkkokoulutuksen yleisen osion suorittaa vuosittain koko terveyden- ja sosiaalihuollon henkilökunta. Terveyden- ja sosiaalihuollon ammattihenkilöt suorittavat lisäksi vuosittain terveyden- tai sosiaalihuollon erityisosion. Jokaisen ammattihenkilön tulee toimittaa kerran vuodessa todistus tehdystä verkkotentistä esimiehelle. Esimies arkistoi todistukset. Pegasos-potilastietojärjestelmään liittyvän Pegasos-ajokortin suorittavat kaikki järjestelmää käyttävät henkilöt. Ajokortin suorittamiseen vaadittavat tiedot ovat yksikkö- ja ammattialakohtaisia. Työyksikön nimetyt Pegasos-vastuuhenkilöt vastaavat ajokortin suorittamiseen tarvittavien tietojen läpikäymisestä työntekijän kanssa. Vastuukäyttäjät toimittavat ajokortin esimiehelle, joka arkistoi sen.

MÄNTSÄLÄN KUNTA 22 5.3 Muut koulutusmuodot Potilasturvallisuusaiheiset alustukset henkilöstön (mm. osastokokouksissa) ja esimieskokouksissa. Aiheet painottuvat potilasturvallisuuden keskeisiin kehittämistarpeisiin sekä potilasturvallisuussuunnitelman jalkauttamiseen yksiköissä. Potilasturvallisuusiltapäivä koko henkilöstölle 1-2 kertaa vuodessa. Iltapäivä on tarkoitettu myös alueen yksityisille asumispalveluyksiköille. Iltapäivän organisoinnista vastaavat potilasturvallisuuskoordinoijat. Potilasturvallisuustapahtuma järjestetään vuosittain toukokuussa. Laiteturvallisuuskoulutukset terveydenhuollon laitteita käyttäville ammattilaisille toteutetaan laitevalmistajan kouluttamana (kuten digi-ekg laite tai potilasnosturit). Leasing-laitteiden kohdalla laitetoimittaja tai leasing-yritys vastaa yksikkökohtaisesta koulutuksesta. Marevan-luvat ovat käytössä tietyissä työyksiköissä. Työntekijä suorittaa Marevanluvan sovittujen hoitokäytäntöjen mukaisesti. Marevan-luvat myöntää johtava ylilääkäri yksikön lääkärin suosituksen pohjalta. Potilasturvallisuuskoordinoijat ja sovitusti potilasturvallisuusvastaavat käyvät oman organisaation ulkopuolisissa potilasturvallisuuteen liittyvissä koulutuksissa. 6 HENKILÖSTÖN JA POTILAIDEN OSALLISTUMINEN POTILASTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEEN Henkilöstö, potilaat ja heidän läheisensä otetaan aktiivisesti mukaan potilasturvallisuuden edistämiseen. Potilasturvallisuudesta tiedottaminen ja tiedon avoin jakaminen lisäävät toiminnan läpinäkyvyyttä, edistävät avoimen turvallisuuskulttuurin kehittymistä ja oppimista. Potilaan hoito sekä hoitopäätökset ja linjaukset toteutetaan yhteistyössä ja - ymmärryksessä hänen kanssaan. 6.1 Henkilöstötiedottaminen Henkilöstölle suunnatun tiedottamisen tavoitteena on lisätä tietoisuutta laadunhallinnasta ja potilasturvallisuudesta ssa. Vuosien 2014 2015 yhtenä päätavoitteena on saada potilasturvallisuussuunnitelma jalkautettua yksiköihin. Vastuutaho tässä ovat potilasturvallisuuskoordinoijat.

MÄNTSÄLÄN KUNTA 23 Tiedottamiskanavina käytetään sähköpostia, intranettia, johtoryhmiä ja esimiestilaisuuksia, yksiköiden henkilöstökokouksia ja uusien työntekijöiden perehdytystilaisuuksia. Näiden lisäksi järjestetään infoiltapäiviä 1-2 kertaa vuodessa potilasturvallisuudesta. Potilasturvallisuusprojektiryhmän kehittämiä potilasturvallisuutta parantavia uusia menetelmiä ja toimintoja jalkautetaan joka yksikköön ryhmän jäsenten välityksellä sekä edellä mainittujen tiedottamiskanavien kautta. Potilasturvallisuuskoordinoijat tiedottavat potilasturvallisuuden ohjausryhmää kaksi kertaa vuodessa tehdyistä HaiProilmoituksista yhteenvetoraportin muodossa sähköpostitse. Uuden henkilöstön perehdytyksessä käydään läpi sekä potilasturvallisuussuunnitelma että pelastussuunnitelma. Suunnitelmat on myös luettava vuosittain ja vahvistettava allekirjoituksella luetuksi. 6.2 Tiedottaminen potilaille ja omaisille Hoitoyksiköiden seinillä on potilasturvallisuuteen liittyvää materiaalia (mm. HUS:n potilasturvallisuuden huoneentauluja). Kunnan internetsivuilla löytyy tietoa turvallisuudesta, potilaan oikeuksista ja jatkossa potilasturvallisuussuunnitelma. Asiakkailla ja omaisilla on mahdollista tutustua potilasturvallisuussuunnitelmaan jokaisessa yksikössä. Hoitoyksiköistä löytyvät ohjeet potilasturvallisuutta heikentävien tapahtumien ilmoittamisesta. Potilaat ja omaiset voivat tehdä havaitsemastaan potilasturvallisuutta heikentävästä vaaratapahtumasta ilmoituksen HaiPro-järjestelmään kunnan internetsivujen kautta, henkilökunnan antamalla paperisella HaiPro-ilmoituksella tai informoimalla hoitohenkilökuntaa, joka tekee HaiPro-ilmoituksen. Potilas voi lisäksi antaa palautetta hoidostaan tai havaitsemistaan potilasturvallisuutta heikentävistä tilanteista asiakaspalautteen, potilasreklamaation tai kunnan internetsivuilla olevan palautelomakkeen kautta. Paperilomakkeet toimitetaan yksikön lähiesimiehelle. Lähiesimies vastaa paperilomakkeiden tilastoinnista ja raportoinnista. Laadunhallintaa edistää myös yksiköissä tehtävät potilastyytyväisyyskyselyt. 7 POTILASTURVALLISUUSTYÖN ENNALTAEHKÄISEVÄT JA KORJAUS- TA VAATIVAT TOIMENPITEET 7.1 Ennaltaehkäisevät toimet Potilasturvallisuuden kannalta on tehokkainta poistaa jo etukäteen tekijät ja syyt, joiden tiedetään altistavan virheille. Virheitä tuottavia ja niiden välttämistä vaikeuttavia tekijöitä ovat mm. kiire, epäsuotuisa henkilöstösuunnittelu, työntekijöiden uupumus, työympäristön epäjärjestys, ergonomiaongelmat ja puutteet tiimityöskentelytavoissa.