Katsaus ARJA VOUTILAINEN, ANDRÉ SOURANDER JA BJÖRN LUNDSTRÖM Lasten tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö neuropsykiatrisena ongelmana Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö (ADHD) on yksi yleisimpiä lasten pitkäaikaissairauksia. Se on taustaltaan heterogeeninen häiriö. Neurobiologinen osuus häiriön taustalla on huomattava. Myös sosiaalinen ympäristö ja kasvuolosuhteet ohjaavat keskeisesti tunneelämältään ja sosiaalisilta kyvyiltään kypsymättömän lapsen ennustetta. Osalla ongelmat johtavat vaikeaan noidankehään, joka ilmenee aikuisiässä syrjäytymisenä ja vaikeina psykososiaalisina ongelmina. Näiden lasten hoidossa laaja-alaisen psykososiaalisen kuntoutuksen, lääkehoidon ja perheen psykiatrisen hoidon tarpeen arviointi on perusteltua. Markkinoille tulevat uudet lääkkeet lisäävät lääkehoidon mahdollisuuksia. On suositeltavaa suunnitella neuropsykiatrian tai ADHD:n alueelliset hoitoketjut selkeine toimintaohjeineen. Still kuvasi v. 1902 Lancetissa lasten käyttäytymisoireiston, johon liittyi keskittymisvaikeutta, yliaktiivisuutta ja impulsiivisuutta. Suomessa ongelma on tullut tutuksi MBD-syndroomana (minimal brain dysfunction), jossa käyttäytymisoireistoon yhdistyvät kömpelyys sekä hahmotus- ja oppimisvaikeudet. Pohjoismaissa on käytetty lähes MBD:n synonyyminä myös nimitystä DAMP (deficit in attention, motor control and/or perception). Nimike ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) tuli psykiatriseen tautiluokitukseen DSM-III:een vuonna 1980. Suomalainen potilasyhdistys vaihtoi MBD-alkuisen nimensä ADHD-liitoksi vuoden 2003 alussa. Kansainvälisen käsityksen mukaan ADHD on yksi yleisimpiä lasten pitkäaikaissairauksia. Epidemiologisten tutkimusten mukaan 3 5 %:lla lapsista on DSM-IV:n kriteerit täyttävä häiriö (taulukko). Suurempiakin esiintyvyyslukuja on esitetty (Szatmari ym. 1989, Buitelaar 2002). Somaattisessa ICD-10-tautiluokituksessa (1999) ADHD:tä vastaa hyperkineettinen häiriö (F90). Hyperkineettinen tarkkaavuushäiriö (F90.0) vastaa ADHD:tä, jossa yhdistyvät tarkkaavuushäiriön sekä yliaktiivisuuden ja impulsiivisuuden kriteerit. Käytöshäiriön liittyessä oireistoon käytetään diagnoosia hyperkineettinen käytöshäiriö (F90.1); pelkästään yliaktiivisuus- ja impulsiivisuuskriteerien täyttyessä diagnoosiksi merkitään F 90.8 ja ei-hyperkineettinen tarkkaavuushäiriö luokitellaan erikseen (F98.8). ADHD alkaa ennen kouluikää ja haittaa lapsen toimintakykyä useammalla elämän alueella, esimerkiksi koulussa ja kotona. On arvioitu, että ADHD on pojilla 3 6 kertaa yleisempi kuin tytöillä (James ja Taylor 1990, Buitelaar 2002). Tyttöjen oireet painottuvat enemmän tarkkaavuuden ongelmiin. Heillä esiintyy vähemmän hyperaktiivisuutta (Biederman ym. 1999). Noin puolella lapsuusiässä diagnosoiduista oireet jatkuvat aikuisuuteen (Wilens ym. 2002). ADHD: n keskeiset oireet ovat heikentynyt tarkkaavuudensäätelykyky ja toiminnanohjaus sekä levottomuus ja impulssien hallinnan vaikeus. Tarkkaavuushäiriö heikentää lapsen toimintakykyä, haittaa jokapäiväisiä toimintoja ja uhkaa kehitystä. Lapsuusiän ADHD on yhteydessä moniin aikuisiän psykososiaalisiin ongelmiin ja syrjäytymiseen. Sen varhainen tunnistaminen ja hoito Duodecim 2004;120:2672 79 A. Voutilainen ym.
TAULUKKO. Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriön diagnostiset kriteerit DSM-IV:n (Suomen psykiatriyhdistys 1997) mukaan. A. Joko (1) tai (2): (1) Vähintään kuusi seuraavista tarkkaamattomuuden oireista on jatkunut vähintään kuuden kuukauden ajan kehitystasoon nähden epäsopivina: Tarkkaamattomuus (a) jättää usein huomiotta yksityiskohtia tai tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muussa toiminnassa (b) usein toistuvia vaikeuksia keskittyä tehtäviin tai leikkeihin (c) usein ei näytä kuuntelevan suoraan puhuteltaessa (d) jättää usein seuraamatta ohjeita eikä saa koulu- tai työtehtäviään suoritetuksi (ei johdu vastustuksesta tai siitä ettei ymmärrä ohjeita) (e) usein toistuvia vaikeuksia tehtävien ja toimien järjestämisessä (f) usein välttelee, inhoaa tai on haluton suorittamaan tehtäviä, jotka vaativat pitkäkestoista henkistä ponnistelua (kuten koulu- tai kotitehtävät) (g) kadottaa usein tehtävissä tai toimissa tarvittavia esineitä (esim. leluja, kyniä, kirjoja, työkaluja) (h) häiriintyy helposti ulkopuolisista ärsykkeistä (i) unohtaa usein asioita päivittäisissä toiminnoissa (2) Vähintään kuusi seuraavista yliaktiivisuuden / impulsiivisuuden oireista on jatkunut vähintään kuuden kuukauden ajan kehitystasoon nähden epäsopivina: Yliaktiivisuus (a) liikuttelee usein hermostuneesti käsiä tai jalkoja tai kiemurtelee istuessaan (b) poistuu usein paikaltaan luokassa tai muissa tilanteissa, joissa edellytetään paikallaan oloa (c) juoksentelee tai kiipeilee usein ylettömästi sopimattomissa tilanteissa (nuorilla tai aikuisilla voi rajoittua levottomuuden tunteisiin) (d) usein toistuvia vaikeuksia leikkiä tai harrastaa mitään rauhallisesti (e) on usein»jatkuvasti menossa» tai»käy kuin kone» (f) puhuu usein ylettömästi Impulsiivisuus (g) vastailee usein kysymyksiin ennen kuin ne on kunnolla esitetty (h) usein toistuvia vaikeuksia odottaa vuoroaan (i) usein keskeyttää toiset tai on tunkeileva toisia kohtaan (esim. tuppautuu toisten seuraan) B. Jotkin haittaa aiheuttaneet yliaktiivisuuden / impulsiivisuuden tai tarkkaamattomuuden oireet ovat esiintyneet ennen seitsemän vuoden ikää. C. Jotakin oireista johtuvaa haittaa ilmenee kahdella tai useammalla elämän alueella (esim. koulussa ja kotona). D. Selviä todisteita kliinisesti merkittävästä häiriöstä sosiaalisessa, koulutuksellisessa tai ammatillisessa toiminnassa. E. Oireet eivät ilmene ainoastaan laaja-alaisen kehityshäiriön, skitsofrenian tai muun psykoottisen häiriön aikana eivätkä ole ennemmin tulkittavissa muuhun mielenterveyden häiriöön (esim. mieliala-, ahdistuneisuus-, dissosiaatio- tai persoonallisuushäiriö) kuuluviksi. mahdollistavat myöhempien ongelmien ehkäisyn. Tällä on myös huomattava kansantaloudellinen merkitys. ADHD-oireiston biologinen perusta Jo Still (1902) arveli kuvaamansa oireiston liittyvän periytyviin ominaisuuksiin. ADHD:tä esiintyy useammin potilaan ensimmäisen asteen sukulaisilla (25 %) kuin verrokeilla, kolme kertaa useammin adoptoidun ADHD-potilaan biologisilla vanhemmilla kuin adoptiovanhemmilla, ja se on tavallisempi potilaan identtisellä kaksosparikilla (noin 50 %) kuin ei-identtisellä (noin 30 %). ADHD:n periytyvyyden on useissa tutkimuksissa arvioitu olevan 60 80 % (Faraone ja Biederman 1998), mutta nykyisin tiedetään, että käyttäytymiseen vaikuttavat geenit ilmentyvät mahdollisesti vain tietynlaisessa ympäristössä. Kaksisuuntainen vuorovaikutus geenien ja Lasten tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö neuropsykiatrisena ongelmana 2673
Käyttäytymisen häiriö Oppimisvaikeudet Sosiaalinen kanssakäymisen vaikeudet Itsetunto-ongelmat Onnettomuudet Tupakointi Sosiaalinen epäonnistuminen Itsetunto-ongelmat Ihmissuhdeongelmat Onnettomuudet Päihteiden käyttö Esikouluikä Kouluikä Nuoruus Lukioikä Aikuisuus Käyttäytymisen häiriö Oppimisvaikeudet Sosiaalisen kanssakäymisen vaikeudet Itsetunto-ongelmat Koulutuksen keskeytyminen Sosiaaliset ongelmat Päihteiden käyttö Onnettomuudet KUVA 1. ADHD:n vaikutus kehitykseen. toisaalta biologisen ja psykologisen ympäristön välillä muokkaa hermoratayhteyksien rakentumista erityisesti aivojen kehityksen aikana, mutta plastisuus säilynee läpi elämän. 2000-luvun monitieteinen tutkimus tuo lisää tietoa käyttäytymishäiriöiden etiologiasta ja patogeneesistä. Molekyyligeneettisissä tutkimuksissa ADHDpotilasryhmiltä on löydetty poikkeavuutta etenkin dopamiinitransportteria sekä dopamiinireseptoreita (D 4, D 2 ja D 5 ) määräävissä geeneissä. Transportterin tehtävänä on ottaa solutilasta välittäjäainetta takaisin viestiä tuovaan hermosoluun, jolloin välittäjäaineen määrä soluväli tilassa vähenee. Reseptorien toiminnasta riippuu, miten välittäjäaine niihin kiinnittyy ja miten viesti lähtee vievässä hermosolussa eteenpäin. Poikkeavat alatyypit dopamiinigeeneissä voivat merkitä 20 40 %:n verran lisääntynyttä ADHD:n riskiä (McGuffin ym. 2001, Castellanos ja Tannock 2002). Laajasta sisaruspariaineistosta tehdyssä kytkentäanalyysissä löydettiin hiljattain geenipaikkoja, joiden erilaisuuden uskotaan selittävän merkittävän osan ADHD:n periytyvyydestä (Fisher ym. 2002, Ogdie ym. 2003). ADHD:n perustana on siis useimmiten käyttäytymiseen vaikuttavien periytyvien ominaisuuksien kvantitatiivinen erilaisuus, mutta myös biologisiin ympäristötekijöihin liittyvä häiriö varhaisvaiheissa voi aiheuttaa ADHD:n. Tunnetuimmat syyt ovat nikotiini- tai alkoholialtistus raskauden aikana (Castellanos ja Tannock 2002). Myös riskitapahtuma syntymän yhteydessä tai aivosairaus voivat aiheuttaa ADHD-oireiston. Sekä rakenteellisessa että toiminnallisessa aivotutkimuksessa on todettu toistuvasti eroja fronto-striato-serebellaariakselilla ADHD-lasten ja verrokkien välillä. Aivojen koossa on eroja oikeanpuoleisen otsalohkon, tyvitumakkeiden ja pikkuaivojen osalta (Faraone ja Biederman 1998, Boong-Nyun ym. 2002, Castellanos ym. 2002). Neurokemiallisesti erot näkyvät erityisesti dopamiini- ja noradrenaliinivälittäjäaineiden toiminnassa. Vaikuttamalla lääkehoidolla näiden aineiden pitoisuuksiin on pystytty lievittämään eniten ADHD-oireistoa. Psykososiaaliset tekijät Psykososiaaliset tekijät ovat keskeisen tärkeitä ADHD:ta potevan ennusteen kannalta. Osalla tarkkaavuushäiriöisistä lapsista ongelmat saavat aikaan vaikean noidankehän, joka voi johtaa aikuisiässä jopa sosiaaliseen epäonnistumiseen (kuva 1). Huonoon ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä ovat epäjohdonmukainen kasvatus, 2674 A. Voutilainen ym.
vanhempien vaikeat mielenterveysongelmat, perheen päihde- ja huumeongelmat, perheväkivalta sekä ongelmat varhaisen kiintymyssuhteen kehityksessä (Olson 2002, Sandberg 2002). Lapsen ja vanhemman välinen kiintymyssuhde vaikuttaa keskeisesti myöhempään perusturvallisuuteen ja psyykkiseen hyvinvointiin. Tarkkaavuushäiriö on riski myönteisen kiintymyssuhteen ja turvallisen vanhemmuuden kehittymiselle (Gervai ym. 2003). Arki elämän varhaisessa vuorovaikutuksessa kehitystä leimaa vauvan lisääntyvä kyky säädellä ja ohjata toimintojaan. Varhaislapsuuden kaoottisen ja traumaattisen kasvuympäristön ja kiintymyssuhteen häiriön uskotaan olevan yhteydessä ADHD-oireiden kehittymiseen lapsilla, joilla on siihen perinnöllinen alttius. Erityisesti äidin masennus lapsen varhaiskehityksen aikana on ollut viime vuosina tutkijoiden mielenkiinnon kohteena (Sandberg 2002). Selvää tutkimusnäyttöä ei ole siitä, missä määrin varhaislapsuuden poikkeava kasvuympäristö yksinään voisi aiheuttaa ADHD-oireiston. Varhaislapsuuden poikkeavan kasvuympäristön ja ADHD:n yhteyden selvittäminen onkin tärkeä haaste tutkimukselle. Suuressa osassa ta pauksista, joissa lapsella on alttius ADHDoireistoon, myös vanhemmalla esiintyy samankaltaisia vaikeuksia keskittymisessä ja toimintojensa ohjaamisessa (Barkley 1995, Barkley ja Murphy 1998). Levoton ja keskittymiskyvytön lapsi on erityisesti näille vanhemmille vaativa kasvatettava. Muut samanaikaiset häiriöt Useamman häiriön esiintyminen samanaikaisesti on yleistä lapsuusiän kehityksellisten ja psyykkisten häiriöiden ja erityisesti ADHD:n yhteydessä. Yhdysvaltalaisen MTA-tutkimuksen aineistossa vain noin 20 %:lla ADHD:tä potevista lapsista ei ollut muita psykiatrisia häiriöitä tai oppimisvaikeuksia (MTA Cooperative Group 1999a ja b). Yleisiä (noin 20 50 %:lla) ovat neurologiset erityisvaikeudet, hahmotushäiriöt, kielelliset häiriöt, oppimisvaikeudet ja motoriset ongelmat. Noin 10 30 %lla lapsista on nykimishäiriö (tic). Harvinaisempia ovat autistiset piirteet ja Aspergerin oireyhtymä (kuva 2). Kehitysviive 13 % ADHD Motorinen häiriö 50 % Tic-oire 10 30 % Lukihäiriö 40 % Nämä lapset, joiden oireet ovat tulleet tutuiksi jo aiemmin MBD:ksi kutsutussa oireyhtymässä, hyötyvät usein leikki -iässä lääkinnällisestä kuntoutuksesta, kuten puhe- ja toimintatera piasta tai ryhmäterapioista. Tunne-elämältään ja sosiaalisilta kyvyiltään nämä lapset ovat yleensä ikätovereitaan kypsymättömämpiä. Viimeistään koulun alkuvaiheessa vaikeudet keskittymisessä ja itsensä hallitsemisessa johtavat helposti itsetunto-ongelmiin ja epäonnistumiskokemusten noidankehään. Tämä altistaa lapsen masennukselle ja ahdistushäiriölle sekä esimurrosiässä käytösongelmille, piittaamattomuudelle omasta hyvinvoinnista ja varhaisille päihde- ja huumekokeiluille. Uhmakkuushäiriön on arvioitu esiintyvän jopa yli puolella ADHD:tä potevista lapsista (Jensen ym. 1997). Se on yhteydessä psykososiaalisiin riskitekijöihin ja ilmenee lapsen omaehtoisuutena, rajoista piittaamattomuutena ja käytösongelmina. Noin kolmasosalle uhmakkuushäiriöisistä kehittyy epäsosiaalinen käytöshäiriö (kuva 3). Huomattavalla osalla vaikeaa epäsosiaalista käytöshäiriötä potevista lapsista ja nuoruusikäisistä on taustalla lapsuusiän ADHD yhdistyneenä psykososiaalisiin riskitekijöihin. Tämänkaltaisella ongelmien kroonisel- Autismispektrin oireet 7 % KUVA 2. ADHD:n kehitykselliset liitännäisoireet (mm. Kadesjö ja Gillberg 2001; vain 13 %:lla ei komorbiditeettia). Lasten tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö neuropsykiatrisena ongelmana 2675
ADHD Uhmakkuushäiriö 40 % la kasautumisella kehitysiässä on hyvin huono ennuste. Se on yhteydessä aikuisiän vaikeisiin psykiatrisiin häiriöihin, erityisesti epäsosiaaliseen persoonallisuuteen, päihde- ja huumeongelmiin, rikollisuuteen ja tapaturmaiseen kuolleisuuteen (Barkley ym. 1990, Barkley 1998, Taylor 1995). Aikuis iän psyykkisten häiriöiden ohella ADHD: n on osoitettu olevan yhteydessä teiniraskauksiin, nuoruusiän sukupuolitauteihin ja liikennerikkomuksiin (Cox ym. 2000, Woodward ym. 2000). ADHD:tä potevien lasten ennuste ja hoidon vaikuttavuus ovat yhteydessä muihin samanaikaisiin häiriöihin. MTA-tutkimuksessa (MTA Cooperative Group 1999a ja b, Jensen ym. 2002) lääkehoitoon yhdistetty behavioraalinen terapia ei tuottanut ennusteen kannalta lisäetua lapsille, joilla oli pelkästään ADHD-oireisto. Sen sijaan ne, joilla esiintyi ADHD:n ohella laajalti muita psykiatrisia ongelmia, kuten käytös- ja ahdistuneisuushäiriöitä, hyötyivät parhaiten laaja-alaisesta psykososiaalisesta kuntoutuksesta ja lääkehoidosta. Usean psyykkisen häiriön samanaikainen esiintyminen saattaa viitata siihen, että tulevaisuudessa on tarkoituksenmukaista luokitella ADHD-oireisto erilaisiin alatyyppeihin. Tietyt ADHD oireet, kuten levottomuus, ovat tyypillisiä useille lastenpsykiatrisille häi riöil le, ahdistuneisuudelle, masentuneisuudelle, kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle ja käytöshäiriöille. Yhdysvalloissa ADHD:n ja lapsuusiän kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostisten kriteereiden rajanveto on vilkkaan keskustelun kohteena. Ahdistushäiriö 34 % KUVA 3. ADHD:n psykiatriset liitännäisoireet MTA-tutkimuksen mukaan (MTA Cooperative group 1999a; vain 20 %:lla ei komorbiditeettia). Käytöshäiriö 14 % Mielialahäiriö 4 % (Hypo)- mania 2 % Varhainen toteaminen ja hoito Vanhemmille tuottaa helpotusta, kun he saavat lapsen ongelmalle nimen, siis diagnoosin. He ovat tyytymättömiä diagnoosin viivästymiseen ja puutteelliseen informaatioon ja kokevat usein syyllistäviksi hoitoyritykset, joissa lapsen vai keuk sia ei ole huomioitu laajalti vaan lapsen tilannetta on pidetty yksinomaan kasvuympäristössä syntyneiden ongelmien tuloksena. Psykoedukatiiviset vanhempien ja lasten ryhmät lisäävät vaikeuksissa olevien perheiden kykyä sopeutua ja hallita vaikeuksiaan. Ryhmässä annettava hoito mahdollistaa vanhemmille vertaisryhmän tuen ja kokemusten ja ratkaisukeinojen jakamisen samankaltaisia vaikeuksia kokeneiden perheiden kanssa. Perhekeskeinen ohjaus perustuu ongelmatilanteiden tunnistamiseen ja onnistumisen kokemuksiin perheen arkipäivässä. Päämääränä on tukea perheen rajoja ja vanhemmuutta sekä lisätä vastuuta ja perheen sisäistä kunnioitusta ja löytää uusia ratkaisuja arkipäivän ongelmatilanteisiin. Ehkäisyn kannalta tulevaisuudessa on keskeistä tällaisen kuntoutuksen aloittaminen jo hoitoketjun alkupäässä. Koska muiden samanaikaisten häiriöiden esiintyminen on niin yleistä, lapsen oppimisvaikeuksien, motoristen ongelmien ja tavallisimpien psyykkisten ongelmien kuten aggressiivisuuden, omaehtoisuuden, ahdistuneisuuden ja masennuksen kartoittaminen on tärkeätä. Koska ADHD on niin yleinen, on tärkeätä, että lapsen perustutkimus olisi mahdollista tehdä perusterveydenhuollossa. Perhetilanteen selvittely on tärkeätä myös erotusdiagnostiikan kannalta, koska lapsen levottomuus voi olla yhteydessä traumaattisiin elämäntapahtumiin ja perhetilanteen muutoksiin, kuten vanhempien eroon tai vakavaan sairastumiseen. Leikki-ikäisen ylivilkkaan lapsen tukitoimet aloitetaan useimmiten päivähoidossa pedago- 2676 A. Voutilainen ym.
gisin ja erityispedagogisin toimenpitein. Ongelmat voidaan todeta myös neuvolan määräaikaistarkastuksissa, jotka parhaassa tapauksessa tehdään yhdessä päivähoidon ammattilaisten kanssa. Perusterveydenhuollon moniammatillinen työryhmä on avainasemassa hoidon suunnittelussa. Keskittymätön koululainen tarvitsee koululääkärin somaattisen tutkimuksen vireystilaan vaikuttavien sairauksien tai unihäiriöstä johtuvan väsymyksen pois sulkemiseksi. Kouluterveydenhoitaja tai -kuraattori puolestaan voi selvitellä perhe- ja psykososiaaliseen tilanteeseen liittyviä seikkoja, ja koulupsykologi tutkii koululaisen kehitystason ja mahdolliset oppimisvaikeudet. Selvittelyn yhteydessä aloitetaan aina viipymättä tukitoimet, vaikka vaikeaoireisessa ongelmassa jouduttaisiinkin tekemään myös lähete erikoissairaanhoitoon lastenpsykiatrille tai lastenneurologille. Selvittelyjen tulokset antavat vihjeitä siitä, kumman erikoisalan hoitoja ensisijaisesti tarvitaan. Päiväkotien ja koulujen huonot resurssit ja tukitoimien puute heijastuvat lasten kehitykseen. ADHD:tä poteva lapsi vaatii arkipäivän tilanteissa selviytyäkseen huomattavasti tavallista enemmän aikuisen yksilöllistä huomiointia ja aikaa. Viime aikoina on ilmestynyt oppaita, joissa käsitellään arkitilanteita ja kouluikäisten systemaattista toiminnanohjausta luokkatilanteissa (Nieminen ym. 2002, Lillqvist ja Pihljerta 2003, Aro ja Närhi 2003). ADHD:tä potevien lasten perheongelmat ovat huomattavasti yleisempiä kuin väestössä keskimäärin. Koska suurella osalla näistä lapsista esiintyy myös muita psykiatrisia häiriöitä, on lapsen ja perheen kokonaisvaltainen yksilö- ja perhekeskeinen psykiatrinen hoito usein aiheellinen. Tällöin ADHD-ongelmat ovat vain osa laajempaa ongelmakenttää. Lapsen psykoterapeuttisen hoidon tarvetta on syytä arvioida, jos tarkkaavuus- häiriöön liittyy pitempiaikainen tunne-elämän häiriö. Lääkehoito Keskushermostoon vaikuttavalla lääkityksellä voidaan parantaa tarkkaavuushäiriöisen käyttäytymisen hallintaa, jos oireet ovat vaikeat eikä riittävää helpotusta ole saatu paikkakunnan resurssien mukaisilla optimaalisilla tuki- ja kuntoutustoimilla. Lääkehoitoa on harkittava myös silloin, kun lapsella on vaikea ADHD ja lisäongelmana vaikea käytöshäiriö tai jos lapsi on jouduttu poistamaan koulusta tai hänellä esiintyy muita hankalia ongelmia, kuten epäsosiaalisuutta. Lasten lääkehoidon aloitus kuuluu ensisijaisesti lastenpsykiatrian ja lastenneurologian erikoissairaanhoitoon. Lääkehoidon rinnalla on yleensä aina syytä jatkaa tukitoimia. Tässä lehdessä on aiemmin kuvattu tarkoin ADHD:n keskushermostolääkitystä (Airaksinen ja Airaksinen 2003). Meillä Suomessa keskushermostolääkitystä on annettu lapsille erittäin kriittisesti harkiten. Vielä viime vuosikymmenellä aivan liian harvalla ADHD-potilaalla oli mahdollisuus päästä lääkekokeiluun. Käytössä ovat olleet erityisluvalla lyhytvaikutteiset metyy- Y D I N A S I A T ADHD on yleisimpiä lasten pitkäaikaissairauksia. ADHD:hen liittyy monia kehityksellisiä ja usein psykiatrisia liitännäisoireita, joilla on huomattava vaikutus ennusteeseen. Varhainen toteaminen ja kuntoutus on tärkeää myöhempien ongelmien ehkäisyä. Yksilöllinen monitahoinen hoito sisältää tarpeenmukaisia kuntoutuksia ja terapioita, joita lääkitys tarvittaessa täydentää. Perustasolla tarvitaan selkeitä alueellisia toimintaohjeita tutkimuksista, kuntoutustoimenpiteistä ja hoidon porrastuksesta. Lasten neuropsykiatristen häiriöiden moniammatillisten hoitoketjujen kehittäminen on tärkeää. Lasten tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö neuropsykiatrisena ongelmana 2677
lifenidaatti (Ritalin) ja dekstroamfetamiini (Dexedrin). Erityislupien määrän perusteella noin 0,02 % suomalaislapsista sai stimulanttihoitoa v. 2000, kun muissa Pohjoismaissa luvut olivat 0,15 0,3 %. Talvella 2003 ns. OROS-periaatteella toimiva uusi pitkävaikutteinen metyylifenidaatti Concerta sai Suomessa myyntiluvan. Tämä lisäsi lääkehoidon mahdollisuuksia. Lääkäriä helpottaa erityislupamenettelyn poistuminen ja potilasta lääkkeen ottaminen vain kerran päivässä. Lähiaikoina markkinoille on tulossa spesifinen noradrenaliinin takaisinoton estäjä atomoksetiini, joka poikkeaa stimulanteista haittavaikutusprofiililtaan. Se tulee lisäämään lääkehoidon mahdollisuuksia oireiden hillitsemisessä ja tuo ei-stimulanttina vaihtoehtoja sekä yksittäisten potilaiden hoitoon että hoitolinjoihin. Nämä ovat hyviä syitä käydä juuri nyt keskustelua suhtautumisesta ADHD:hen ja sen lääkehoitoon. Hoidon organisointi neuropsykiatrian työryhmä ja hoitoketju Lasten neuropsykiatriset häiriöt muodostavat kansanterveysongelman, jonka käsittelyyn tarvitaan tietoista moniammatillista strategiaa. Näitä lapsia tutkitaan, diagnosoidaan ja autetaan moniammatillisesti eri organisaatioissa ja niiden yhteistyöllä (Socialstyrelsen 2002). On tärkeätä, että lapsi ja vanhemmat ovat mukana tarpeenmukaisen hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa. On suositeltavaa perustaa neuropsykiat rian tai ADHD:n alueelliset hoitoketjut selkeine toimintaohjeineen (Lundström ym. 2003), joissa huomioidaan paikkakuntakohtaiset voimavarat. Näin perusterveydenhuollon lääkärillä, terveydenhoitajalla, psykologilla, erityis(lastentarhan) opettajalla ja koulukuraattorilla ym. on mahdollisuus tutkimusten suunnitelmalliseen aloittamiseen, hoidon nopeaan räätälöimiseen ja myös tietoa siitä, miten konsultoida esimerkiksi toimintaterapeuttia, puheterapeuttia tai erikoissairaanhoidon asiantuntijoita. Vain vaikeimmissa tapauksissa lapsi on syytä lähettää erityissairaanhoidon tutkimuksiin. Myös erikoissairaanhoidossa on tärkeää, että ainakin lastenneurologian ja lastenpsykiatrian työryhmän sekä lastenlääkärin välillä on säännöllinen ja saumaton yhteistyö. Uusia palveluita tarvittaisiin aikuistuville ADHD:tä poteville nuorille. Lapsuusiän neuropsykiatrian kehittäminen toimivia käytäntöjä edistävänä lääketieteen alueena on aluillaan. Alueellinen ja valtakunnallinen koulutus on keskeisessä asemassa. Tämän rinnalla uusien hoitomuotojen tutkimus ja käyttöönotto on tärkeää. Kirjallisuutta Airaksinen E, Airaksinen M. Nuorten aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriön lääkehoidon perusteet. Duodecim 2003;16:1553 62. Aro T ja Närhi V. KUMMI 2, arviointi-, opetus- ja kuntoutusmateriaaleja. Tarkkaavuushäiriöinen lapsi koululuokassa, 2003, Niilo Mäki Instituutti. Barkley RA. Taking charge of ADHD: the complex, authoritative guide for parents. New York: Guildford Press, 1995. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for assessment and parent training. 2. painos. New York: Guilford Press, 1998. Barkley RA, Murphy KR. A clinical workbook. 2. painos. New York: Guilford Press, 1998. Biederman J, Faraone SV, Williamson S, ym. Clinical correlates of ADHD in females: findings from a large group of girls ascertained from pediatric and psychiatric referral sources. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:966 75. Boong-Nyun K, Jae-Sung L, Soo-Churl C, ym. Regional cerebral perfusion abnormalities in attention deficit/hyperactivity disorder. Eur Arch Psych Clin Neurosci 2002;252:219 25. Buitelaar JK. Epidemiological aspects: what have we learned over the last decade? Kirjassa: Sandberg S, toim. Hyperactivity and attention disorders of childhood. Cambridge University Press 2002 s. 30 63. Castellanos FX, Tannock R. Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nature Rev Neurosci 2002;3:617 28. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, ym. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. JAMA 2002;288:1740 8. Cox DJ, Merkel RL, Kovatchev B, Seward R. Effect of stimulant medication on driving performance of young adults with attention deficit hyper activity disorder: a preliminary double-blind placebo controlled trial. J Nerv Ment Dis 2000;32:81 92. Faraone SV, Biederman J. Neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 1998;44:951 8. Fisher S, Francks C, McCracken J, ym. A genomewide scan for loci involved in attention-deficit/ hyperactivity disorder. Am J Hum Genet 2002;70:1183 96. Gervai J, Lakatos K, Toth I, ym. Dopamine D4 receptor (DRD4) gene polymorphism is linked to infant attachment. European child and adolescent psychiatry 2003;12:132 (abstrakti, 12. International Congress European Society for Child and Adolescent Psychiatry 28.9. 1.10.2003). ICD-10. Tautiluokitus. 2. painos. Stakes. Ohjeita ja luokituksia 1992:2, 1999. James A, Taylor E. Sex differences in the hyperkinetic syndrome of childhood. J Child Psychol Psychiatry 1990;31:437 46. Jensen PS, Martin BA, Cantwell DP. Comorbidity in ADHD: implications for research, practice and DSM-IV. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1065 79. Jensen PS. Treatments: the case of the MTA study. Kirjassa: Sandberg S, toim. Hyperactivity and attention disorders of childhood. Cambridge University Press 2002, s. 435 67. 2678 A. Voutilainen ym.
Kadesjö B, Gillberg C. The comorbidity of ADHD in the general population of swedish school-age children. J. Child Psychol Psychiatry 2001;42:487 92. Lillqvist O, Pihljerta A. Arjen eväät. Vinkkejä ADHD-lapsen vanhemmille. Suomen lastenhoitoyhdistys, ADHD-keskus, 2003. Lundström B. Vårdkedja för barn med ADHD och neuropsykiatriska störningar, HNS/Västra Nylands sjukvårdsområde 2003. McGuffin P, Riley B, Plomin R. Toward behavioral genomics. Science 2001; 291:1232. MTA Cooperative Group. A 14-month randomised clinical trial of treatment strategies for attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999(a);56:1073 86. MTA Cooperative Group. Moderators and mediators of treatment response for children with attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999(b);56:1088 96. Nieminen P, Airo R, Eränen S, ym. TOTAKU Toiminnanohjauksen ja tarkkaavaisuuden ryhmäkuntoutus. TaY. Psykologian laitos. Psykologipalveluiden kehittämisyksikön julkaisuja, 2/2002. Ogdie M, Fisher S, Yang M, ym. A genomewide scan for attention-deficit/ hyperactivity disorder in an extended sample: suggestive linkage on 17p11. Am J Hum Genet 2003;72:1268 79. Olson S. Developmental perspectives. Kirjassa: Sandberg S, toim. Hyperactivity and attention disorders of childhood. Cambridge University Press 2002, s. 242 89. Sandberg S. Psychosocial contributions. Kirjassa: Sandberg S, toim. Hyperactivity and attention disorders of childhood. Cambridge University Press 2002, s. 367 416. Socialstyrelsen: ADHD hos barn och vuxna 2002;145 84. Suomen psykiatriyhdistys r.y. DSM-IV. Diagnostiset kriteerit. Orion-yhtymä Oy 1997. Swanson J, Sergeant J, Taylor E, ym. Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet 1998;351:429 33. Still GF. Some abnormal psychical conditions in children. Lancet 1902;1: 1008 12; 1077 82; 1163 8. Szatmari P, Offord DR, Boyle MH. Ontario Child Health Study: Prevalence of attention deficit disorder with hyperactivity. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:219 30. Taylor E. Dysfunctions of attention. Kirjassa: Cicchetti D, Cohen DJ, toim. Developmental psychopathology, vol II. New York: Wiley, 1995 s. 243 73. Wilens T, Biederman J, Spencer T. Attention deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Ann Rev Med 2002;53:113 31. Woodward LJ, Fergusson DM, Horwood LJ. Driving outcomes of young people with attentional difficulties in adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:627 34. ARJA VOUTILAINEN, LKT, apulaisylilääkäri arja.voutilainen@hus.fi HYKS:n lasten ja nuorten sairaala PL 280, 00029 HUS ANDRÉ SOURANDER, dosentti, apulaisylilääkäri Lastenpsykiatrian klinikka TYKS, PL 52, 20521 Turku BJÖRN LUNDSTRÖM, LL, erikoislääkäri Länsi-Uudenmaan psykiatrian poliklinikka Lasten vastaanotto PL 1020, 10601 Tammisaari 2679