Erikoisia päikitapauksia Oper.päivät 2014 Tuija Tallila Anest.oyl Päiki/Satakunnan keskussairaala, Pori tt
Päiki-tapaus Nuoren naisen väsymysoireyhtymä-naltrexonihoito ja kipulääkitys gynekologisen operaation jälkeen
Preoperatiivisesti.. ++ 30 v naishenkilö tulossa päiväkirurgiseen sterilisaatio+ termoablaatio toimenpiteeseen. Potilas oli ollut etukäteen yhteydessä vastaanotto hoitajaan, koska hänellä oli melko poikkeuksellinen lääkitys; potilas on sairastanut joitakin vuosia väsymysoireyhtymää ja noin vuosi sitten hänelle on aloitettu kokeellinen hoito Naltrexonilla 1,5 mg x3 ja Cipralex 2,5mgx1 joka toinen päivä
Pre-operatiivisesti tiedossa: Väsymysoireyhtymän hoitoon oli käytössä myös iltaisin pistettävä adrenalin injektio, 0,3ml sc (0.1mg/ml) sympaattisen hermoston lamaannustilan poistamiseksi. Lisäksi öisin nukkuessa oli käytössä happirikastin koska keuhkojen happeutuminen olisi muuten liian huonoa autonomisen hermoston toiminnan häiriötilan vuoksi (?)
Preoperatiivisesti tiedossa Lisäksi hypotyreoosin hoitoon Thyroxin 0,25-0,5ug/vrk. Lisäksi lieväoireinen colitis ulcerosa todettu aiemmin, siihen ei nyt lääkitystä, oireeton. Vielä oli todettu määrittämätön sidekudosten joustavuushäiriö ja useita ruoka-aineallergioita, mm. soija-allergia Infektion yhteydessä esiintyvään astmaan tarv. Flixotide ja Ventoline.
. Preoperatiivisesti.. Potilaalla ei ole kuitenkaan muutoin ole todettu mitään varsinaista keuhko- tai sydänverenkiertosairautta, habitukseltaan hän oli normaalipainoinen ja ulkoisesti terveen näköinen ja hyväkuntoisen oloinen ja reipas Happisaturaatio huoneilmalla 98, RR ja pulssi tasot normaalit
Pre-oper.. Potilas oli huolissaan voitaisiinko toimenpide tehdä päiväkirurgisesti koska on vaikea väsymysoireyhtymä ja kuinka potilaan Naltrexon lääkityksen suhteen tulisi menetellä. Lopulta yhteisymmärryksessä potilaan kanssa päädyttiin kuitenkin tekemään toimenpide päiväkirurgisesti ja Naltrexon lääkitystä ei jatkettu toimenpidepäivän aamuna, edellispäivän lääkkeet potilas oli ottanut
Leikkauspäivänä Leikkaus indusoitiin penthotalilla, koska potilaalla oli myös soijaym. allergioita runsaasti Larynxmaski Lisäksi Sevorane yli 1,5 Maceilla, lisäksi potilas sai fentanyylia yht. 8 ml (!) (reagoi RR ja pulssinousuilla pieneenkin kipustimulukseen) (oper kesto noin 1h), lisäksi Oradexon 10mg ja ondansetroni 4 mg pahoinvoinnin estoon. Leikkausteknisesti oli aluksi pieniä ongelmia päästä vatsaonteloon ja mahdollisesti pieni määrä kaasua pääsi vatsanpeitteisiin extraperitoneaalisesti, muutoin leikkaus sujui normaalisti Sterilisaation lisäksi tehtiin termoablaatio NovASure laitteistolla ja gynekologi laittoin PCB puudutuksen + napahaavaan paikallispuudutus
leikkauspäivänä Potilas heräsi ensialkuun varsin hyvin. Potilas oli kuitenkin jo ennalta kertonut olevansa varsin kipuherkkä, ja kivunhoito muodostuikin suureksi ongelmaksi heräämössä. Potilas sai runsaasti oxanestia eri tavoin annettuna (iv, im yhteensä reippaasti yli 20mg, ja lisäksi per os) lisäksi litalginia 5ml iv + perinteisiä tulehduskipulääkkeitä (ketoprofeiini 100mg iv, parasetamoli 1000mg iv) maksimiannokset. Lisäksi ahdistukseen midazolam 1mg x2. Potilas kuitenkin ilmoitti VAS :iksi kaiken aikaa 10-11 ja oli erittäin tuskaisen oloinen ja kieriskeli sängyssä Hb:tä seurattiin ja se oli laskenut 138 114, hemodynamiikka koko ajan stabiili Gynekologi katsoi ultraäänellä, ei vuotoa vatsaonteloon, mahd pientä vuotoa vatsanpeitteisiin ei toimenpiteitä
leikkauspäivänä jatkuu.. Kun mikään ei auttanut,lopulta päädyttiin koettamaan epiduraalipuudutusta (ropivacain 0,2%, sufentanyl 10ug alkuannos 10ml). Kun epiduraali saatiin laitettua, potilas tuli täysin kivuttomaksi, eikä pelättyä hengityslamaa siltikään esiintynyt suurista opioidiannoksista huolimatta. Potilas rauhoittui täysin ja oli erittäin tyytyväinen ja kiitollinen
Postoperatiivisesti Hemoblobiinin laskun ja epiduraalikatetrin vuoksi potilasta seurattiin vielä illan ajan K-leikkaussalin heräämössä ja pääsi yöksi gyn- osastolle Yö oli sujunut hyvin ja epid.katetri poistettiin aamulla ja potilas kotiutui hyvävointisena ja lähes kivuttomana seuraavan aamupäivän aikana. (pärjäsi ibuprofeiinilla ja parasetamolilla.)
Myöhemmin Viikon kuluttua potilas kävi vielä gyn päivystäjällä heikotuksen, väsymyksen ja huonovointisuuden vuoksi Hb ja CRP ok, gyn status ok Sairauslomaa jatkettiin vielä viikolla
Naltreksoni Mietittäväksi jäi, vaikuttiko Naltreksoni lääkitys siihen että kipulääkkeillä oli huono teho, vai oliko syynä muut asiaan vaikuttavat seikat? Naltreksonia käytetään jonkin verran alkoholi vieroituksessa ja normaalisti meillä on ohje keskeyttää naltreksoni lääkitys 24h ennen leikkausta. Alkoholivieroituksessa käytettävä annos on naltreksoni 50mgX1 (vaihteluväli 25-100mg/vrk) Eo. Tapauksessa taukoa tuli vain reilu 12h koska potilas ei sanojensa mukaan muuten pysty olemaan edellistä päivää. Tosin indeksipotilaan annos oli vain 1,5 mg x3
Mietittävää.. naltreksonilääkitystäkin aina silloin tällöin näkee (lisääntyvässä määrin?, väsymysoireyhtymän diagnosointi/hoito lisääntymässä..?) Väsymysoireyhtymä (potilaan..) ja päiki Potilasvalinta jälleen kerran, moni-ongelmainen potilas ja Herra Murphy