Katsaus Skitsofrenian kognitiivisen psykoterapian periaatteet Seppo Anttonen Skitsofrenian hoidossa on parin viime vuosikymmenen aikana alettu soveltaa kognitiivista psykoterapiaa. Aluksi terapiamenetelmiä kehitettiin pitkäaikaispotilaiden lääkeresistenttien oireiden lähinnä kuuloharhojen ja harhaluulojen hoitoon. Sittemmin terapian käyttöalue laajentui myös akuuttiin psykoosiin ja varhaiseen vaikuttamiseen nuorten psykooseissa. Skitsofrenian kognitiivisen terapian elementit ovat hyvän yhteistyösuhteen rakentaminen, potilaan tilanteen psykologinen ymmärtäminen sekä kognitiiviset ja behavioraaliset menetelmät. Tärkeä näkökulma on patologisten oireiden ja kokemusten normaalin puolen nostaminen esille ilman, että näiden häiriöiden tuottama kärsimys ja haitat sivuutettaisiin. Hoitomenetelmä on melko uusi ja tieto sen vaikuttavuudesta on vielä rajallista. Kognitiivis-behavioraalisen terapian katsotaan kuitenkin kuuluvan niiden skitsofrenian psykososiaalisten hoitomuotojen joukkoon, joiden tuloksellisuudesta on empiiristä näyttöä. Menetelmää pidetään lupaavana, mutta tutkimukset eivät vielä oikeuta lopullisiin kannanottoihin. Useissa tapaus- ja kontrolloiduissa tutkimuksissa on havaittu terapian vaikuttavan edullisesti erityisesti positiivisiin oireisiin. Skitsofrenian käytetyin hoitomuoto on psykoosilääkitys. Sen hyöty on kuitenkin rajallinen. Lääkeresistenssiä esiintyy 5 25 %:lla potilaista (Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2001). Monilla niistäkin potilaista, jotka hyötyvät lääkityksestä, esiintyy jäännösoireita, jotka aiheuttavat pysyviä vaikeuksia ja henkilökohtaista kärsimystä ja lisäävät perheen taakkaa (Kane ja Marder 1993). Siksi tarve skitsofrenian psykososiaalisen ja psykologisen hoidon kehittämiseen on ilmeinen, varsinkin kun sairauden yksilölliset ja kansanterveydelliset haitat ovat huomattavat. Viimeaikaisten tutkimusten valossa (Cormac ym. 2003) kognitiivinen terapia eri muodoissaan on yksi lupaava lisä skitsofrenian hoitovalikoimaan. Skitsofrenian kognitiivinen terapia kuuluu niihin psykososiaalisiin hoitomuotoihin, joiden tuloksellisuudesta on empiiristä näyttöä (Fenton 2000, Thornicroft ja Susser 2001). Kognitiivista tai kognitiivis-behavioraalista terapiaa on kehitetty ja sovellettu skitsofrenian ja psykoosien hoidossa varsinkin 1980-luvulta lähtien erityisesti Isossa-Britanniassa. Nuorten hoidossa terapiaa kehitetään Ison-Britannian ohella mm. Australiassa ja Kanadassa. Pohjoismaissa kognitiivista näkökulmaa on kehitetty ja tutkittu Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa. Carlo Perris Ruotsissa on ollut yksi skitsofrenian kognitiivisen terapian huomattava pioneeri ja kehittäjä (Perris ja Skagerlind 1994). Kognitiivisessa terapiassa oletetaan psykoottisten häiriöiden olevan heterogeeninen ryhmä sairaustiloja, joiden kehittymiseen ja ylläpitämiseen osallistuu useita eri tekijöitä. Sen tähden yksittäisen potilastapauksen ymmärtämiseksi on Duodecim 2004;120:393 401 393
Skitsofrenian kognitiivisen terapian elementit ovat hyvän yhteistyösuhteen rakentaminen, potilaan tilanteen psykologinen ymmärtäminen sekä kognitiiviset ja behavioraaliset työskentelymenetelmät. tarpeellista ottaa huomioon biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät (Fowler ym. 1995). Skitsofrenian kognitiivisen terapian elementit ovat hyvän yhteistyösuhteen rakentaminen, potilaan tilanteen psykologinen ymmärtäminen sekä kognitiiviset ja behavioraaliset työskentelymenetelmät. Keskeistä terapeuttisessa työskentelyssä on tutkiva yhteistyösuhde, jolle on ominaista yhteinen pyrkimys tutkia potilaan kokemuksia (Beck ym. 1979). Käsiteltävästä psykoterapiamuodosta ja siihen kuuluvista interventioista käytetään tässä katsauksessa pääosin yleisnimitystä kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT). Kognitiivista näkökulmaa sovellettaessa pyritään selvittämään tapaa, jolla potilas antaa merkityksen kokemuksilleen, ja tapaa, jolla yleiset kognitiiviset vääristymät häiritsevät näiden kokemusten tulkintaa (Rector ja Beck 2002). Termi kognitiivis-behavioraalinen terapia kattaa joukon tekniikoita ja menetelmiä, jotka kytkeytyvät oppimisen ja informaation prosessoinnin teoriaan (Haddock ja Tarrier 1998). Kognitiivisen mallin mukaan ihmisen toiminta määräytyy suurelta osin sen perusteella, miten hän jäsentää maailman kognitiivisella tasolla. Kun ihmisellä on kärsimystä aiheuttavia tunnekokemuksia, kielteiseen tunnereaktioon liittyy päättelevää tai arvioivaa ajattelua. CBT:ssä on samoja piirteitä kuin supportiivisessa terapiassa: terapeuttisen suhteen ja selviytymiskeinojen korostaminen ja huomion kiinnittäminen potilaan nykyiseen elämäntilanteeseen. CBT:n pyrkimykset ovat samansuuntaiset useimpien psykoedukatiivisten nykysuuntausten kanssa, mutta toteutuksessa on tärkeitä eroja. Interventioita ei toteuteta»opetuspaketteina» vaan osana psykoterapeuttista työskentelytapaa, jossa potilaan henkilökohtainen kokemus psykoosista on ensisijaisen tärkeä. Toiseksi CBT:ssä käytettävät erityiset terapeuttiset strategiat on räätälöity vastaamaan potilaan ongelmien pohjalta tehtyä yksilöllistä tutkimusta ja käsitteellistämistä. Kolmanneksi lähtökohtana ei pidetä, että potilaat omaksuisivat perinteisen sairauskäsityksen suhteessa ongelmiinsa. CBT:ssa on mahdollista jatkaa työtä, vaikka potilaan käsitys ongelmiensa luonteesta olisi vahvasti harhaluuloista kiinni pitävä. CBT:ssä on luonteenomaista pragmaattinen ote: keskitytään tekemään se, mikä on mahdollista (Fowler ym. 1995). Kognitiivisen terapian ohella ns. kognitiiviseen työotteeseen psykoosien ja skitsofrenian hoidossa sisällytetään usein myös psykoedukatiivisia menetelmiä, kuten (neuro)kognitiivista kuntoutusta, sosiaalisten taitojen harjoittelua ja ammatillista kuntoutusta. Skitsofrenian kognitiivinen terapia sisältää myös muiden samanaikaisten häiriöiden, kuten masennuksen ja ahdistushäiriöiden hoidon (Koponen ym. 2003). Terapeuttinen yhteistyösuhde Toimivan terapeuttisen työskentelysuhteen luominen nivoutuu yhteen tutkimusvaiheen, tavoitteiden ja menetelmien kanssa. Alun tutkimus- ja tiedonkeruuvaiheesta lähtien terapeutin keskeinen asenne on potilaan ehdoton hyväksyminen ja hänen henkilökohtaisen kokemuksensa pätevyyden kunnioittaminen (John ja Turkington 1996), mikä luo pohjaa yhteistyösuhteen kehittymiselle. Terapian tavoitteet asetetaan neuvotellen ja vuorovaikutuksessa niin, että molemmat osapuolet voivat sitoutua niihin. Potilaan psykoottisten kokemusten»outouden» purkaminen lisäämällä niiden psykologista ymmärtämistä (normaalistaminen) vähentää yleensä potilaan oireiluun liittyvää hämmennystä ja häpeää ja edistää tasavertaisen yhteistyön kehittymistä. Ongelmien ymmärtämiseen päästään yhteistyön avulla. Lämpö ja huumori voivat olla hyvin arvokkaita terapiasuhteen kannalta, mutta on syytä huolehtia siitä, ettei potilas ymmärrä niitä väärin (Kingdon 1998). Potilas esimerkiksi voi kokea terapeutin lämpimän ja empaattisen suhtautuminen ahdistavaksi läheisyydeksi tai huu- 394 S. Anttonen
morin käytön pilkaksi tai vähättelyksi. Hyvän terapian ilmapiiri on ystävällinen ja avoin (John ja Turkington 1996), eikä terapeutilla ole tällöin»salattua» tietoa potilaan ongelmista (Kuusinen 2001). Kognitiivisessa terapiassa luonteenomainen terapeutin aktiivisuus tähtää tutkivan prosessin ylläpitämiseen ja potilaan oman aktiivisen työskentelyn mahdollistumiseen. Terapeutin perusasenne on potilaan arvostaminen ja näkeminen kyvykkäänä tutkimaan ja ymmärtämään omia sisäisiä prosessejaan (Kuusinen 2001). Sokraattinen kysely on kognitiivisen terapian menetelmä, jonka avulla potilasta autetaan löytämään henkilökohtaisia merkityksiä, joita hänen kokemuksillaan ja ajatuksillaan on. Potilaalta tiedustellaan toistuvasti hänen tapahtumille antamiensa tulkintojen merkityksiä ja seurauksia. Psykoottisten potilaiden hoidossa sokraattinen kysely tukee terapiaan sitoutumista, koska siinä potilaan ongelmia tutkitaan tekemättä mitään oletuksia siitä, että heidän kertomansa asiat olisivat harhaluuloisia (Kingdon 1998). Käytännön terapiassa on aiheellista panostaa siihen, että istunnot olisivat pääosin miellyttäviä eivätkä liian ahdistavia. Terapiaistunnoissa ei yritetä tehdä liikaa asioita vaan tavoitteellista työskentelyä tasapainottavat»kevyemmät» aiheet tai sellaiset asiat, joista potilaat toivovat keskustelua (Kingdon 1998). Skitsofreniaan liittyvät ilmiöt tuovat työskentelyyn joitakin erityispiirteitä. Kognitiiviset vaikeudet, kuten keskittymiskyvyn, tarkkaavuuden ja muistin ongelmat, on syytä huomioida vuorovaikutuksessa mm. varmistamalla tarkasti, että potilas on ymmärtänyt puheena olevan asian, kertaamalla riittävästi, käyttämällä kirjoittamista ja muita oppimista tehostavia menetelmiä. Positiiviset oireet voivat vaikeuttaa yhteistyötä (Kivinen ja Röyks 2001). Esimerkiksi potilaan kuulemat äänet saattavat kieltää häntä kertomasta tiettyjä asioita tai täyttämästä äänipäiväkirjaa tai»pysäyttää ajatukset». Ahdistavuuden ja mm. keskittymiskyvyn puutteiden takia on hyvä pitää istunnon pituus sopivana; useimmiten 20 50 minuuttia on sopiva kesto. Terapian rakenne ja käsitteellistäminen Terapiaprosessi koostuu tutkimusvaiheesta, yhteisen käsityksen muodostamisesta (käsitteellistäminen), interventioista ja uusiutumisen ehkäisystä (Morrison 1998). Tutkimusvaiheen tuotoksena ja osana käsitteellistämistä voidaan laatia lista ongelmista. Yhteinen käsitys ongelmasta perustuu yleensä kognitiiviseen malliin ja sisältää normaalistamista. Interventiot kohdistu- Taulukko. Skitsofrenian kognitiivisen terapian vaiheet. Terapiaan kiinnittyminen Hyväksyminen ja tuki Yhteistyösuhde Terapeutin ja potilaan allianssi Tutkimusvaihe Ongelmat Tavoitteet Kokemukset Oireiden analyysi Keskustelu psykoosioireiden selityksistä Normaalistaminen Stressi-haavoittuvuusmalli Psykoosin kognitiiviset mallit Yksilöllinen käsitteellistäminen Kognitiiviseen malliin perustuva ymmärtäminen (ajatuksien, tunteiden ja käyttäytymisen vuorovaikutus) Ongelmien taustateemat Elämäntilanne Elämäntarina Kognitiiviset ja behavioraaliset menetelmät psykoottisten oireiden hoidossa Sokraattinen kysely Oireisiin liittyvien uskomusten käsittely Perususkomusten käsittely Selviytymiskeinot Toiminta-aikataulut Kognitiiviset ja behavioraaliset menetelmät samanaikaisten masennuksen ja ahdistuneisuuden hoidossa Tavanomaiset menetelmät Sairastamiseen liittyvien katastrofeja ja häpeää tuottavien kognitioiden purkaminen Uusiutumisen ehkäisy Varhaiset varoitusmerkit Selviytymiskeinot ja -suunnitelma Kirjallinen aineisto Skitsofrenian kognitiivisen psykoterapian periaatteet 395
vat sekä oireisiin että tiettyihin skeemoihin (mm. epäsuotuisiin perususkomuksiin itsestä ja toisista, esimerkiksi»olen arvoton ja hyljeksitty») (Chadwick ym. 1996). Terapian vaiheet on koottu taulukkoon. Tutkimusvaiheessa tehdään kartoitus ja kuvaus potilaan oireista, myös ei-psykoottisista (Haddock ja Tarrier 1998). Apuna voidaan käyttää erilaisia menetelmiä, kuten oire- tai uskomuskyselyitä, jotka auttavat myös terapian tulosten arvioimisessa. Terapeutti työskentelee potilaan näkökulmasta lähtien kunnioittaen tämän subjektiivista näkemystä tapahtumista. Psykoottisista kokemuksista tehdään kognitiivis-behavioraalinen analyysi. Siinä pyritään tutkimaan kokemuksen laatua, kokemusta edeltäneitä seikkoja ja kokemuksen seurauksia sekä erityisen tärkeänä asiana sitä, minkä merkityksen potilas liittää kokemuksiinsa (Fowler ym. 1995). Tutkimusvaihe tähtää hoitoa ohjaavan yhteisen käsityksen muodostamiseen ihmisen ongelmista. Tavoitteena on jäsentävä kokonaiskäsitys, joka liittää toisiinsa keskeiset sairastumiseen ja sairauteen liittyvät asiat. Se on luonteeltaan työhypoteesi, joka yleensä muuttuu ja täydentyy hoidon aikana, kun tietoa tulee lisää. Käsitteellistämisen taustana on haavoittuvuusstressimalli, joka voi saada yksinkertaisen tai monimutkaisemman muodon potilaan tarpeen ja tilanteen mukaan (Kinderman ja Lobban 2000). Lisäksi käsitteellistämisessä hyödynnetään psykoottisia ilmiöitä kuvaavia kognitiivisia malleja (mm. Garety ym. 2001). Käsitteellistämiseen tulisi sisältyä potilaan pääongelmien kuvaus niin, että siinä ovat mukana oireet, keskeiset kognitiot, tunnekokemukset, käyttäytyminen ja uskomukset (Haddock ja Tarrier 1998). Rakennetaan alustava oletus siitä, mitkä tekijät ovat edistäneet psykoottisen sairauden kehittymistä, tehdään alustavat oletukset myös siitä, millaisia potilaan kokemat psykoottiset ilmiöt ovat luonteeltaan ja mitkä tekijät saattavat ylläpitää tai vahvistaa nykyisiä oireita (Herrmann-Doig ym. 2003). Terapeutin tehtävänä on auttaa potilasta rakentamaan esille tulleen tiedon pohjalta kokemuksistaan kertomus niin, että muodostuu merkityksellisten tapahtumien sarja (Startup ym. 2002). Terapian etenemisen Sosiaaliset tilanteet Toiminta: johtojen potkiminen, merkkien antaminen ja huutelu äänille ym. Äänien kuuleminen Pelko, paniikki Seinän takaa kuuluvat äänet Epäluuloisuus Ahdistuneisuus Yksinäisyys Huonommuuden tunne Epäluuloisuuden paisuminen, vainoharhaisuus : mikrofoneja asunnossa, sähköpostien seuraaminen ym. Kuva. Nuoren miehen psykoottisten oireiden alun käsitteellistäminen terapiaistunnon aikana. Tietynlaiset sosiaaliset tilanteet (taustalla olevaan stressiin liittyneenä) saavat potilaassa aikaan epäluuloisuutta. Se puolestaan lisää ahdistuneisuutta ja yksinäisyyden kokemista, ja ne herättävät ajatukset omasta huonommuudesta. Näiden ongelmien kasautuminen laukaisee kuulohallusinaatioita, mikä tekee potilaan paniikinomaisesti ahdistuneeksi. Paniikki kasvattaa epäluuloisuuden epärealistisiin mittasuhteisiin (paranoidisuudeksi). Paniikissa potilas myös toimii hätäisesti ja kuulemiinsa ääniin reagoiden (mikä myöhemmin herättää häpeää). Todelliset toisesta asunnosta kuuluvat äänet vahvistavat paniikkitoimintaa. myötä käsitteellistäminen laajenee mahdollisuuksien mukaan siten, että mukaan tulee enemmän potilaan elämän vaiheisiin liittyvää sisältöä. Esimerkki psykoosiin vaikuttaneiden tekijöiden formuloinnista on esitetty kuvassa. Yksilöllisen käsitteellistämisen tarkoitus on lisätä psykoosin ja elämäntilanteen psykologista ymmärrystä sekä ohjata hoidon etenemistä. Käytettäviä interventioita ei valita yksittäisinä tekniikkoina vaan yhteisen kokonaiskäsityksen perusteella. Jaetun käsitteellistämisen avulla pyritään edistämään ongelmien psykologista ymmärtämistä ja vahvistamaan potilaalla ajatusta, että psykoottiset kokemukset ovat ymmärrettä- 396 S. Anttonen
vissä. Tällaisen käsityksen syntyminen luo toivoa toipumisesta, koska se viitoittaa tietä mahdollisiin interventioihin. Käsitteellistämisen kautta tapahtuvalla jäsentymisellä on itsessään terapeuttinen merkitys psykoottiselle potilaalle, jonka maailma voi olla kaoottinen. Se tarjoaa uuden, vaihtoehtoisen selityksen tilanteelle ja oireille ja saattaa vähitellen korvata potilaan aiemmat mahdollisesti delusionaaliset selitykset (Morrison 1998). Normaalistaminen Erityisesti Kingdonin ja Turkingtonin (1994) kehittämä normaalistavuuden periaate on sekä terapian lähtökohta ja ajattelutapa että terapiamenetelmä. Normaalistamalla pyritään vähentämään sekavien ja pelottavien psykoottisten kokemusten leimaavuutta sivuuttamatta ongelmien vakavuutta (Kingdon ja Turkington 1991). Tällä periaatteella autetaan potilasta vähentämään mahdollisia psykoosiin ja sairastumiseen liittyviä katastrofitulkintoja (esim.»menetän järkeni ja minusta tulee vihannes!»). Normaalistamisen yksi kulmakivi on psykoosin ymmärtäminen elämänhistorian ja ajankohtaisen elämäntilanteen valossa, jolloin tärkeänä välineenä käsityksen saamisessa voidaan soveltaa haavoittuvuus-stressimallia (Chadwick ym. 1996). Toinen keskeinen kulmakivi on oireiden jatkumoluonteen näkeminen (Kingdon ja Turkington 1994). Psykoottisten oireiden nähdään sijaitsevan samalla jatkumolla normaali-ilmiöiden kanssa. Esimerkiksi varautuneisuus tai epäileminen on jossain tilanteessa»tervettä» ja realistista käyttäytymistä, mutta äärimuodossaan tai toisenlaisessa tilanteessa se voi merkitä paranoidisuutta. Psykoottiset kokemukset voidaan nähdä normaalikokemusten äärimuotoina, jotka ovat kehittyneet esimerkiksi liiallisen stressin seurauksena. Normaalistamisen välineenä voidaan käyttää tutkimustietoa ja havaintoja sekä kokeellisista että autenttisista tilanteista, joissa ei-psykoottiset henkilöt ovat kokeneet psykoottisiksi luokiteltavia oireita (aistiharhoja tai harhaluuloja) tilanteen kuormittavuuden vuoksi (esim. unien tai aistiärsykkeiden puute, panttivankitilanteet) (Kingdon ja Turkington 1994). Leimaavuuden lieventämisen ohella normaalistava näkökulma vähentää potilaan ahdistusta oireistaan, luo toivoa ja vahvistaa yhteistyösuhdetta. Uskomusten työstäminen Normaalistaminen auttaa usein työstämään tehokkaasti psyykkiseen sairastumiseen ja sairauteen liittyviä haitallisia uskomuksia suotuisammiksi, vähemmän ahdistusta herättäviksi. Chadwick ja Birchwood (1994) ovat kehittäneet kuulohallusinaatioiden hoidon kognitiivista mallia, jossa uskomuksilla on tärkeä asema. Olennaista on, että ääniä kuulevan potilaan vaikeuksien ei nähdä liittyvän ensisijaisesti itse harhaääniin vaan niihin uskomuksiin, joita hänellä äänien suhteen on. Keskeisiä ovat uskomukset äänien vaikutusvallasta, identiteetistä ja tarkoituksesta (Chadwick ym. 1996). Terapiassa potilasta autetaan kyseenalaistamaan psykoottisia uskomuksia ja lisäämään hänen mahdollisuuksiaan harkita muita vaihtoehtoja näiden uskomusten tilalle. Harhaluulot nähdään luonteeltaan uskomuksina. Harhaluulot edustavat yksilön pyrkimystä merkityksen etsimiseen hänen henkilökohtaisen maailmansa sisällä. Näin ne voivat toimia potilaan välineinä sisäisen (ja ulkoisen) kaaoksen saattamisessa järjestykseen. Yleensä harhaluulosta on löydettävissä liittymäkohtia potilaan elämäntilanteeseen (Brabban ja Turkington 2002). Harhaluulojen muodostumiseen vaikuttavat myös kognitiiviset vääristymät ja toimintatavat, esimerkiksi taipumus tehdä hätiköityjä päätelmiä (Rector ja Beck 2002). Terapiassa potilasta autetaan kyseenalaistamaan psykoottisia uskomuksia ja lisäämään hänen mahdollisuuksiaan harkita muita vaihtoehtoja näiden uskomusten tilalle. Työskentely on luonteeltaan yhdessä tutkimista, eikä terapeutti yleensä pyri osoittamaan potilaalle esimerkiksi sitä, mikä on»todellista» ja mikä ei. Perusteita psykoottiselle uskomukselle kysellään potilaalta hienovaraisesti, hänen käsityksiään kunnioittaen. Terapeutti voi tehdä seuraavanlaisia kysy- Skitsofrenian kognitiivisen psykoterapian periaatteet 397
myksiä: Mikä saa sinut uskomaan, että tuo on todennäköistä? Mitkä ovat perusteet (»näyttö»), jotka tukevat tuota tulkintaa? Onko olemassa muita mahdollisia selityksiä (näille perusteille)? (Rector ja Beck 2002). On hyvä, jos potilas oppii tekemään tämän itsenäisesti, kyseenalaistamaan tarvittaessa omia ajatuksiaan. Eräs potilas kuuli hallusinaatioita, jotka olivat sisällöltään usein lähistöllä olevia ihmisiä räikeästi arvostelevia. Hän tulkitsi kuulemansa äänet sisäisiksi eli Potilasta opetetaan»harhoiksi», mutta hän pelkäsi ja häpesi käyttämään sopivia sitä, että hänen lisäkseen myös lähiympäris- selviytymiskeinoja vastauksena psykoottisten oireiden nuo äänet (uskomus). tön ihmiset kuulivat ilmaantumiseen. Perusteena uskomukselle oli mm. se, että äänien arvostelema henkilö kohdisti katseensa potilaan suuntaan. Potilasta pyydettiin keksimään vähintään kaksi vaihtoehtoista selitystä kullekin havaitsemalleen perusteelle; mistä muista syistä toinen henkilö voisi kyseisessä tilanteessa suunnata katseensa hetkeksi häneen? Myöhemmin, jonkun aikaa harjoitusta tehtyään potilas kertoi, että kriittisessä tilanteessa nuo vaihtoehtoiset selitykset alkavat tulla itsestään hänen mieleensä alkuperäisen uskomuksen sijasta. Tämä vähensi potilaan ahdistuneisuutta. Uskomus voidaan myös asettaa empiiriseen kokeeseen. Sitä kutsutaan realiteetin testaamiseksi, ja se tarkoittaa sellaisen toiminnan suunnittelua ja toteuttamista, joka tekee uskomuksen joko päteväksi tai pätemättömäksi. Tähtäimessä on käytännön toiminnan kautta aikaansaatava kognitiivinen muutos (Chadwick ym. 1996). Esimerkiksi uskomus käskevän harhaäänen pakottavuudesta lievenee, kun potilas rohkenee vastustaa äänen käskyä. Selviytymisstrategian parantaminen Selviytymiskeinojen ja voimavarojen vahvistaminen on osa kognitiivisen terapian hoito-otetta. Selviytymisstrategian parantaminen (coping strategy enhancement, CSE; Tarrier ym. 1993) on systemaattinen menetelmä, joka on alun perin kehitetty jäännösoireiden hoitoa varten. Siinä tutkitaan haastattelujen ja oireiden seuraamisen avulla tarkkaan oireet, niitä edeltävät tekijät, niiden seuraukset ja mahdolliset selviytymiskeinot. Potilasta opetetaan käyttämään systemaattisesti sopivia selviytymiskeinoja jo olemassa olevia ja tarvittaessa uusia vastauksena psykoottisten oireiden ilmaantumiseen (Tarrier ym. 1990). CSE tukee potilaiden vahvistumista ja esimerkiksi äänien vaikutusvallan heikkenemistä, jolloin se samalla parantaa kiinnittymistä terapeuttiseen työskentelyyn ylipäänsä (Chadwick ym. 1996). Positiiviset ja negatiiviset oireet Edellä kuvatut interventiot soveltuvat erilaisiin tarpeisiin psykoosipotilaan hoidossa, mutta monet niistä painottuvat positiivisten oireiden hoitoon. Myös negatiivisiin oireisiin on kehitetty hoitomenetelmiä (Kingdon ja Turkington 1994, Hogg 1996, Rector ja Beck 2002). Ajatushäiriöt ovat julkaisuissa olleet vähemmän huomion kohteena, mutta myös niihin kohdistettuja menetelmiä on kuvattu (Turkington ja Kingdon 1996). Negatiivisten oireiden hoidon pohjana on perusteellinen funktionaalinen analyysi potilaan käyttäytymisestä (käyttäytymisen laukaisevat ja sitä ylläpitävät tekijät selvitetään), ja behavioraaliset ja kognitiiviset interventiot rakennetaan sen varaan (Rector ja Beck 2002). Behavioraaliset menetelmät ovat samoja kuin depression hoidossa: käyttäytymisen itsetarkkailu, toiminnan aikatauluttaminen, aikaansaamisen ja mielihyvän tuntemisen arviointi, asteittaisen suorituksen tehtävät ja varmuuden (assertiivisuus) opettaminen (Hogg 1996, Rector ja Beck 2002). Tavanomaisena työkaluna on päivittäinen toiminta-aikataulu. Kognitiivisissa menetelmissä pyritään aluksi löytämään ne uskomukset, jotka aiheuttavat potilaan aktiivisuuden puutteen ja ylläpitävät negatiivisia oireita; sen jälkeen uskomuksia voidaan koetella käytännön kokein. Lisäksi pyritään herättelemään uusia tai vanhoja kiinnos- 398 S. Anttonen
tuksen kohteita sekä tunnistamaan, koettelemaan ja muuttamaan itsekriittisiä välittömiä ajatuksia, joita liittyy suoritustilanteisiin (Rector ja Beck 2002). Negatiivisia oireita ylläpitävät monesti positiiviset oireet, depressio ja neuroleptien haittavaikutukset (Turkington ja Kingdon 1996), jolloin niiden huomiointi hoidossa auttaa negatiivisiin oireisiin. Esimerkiksi uhkaavien hallusinaatioiden (positiivinen oire) lievittyminen hoidon avulla voi vähentää potilaan eristäytyvää käyttäytymistä (negatiivinen oire), jos eristäytymisen tehtävä on ollut suojautuminen hallusinaatioiden aiheuttamalta uhkalta. Ajatushäiriön lievittämiseen tähtääviä toimia ovat tiettyihin teemoihin keskittyminen, neologismien selventäminen (mitä tarkoittaa?) ja ajatusten ketjuttaminen (Sensky ym. 2000). Ajatusten ketjuttaminen on menetelmä, jossa potilasta pyydetään toistuvasti selvittämään yhteydet toisistaan irrallaan olevien puheen katkelmien välillä (Turkington ja Kingdon 1996). Vaikuttavuus Katsauksessaan skitsofrenian yksilöterapiaa koskevista empiirisistä tutkimuksista 1960-luvulta lähtien Fenton (2000) päätyi siihen, että näyttöön perustuvan yksilöllisen hoidon jatkokehittelyssä pohjaksi kelpaavat:»personal psychotherapy» (Hogarty ym. 1995) ja kognitiivis-behavioraalinen terapia. Cormacin ym. (2003) Cochrane-katsauksessa skitsofrenian kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta CBT:tä pidettiin lupaavana, mutta liian vähän arvioituna menetelmänä. Tutkimuksiin perustuva tieto, joka tukee CBT:n laajamittaista käyttöä skitsofreniaa tai muita psykoottisia sairauksia sairastavien ihmisten YDINASIAT hoidossa on kuitenkin katsauksen laatijoiden mukaan kaukana lopullisesta. Vaikuttavuustutkimusten meta-analyysin (seitsemän kontrolloitua tutkimusta ja 340 tutkimushenkilöä) perusteella kognitiivinen terapia on vaikuttava hoitomuoto skitsofreniapotilaille, joilla on pysyviä psykoottisia oireita. Neljän tutkimuksen seuranta-analyysit osoittivat, että kognitiivista terapiaa saaneet edistyivät seuranta-aikana (Gould ym. 2001). Vaikuttavuuskatsausten mukaan CBT on vähentänyt potilaiden yleistä oireilua ja erityisesti deluusioita tai niiden vakavuutta Kognitiivisissa menetelmissä pyritään aluksi löytämään ne uskomukset, jotka aiheuttavat potilaan aktiivisuuden puutteen ja ylläpitävät negatiivisia oireita. (Bouchard ym. 1996; Dickerson 2000). Druryn ym. (1996) tutkimuksessa, joka koski toipumista akuutista psykoosista, tuli esiin, että kognitiivisen terapian intervention saaneet potilaat olivat sairaalahoidossa keskimäärin 50 % lyhyemmän ajan kuin verrokit, jotka saivat tavanomaisen hoidon ja olivat lisäksi mukana virkistystoiminnassa. Toisessa akuuttia psykoosia koskevassa tutkimuksessa (Lewis ym. 2002) CBT nopeutti toipumista Psykologinen ja psykososiaalinen hoito on keskeisessä asemassa skitsofreniapotilaan arkielämässä selviytymisen ja elämänlaadun kannalta, vaikka sairauden taustalla on biologisia tekijöitä. Terapiassa on olennaista potilaan subjektiivisen maailman, käyttäytymisen ja oireiden ymmärrettäväksi tuleminen terapiayhteistyön myötä. Terapiaprosessi muodostuu yhteistyösuhteen aikaansaamisesta, tutkimusvaiheesta, yhteisen käsityksen muodostamisesta (käsitteellistäminen), siihen pohjautuvista interventioista ja psykoosin uusiutumisen ehkäisystä. Kognitiivisen terapian vaikuttavuus psykoottisiin oireisiin on todettu useissa tutkimuksissa. Skitsofrenian kognitiivisen psykoterapian periaatteet 399
akuuteista oireista verrattuna tavanomaiseen hoitoon ja supportiiviseen ohjaukseen, mutta ero ryhmien välillä oli ohimenevä. Kuipersin ym. (1997) tutkimuksessa CBT:n ja tavanomaisen hoidon yhdistelmä vähensi yhdeksän kuukauden aikana yleistä psykopatologiaa enemmän kuin pelkkä tavanomainen hoito. Seuraavien yhdeksän kuukauden seurannassa tulosten havaittiin parantuneen edelleen CBT-ryhmässä (Kuipers ym. 1998). Pinton ym. (1999) tutkimuksessa kaikilla potilailla oli klotsapiinilääkitys ja lisäksi potilaat saivat joko kognitiivis-behavioraalista terapiaa täydennettynä sosiaalisten taitojen harjoittelulla tai yksilöllistä supportiivista terapiaa. Hoidon jälkeen ja kuuden kuukauden seurannassa CBTryhmän tulokset olivat merkitsevästi paremmat skitsofrenian yleisten ja positiivisten oireiden suhteen, mutta ryhmät eivät eronneet toisistaan negatiivisten oireiden suhteen. Senskyn ym. (2000) tutkimuksessa keskimäärin 19 istunnon kognitiivinen terapia tuotti merkitseviä tuloksia, kuten myös vertailuryhmän tukea antavat keskustelut. Yhdeksän kuukauden seurannassa kognitiivisen terapian tulokset olivat edelleen parantuneet mutta vertailuryhmän tulokset eivät. Tulokset ilmenivät positiivisissa ja negatiivisissa oireissa potilailla, jotka olivat resistenttejä tavanomaiselle psykoosilääkitykselle. Tarrier ym. (1998) pyrkivät selvittämään, vaikuttaako intensiivinen CBT kroonisten skitsofreniapotilaiden positiivisiin oireisiin. CBT-ryhmässä todettiin merkitsevä muutos positiivisten oireiden vakavuuden ja lukumäärän suhteen. Supportiivista ohjausta saaneilla verrokeilla tapahtui ei-merkitsevää paranemista. Lopuksi Vaikka skitsofrenian kognitiivisen terapian tuloksellisuudesta on jo kertynyt näyttöä, menetelmää on arvioitu vielä liian vähän, joten jatkotutkimukset ovat tarpeen (Gould ym. 2001, Cormac ym. 2003). Tutkimusnäytön ohella kliinisessä työssä saadut kokemukset ovat nostaneet esiin kysymyksen kognitiivisen terapian saamisesta osaksi käytännön hoitojärjestelmiä (Kingdon 2002). Tähän aiheeseen liittyy mm. Turkingtonin ym. (2002) tutkimus, jonka mukaan skitsofreniapotilaat hyötyivät psykiatristen sairaanhoitajien toteuttamasta lyhyestä interventiosta. Yksilökeskustelut sisälsivät enimmillään kuusi tunnin pituista tapaamista, ja lisäksi tavattiin joidenkin potilaiden omaisia. Hoitajien interventiokoulutus oli kymmenen päivän pituinen. Toinen ajankohtainen asia on kognitiivis-behavioraalisen terapian kehittäminen soveltuvaksi sellaisten potilaiden hoitoon (tai osaksi hoitokokonaisuutta), joilla on skitsofrenian ohella päihdeongelma (Barrowclough ym. 2001). Ryhmämuotoinen kognitiivinen terapia on myös kehittämisen ja tutkimuksen kohteena (mm. Wykes ym. 1999). Kognitiivinen terapia sisältyy yhtenä osana viime aikoina esiteltyihin varhaisen psykoosin hoitomalleihin. Niissä huomion kohteena ovat nuoret ja ensi kertaa psykoosiin sairastuneet tai sairastumisvaarassa olevat henkilöt (Birchwood ym. 2000, Morrison ym. 2002). Kognitiivinen terapia on merkittävä väline osana varhaista interventiota ja systemaattista hoito-otetta ehkäistäessä nuoren ihmisen»sairaan uran» kehittymistä ja sairauden pitkittymistä eli edistettäessä mahdollisimman tehokkaasti psykoosista toipumista. Suomessa kognitiivisen terapian käyttöönotto psykoosien hoidossa on vasta alkutaipaleella. Psykoedukaation ja oireenhallinnan leviäminen voi luoda hyvää pohjaa kognitiivis-behavioraaliselle hoidolle, vaikka näiden menetelmien toteuttamistavoissa ja lähtökohdissa on eroja. Tarpeenmukaisen hoidon perinne Suomessa antaa hyvän taustan kognitiivisen terapian liittämiselle osaksi skitsofrenian hoitoa. Psykoosin yksilöllinen psykologinen ymmärtäminen on keskeinen yhteinen lähtökohta. 400 S. Anttonen
Kirjallisuutta Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N, ym. Randomized controlled trial of motivational interviewing, cognitive-behavior therapy, and family intervention for patients with comorbid schizophrenia and substance use disorders. Am J Psychiatry 2001;158:1706 13. Beck AT, Rush A, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford, 1979. Birchwood M, Fowler D, Jackson C, toim. Early intervention in psychosis. A guide to concepts, evidence and interventions. Chichester: Wiley, 2000. Bouchard S, Vallieres A, Roy M-A, Maziade, M. Cognitive restructuring in the treatment of psychotic symptoms in schizophrenia: a critical analysis. Be Ther 1996;27:257 77. Brabban A, Turkington D. The search for meaning: Detecting congruence between life events, underlying schema and psychotic symptoms. Kirjassa: Morrison AP, toim. A casebook of cognitive therapy for psychosis. Hove: Brunner-Routledge, 2002. Chadwick P, Birchwood M. The omnipotence of voices. A cognitive approach to auditory hallusinations. Br J Psychiatry 1994;164:190 201. Chadwick P, Birchwood M, Trower P. Cognitive therapy for delusions voices and paranoia. Chichester: Wiley, 1996. Cormac I, Jones C, Campbell C, Silveira da Mota Neto J. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia (Cochrane Review). Kirjassa: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2003. Dickerson FB. Cognitive behavioral psychotherapy for schizophrenia: a review of recent empirical studies. Schizophr Res 2000;43:71 90. Drury V, Birchwood M, Cochrane R, Macmillan F. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. II. Impact on recovery time. Br J Psychiatry 1996;169:602 7. Fenton W. Evolving perspectives on individual psychotherapy for schizophrenia. Schizophr Bull 2000;26:47 72. Fowler D, Garety P, Kuipers E. Cognitive behaviour therapy for psychosis. Theory and practice. Chichester: Wiley, 1995. Garety PA, Kuipers E, Fowler D, Freeman D, Bebbington PE. A cognitive model of the positive symptoms of psychosis. Psychol Med 2001; 31:189 95. Gould RA, Mueser KT, Bolton E, Mays V, Goff D. Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: an effect size analysis. Schizophr Res 2001;48:335 42. Haddock G, Tarrier N. Assessment and formulation in the cognitive behavioural treatment of psychosis. Kirjassa: Tarrier N, Wells A, Haddock G, toim. Treating complex cases. Chichester: Wiley, 1998, s. 155 75. Herrmann-Doig T, Maude D, Edwards J. Systematic treatment of persistent psychosis (STOPP): a psychological approach to facilitating recovery in young people with first episode psychosis. Lontoo: Martin Dunitz, 2003. Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, ym. Personal therapy: a disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia. Schizophr Bull 1995;21:379 93. Hogg L. Psychological treatments for negative symptoms. Kirjassa: Haddock G, Slade PD, toim. Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders. Lontoo: Routledge, 1996, s. 151 67. John CH, Turkington D. A model building approach in cognitive therapy with a woman with chronic schizophrenic hallusinations: why did it work? Clin Psychol Psychother 1996;3:46 61. Kane JM, Marder SR. Psychopharmacologic treatment of schizophrenia. Schizophr Bull 1993;19:287 302. Kinderman P, Lobban F. Evolving formulations: sharing complex information with clients. Beh Cogn Psychotherapy 2000;28:307 10. Kingdon D. Cognitive behavioural therapy of psychosis: complexitie in engagement and therapy. Kirjassa: Tarrier N, Wells A, Haddock G, toim. Treating complex cases. Chichester: Wiley, 1998, s. 176 94. Kingdon D. How does implementation happen? Kirjassa: Kingdon D, Turkington D, toim. The case study guide to cognitive behaviour therapy for psychosis. Chichester: Wiley, 2002, s. 203 20. Kingdon DG, Turkington D. The use of cognitive behaviour therapy with a normalizing rationale in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1991;179:207 11. Kingdon DG, Turkington D. Cognitive-behavioral therapy of schizophrenia. Hove: Lawrence Erlbaum, 1994. Kivinen P, Röyks R. Skitsofrenia. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 245 60. Koponen H, Moilanen K, Isohanni M. Skitsofrenian yhteydessä esiintyvät muut psykiatriset häiriöt. Duodecim 2003;119:43 9. Kuipers E, Garety P, Fowler D, ym. London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy for psychosis. I: effects of the treatment phase. Br J Psychiatry 1997;171:319 27. Kuipers E, Fowler D, Garety P, ym. London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy for psychosis. III: follow-up and economic evaluation at 18 months. Br J Psychiatry 1998;173:61 8. Kuusinen K-L. Terapeuttinen vuorovaikutus. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 25 36. Lewis S, Tarrier N, Haddock G, ym. Randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy in early schizophrenia: acute phase outcomes. Br J Psychiatry 2002;181 Suppl 43:S91 S97. Morrison AP. Cognitive behaviour therapy for psychotic symptoms in schizophrenia. Kirjassa: Tarrier N, Wells A, Haddock G, toim. Treating complex cases. Chichester: Wiley, 1998, s. 195 216. Morrison AP, Bentall RP, French P, ym. Randomized controlled trial of early detection and cognitive therapy for preventing transition to psychosis in high-risk individuals. Br J Psychiatry 2002;181 Suppl 43:S78 S84. Perris C, Skagerlind L. Cognitive therapy with schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand 1994;89 Suppl 382:65 70. Pinto A, La Pia S, Mennella R, Giorgio D, DeSimone L. Cognitive-behavioral therapy and clozapine for clients with treatment-refractory schizophrenia. Psychiatr Serv 1999;50:901 4. Rector NA, Beck AT. A clinical review of cognitive therapy for schizophrenia. Curr Psychiatry Rep 2002;4:284 92. Sensky T, Turkington D, Kingdon D, ym. A randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Arch Gen Psychiatry 2000;57: 165 72. Startup M, Jackson M, Pearce E. Assessing therapist adherence to cognitive-behaviour therapy for psychosis. Beh Cogn Psychotherapy 2002;30:329 39. Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2001;117:2640 57. Tarrier N, Beckett R, Harwood S, Baker A, Yusupoff L, Ugarteburu I. A trial of two cognitive-behavioural methods of treating drugresistant residual psychotic symptoms in schizophrenic patients: I. outcome. Br J Psychiatry 1993;162:524 32. Tarrier N, Harwood S, Yusupoff L, Beckett R, Baker A. Coping strategy enhancement (CSE): a method of treating residual schizophrenic symptoms. Beh Psychotherapy 1990;18:283 93. Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C, ym. Randomised controlled trial of intensive cognitive-behaviour therapy for patients with chronic schizophrenia. Br Med J 1998;317:303 7. Thornicroft G, Susser E. Evidence-based psychotherapeutic interventions in the community care of schizophrenia. Br J Psychiatry 2001;178: 2 4. Turkington D, Kingdon D. Using a normalizing rationale in the treatment of schizophrenic patients. Kirjassa: Haddock G, Slade PD, toim. Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders. Lontoo: Routledge, 1996, s. 103 15. Turkington D, Kingdon D, Turner T. Effectiveness of a brief cognitivebehavioural therapy intervention in the treatment of schizophrenia. Br J Psychiatry 2002;180:523 7. Wykes T, Parr A-M, Landau S. Group treatment of auditory hallusinations. Exploratory study of effectiveness. Br J Psychiatry 1999;175: 180 5. SEPPO ANTTONEN, PsL, psykologi, psykoterapeutti seppo.anttonen@ksshp.fi Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Kangasvuoren sairaala PL 1, 40341 Jyväskylä Skitsofrenian kognitiivisen psykoterapian periaatteet 401