8.9.2015 www.kangasala.fi 1 Onko yleinen käsitys oikea: Erikoissairaanhoito toimii hyvin, perusterveydenhuoltoon tarvitaan parannuksia Sari Mäkinen LL, emba, yleislääketieteen erikoislääkäri Johtava ylilääkäri Kangasalan sosiaali- ja terveyskeskus
8.9.2015 www.kangasala.fi 2 Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta LL, emba, yleislääketieteen erikoislääkäri Päätoimi Kangasalan sosiaali- ja terveyskeskus, johtava ylilääkäri Ei sivutoimia Koulutustoiminta Luentoja erilaisissa johtamiskoulutuksissa MoJop, MBA. Luentoja FCG:n terveydenhuollon koulutustilaisuuksissa Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa työryhmän jäsen, Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakityöryhmässä 2013 varajäsen, Kaste Väli-Suomen alueellinen johtoryhmä Ei muita sidonnaisuuksia SMäkinen 2 18.3.2015
8.9.2015 www.kangasala.fi 3 YLE uutiset 7.11.2008 Yli puolet lääkäreistä pitää perusterveydenhuollon töitä huonosti organisoituina. Kolme neljästä lääkäristä kokee perusterveydenhuollon olevan kriisissä. Työn organisointiongelmien lisäksi vajaa puolet Mediuutisten tutkimukseen vastanneista mainitsee kriisin syyksi sen, että terveyskeskuksissa hoidetaan liikaa ei-lääketieteellisiä ongelmia.
8.9.2015 www.kangasala.fi 4 Uusimaa 26.3.2011 Perusterveydenhuolto kriisissä. Ongelmat voisivat olla vielä suurempia tähän rahoitukseen nähden, mitä terveyskeskus on saanut, huomauttaa johtava lääkäri Pekka Hosia Porvoosta. Terveyskeskuksissa oli 3 500 lääkäriä vuonna 1995, ja vuonna 2007 oli 3 500 lääkäriä. Ei tippaakaan lisäystä. Sairaalapuolella määrä oli noussut 6 000:sta yli 8 000:een. Kaikki satsaukset on tehty sairaalapuolelle ja niin kutsuttuun yksityiseen työterveyshuoltoon, joka myös pyörii suurelta osin valtion rahoilla.
8.9.2015 www.kangasala.fi 5 Nykymeno tiensä päässä Kaleva 26.8.2012 Terveyskeskuksissa annettavan perusterveydenhuollon nykymalli on tullut tiensä päähän. Jos muutosta ei saada, palvelut heikkenevät edelleen ja terveyserot kasvavat. Jo vuosia on ollut havaittavissa, että suomalaisten aikoinaan rakentama hieno terveydenhuollon malli on tullut tiensä päähän. Terveydenhuolto nilkuttaa eniten perustasolla, kuntien terveyskeskuksissa. Jos siellä ei saada aikaan radikaalia muutosta, koko rakennelma uhkaa rapautua edelleen. Terveydenhuolto on yhteiskunnan perustehtäviä ja siksi se on saatava kuntoon. Kysymys ei ole pelkästään rahasta tai sen puutteesta, vaan myös palvelurakenteet muodostavat nykyisellään esteitä järkevän toiminnan kehittämiselle.
Yle 1.9.2015 8.9.2015 www.kangasala.fi 6
8.9.2015 www.kangasala.fi 7 Siis onko perusterveydenhuolto kriisissä? Vai kansanterveys?
8.9.2015 www.kangasala.fi 8 Kymmenessä vuodessa makeisten syönti on lisääntynyt yli 50% 13,5kg karkkia/asukas/vuosi (260g/viikko) Suomalaiset ovat sokerikoukussa HS 28.10.2009
8.9.2015 www.kangasala.fi 9 Mitkä ovat perusterveydenhuollon kriisin oireet?
8.9.2015 www.kangasala.fi 10 Mitkä ovat perusterveydenhuollon kriisin oireet? Hoitotakuu ei pelaa terveyskeskuksissa, pitkät jonot! Rekrytointiongelmat (lääkärit, hammaslääkärit, jopa sairaanhoitajat). Alueelliset erot! Pätkätyöläisyys lyhyet hoitosuhteet Keikkatyövoima, pakkoulkoistukset Päivystyspisteiden ylikuormitus Lähetevirta erikoissairaanhoitoon Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon skisma Johtajuus ei kiinnosta, johtavan lääkärin työ ei houkuta Terveyserot kasvavat
Kriisin syyt - etiologia 8.9.2015 www.kangasala.fi 11
Kriisin syyt - etiologia Raha, niukat resurssit? Heikko johtaminen, johtajuusvaje Heikko tuki perusterveydenhuollolle, imagon rapautuminen Vaihtoehtoisten sektorien voimakas kehittäminen: työterveyshuolto, erikoissairaanhoito, keikkafirmat Työolot hallitsematon urakkaduuni, yksinäistä puurtamista Tehtävien/vastuiden siirto esh-pth -> ilman resursseja Heikko panostus/resurssit tutkimukseen ja kehittämiseen Kuntakentän kaaos (Paras-hanke, kuntauudistus, soterakenneuudistus, odottelu ) ja taloudellinen tuska säästöt kohdistuneet jo vuosia peruspalveluihin Viime vuoden menneet organisaatioiden rakenteluun ja purkamiseen, ei toiminnan sisällön kehittämiseen Erikoissairaanhoidon lasku maksettava kuitenkin 8.9.2015 www.kangasala.fi 12
8.9.2015 www.kangasala.fi 13 Lääkärit päätoimen mukaan 1996-2013 Huom! Tietolähde ja tilastointikriteerit muuttuivat 2010 Lähde: Lääkärikysely 1996 2009, Lääkärien työolot ja terveys 2010, Lääkäriliiton työmarkkinatutkimus 2012 2013.
Akselin otsikko 8.9.2015 www.kangasala.fi 14 Kehyskunnat keskimäärin /asukas 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Perusterveydenhuollon nettokust, /asukas Erikoissairaanhoidon nettokust, /asukas 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 355 372 389 405 431 457 489 454 463 497 528 538 575 639 673 715 752 831 853 886 915 938
Akselin otsikko 8.9.2015 www.kangasala.fi 15 1200 1000 Kangasala 800 600 400 200 Perusterveydenhuollon nettokust, /asukas Erikoissairaanhoidon nettokust, /asukas 0 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 377 393 409 430 441 482 511 452 413 454 466 555 600 645 686 725 802 871 831 884 915 976 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12
Yle kotimaa 2.9.2015 8.9.2015 www.kangasala.fi 16
8.9.2015 www.kangasala.fi 17 Perusterveydenhuollon kriisi - epidemiologia Alueelliset erot (Lappi, Itä-Suomi, Pohjanmaa) Menestystarinoita: Salo, Sipoo, Juva, Jyväskylä, Härkätien terveyskeskus, Forssa, Pirkkala jne Merkittäviä eroja myös saman kunnan sisällä terveysasemien välillä esim. Helsingin terveysasemat Miksei yliopistokaupungit olekaan vetovoimaisia? IMAGO Median vai kenen luoma?
8.9.2015 www.kangasala.fi 19 Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon erilaiset roolit ja diagnostiset lähestymistavat Yksilökeskeisyys PTH Yhden potilaan kaikki taudit Ensi-kontakti, vapaa pääsy, valikoitumaton potilas Oireenmukainen Jatkuva hoitovastuu Laaja-alaisuus, kaikkiin ongelmiin tartutaan Hoidon koordinaatio Yleislääkärin rooli Hyväksyä epävarmuutta Tutkia todennäköisyyksiä Minimoida vaarat Sairauskeskeisyys ESH Yhden potilaan yksi tauti, valikoitunut potilas Diagnoosilähtöinen Lyhyet hoitokontaktit, konsultaatiot diagnostiikan tai hoidon aloituksen takia Uusinta konsultaatiot, neuvot ja apu pth:lle pitkäkestoisten sairauksien hoidossa Harvinaisten tautien hoito Sairaalaspesialistin rooli Vähentää epävarmuutta Tutkia mahdollisuuksia Minimoida virheet
8.9.2015 www.kangasala.fi 20 Perusterveydenhuollon paradigma Pitkäjänteistä työtä Perustuu pitkiin potilas-lääkäri/hoitaja suhteisiin Perustuu verkostoitumiseen, paikallisten olosuhteiden ja toimijoiden tuntemiseen: koulut, sosiaalitoimi, pelastuslaitos, liikuntatoimi, kolmas sektori, seurakunnat Hyötyy tiiviistä yhteistyöstä erikoissairaanhoidon kanssa Painottuu ennaltaehkäisyyn, terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen
Perusterveydenhuollon ammattilaisten osaamisalueet 8.9.2015 www.kangasala.fi 21
8.9.2015 www.kangasala.fi 22 Mitä perusterveydenhuollon ammattilaiset ovat? Etulinjan ammattilaiset taistelussa väestön terveysongelmia vastaan Laaja-alainen, eri-ikäiseen väestöön suuntautunut työorientaatio (yleissairaanhoidollinen asiantuntijuus /ennaltaehkäisevä työote) yleislääkäri = joukkueenjohtaja terveydenhoitaja = ryhmän johtaja joukkue = moniammatillinen tiimi
8.9.2015 www.kangasala.fi 23 (Perus)terveydenhuollon /SOTE:n muutos ja kehittämisen haasteet
8.9.2015 www.kangasala.fi 24 SOTE-järjestämislakiluonnokset 2013-2015: STM 6.3.2015: Sote-uudistuksen tavoitteena on turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja halutaan vahvistaa ja yhdistää koko sosiaali- ja terveydenhuolto yhtenäiseksi kokonaisuudeksi. Nämä tavoitteet ovat edelleen keskeisiä jatkotyössä. SMäkinen 24 18.3.2015
8.9.2015 www.kangasala.fi 25 Palvelujärjestelmä Mitä tavoittelemme? Saatavuuden, laadun, vaikuttavuuden parantumista olemassa oleville resursseilla Pitkäaikaissairauksien hyvää ja suunnitelmallista hoitoa =terveys- ja hoitosuunnitelma jokaiselle! Saatavuus kuntoon palveluvalikoimaa monipuolistamalla, työnjakoa kehittämällä, sähköisiä palveluita kehittämällä, muokkaamalla tarjontaa kysynnän mukaiseksi Asiakas voimavaraksi, segmentointi
8.9.2015 www.kangasala.fi 26 Tuotetaanko terveyshyötyä? Aito asiakaslähtöisyys? Ongelmana medisiinisesti määritellyt tarpeet > potilaan kannalta merkitykselliset tarpeet Kokonaisvaltainen hoito? Ongelmana tautikohtaiset suositukset > potilaan kokonaistilanne Vahvat peruspalvelut, perusterveydenhuolto? Ongelmana epätasapaino palveluissa: kalliit, spesifiset, tarpeettomat erikoispalvelut osalle > tarpeelliset peruspalvelut kaikille ( koulutus, tutkimus, resurssointi) Palvelujen koordinaatio, yhtenäinen järjestelmä, yhteiskunnan kaikkien voimavarojen hyödyntäminen ja yhteistyö? Koordinaatiovastuun kantamista Hyvää dialogia kaikilla toiminnan tasoilla Arvostavaa kumppanuutta ja yhteistyötä Barbara Starfield, M.D., M.P.H, John Hopkins University, School of Medicine Baltimore
8.9.2015 www.kangasala.fi 27 Siiloilla pitkät perinteet Tavoitteet perinteisessä organisaatiossa (yrityksessä) Tieteellisen johtamisen ytimen kehitti Frederick W. Taylor 1900-luvun alussa: A Piece Rate System (1895), Shop Management (1903), The Principles of Scientific Management (1911). Toimittaja Osto Tuotanto Myynti Asiakas Tavoitteet: Osto: kustannukset alas Tuotanto: tehokkuus ylös Myynti: myy mahdollisimman paljon Siilokohtainen tuottavuus Ostetaan liikaa Vähennetään resursseja Luvataan liikoja Aiheutetaan hitautta ja talousongelmia
SOTE:n toiminnalliset siilot Oy Suomi Ab :n rakenteessa 8.9.2015 www.kangasala.fi 28 Yksikkö A Yksikkö B Yksikkö C Johtaminen Terveyskeskukset Yksityissektori Kunnan toimialat Erikoissairaanhoito Järjestöt Aluesairaalat Sos. toimi??????? Tavoitteet, Mittarit, Rahoitus
8.9.2015 www.kangasala.fi 29 Paradigman muutos Sosiaali- ja terveydenhuollon tulos ei ole suorite eikä edes palveluketjun avulla hahmoteltu palvelukokonaisuus, vaan siitä asiakkaalle syntyvä hyöty hyöty = valittu hoitomenetelmä + potilaan oma osuus valtaosan terveyteensä ja hyvinvointiinsa liittyvistä päätöksistä ihmiset tekevät ihan itse omassa arjessaan hyvä suorite ei välttämättä tuota vaikuttavuutta hyöty asiakkaille ei synny sairaalassa/ vastaanotolla, vaan ihmisten arjessa Toiminnan tavoite ei ole tuottavuuslisä vaan yksilön parempi pärjääminen, jolloin palveluiden tarkoitus antaa ihmisille eväitä sopeutua ja ohjata itse elämäänsä Terveys on arjessa pärjäämistä (WHO)
8.9.2015 www.kangasala.fi 30 Ratkaisut välittömiin pärjäämishuoliin Arvo asiakkaan arjesta Lääketieteellinen vaikuttavuus (kuolleisuus, sairauskohtaiset mittarit) Potilaan selviytyminen, taidot (sairauden jälkeen saavutettu toimintakyky, kiputaso, arkisten taitojen palautuminen, kyky palata työhön) Toipumisprosessiin liittyvät vaikutusmittarit Toipumisajat, toipumiseen liittyvä vaivannäkö, rahanmeno Ajankäyttöä uusiin taitoihin opeteltaessa Hoidon aiheuttamat ja niiden myötä tulevat haitat (diagnostiset virheet, tehottomat hoidot, hoitoihin liittyvä epämukavuus, komplikaatiot) Pärjäämisen pysyvyys Kyky säilyttää saavutettu toimintakyky Kyky tulla toimen itsenäisesti arjessa Uusintahoitojen /-leikkausten, päivystyskäyntien määrä
8.9.2015 www.kangasala.fi 31 Kysynnän ja tarjonnan limittäminen Sairastuminen/ hätä lanne Kodista Neppari Asiakkuuksien luotsaus KOKO ARKI: haluama, tarvitsema Ko in Vetoketju HELA HOITO: terveyspalvelun tuo ajat Tarra. Terveyden uusi määritelmä Terveys = arjessa pärjäämistä Koivuniemi 11/2013
8.9.2015 www.kangasala.fi 32
Kaikki voimavarat käyttöön: Terveyshyötymalli Yhteisöjen Linjaukset Voimavarat ja toimijat Omahoidon tuki Palvelutuottaja Johdon sitoutuminen Toiminnan suuntaaminen Palveluvalikoima Päätöksentuki Kliiniset tietojärjestelmät Voimaantuva potilas Tulokselliset interaktiot Valmistautunut proaktiivinen hoitotiimi 8.9.2015 Terveyshyöty www.improvingchroniccare.org 8.9.2015 www.kangasala.fi 33
Miten tehdään? Uudenlaisen ajattelun ja tekemisen lähtökohta Terveydenhuollon ammattilaiset ovat vuorovaikutuksessa potilaaseen vain muutaman tunnin vuodessa loput ajasta potilaat hoitavat itse itseään Hyödynnetään potilaan asiantuntemusta palveluiden kehittämisessä Kohtaamisissa täytyy tehdä jotain toisin kuin nyt Potku-hanke 8.9.2015 www.kangasala.fi 34
8.9.2015 www.kangasala.fi 35 Asiakkuusstrategioihin perustuva priorisointi: Asiakkuusstrategiat avuksi palvelujen oikeaan kohdentamiseen Vaikeaa Asiakkaan arjessa pärjääminen/ Luottamus pärjäämiseen Yhteisöasiakkuudet Verkostoasiakkuudet Omatoimiasiakkuudet Yhteistyöasiakkuudet Asiakkuusstrategiat Yhdessä potilaan kanssa Vaikuttaa hoidon järjestelyihin ja omahoidon tukikeinoihin, ei itse hoitoon Hiljaisen tiedon näkyväksi tekemistä Helppoa Yksinkertainen Monimutkainen Asiakkaan terveyden, sairauden tai sairauksien ja niiden hoidon tilanne Mukaellen Koivuniemi & Simonen 2011
8.9.2015 www.kangasala.fi 36 Yksilöiden kouluttaminen ei riitä Ammattilaisten osaaminen yksilöön kohdistuva koulutus yksilön tiedot ja taidot yksilön arvot, etiikka Syvällinen osaaminen järjestelmän ymmärtäminen variaatio muutoksen psykologia kehittämiseen liittyvä oppiminen Diagnostiikan ja Prosessien ja hoidon + systeemin parantuminen parantuminen Tuotetaan lisää arvoa ihmisille Göran Henriks, Qulturum, Jönköping Integrated Practice Units?
8.9.2015 www.kangasala.fi 37 Miksi tarvitaan sote integraatiota? Tämän päivän sosiaalisia ja terveydellisiä ongelmia ei voida ratkaista vanhoilla vertikaalisilla toimilla tai toimintatavoilla hyvinvoinnin ongelmakirjo on muuttunut ja muuttuu pirstaleisen nykyjärjestelmän heikkous on oman edun optimointi nykyiset sote palvelut toimivat heikosti asiakkailla joiden avun tarve on pitkäkestoista ja ongelmat monimutkaisia resurssit ei riitä palveluiden tuottamiseen nykymallilla, vaikuttavuus ontuu A S I A K A S SMäkinen 37 18.3.2015
8.9.2015 www.kangasala.fi 38 Sote integraatio eri asiakasryhmillä Integraatiosta hyötyvät eniten asiakasryhmät, joilla pitkäkestoisia ja monimutkaisia hyvinvoinnin ja terveyden pulmia. lapsiperheet syrjäytymisuhan alla olevat nuoret päihde- ja mielenterveyskuntoutujat vammaiset vanhukset SMäkinen 38 18.3.2015
8.9.2015 www.kangasala.fi 39 Miten integraatio sitten muuttaa työskentelyä ammattilaisen näkökulmasta? Yhteistyö lisääntyy eri toimijoiden kesken asteittain kohti täydellistä integraatiota =TIIMITYÖ Palveluintegraation asteet Organisaatiolähtöisyys, niukka yhteistyö Reaktiivinen, tarpeenmukainen yhteistyö Moniammatilliset tiimit (ei koko organisaatio) Suunniteltu, jatkuva yhteistyö Monipalveluyksiköt Strategiset kumppanuudet Kokonaisjärjestelmänä toimiminen, virtauksen johtaminen Täydellinen integraatio SMäkinen 39 18.3.2015
8.9.2015 www.kangasala.fi 40 Koppi pitkäaikaissairaista: Terveyshoito-palvelusuunnitelma Jokaiselle pitkäaikaissairaalle, paljon palveluita tarvitseville laaditaan yhteinen terveys-hoito- ja palvelusuunnitelma, jossa hänen kaikki tarvitsemansa hoito ja tuki huomioidaan. uusia työvälineitä, uusia työtapoja ja toimintamalleja Suuntima asiakaslähtöisen prosessin mahdollistaja Taltio tiedon saatavuuden turvaaja Terveystutka oikeiden palvelujen äärelle viitoittaja Osaava potilas äskettäin sairastuneen voimaannuttaja Hoitoketju laadun takaaja SMäkinen 40 18.3.2015
8.9.2015 www.kangasala.fi 41 Rohkelikoksi? Kun sitten tulevaisuudessa uusi organisaatio aloittaa valmiina on ehkä organisaatiorakenne ja sopimukset, joiden pitäisi mahdollistaa integraatio itse toiminnan integraation rakentaminen todennäköisesti alkutekijöissä Muutos on suuri mahdollisuus uuteen sekä asiakkaiden että työntekijöiden kannalta toimivampaan terveyspalvelujärjestelmään Ketkä/keillä on taitoa johtaa asiakaslähtöisiä kokonaisprosesseja ja paradigman muutosta? Nyt on rohkeasti hypättävä siiville ja rikottava perinteisiä toimintamalleja SMäkinen 41 18.3.2015
8.9.2015 www.kangasala.fi 42 Rohkeus uudistaa - Palvelulogiikka JOHTAMISEN MUUTOS Kun siirrymme osien optimoinnista kokonaisuuksia optimoivaan toimintamalliin, on meillä mahdollisuus uudistaa toimintaamme palvelulogiikan maailmaan Tuottaa aitoa arvoa asiakkaalle arjessa pärjäämiseen terveyshyötyä johtaa asiakaslähtöisiä kokonaisprosesseja eikä vain toimintaa siilojen sisällä (tuotantologiikka) mitata vaikuttavuutta, arkivaikutuksia eikä seinien sisällä tuotettua palvelua. SMäkinen 42 18.3.2015
Asiakas Hoitoonohjaus oikeaan prosessiin (Akuutti jo ambulanssissa) 8.9.2015 www.kangasala.fi 43 Asiakas Asiakkuuksien ja virtauksen johtaminen Lähtökriteerit ja -dokumentit Luettelo: mitä palveluja tämä prosessi toimittaa A Kunn. TK Kunta Työ Järjestöt Yksityiset ESH Yksikkö A Yksikkö B Yksikkö C Ydinprosessi: Pitkäaikaisen sairauden toteaminen Äkillisesti alkava - prosessi Kiireetön - prosessi Sos. toimi B Ydinprosessi: Eläminen sairauden kanssa Omatoimi-asiakkuus- prosessi Yhteisö-asiakkuus -prosessi Yhteistyö- asiakkuus -prosessi Verkosto- asiakkuus -prosessi Ydinprosessi: Kerralla kuntoon C Tulokriteerit ja -dokumentit D Ydinprosessi: Terveyden edistäminen, pääosin muita toimijoita Vaikutusten seuranta
8.9.2015 www.kangasala.fi 44 Siis mitä voisimme saavuttaa? sosiaali- ja terveydenhuollon integroituneella palvelukokonaisuudella tavoitellaan nykyistä toimivampia peruspalveluita: sosiaali- ja perusterveydenhuollon vahvistumista matalan kynnyksen palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden lisääntymistä mahdollisuus hallita nopeasti kasvaneita ja kasvavia erikoissairaanhoidon kustannuksia paranee, kun palvelukokonaisuudet suunnitellaan, toiminnan painotuksia valitaan ja päätökset tehdään samassa organisaatiossa. mahdollistaa painopisteen siirron entistä varhaisempaan puuttumiseen ja ennaltaehkäisyyn mahdollistaa nykyistä pitemmälle viedyn ns. eteentyönnettyjen erikoissairaanhoidon palvelujen toteuttamisen palveluketjujen sujuvuuden lisääntymiseen asiakkaan näkökulmasta SMäkinen 44 18.3.2015
8.9.2015 www.kangasala.fi 45
8.9.2015 www.kangasala.fi 46 Rohkeasti lentoon! SMäkinen 46 18.3.2015