Vasta-aineiden merkitys elinsiirroissa Jouni Lauronen Elinsiirtojen perusteet kurssi 29.1.14 1 1 1 1 1
Vasta-aineiden merkitys elinsiirroissa Vasta-aineet voivat johtaa elinsiirtotarpeeseen Autoimmuunitaudit jotka vaurioittavat munuaisia, maksaa, haimaa, sydäntä Tautien uusiutuminen siirron jälkeen voi johtaa uusintasiirtotarpeeseen Vasta-aineista on haittaa elinsiirtoa tarvitseville potilaille Autoimmuunitaudit aiheuttavat morbiditeettiä ABO-veriryhmävasta-aineet rajaavat luovuttajien määrää HLA-vasta-aineet heikentävät mahdollisuuksia saada siirre Vasta-aineista on haittaa elinsiirtojen ennusteelle Luovuttaspesifiset vasta-aineet voivat johtaa humoraaliseen hyljintään Autovasta-aineet voivat aiheuttaa taudin uusimisen tai uusia tauteja siirteeseen 2 2 2 2 2
Vasta-aineiden merkitys elinsiirroissa Vasta-aineista on hyötyä elinsiirtopotilaiden hoidossa 3 3 3 3 3
Vasta-aineiden merkitys elinsiirroissa Usein kun puhutaan vasta-aineista elinsiirtotilanteessa tarkoitetaan HLA vasta-aineita Loppuluennon aiheina ovat: HLA ja HLA immunisaatio HLA vasta-aineiden: tutkimusmenetelmät esiintyvyys elinsiirtoa odottavilla kliininen merkitys tutkiminen Suomessa 4 4 4
HLA antigeenejä on kaksi luokkaa Luokka I: A, B ja C ja luokka II: DP, DQ ja DR Luokan I molekyylejä on kaikissa tumallisissa soluissa ja trombosyyteissä, luokan II vain tietyissä immuunijärjestelmän soluissa 5 5 5 5 5
HLA osallistuu vieraiden antigeenien esittelemiseen immuunisoluille 6 6 6
HLA 7 7 7
HLA periytyy haplotyypeittäin 8 8 8
Alleeleja nyt liki 10000 9 9 9
Elinsiirroissa tutkittavia antigeenejä 49 10 10 10 10
HLA matching elinsiirroissa Tehdään vain munuaissiirroissa Vain HLA-A, B ja DR huomioidaan 0/0 mismatch voi olla DQ/DP erollinen Tehdään serologisella pääryhmätasolla DSA mahdollinen vaikka olisi 0/0 mismatch! 11 11 11 11
HLA-immunisaatio Allovasta-aineita luokan I/II HLA-molekyylejä vastaan IgG luokka tärkein, myös IgM ja IgA Vain osa vasta-aineista on sytotoksisia Syynä raskaus, verensiirrot, aiempi elinsiirto 14 %:lla 1-2 raskauden jälkeen, 26 %:lla 3 raskauden jälkeen 50% veritautipotilaista va jos saanut suodattamattomia veriä Elinsiirroissa riski immunisaatioon kasvaa ajan myötä ja mitä enemmän on mismatch antigeenejä, etenkin luokka II Jotkut herkkiä immunisoitumaan, jotkut eivät immunisoidu millään? 12 12 12 12
PRA Mittarina panel reactive antibody eli PRA % Potilaat jaetaan immunisaatioryhmiin PRA % perusteella Scandiatransplant Eurotransplant Immunized PRA 10% - <80% PRA 6% - 85% Highly immunized PRA 80% PRA > 85% 13 13 13 13
Calculated PRA Population reactive antibody Todettujen HLA-vastaaineiden kohdeantigeenien esiintyvyysfrekvenssi väestössä 14 14 14 14
HLA-immunisaatio PRA% kertoo kuinka suurta väestönosaa kohtaan potilaalla on vasta-aineita PRA% ei kerro potilaan vasta-aineiden pitoisuuksia tai voimakkuuksia Sytotoksisessa testissä reaktion voimakkuus arvioitavissa 2-4-6-8 Luminexissa MFI arvo liittyy vasta-ainemääriin, ei kuitenkaan vaikutukseen 15 15 15 15
58% 56% 16 16 16 95% 16
HLA vasta-aineiden tutkimusmenetelmät Luminex xmap teknologiaan perustuva HLA IgG vastaaineiden tunnistusmenetelmä on tällä hetkellä selvästi yleisimmin käytetty Muita menetelmiä mm. sytotoksinen, ELISA, Flowsytometria, Luminex C1q ja C4d PRA % on riippuvainen tutkimusmenetelmästä Sytotoksien epäherkin eli antaa matalimman PRA % Solid phase tutkimukset herkempiä, ELISA < Luminex 17 17 17 17
HLA vasta-aineiden tutkimusmenetelmät Sytotoksinen menetelmä Pakastettu solupaneeli jossa HLAtyypiltään tunnettuja lymfosyyttejä Selvittää sytotoksiset vasta-aineet Auttaa selvittämään IgM vasta-aineet Ei ole HLA-vasta-aine spesifinen Vasta-ainespesifiteettiä ei voi määrittää tarkasti Vanhanaikainen ja työläs käsityövoittoinen menetelmä Ei ole kovin herkkä 18 18 18 18
HLA vasta-aineiden tutkimusmenetelmät Luminex Nk. solid phase menetelmä Tunnistaa IgG luokan HLA vasta-aineet Herkkä ja hyvin toistettavissa oleva menetelmä Mahdollistaa HLA-vasta-aineiden spesifioinnin Kallis Raja-arvojen yhdenmukaistaminen hankalaa Tunnistaa myös kliinisesti merkityksettömiä vasta-aineita 19 19 19 19
Vasta-aineiden seulonta Luminexilla 20 20 20
Vasta-aineiden tunnistus Luminexilla 21 21 21 21
HLA vasta-aineiden tutkimusmenetelmät C1q ja Cd4 menetelmät Luminex tekniikoita, jotka tunnistvat komplementtia sitovat HLA-vasta-aineet 22 22 22 22
Eri immunisaatioryhmään kuuluvien munuaistx potilaiden osuus Suomessa 23 23 23 23
I ja HI potilaiden lkm ensimmäistä/ uusinta munuaissiirtoa odottavilla 24 24 24
I ja HI potilaiden osuus ensimmäistä/ uusinta munuaissiirtoa odottavilla 25 25 25 25
Eri immunisaatioryhmään kuuluvien sydän/keuhkotx potilaiden osuus Suomessa 26 26 26
HLA vasta-aineiden kliininen merkitys HLA vasta-aineet ovat haitaksi trombosyyttisiirroissa Trombosyteissä on HLA-A ja B molekyylejä Vasta-aineet heikentävät siirtovasteita jos PRA luokassa I on korkea Potilas voi tarvita HLA-tyypitettyjä trombosyyttejä Elinsiirroissa HLA-vasta-aineet aiheuttavat useita ongelmia Aiheuttaa ristikoepositiivisuutta ja jonotusajat kasvaa Voi aiheuttaa hyperakuutin hyljinnän Voi aiheuttaa munuaissiirteen hidasta käynnistymistä Voi aiheuttaa akuutin vasta-ainevälitteisen hyljinnän Voi johtaa krooniseen vasta-ainevälitteiseen siirteen tuhoutumiseen Heikentää siirteiden ennustetta 27 27 27
Terasakin havainto ristikokeista 28 28 28
Hyperakuutti rejektio Siirtohetkellä potilaalla on anti-hla-, anti-a/b ja/tai muita donorspesifisiä vasta-aineita Seuraa nopea/välitön siirteen tuho Hoito vaikeaa, parempi ehkäistä ABO sopivissa siirroissa nykyään harvinainen kun tehdään x-koe negatiivisia siirtoja ABO erollisetkin elinsiirrot onnistuu immunomodulaation kanssa ABO tittereiden seuranta A/B vasta-aineiden poisto pretx 29 Janeway s Immunobiology, 7th edition 29 29
Keskimääräinen jonossaoloaika eri immunisaatioryhmissä 30 30 30
31 31 31 31
HLA vasta-aineet lisää DGF 32 Peräsaari et al. ATC 2013 32 32
Humoraalinen hyljintä 33 33 33
34 34 34 Wiebe C et al. Am J Transplant 12:1157, 2012
Munuaissiirteiden ennuste heikkenee jos de novo DSA 35 Wiebe C et al. Am J Transplant 12:1157, 2012 35 35
C1q menetellä todetut DSA:t pahimpia 36 Loupy A et al. NEJM 2013;369:1215 36 36
DSA heikentää myös sydäntx potilaiden ennustetta 37 37 Smith JD et al. Am J Transplant 11:313, 2011 37
38 Morales-Buenrostro LE et al. Transplantation; 38 38 85:478, 2008
HLA vasta-aineiden tutkiminen Suomessa Keskitetty SPR Veripalvelun kudossopeutuvuuslaboratorioon HLA-vasta-aineet tutkitaan munuaisensiirtopotilaista 3 kk välein jonotusajan. Muilta ryhmiltä ainakin kertaalleen Seerumit tallennetaan päivystysristikokeita varten Tutkimus tehdään yleensä Luminex menetelmällä Seulonta ensin ja spesifiteettimääritys jos seulonta pos Toinen seerumi munuaispotilailta tutkitaan sytotoksisesti Jos sydän/keuhkotx potilaalla todetaan luokan I va (PRA>10%) tutkitaan va myös sytotoksisesti PreTX va tietoja ei toistaiseksi juurikaan hyödynnetä allokoinnissa PostTX seurantaprotokollissa vaihtelua 39 39 39
? 40 40 40