Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskus -hanke 2009-2011

Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskus -hanke 2009-2011 projektikoordinaattori tiina.rantanen@lahti.fi terv.hoit. / muistihoit. PÄÄSKY(2) projektivastaava sirkku.lavonius@lahti.fi geriatrian erikoislääkäri OHJAUSRYHMÄ

Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä 213 500 asukasta Heinola 20 000 asukasta Läntinen perusturvapiiri Peruspalvelukeskus Oiva liikelaitos 40 500 asukasta Päijät-Hämeen sosiaalija terveysyhtymän peruspalvelukeskus Aava 49 600 asukasta Lahti 103 400 asukasta

TAUSTAA V. 2003 PHQ5-laatukoulutuksessa luotiin konsensus hyvästä muistihäiriöpotilaan tutkimus- ja hoitokäytännöstä Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirissä V. 2003-2004 Alueellinen dementiakeskus hanke, jossa keskuksen suunniteltiin toimivan dementoivien sairauksien hoidon, niihin liittyvän tutkimustyön ja koulutuksen keskuksena V. 2005-2006 Muistihäiriöpotilaan alueellisen asiantuntijaverkoston luominen hanke, jossa kaikkiin Päijät-Hämeen kuntiin koulutettiin muistihoitajat

TAUSTAA V. 2007-2008 Heimo-hyvinvointipiiri hankkeen (2005-2008) Hoito-, palvelu- ja toimintaprosessien uudistaminen osahanke, jossa laadittiin Phsotey:n kuntiin Muistihäiriöistä kärsivän potilaan hoitoketjukuvaus. Tavoitteena oli tutkimusja hoitokäytäntöjen yhtenäistäminen koko sotey:ssä.

KEHITTÄMISTOIMINNAN PYSYVÄT RAKENTEET: SEUDULLISET/ALUEELLISET KEHITTÄMISYKSIKÖT (Martti Lähteinen, Stakes 2.5. 07) pilotoidaan hankerahalla 2008/09 lähtien tavoitteena pysyvä rahoitus toimivat kuntien omistamissa asiakaspalveluja tuottavissa toimintayksiköissä (kunnat voivat myös ostaa järjestöiltä) volyymi: iso satsaus sekä valtiolta että kunnilta; tavoitteena, että koko sosiaalihuollon henkilöstö oman kehittämisyksikön piirissä; 2011 noin 125 kehittämisyksikköä

KEHITTÄMISYKSIKÖIDEN KESKEISET TEHTÄVÄT Martti Lähteinen, Stakes 2.5. 07 Kokoaa alueella jo tehdyn kehittämistyön ja välittää sitä toimijoille Kehittää uusia ja olemassa olevia asiakastyön muotoja Organisoi vertaistukea oman sektorin henkilöstölle Tunnistaa ja kokoaa koulutustarpeita ja välittää niitä koulutuksen tuottajille

PÄIJÄT-HÄMEEN DEMENTIAHOIDON KEHITTÄMISYKSIKKÖ HANKE PÄÄSKY 18.9.2007 30.9.2009 TAVOITTEET: kehittää yhdenmukainen toimintamalli Päijät- Hämeeseen diagnostiikkaan, hoitoon ja kuntoutukseen sekä koulutuksen ja tutkimuksen koordinointiin kehittää moniammatillinen työtapa eriasteisten ja eri syistä aiheutuvien dementioiden tutkimiseen, hoitoon ja kuntoutukseen

TAVOITTEET JATKUU muodostaa pysyvä seudullinen kehittämisyksikkö, jonne ohjataan alueellisesti haasteellisten ja harvinaisten asiakastapausten hoito ja josta konsultoidaan työntekijöitä ja omaishoitajia arvioida kehitettävän toimintamallin ja työtapojen soveltuvuutta, juurtumista sekä vaikuttavuutta palvelujärjestelmässä lisätä alueella osaamista dementoivista sairauksista ja niiden ennaltaehkäisystä

VÄLI-SUOMEN IKÄKASTE ÄLDRE-KASTE 1.1.2009-31.10.2011 Kokonaistavoitteena - osaava - innovatiivinen - jatkuvasti kehittyvä asiakas- ja asukaslähtöinen vanhustenhuolto, jossa ikäihmisten toimintakykyä ja terveyttä edistetään ja ongelmia ennaltaehkäistään

Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskus hanke Pääsky 2009-2011 Sirkku Lavonius Tiina Rantanen

PÄÄSKY-HANKKEEN TARKOITUS Yhteistyön ja verkostoitumisen avulla varautua muistisairauksien tuomiin haasteisiin koko maakunnan alueella Kehittää muistisairaiden ja heidän omaistensa palveluja muistisairaus diagnosoidaan varhain sairastunut saa hyvää hoitoa selviytyy omassa kodissaan mahdollisimman pitkään

PÄÄSKYN TAVOITTEET 1. Yhtenäiset muistipotilaan tutkimus-, hoito- ja kuntoutuskäytännöt koko maakuntaan 2. Moniammatillisen yhteistyön sekä uusien toimenkuvien ja toimintatapojen kehittäminen 3. Ammatillisen tietotaidon lisääminen 4. Muistihoitajaverkoston kehittäminen 5. Kehittämistoiminnan juurruttaminen osaksi muistipotilaan palvelukokonaisuutta -> Geriatrinen keskus

TAVOITE 1: YHTENÄISET MUISTIPOTILAAN TUTKIMUS-, HOITO- JA KUNTOUTUSKÄYTÄNNÖT Muistipotilaan hoitoketjusuositus prosessin jalkauttamistyöryhmä palaverit, koulutustilaisuudet yhteydenpito (tilanneseuranta, kehittämistarpeiden arviointi) paikallistasolle muistihoitajat, ohjausryhmä, geriatrit, PHKS/neurol. strukturoitu haastattelu ja kirjaaminen mhoi-haastattelun kehittely/käyttöön otto/jalkauttaminen Kontrollikäyntien/kuntoutussuunnitelman kirjaaminen

TAVOITE 1 JTK Kuntoutussuunnitelman laatiminen työryhmä: laajakantainen yhteistyö (Muistiyhd., ft, sostt, PHKS, mhoi, ger) lomakkeen suunnittelu ja tarkistaminen sekä koekäytön ja käyttöönoton ohjelmointi Työvälineiksi: oppaat (ravitsemus, arkitoimet) Lamk-opiskelijayhteistyönä palaverit, kommentoinnit, sähköinen- ja paperiversio Osallistuminen Hyvät käytännöt -toimintaan Uuden tiedon ja osaamisen syntymisen ja leviämisen edistäminen

TAVOITE 2: MONIAMMATILLISEN YHTEISTYÖN SEKÄ UUSIEN TOIMENKUVIEN JA TOIMINTATAPOJEN KEHITTÄMINEN Muistitiimin kokoaminen (=uudet toimenkuvat) muistisairas ja hänen läheisensä muistihoitaja peruspalikka toimenkuvan laajentaminen / muistikoordinaattori riittävät resurssit tk:n muistilääkäri geriatripalvelut sosiaalityöntekijä: kartoitus Pääsky 1:ssä vanhustyöhön suuntautunut sosiaalityöntekijä Yhdistysyhteistyö mm. neuvonta ja ohjaus, ensitietopäivät ja sovakurssit, vertaistukiryhmät

TAVOITE 3: AMMATTILAISTEN TIETOTAIDON LISÄÄMINEN Muistihoitajien verkostotapaamiset x2/v Konsultaatiokanavan jatkaminen / kehittäminen Ns. muistipäivät 1-2x/vuosi Päättäjätapaamiset Johtoryhmät yms. johdon tapaamiset, tiedonvälitys heidän kauttaan

TAVOITE 4: MUISTIHOITAJAVERKOSTON KEHITTÄMINEN Verkoston tapaamis- ja koulutusiltapäivät ja muu yhteydenpito Konkreettiset kokeilut työn kehittämisessä Vertaistuki ja benchmarkkaus Yhdenmukaiset toimintatavat Tiedonsiirron varmistuminen

TAVOITE 5: PYSYVÄN SEUDULLISEN KEHITTÄMISTOIMINNAN JUURRUTTAMINEN Geriatrinen keskus? Maakuntaan valmiiksi yhtenäiset rakenteet

GERIATRINEN KESKUS, ALKU keväällä 2010 Phsotey:n sosiaali- ja terveydenhuollon sekä ympäristöterveydenhuollon järjestämissuunnitelmaa koskevaan tarkistukseen kirjattiin yhtenä vanhuspalveluiden rakenteiden uudistamisen toimenpiteenä maakunnallisen geriatriakeskuksen perustamista koskevan suunnitelman laatiminen. 16.8.2010 Lahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimialan toimialajohtaja nimesi työryhmän, jonka tehtävänä oli laatia toukokuun 2011 alkuun mennessä esitys geriatrisen keskuksen toiminnasta Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kunnissa vuoden 2012 alusta lähtien

GERIATRINEN KESKUS, MALLI Työryhmän työskennellessä tarkentui, että toistaiseksi geriatrinen keskus nähdään ennen kaikkea asiantuntijakeskittymänä ja yhteistyömallina eikä varsinaisena käytännön työtä tekevänä yksikkönä käytäntöjen muutostarve kohdentuu ensisijaisesti paikallisiin geriatrisiin toimintamalleihin alkuvuoden 2013 aikana arvioidaan, miten tämä malli toimii ja tehdään tarpeen mukaan uudet suunnitelmat

6.5.2011 PÄIJÄT-HÄMEEN GERIATRINEN KESKUS Esitys geriatrisen toiminnan järjestämisestä Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kunnissa Alueellisen geriatrisen keskuksen suunnittelutyöryhmä 6.5.2011

ESITYS GERIATRISEN TOIMINNAN JÄRJESTÄMISESTÄ PHSOTEY:N KUNNISSA (6.5.2011) 1. Aluegeriatrian kehittäminen ja geriatrisen toiminnan käynnistäminen erikoissairaanhoidossa Paikalliset lähtökohdat, resurssilisäykset Geriatri(t) keskussairaalaan 2. Toimintojen alueellinen koordinointi ja kehittäminen Yhteistyöverkoston luominen ja ylläpitäminen Kehittämistyön kokoaminen ja välittäminen Asiakastyön muotojen kehittäminen Vertaistuen organisointi Koulutustarpeiden kokoaminen ja välittäminen Konsultaatiot ja lomajärjestelyt

3. Vanhuspsykiatrian vahvistaminen ja erityisen haastavien potilasryhmien hoitoon erikoistuneen alueellisen yksikön perustaminen Hoitopolut, konsultaatioväylät Erillinen selvitys 4. Vanhussosiaalityön vahvistaminen Paikalliset yksiköt Alueellinen koordinointi 5. Yhteistyön vahvistaminen 3. sektorin kanssa Muistiyhdistyksen sopeutumisvalmennuskurssit Ensitietopäivien uudelleenjärjestelyt 6. Geriatriaan erikoistuvien lääkäreiden koulutusohjelman kehittäminen

SOTE-LAUTAKUNTA KAUPUNGINHALLITUKSELLE 5/2011 Esitys maakunnallisesta ger-keskuksesta hallitukselle tiedoksi 5-9/2011 Lahden ger-keskus Budjettiin 2012 esitetään 225 000 euroa 28.11.2011 valtuusto päättää v.2012 talousarviosta ja v. 2013-2014 taloussuunnitelmasta 13.12.2011 mennessä selkeä toimeenpanoehdotus 31.1.2012 lautakunnat, johtokunnat ja k.hallitus ovat hyväksyneet yksiköidensä käyttösuunnitelmat v:lle 2012

PERUSIDEANA ON, ETTÄ Ripeä puuttuminen pulmiin ja asianmukainen hoito ja kuntoutus ovat kaiken a ja o Mm. muistisairaiden kohdalla on olemassa tutkimuksiin perustuva näyttö, että varhainen taudinmääritys ja asianmukainen hoito- ja kuntoutus parantavat sairastuneen elämänlaatua, pitävät yllä hänen toimintakykyään ja siten vähintään viivästyttävät ympärivuorokautiseen hoitoon siirtymistä ja säästävät yhteiskunnan kustannuksia Sirkku Lavonius syksy 2011

LKS Geriatrinen keskus

VANHUSTEN PALVELUT JA KUNTOUTUS Vanhusten avopalvelut Kotihoito Palveluasuminen Omaishoidon tuki SAS-toiminta Kuntouttava päivätoiminta Vanhusten sairaalapalvelut Akuuttiosastot Kuntoutuksen osastot Pitkäaikaisen hoidon osastot Geriatrinen keskus = sairaalan poliklinikka Kuntoutus

LAHDEN GERIATRINEN KESKUS LKS:n erikoislääkärijohtoinen, perusterveydenhuollon erikoislääkäripoliklinikka (erikoissairaanhoitoa) Tarkoituksena ylläpitää ja parantaa ikäihmisten terveyttä, lisätä heidän hyvinvointiaan ja tukea heidän omatoimisuuttaan ja mahdollisimman itsenäistä pärjäämistään kotona tai palveluasumisessa Keinoina mm. asianmukainen lääketieteellinen hoito ja yhteistyöverkostoihin pohjautuva toiminta

GERIATRINEN KESKUS Muistipoliklinikka Ikäihmisten poliklinikka Muu toiminta Konsultaatioita Koulutusta Kehittämistyötä ja verkostoitumista Yhteistyö LKS:n osastojen kanssa Tulevaisuus Yhteistyö PHKS:n kanssa (keskussairaalageriatria, YPK) Seudullinen yhteistyö (Päijät-Hämeen ger-keskus) Kriisitoiminta (akuutit kotikäynnit, kriisiosasto)

IKÄIHMISTEN POLIKLINIKALLA HOIDETTAVIA ONGELMIA 1 Toimintakykyä ja pärjäämistä tai terveydentilaa uhkaava tilanne tai muutos, esim. kognition heikentyminen heikentyminen päivittäisessä toimintakyvyssä kipuongelmat monilääkitys ja lääkehoidon kokonaisarvioinnin tarve, etenkin runsas rauhoittava lääkitys ravitsemustilan heikentyminen, tahaton laihtuminen liikuntavaikeudet, kaatuilu, tapaturmat äkillinen sekavuus

IKÄIHMISTEN POLIKLINIKALLA HOIDETTAVIA ONGELMIA 2 Runsaasti päivystyspalveluita ja sairaalajaksoja käyttävät Jossain määrin myös osastojakson jälkipoliklinikkana, mutta pääsääntöisesti potilaan asiat pyritään hoitamaan loppuun asti osastojaksolla Päihdeongelmat, mikäli niihin liittyy huomattava liitännäissairastavuus Kuntoutusarvion tarve

HENKILÖKUNTA Geriatrian erikoislääkärit 2 yksikön omaa geriatria, jotka antavat työpanosta myös muualle sairaalaan 2 geriatria erillissopimuksella 1-2 pv/vk Muistihoitajat Muisti- ja geriatrinen hoitaja Alueelliset muistihoitajat Kotihoidon muistihoitaja Osastonhoitaja, toiminnan koordinaattori Osastonsihteeri / lähihoitaja

MUISTI- JA GERIATRINEN HOITAJA 1-2 hoitajan työpanos Geriatrien lähin työpari Tutkimukset ennen geriatrin aikaa Hoidon aloituksen jälkeinen 1. kontrolli tarvittaessa 2-3 kk kohdalla Sekä muistipoliklinikka että ikäihmisten poliklinikka Ensitietopäivien järjestäminen yhdessä yksikön muiden muistihoitajien kanssa (päävastuu)

ALUEELLISET MUISTIHOITAJAT 2-3 hoitajan työpanos Työ kohdentuu lähiklinikoille ja pääterveysasemalle, vaikka hoitajat ovat Geriatrisen keskuksen henkilökuntaa Tekee sovitut peruskartoitukset ja huolehtii diagnoosin asettamisen jälkeisistä kontrolleista Suora konsultaatioreitti geriatrille

KOTIHOIDON MUISTIHOITAJA Kotihoidon muistihoitaja tekee erityisosaamista vaativat alkuselvittelyt, kontrollit ja muut kotihoidon pyytämät kognitiokartoitukset sekä Geriatrisen keskuksen kotikäynnit Kh:n tavalliset hoitajat ja palveluohjaajat tekevät muistiseulontoja ja seurannan kontrolleja

OSASTONSIHTEERI Lähihoitaja Geriatrien ajanvaraukset ja niihin liittyvät hoitajan ajat Puhelinneuvonta Lääkäreiden määräämien jatkojen ohjelmointi Moninaiset tehtävät tilanteiden mukaan Soittoaika arkisin maanantaista perjantaihin klo 8-10

OSASTONHOITAJA Geriatrisen toiminnan koordinaattori toimii Geriatrisen keskuksen hoitajien lähiesimiehenä Työnkuva on moniulotteinen ja siihen liittyy toiminnan jatkuva kehittäminen, yhteistyö ja verkostoituminen

Toimintojen alueellinen koordinointi ja kehittäminen Asiakastyön muotojen kehittäminen Ammattilaisten yhteistyöverkostojen luominen ja ylläpitäminen Kehittämistyön kokoaminen ja välittäminen Vertaistuen organisointi Koulutustarpeiden tunnistaminen ja kokoaminen

Uusien ja jo olemassa olevien asiakastyön muotojen kehittäminen Toiminnan vahvana perustana aiemmin luodut ja käytäntöön juurrutetut palveluketjut työmuotojen jatkuva kehittäminen ja osaamisen johtaminen, palveluketjujen hallinta koordinoimalla eri osa-alueita asiantuntijoiden tietojen ja taitojen hyödyntäminen koordinoinnin keinoin ammattilaisten yhteistyö yli yksikkö- ja organisaatiorajojen

Ammattilaisten yhteistyöverkostojen luominen ja ylläpitäminen Laaja-alaiset asiantuntijaverkostot yhteistyö kuntien, kunnallisten palveluorganisaatioiden, kolmannen sektorin ja koulutusorganisaatioiden kesken Muistihoitajaverkoston ylläpitäminen yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa kehittämistoiminnan eteenpäin vieminen ja toimintojen yhtenäisyyden varmistaminen, työn päällekkäisyyden välttäminen

Tehdyn kehittämistyön kokoaminen ja välittäminen toimijoille Suomessa on erinomaiset tutkimusmahdollisuudet

Vertaistuen organisointi oman sektorin henkilöstölle Asiantuntijuus ei rakennu yksittäisen työntekijän osaamisen varaan, vaan organisaation kykyyn vastata haasteisiin yhdessä vuorovaikutteisuuden vahvistaminen edellyttää joustavuutta ja kykyä verkostoitua Osallistava toiminnan suunnittelu ja toteutus laaja sitoutuminen

Koulutustarpeiden tunnistaminen ja kokoaminen Koulutusten koordinoitu, kattava ja keskitetty järjestäminen