Vanhus ja muisti. Vanhuudenhöperyyttä vai orastavaa Alzheimeria? Geriatria

Geriatria Miia Kivipelto ja Matti Viitanen Vanhus ja muisti Vanhuudenhöperyyttä vai orastavaa Alzheimeria? Kognitiivinen heikentyminen ja dementia lisääntyvät nopeasti ikääntyvässä väestössä ja onkin arvioitu, että seuraavan 50 vuoden kuluessa Alzheimerpotilaiden määrä kasvaa jopa nelinkertaiseksi. Saman laskelman perusteella on arvioitu, että jos taudin alkua pystyttäisiin lykkäämään edes viidellä vuodella, voisi Alzheimerpotilaiden määrä puolittua. Tämän vuoksi kysymykset taudin varhaisesta toteamisesta (jo ennen dementiakynnyksen ylittymistä), muokattavissa ja hoidettavissa olevista riskitekijöistä ja hoitomahdollisuuksista ovat keskeisiä. K ognitiivinen heikentyminen ja dementia lisääntyvät nopeasti ikääntyvässä väestössä. Esimerkiksi Kungsholmen-projekti on osoittanut, että yli 90-vuotiaista noin 60 %:lla on lievä muistihäiriö ja 40 %:lla dementia. Tässä vanhimmassa ikäryhmässä muistipulmat ovat yleisempiä kuin syöpätauditt ja kaikki kardiovaskulaariset sairaudet yhteensä (taulukko 1, Fratiglioni ym. 2001) Aiemmin oli varsin yleisesti vallalla käsitys, että huonomuistisuus kuuluu luonnollisena osana vanhuuteen. Ilmaukset»seniliteetti» ja»vanhuuden höperyys» kuvastavat tätä. Viime vuosina on tehty paljon tutkimuksia ikääntymiseen liittyvistä kognitiivisista muutoksista ja havaittu, että vanhuksen ei tarvitse välttämättä»höperöityä». Ikääntyminen tuo tosin tullessaan tiettyjä kognitiivisia muutoksia, mutta vieläkin kiistellään siitä, mitkä spesifiset kognitiiviset muutokset kuuluvat ns. normaaliin ikääntymiseen. Monet pitkittäistutkimukset ovat osoittaneet, että kognitiiviset muutokset eivät ole yhtenäisiä vaan tietyt kognitiiviset alueet heikkenevät nopeammin kuin toiset (Christensen 2001). Viime aikoina on myös käynyt selväksi, että ikääntyessä yksilöiden väliset erot kasvavat ikääntyvät aivot ovat siis heterogeenisia. Lisäksi havaitaan usein vaihtelua yksilön suorituksessa kerrasta toiseen tilanteen mukaan. Nämä tekijät luonnollisesti vaikeuttavat normaalien ikääntymismuutosten Taulukko 1. Yleisimpien kroonisten sairauksien esiintyvyys (%) Kungsholmen-projektin vanhusväestössä ikäryhmittäin (diagnoosit WHO:n ICD-9-luokituksen mukaan) (Fratiglioni ym. 2001). Ikäryhmä 77 84 v 85 89 v 90 v tai yli Sensorinen toiminta Kuulohäiriö 3,7 9,4 17,5 Sokeus tai melkein sokeus 4,0 10,0 12,0 Mentaalinen toiminta Kognitiivinen heikentyminen 1 18,9 34,7 61,0 Dementia 2 13,5 24,6 39,2 Depressio 5,1 8,2 9,2 Fyysiset sairaudet Sydän- ja verisuonisairaudet 47,7 48,3 39,8 Murtumat 13,0 11,9 12,9 Syövät 4,7 4,3 9,2 Muut sairaudet 3 29,0 34,5 21,1 1 MMSE-pistemäärä alle 24 2 Kaksi lääkäriä teki dementiadiagnoosin toisistaan riippumatta DSM-III-R:n kriteerien mukaan 3 Endokrinologisia, gastrointestinaalisia, hematologisia, neurologisia, hengityselin- ja infektiosairauksia Duodecim 2006;122:1513 20 1513

Keskimääräinen muistamiskyky 0,6 0,4 0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Ikäryhmä (v) erottamista orastavasta dementoivasta sairaudesta. Ikääntyessä episodinen muisti heikkenee, ja tämä heikkeneminen alkaa jo varhain (kuva 1). Uuden oppimiseen tarvitaan enemmän aikaa kuin ennen, ja kognitiivinen järjestelmä on herkempi häiriöille (keskittymiskyky heikkenee ja on vaikeampi suunnata huomiota useaan asiaan samanaikaisesti). Semanttinen muisti ei yleensä heikkene yhtä paljon kuin episodinen, ja lyhytkestoisessa muistissa ei usein tapahdu merkittäviä muutoksia. Sitä vastoin kognitiivinen nopeus heikkenee yleensä merkittävästi iän mukana. Tietämys ja kokemus toisaalta lisääntyvät ja kompensoivat muiden alueiden heikentymistä. Normaaliin ikääntymiseen liittyvät kognitiiviset muutokset ovat lisäksi siinä määrin lieviä, että ne eivät yleensä vaikuta päivittäisiin toimiin, vaikkakin nykyajan nopeatempoisessa tietoyhteiskunnassa elävä vanhus (ja usein nuorempikin) voi kokea suoriutumiskykynsä riittämättömäksi. Lievä muistihäiriö Episodinen muisti Semanttinen muisti Lyhytaikainen muisti Kuva 1. Normaaliin ikääntymiseen liittyvät muutokset eri muistitoiminnoissa. Muokattu Nilsson ym. (2005) artikkelista. Ikääntymiseen liittyvälle kognitiiviselle (lähinnä muistin) heikkenemiselle on annettu monia eri määritelmiä (esim. benign senescent forgetfullness, age-associated memory impairment), mutta niiden kliininen sisältö on jäänyt epäselväksi. Uudemmat kognitiivisen heikentymisen käsitteet ovat keskittyneet patologiseen malliin: on yritetty kuvata kognitiivisia häiriöitä, jotka heijastavat taustalla olevaa aivopatologiaa. Useimmat liittyvät Alzheimerin tautiin (AT), joka on dementian yleisin aiheuttaja ja jolle on tyypillistä pitkä prekliininen vaihe. Eniten huomiota saanut käsite tässä yhteydessä on lievä kognitiivinen heikentyminen (mild cognitive impairment, MCI) (Petersen ym. 1999). MCI:n on ajateltu olevan välivaihe normaaliin ikääntymiseen liittyvien kognitiivisten muutosten ja lievän AT:hen liittyvän dementian välillä, mutta kuten kognitiivisen jatkumon käsite ilmentää, ei ole usein mahdollista vetää tarkkaa rajaa näiden tilojen väliin, vaan jakaumat ovat osittain päällekkäiset (kuva 2). MCI:n on osoitettu olevan erityisesti kliinisissä otoksissa riski AT:n kehittymisen kannalta (Petersen ym. 1999). Viime vuosina kliinisistä ja erityisesti väestöpohjaisista tutkimuksista on kertynyt tietoa, joka viittaa siihen, että MCI on varsin heterogeeninen tila ja ennuste vaihtelee (osalle kehittyy dementia mutta osalla tila pysyy vakaana tai jopa palautuu»normaaliksi»). MCI:n etiologia voikin olla vaihteleva ja heijastaa myös muita tiloja kuin AT:tä (esim. vaskulaarinen aivoleesio, depressio, metaboliset häiriöt, systeemitaudit, lääkkeet,»normaalin ikääntymisen» ilmenemä). Uuden tiedon kertyessä MCI-käsitettä on kritisoitu ja sen kriteerejä uusittu. On vahvistunut käsitys, että MCI on oireyhtymä. Uusimmat konsensuskriteerit ovat seuraavat: 1) tila ei ole normaali, mutta toisaalta dementian kriteerit ei- Normaali ikääntyminen Lievä kognitiivinen heikentyminen (MCI) Dementia Kuva 2. Kognitiivisen suorituskyvyn jatkumo. Muokattu Petersenin ym. (2001) artikkelista. 1514 M. Kivipelto ja M. Viitanen

vät täyty, 2) kognitiivinen tason suorituskyky on potilaan tai omaisen kertoman perusteella heikentynyt ja neuropsykologiset testit osoittavat kognitiiviseen häiriön (esim. pistemäärä alle tietyn normitason) tai heikentyminen on todistettavissa objektiivisesti testein (vaatii seurannan) ja 3) suoriutuminen päivittäisistä toiminnoista on normaalia tai esiintyy vain pieniä häiriöitä kompleksisissa tai instrumentaalisissa toiminnoissa (Winblad ym. 2004). MCI:n käsite siis elää ja kehittyy. Vaikka muistihäiriöiden seulontaa väestötasolla ei voida nykytiedon perusteella suosittaa, on näyttöä siitä, että henkilöitä, joilla on todettu MCI, on syytä seurata heidän suurentuneen dementiariskinsä vuoksi (Hänninen ja Pirttilä 2001, Petersen ym. 2001). Vaikka MCI ei nykykäsityksen mukaan olekaan aihe AT-lääkityksen aloittamiseen, on kognitiivisen heikkenemisen varhainen tutkiminen ja mahdollisen taudin määrittäminen tärkeää. Tämän seikan merkitys korostuu entisestään, jos uusia tautiprosessia hidastavia tai taudin etenemisen pysäyttäviä lääkkeitä saadaan markkinoille (Jelic ym. 2006). Muistitestit»Vanhus ja muisti» Milloin ja miten muistia sitten pitäisi testata? Muistihäiriön kokeminen on varsin yksilöllistä. Monet iäkkäät kokevat nimien muistamisen vaikeaksi. Tämän ei kuitenkaan tarvitse olla merkki kognitiivisesta heikentymisestä. Selvä kokemus muistitoiminnan muutoksesta ja huoli pahenemisesta ovat syitä ryhtyä selvittelemään tilannetta. Tärkeimmät seikat ovat yksityiskohtainen anamneesi ja läheisen haastattelu. Muistihäiriöpotilaan omaisia varten on laadittu strukturoitu kyselylomake, joka kartoittaa dementoivissa sairauksissa esiintyviä oireita (Pulliainen ym. 2001). Se on arvokas apuväline muistihäiriöpotilaita tutkittaessa. AT alkaa useimmiten episodisen muistin häiriöllä, mutta myös»normaalissa» ikääntymisessä episodinen muisti heikkenee. Neuropsykologisissa testeissä on joissain määrin todettu laadullisia eroja AT:n ja normaalin ikääntymisen välillä, mutta pääosin erot varsinkin hyvin lievän dementian ja normaalin välillä ovat määrällisiä. AT:ssä muistihäiriö on lisäksi etenevä, ja edetessään se haittaa työntekoa tai sosiaalista toimintaa. Epidemiologisissa tutkimuksissa on osoitettu, että muistin ohella myös muut kognitiiviset toiminnot heikkenevät, ennen kuin AT pystytään kliinisesti diagnosoimaan (Bäckman ym. 2005) Toistaiseksi ei ole tarjolla yhtään ideaalista testiä muistihäiriöiden seulontaan. MMSE on nopeana ja helppokäyttöisenä edelleen paljon käytetty seulontatesti. Pistemäärä 24/30 viittaa jo dementiaan, mutta toisaalta pistemäärä 30/30 ei sulje pois kognitiivista heikkenemistä. MMSE on varsin karkea testi ja painottuu kielellisiin ja orientaatiokysymyksiin, kun taas toiminnanohjauksen ongelmat (esim. vaskulaarisperäinen kognitiivinen heikentyminen) eivät tule helposti ilmi. Myös muistia testataan varsinaisesti vain kolmen sanan viivästetyllä mieleen palauttamisella (vain 1/10 koko asteikon kokonaispistemäärästä). Koulutustaso vaikuttaa tulokseen, ja koulutetulla henkilöllä suuri pistemäärä ei sulje pois lievää dementoivaa sairautta. Jos iäkkään muistiongelmat ovat anamneesin perusteella selvät, ei jatkotutkimuksista pidä luopua, vaikka MMSE:ssä ei havaita mitään poikkeavaa. Koska MMSE ei tunnista riittävän herkästi AT:n varhaisimpia vaiheita ja muita dementioita, muistihäiriöiden seulontaan ja dementoivien sairauksien varhaisen toteamisen avuksi on pyritty laatimaan uusia testejä. Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä suositteli vuonna 1999 CERAD-tehtävässarjaa muistihäiriöiden ensi vaiheen tutkimiseen (Hänninen ym. 1999). Tehtäväsarja on viime vuosina yhä laajemmin vakiinnuttanut paikkansa ensivaiheen kognitiivisena testinä, ja kokemukset siitä ovat olleet myönteisiä. Testi on helppokäyttöinen ja varsin nopea (20 30 minuuttia). Lyhyydestään huolimatta CERAD-tehtäväsarja kattaa keskeiset kognition osa-alueet, minkä ansiosta AT:n lisäksi muidenkin dementoivien sairauksien aiheuttamat kognitiiviset vaikeudet tulevat esille. Yksiköissä, joissa tehtäväsarjaa käytetään, jatkotutkimuksiin ohjautuu enemmän»oikeita potilaita» ja diagnostisiin selvityksiin päästään varhaisemmassa vaiheessa (Hänninen ym. 1999). Meneillään on tutkimushankkeita, 1515

% AT:n loppuvaiheesta 100 MCI:n alku AT:n kliininen diagnoosi 75 50 25 Amyloidikertymien muodostuminen alkaa Oireeton vaihe Kognitiivisen heikentymisen aste Prekliininen vaihe 0 40 50 60 70 80 Kliininen vaihe Ikä (v) Kuva 3. Alzheimerin taudin ehkäisy on elinikäinen haaste: taudin arvioitu luonnollinen kulku. Muokattu Visserin esityksen (2000) mukaan. MCI = lievä kognitiivinen heikentyminen, AT = Alzheimerin tauti. joiden pohjalta voidaan tarkentaa suomalaista viiteaineistoa ja edelleen parantaa tehtäväsarjan osuvuutta. Kognitiivisten toimintojen testauksen ohella toimintakyvyn (erityisesti kompleksiset päivittäiset toiminnot) mittaus on olennainen osa muistihäiriöpotilaan tutkimista. Entistä herkempien testien kehittäminen ja validointi erityisesti MCI-potilaiden tarpeisiin olisi toivottavaa (Winblad ym. 2004). Muistin testauksen karikot Suurimpana haasteena muistin testauksessa on erottaa aivosairaus (esim. degeneratiivinen prosessi kuten AT)»normaaliin» ikääntymiseen liittyvistä muutoksista. Erityistä vaikeutta tässä tuottavat aiemmin mainitut suuret vaihtelut eri henkilöiden välillä ja samalla henkilöllä tilanteesta toiseen. Vanhuksilla on usein myös monia sairauksia (esim. depressio, systeemisairaus, metaboliset häiriöt) ja lääkityksiä, jotka voivat eriasteisesti vaikuttaa muistiin ja testisuoritukseen. Heikko pistemäärä testissä ei aina korreloi arkisuorituksen kanssa. Tästä syystä muistitesti ei yksin riitä vaan tulokset on aina tulkittava yhdessä anamnestisten tietojen kanssa. Hyvä ja yksityiskohtainen anamneesi tutkittavalta itseltään ja läheiseltä muodostaa edelleenkin diagnoosin kulmakiven. AT:n tai muun dementoivan sairauden toteamiseen ei riitä yksittäinen testi, vaan diagnoosiin pääsemiseksi kaikki kerätyt tiedonpalaset (anamneesi, muistitestit ja muut kliiniset tutkimukset) on koottava yhteen kuten palapelissä kokonaiskuvan muodostamiseksi. Lisäksi seuranta on usein tarpeen varsinkin lievissä muistihäiriöissä diagnoosin varmistamiseksi (normaali, MCI vai dementia). Vanhusten tautien diagnosointi on vaikeaa monestakin syystä. Muistin tai muun kognitiivisen toiminnon heikkenemisen kannalta keskeisiä seikkoja ovat luotettavan anamneesin saapuminen, havaintojen tulkinta (normaalia vai ei?) ja spesifisen syyn löytäminen. Potilaalle läheisen henkilön ja hoitohenkilökunnankin saattaa olla vaikea erottaa aivosairauden varhaisia vaiheita normaalista ikääntymisestä, tai muistihäiriön merkitystä vähätellään. Erityisesti vanhuksiin pätee sääntö, että muistihäiriöiden taustalla voi olla useita eri syitä (degeneratiivisia ja vaskulaarisia muutoksia), ja lisäksi voi löytyä tekijöitä, jotka edelleen heikentävät kognitiivista ja yleistä toimintakykyä (esim. B 12 -vitamiinin puutos, anemia, sydämen vajaatoiminta, lääkkeet, kuulohäiriö). Muistihäiriön syytä selvitettäessä onkin syytä tehdä muistitestien lisäksi laboratoriokokeet, aivojen kuvantamistutkimus (magneettitutkimus tai tietokonetomografia) ja huolellinen yleistutkimus. On tärkeää todeta ja hoitaa kaikki taustalla olevat vanhuspotilaan kognitiota heikentävät osatekijät. Voidaanko muistipulmia ehkäistä? On arvioitu, että seuraavan 50 vuoden kuluessa Alzheimerpotilaiden määrä kasvaa jopa ne- 1516 M. Kivipelto ja M. Viitanen

linkertaiseksi (Brookmeyer ym. 1998). Saman laskelman perusteella on arvioitu, että jos taudin alkua pystyttäisiin lykkäämään edes viidellä vuodella, voisi Alzheimerpotilaiden määrä puolittua. Tämän vuoksi kysymykset taudin muokattavissa ja hoidettavissa olevista riskitekijöistä ovat keskeisiä. Muistihäiriöiden ja dementian ilmaantumiseen vaikuttavat iän lisäksi perimä ja elintavat. Ikä on merkittävin riskitekijä: mitä vanhemmaksi elää, sitä todennäköisemmin sairastuu. Geneettisistä riskitekijöistä ApoE ε4 alleeli on tärkein tunnettu AT:n geneettinen riskitekijä, ja joissakin tutkimuksissa sen on todettu olevan yhteydessä myös heikentyneeseen kognitioon ja MCI:n riskiin vanhemmalla iällä. Ikään ja geeneihin ei pystytä ainakaan vielä vaikuttaman, ja tämän vuoksi asenteet MCI:tä ja dementiaa kohtaan ovat olleet varsin fatalistiset; on ajateltu, että sairastumisriskiin ei voi juurikaan itse vaikuttaa. AT:n aivomuutosten tiedetään alkavan kehittyä jo 20 30 vuotta ennen, kuin tauti voidaan kliinisesti diagnosoida (Braak ym. 1999). Tästä syystä kognitiivisen häiriön ja dementian ehkäisyssä on alettu puhua yhä enemmän elinikäperspektiivistä ja riskitekijät keski-iässä tai jo varhaisemmassa elämänvaiheessa ovat nousseet lisääntyvän huomion kohteeksi (Marx 2005). Useat pitkän seuranta-ajan väestöpohjaiset tutkimukset ovat viitanneet siihen, että elintapatekijöillä on suurempi merkitys kognitiiviselle heikentymiselle ja dementian kehittymisen kannalta kuin aiemmin on luultu. Esimerkiksi suomalaisessa Cardiovascular Risk Factors and the Incidence of Dementia tutkimuksessa (CAIDE) on selvitetty keski-iän (tutkimushenkilöiden keskimääräinen ikä 50 vuotta) vaskulaaristen ja elintapatekijöiden yhteyttä dementian ja AT:n esiintymiseen. Seuranta-aika on ollut keskimäärin 21 vuotta, ja kohorttiin on kuulunut noin 1 500 henkilöä (Kivipelto ym. 2001a, b). Tutkimusaineisto perustuu Pohjois-Karjala-projektin ja FINMONICA-tutkimuksen yhteydessä vuosina 1972, 1977, 1982 ja 1987 tutkittuihin väestöpohjaisiin otoksiin. CAIDE-tutkimus on osoittanut että kohonnut verenpaine, suurentunut kolesterolipitoisuus ja lihavuus ovat kaikki itsenäisiä ja merkittäviä myöhäisiän dementian ja AT:n riskitekijöitä: kukin niistä noin kaksinkertaistaa riskin (taulukko 2). Riski myös lisääntyy additiivisesti riskitekijöiden myötä, joten henkilöillä, joilla on kaikki kolme riskitekijää, on kuusinkertainen dementiariski verrattuna niihin, joilla ei ole yhtään riskitekijää (Kivipelto ym. 2005). Positiivisia tuloksia erityisesti keski-iän kohonneen verenpaineen yhteydestä myöhäisiän dementian riskiin on kertynyt useista laajoista väestöpohjaisista tutkimuksista, ja näytön voidaankin sanoa olevan jo vahva (SBU, painossa). Vastaavasti usea epidemiologinen ja muutama satunnaistettu kliininen tutkimuskin (esim. Forette ym. 1998) ovat osoittaneet, että verenpainelääkitys voi pienentää merkitsevästi kognitiivisen heikentymisen ja dementian riskiä. Muita vaskulaarisia riskitekijöitä (suurentunut kole- Taulukko 2. Keski-iän elämäntapatekijöiden merkitys dementian kannlata. Tuloksia suomalaisesta Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia (CAIDE)-tutkimuksesta. Riskitekijä Vaarasuhde (95 %:n luottamusväli) Systolinen verenpaine yli 140 mmhg 2,0 (1,0 3,8) Kokonaiskolesteroliarvo yli 6,5 mmol/l 1,9 (1,0 2,8) Painoindeksi yli 30 kg/m 2 2,1 (1,2 3,8) Koko tutkimusryhmä Apo Ee4 alleelin kantajat Usein toistuva alkoholin juominen 1,5 (0,7 3,0) 7,1 (1,4 36,6) Säännöllinen fyysinen aktiivisuus 0,4 (0,2 0,9) 0,2 (0,1 0,7) Tyydyttyneiden rasvojen kohtalainen käyttö 1,7 (1,0 2,9) 2,6 (1,1 5,7) Tyydyttymättömien rasvojen kohtalainen käyttö 0,5 (0,3 0,9) 0,3 (0,1 0,8)»Vanhus ja muisti» 1517

sterolipitoisuus ja lihavuus) ja dementian riskiä koskeva näyttö on koko ajan lisääntynyt, ja sen voidaan sanoa olevan jo kohtalaisen vahva (SBU, painossa). Myös diabetes ja glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt sekä vaskulaariset sairaudet (esim. sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta ja aivoverenkierron häiriöt) on yhdistetty muistihäiriöiden ja dementian riskiin. Usein etenkin vanhemmilla henkilöillä kognitiivisen heikentymisen ja dementian takana on sekä degeneratiivisia että vaskulaarisia muutoksia (Kalaria ym.1999, Aguero-Torres ym., painossa). Vaskulaaristen aivomuutosten on osoitettu vaikuttavan merkittävästi dementian ilmaantumiseen: esimerkiksi lakuunainfarktit moninkertaistavat dementiariskin yhdistyneenä aivojen AT-patologian (Snowdon ym. 1997). Tuore monikeskustutkimus on lisäksi osoittanut, että aivojen valkean aineen muutokset ja lakuunainfarktit ovat molemmat yhteydessä yleiseen kognitiiviseen heikentymiseen vielä hyvin toimintakykynsä säilyttäneillä vanhuksilla (van der Flier ym. 2005). Nämä tulokset korostavat aivojen ns. pienten suonten taudin huomioimisen ja vaskulaaristen riskitekijöiden tehokkaan hoidon tärkeyttä. Elintapatekijät ja muisti Elintapatekijöiden kuten ravinnon, liikunnan ja alkoholin merkitystä kognitiivisen heikentymisen ja dementiariskin kannalta on selvitetty viime aikoina useissa väestöpohjaisissa tutkimuksissa. On esitetty, että ruokavalio, joka sisältää runsaasti kasviksia, antioksidantteja, kalaa ja monityydyttymättömiä rasvoja, voisi suojata muistihäiriöiltä. B 12 -vitamiinin ja folaatin puute on liitetty kognitiiviseen heikentymisen ja dementian riskiin (SBU, painossa). CAIDE-tutkimuksessa havaittiin suurentunut dementian ja AT:n riski myöhäisiässä henkilöillä, jotka olivat käyttäneet keski-iässä runsaasti tyydyttynyttä rasvaa ja niukasti tyydyttymättömiä rasvoja (Laitinen ym. painossa). Yhteys oli erityisen selvä ApoE4-alleelin kantajilla. Myös liikunnan tiedetään edistävän paitsi yleistä myös aivojen terveyttä. CAIDE-tutkimus osoitti, että keski-iässä harrastettu säännöllinen vapaa-ajan liikunta (vähintään kaksi kertaa viikossa ja vähintään 30 minuuttia kerrallaan) voi pienentää merkitsevästi dementian ja AT:n vaaraa myöhäisiässä (Rovio ym. 2005). Myös tämä yhteys oli selvempi ApoE4-alleelin kantajilla (taulukko 2). Muissa tutkimuksissa on todettu, että fyysisen aktiivisuuden ohella myös henkisesti ja sosiaalisesti aktiivinen elämäntapa voi suojata kognitiiviselta heikentymiseltä ja dementialta (Fratiglioni ym. 2004). Koulutuksen on niin ikään havaittu suojaavan dementialta tai lykkäävän sen alkua. Alkoholin vaikutuksista kognitioon on kiistelty. On esitetty, että kohtuukäyttö voisi suojata mutta runsaampi käyttö lisätä kognitiivisen heikentymisen ja dementian riskiä, mutta tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Erilaiset juomatavat saattavat vaikuttaa eri maissa tehtyjen tutkimusten vaihteleviin tuloksiin. On myös huomioitava, että yhteyttä selvitelleissä tutkimuksissa on monia metodologisia rajoituksia, minkä vuoksi tuloksiin on suhtauduttava varovaisesti. Tiedetään esimerkiksi, että henkilöillä, jotka käyttävät kohtuullisesti alkoholia, on usein myös muita mahdollisia suojaavia tekijöitä, kuten terveellisempi ruokavalio ja rikkaampi sosiaalinen verkosto verrattuna absolutisteihin. Täten onkin vaikea sanoa, onko havaittu pienentynyt dementiariski alkoholin vai muiden ns. sekoittavien tekijöiden vaikutusta. CAIDE-tutkimuksessa havaittiin keski-iän alkoholinkäytöllä olevan U:n muotoinen yhteys myöhäisiän MCI:n riskin kanssa: absolutisteilla ja runsaasti alkoholia käyttävillä oli suurempi riski verrattuna kohtuukäyttäjiin (Anttila ym. 2004). Samanlaista yhteyttä ei kuitenkaan löydetty dementialle, mutta sitä vastoin havaittiin jälleen selvä yhteisvaikutus ApoE-genotyypin kanssa. ApoE4-kantajilla dementian riski oli sitä suurempi, mitä runsaampaa alkoholinkäyttö oli (asteikko: ei ollenkaan harvoin usein), mutta muilla alkoholinkäytöllä ei ollut merkitsevää yhteyttä dementian riskin kanssa (Anttila ym. 2004). Koska alkoholin yhteys kognitioon ei ole vielä selvä ja on pidettävä mielessä myös alkoholinkäyttöön liittyvät haittavaikutukset, on alkoholia koskeviin»suosituksiin» suhtauduttava varoen. Kohtuukäyttö ei ehkä muistia heikennä, ja sillä voi olla jopa 1518 M. Kivipelto ja M. Viitanen

tiettyjä suotuisia vaikutuksia, mutta toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että alkoholia käyttämättömiä olisi aiheellista kannustaa alkoholinkäyttöön sen mahdollisen kognitiivista toimintakykyä suojaavan ominaisuuden vuoksi. On saatu yhä enemmän näyttöä siitä, että Apo Eε4 alleelin kantajat ovat herkempiä eri ympäristötekijöille (taulukko 2). Lisätutkimuksia geenien ja ympäristön yhteisvaikutuksista dementian riskiin tarvitaan, mutta jo tähänastisten löydösten voidaan sanoa olevan hyviä uutisia henkilöille, jotka ovat geneettisesti alttiita dementialle; Apo Eε4 alleelin omaavalla voi olla mahdollisuus pienentää merkittävästi dementiariskiä omaksumalla terveet elintavat. Kognitiivisen heikentymisen ja dementian ehkäisy ei liene koskaan liian varhaista, mutta toisaalta ei ole koskaan liian myöhäistä tehdä jotain. Erityisesti on syytä painottaa elintapatekijöiden kuten koostumukseltaan oikeanlaisen ja monipuolisen ravinnon sekä aktiivisen elintavan tärkeyttä vanheneville kognitiivisten toimintojen vireyden kannalta. Muistihäiriöt yleistyvät väestön vanhetessa. Lievien ikääntymiseen liittyvien kognitiivisten muutosten erottaminen orastavasta aivosairaudesta kuten AT:stä on haasteellinen tehtävä. Moni etenevästä muistihäiriöstä kärsivä saa edelleen odottaa tutkimuksia ja diagnoosia liian kauan. Tämän vuoksi onkin tärkeä korostaa, että muistihäiriöstä kärsivät henkilöt on aina syytä tutkia taustalla olevan syyn selvittämiseksi. Muistia tutkittaessa yksityiskohtainen anamneesi sekä tutkittavalta että omaiselta on keskeinen yhdistettynä kognitiivisia toimintoja mittaviin objektiivisiin testeihin. CERAD-tehtäväsarja on vakiinnuttanut paikkansa varsin herkkänä seulontatestinä erityisesti AT:n suhteen. Näiden seulontatutkimusten perusteella voidaan arvioida tarve jatkotutkimuksiin, joihin kuuluvat tarkennettu neuropsykologinen testaus ja aina aivojen kuvantaminen. Etenevä muistihäiriö on pyrittävä toteamaan niin varhain kuin mahdollista useastakin syystä. Muistihäiriö luonnollisesti huolettaa potilasta ja hänen omaisiaan. Diagnoosi antaa informaatiota muistihäiriön luonteesta, mahdollisesta sairaudesta ja ennusteesta. Erityisesti vanhuspotilaalla muistihäiriön taustalla voi olla useita, myös hoidettavissa olevia syitä, ja ajoissa toteutettu intervention saattaa estää tilanteen etenemisen. AT-tapauksissa lääkehoito on pyrittävä aloittamaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Varhaisen taudinmäärityksen merkitys korostuu entisestään jos uusia tautiprosessin vaikuttavia lääkkeitä saadaan lähitulevaisuudessa markkinoille. Etenevän muistihäiriön seuranta on tärkeää myös riskitekijöiden hallinnan vuoksi. Vaskulaaaristen riskitekijöiden merkityksestä kognitiiviselle heikentymiselle ja dementialle on saatu yhä enemmän näyttöä; muistamalla sydäntä edistetään myös aivojen terveyttä. Koska AT:n Lopuksi y d i n a s i a t Kognitiivinen heikentyminen ja dementia lisääntyvät voimakkaasti ikääntyvässä väestössä. Lievien, ikääntymiseen liittyvien kognitiivisten muutosten erottaminen orastavasta aivosairaudesta kuten Alzheimerin taudista on haasteellinen mutta tärkeä tehtävä. Muistihäiriöstä kärsivät henkilöt on aina syytä tutkia taustalla olevan syyn selvittämiseksi. Oikea tautidiagnoosi on itseisarvo, ja varhainen taudinmääritys on tärkeää hoidettavissa olevien syiden identifioimiseksi ja mahdollisen lääkehoidon aloittamiseksi. Vaskulaariset ja elintapaan liittyvät tekijät ovat yhteydessä kognitiiviseen heikentymiseen ja dementiaan; muistamalla sydäntä edistetään myös aivojen terveyttä.»vanhus ja muisti» 1519

muutokset alkavat varhain, on elinikäperspektiivi ehkäisyssä keskeinen. Elintapatekijät, kuten ravinto ja liikunta, ovat keskeisiä myös aivojen hyvinvoinnin kannalta, ja niiden merkitystä on syytä korostaa vanheneville. Alustavien tutkimustulokset viittaavat siihen että elintapainterventiot voivat olla erityisen tärkeitä henkilöille, joilla on AT:lle altistavan ApoE4-geeni. Lisätutkimuksia tarvitaan geenien ja ympäristön yhteisvaikutuksista ja neurodegeneraatioon johtavista mekanismeista, jotta pystyttäisiin kehittämään entistä tehokkaampia interventiomenetelmiä. Kirjallisuutta Aguero-Torres H, Kivipelto M, von Strauss E. Rethinking the dementia diagnoses in a population-based study: What is Alzheimer s disease and what is vascular dementia? A study from the Kungsholmen Project (painossa). Anttila T, Helkala E-L, Viitanen M, ym. Alcohol drinking in middle age and subsequent risk of mild cognitive impairment and dementia in old age: a prospective population-based study. BMJ 2004;329:539. Brookmeyer R, Gray S, Kawas C. Projections of Alzheimer s disease in the United States and the public health impact of delaying disease onset. Am J Public Health 1998;88:1337 42. Braak E, Griffing K, Arai K, Bohl J, Bratzke H, Braak H. Neuropathology of Alzheimer s disease: what is new since A. Alzheimer? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999;249 Suppl 3:S14 22. Bäckman L, Jones S, Berger AK, Laukka EJ, Small BJ. Cognitive impairment in preclinical Alzheimer s disease: a meta-analysis. Neuropsychology 2005;19:520 31. Christensen H. What cognitive changes can be expected with normal ageing? Aust N Z J Psychiatry 2001;35:768 75. Forette F, Seux M-L, Staessen JA, ym. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998;352:1347 51. Fratiglioni L, von Strauss E, Winblad B.Åldrandes epidemiologi. Läkartidningen 2001;98:552 558. Fratiglioni L, Paillard-Borg S, Winblad B. An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Review. Lancet Neurology 2004;3:343 53. Hänninen T, Pulliainen V, Salo J, Hokkanen L, Erkinjuntti T, Koivisto K, Viramo P, Soininen H, Suomen Muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryhmä. Kognitiiviset testit muistihäiriöiden ja alkavan dementian varhaisdiagnostiikassa: CERAD-tehtäväsarja. Suom Lääkäril 1999; 15:1967 75. Hänninen T, Pirttilä T. Varhaiset neuropsykologiset muutokset dementiassa. Kokemuksia CERAD-tehtäväsarjan käytöstä. Suom Lääkäril 2001;39:3941 4. Jelic V, Kivipelto M, Winblad B. Clinical Trials in Mild Cognitive Impairment: Lessons for the Future. JNNP 2006;4:429 38. Kalaria RN, Ballard C. Overlap between pathology of Alzheimer s disease and vascular dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999;13 suppl 3:115 23. Kivipelto M, Helkala E-L, Hänninen T, ym. Midlife vascular risk factors and late-life mild cognitive impairment. A population-based study. Neurology 2001a;56:1683 9. Kivipelto M, Helkala E-L, Laakso MP, ym. Midlife vascular risk factors and Alzheimer s disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ 2001b;322:1447 51. Kivipelto M, Ngandu T, Fratiglioni L, ym. Obesity and vascular risk factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer s disease. Arch Neurol 2005;62:1556 60. Laitinen M, Ngandu T, Rovio S, ym. Fat intake at midlife and risk of dementia and Alzheimer s disease: a population-base study. Dement Geriatr Cogn Disord 2006;22:99 107. Nilsson LG. Memory function in normal aging. Acta Neurol Scand Suppl 2003;179:7 13. Marx J. Preventing Alzheimer s: A lifelong committment? Science 2005;309;864 6. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999;56:303 8. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL, DeKosky ST. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001;56:1133 42. Pulliainen V, Kuikka P, Salo J, Viramo P, Erkinjuntti T. Omaisen haastattelu tärkeä muistihäiriöpotilaan haastattelussa. Suom Lääkäril 2001;56;527 35. Rovio S, Kåreholt I, Helkala E-L, ym. Leisure time physical activity at midlife and the risk of dementia and Alzheimer s disease. Lancet Neurology 2005;4:705 11. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease. The Nun Study. JAMA 1997;277:813 7. SBU dementia risk factors group, Fratiglioni L, Qiu C, Wang HX, Kivipelto M. Risk Factors. Dementing diseases - a systematic literature review. Stockholm: SBU Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 2006 (painossa). Saatavissa: www.sbu.se. van der Flier WM, van Straaten EC, Barkhof F, ym. Small vessel disease and general cognitive function in nondisabled elderly:the LADIS study. Stroke 2005;36:2116 20. Winblad B, Palmer K, Kivipelto M, ym. Mild cognitive impairment beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med. 2004;256:240 6. Miia Kivipelto, LT miia.kivipelto@ki.se Kuopion yliopisto, neurologia ja Division of Geriatric epidemiology Ageing research center Gävlegatan 16, SE-11330 Stockholm Matti Viitanen, professori, ylilääkäri matti.viitanen@ki.se Turun yliopisto, geriatria ja Turun kaupungin sisätautisairaala Kunnallissairaalantie 20, 20700 Turku 1520