MIELENTERVEYDEN PALVELUVERKKO KEHITYSVAMMAISELLE IHMISELLE Miksi selkeyttäminen on tärkeää Terveydenhuollon palveluohjaus - Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Odotuksia kentältä palveluverkkotyölle Mielenterveyspalvelujen kohentaminen kehitysvammaisten osalta, on ollut vaikeuksia päästä palvelujen piiriin. On ollut kokemuksia, ettei oma asiakas kuulu minnekään. Hyviä kokemuksia ollut Tepaprojektin asiakastyöstä, nyt mielenterveyspuolelle samanlaista toivotaan Toivotaan normaaliutta kehitysvammaisten palveluihin, tämä vaatii erityisosaamista myös normipalveluihin (kommunikaatio, kehitysvamman taakse näkeminen) Tarvitaan tiedoksi selkeät reitit ja ohjeistukset ensineuvon palveluohjausta varten. Toimintamallien selkeyttäminen ja jatkumoiden luominen. Pyrkimys hyvään ja asiakaslähtöisyyteen on jo olemassa Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPAprojekti www.savas.fi/tepa/
Päivystyksen tarpeet: kommunikointi ja tulkkipalvelut Päivystyksen edunvalvonta: mikä on päivystyksen tehtävä kuvan kirkastaminen? Akuutit tilanteet ovat hoidettavana ja realismi huomioitava. Linja, jolla kv yksiköistä lähetetään tulevaisuudessa päivystykseen: miten ja millä tiedoilla Suuret odotukset: oikeat ihmiset oikeaan paikkaan ja hoitoketjujen hiominen. Potilaista tarvitaan tietoa, jolloin voidaan ohjata ja tehdä (hoitosuunnitelmat, hoitoketjut) Työryhmän avulla perehtymistä aikuisten kehitysvammaisten asioihin Miten Vaalijalan poli jatkossa mukana ja missä kohdissa? Ennalta ehkäisevä rooli? Kehittämisehdotuksia ja vinkkejä? Juuri nyt paljon muutoksia, joiden keskellä voi olla haasteellista toimia, mutta hyväkin sauma voi olla juuri nyt Kokemuksia psykiatrian puolelta, akuuttityöryhmät, olemassa olevat hoitoketjukuvaukset Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Kehitysvammaisten terveydenhuollon kehittämistarpeet: rakennemuutos KEHAS ohjelma, Kehitysvammaisten asumisen ja siihen liittyvien palvelujen järjestäminen 20102015 (21.1.2010) Mahdollistaa yksilöllinen asuminen Osallisuus ja yhdenvertaisuus yhteisössä ja yhteiskunnassa Laitoshoitoa korvaavien palveluratkaisujen kehittämistoiminnan ja arvioinnin tukeminen (esim. Kaste tms.rahoitus) Valtioneuvoston periaatepäätös 8.11.2013 Vuoden 2020 jälkeen kukaan ei asu laitoksessa Laitoshoitoa korvaavia yksilöllisiä palveluja on kunnissa. Tietoisuuden lisääminen vammaisten henkilöiden perus ja ihmisoikeuksista Hallinnonalojen välinen yhteistyö Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPAprojekti www.savas.fi/tepa/
Liisa Lindberg Pirkanmaan sairaanhoitopiiri
MIKSI PALVELUVERKKOKUVAUS? Ymmärrys eri toimijoiden roolista kehitysvammaisen terveydenhuollossa Palvelut sosiaali, terveys, kehitysvammahuollossa Suunnitelmat ja lainsäädäntö Kehitysvammaisen ihmisen kulkeminen palvelupolulla Ohjautuminen oikeaan paikkaan oikeaan aikaan, moniammatillisten arviointien paikat Vastuutahon varmistaminen monimutkaisella polulla Pelisäännöt Mahdollisuudet uusiin toimintatapoihin tai malleihin Konsultoivan työntekijän työmallin paikka Kehittämiskohteet palvelupolulla Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPAprojekti www.savas.fi/tepa/
3. Mielenterveyden palveluverkkotyöskentelyn tavoite ja tarkoitus Savolaiset mielenterveyspolut Palveluverkkokuvauksen tavoite ja tarkoitus Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPAprojekti www.savas.fi/tepa/
Kolme palvelupolkua mihin kohtiin tarvitaan ratkaisua Linja: kodin ja perusterveydenhuollon yhteistyön linja (violetti linja) Linja: haastavan käyttäytymisen linja, kun ei ole hoitosuhdetta Vaalijalan poliklinikalla tai kuntoutuspalveluihin ja palveluihin tarvitaan maksusitoumus(keltainen linja) Linja: kun asiakkaalla on hoitosuhde Vaalijalan palveluihin ja niihin on matalampi kynnys (tumman vihreä linja) Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPAprojekti www.savas.fi/tepa/
Miten polut muodostettu? Polut kuvattu 2013 aikana, polut toteutuneet 20102012 Seuraava esitys mielenterveyden palvelupoluista on tehty SAVAS työntekijöiden tuella kahdesta ryhmähaastattelusta, yhdestä yksittäisestä ohjaajan haastattelusta sekä yhdestä läheisen haastattelusta. Yhteensä haastateltavia on ollut kahdeksan kappaletta. Haastattelujen pohjalta on mallinnettu kolme mielenterveyspolkua. Ylä Savon ja Mikkelin haastattelut on yhdistetty. Pääosin kokemukset samanlaisia. YläSavossa on maksusitoumukseen liittyvä tarveharkinta tiukempaa. Mikkelin tapauksissa on enemmän suoria kontakteja Vaalijalan palveluihin. Polkujen eri vaiheet on nimetty Avun hakeminen, Hoito, Kriisiytyminen ja Jatkohoito. Linjat on muotoiltu muistelun avulla. Viiden muistellun tapauksen eteneminen yhtenee kuvauksessa kolmeksi linjaksi. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPAprojekti www.savas.fi/tepa/
Odotukset ja roolit palveluverkkotyöskentelyssä Kuvatut polut olivat palveluverkkotyön tuottamisen yhtimessä YläSavossa ja Mikkelissä palveluketjuja arvioi yhteensä noin 20 sosiaali ja terveydenhuollon ammattilaista vuosien 20132014 aikana.
Polut avun hakemisen vaiheissa
Huomioitavat kohdat Ensikontakti perusterveydenhuollon kanssa (lilalinja) Mielenterveyslääkitys on myönnetty joskus jossain ja siitä ei ole tietoa Millaisia muutoksia uskaltaa tehdä puutteellisilla esitiedoilla? Tarve kehitysvammaasiantuntijan konsultaatioon väylät puuttuvat? Jos apu on riittämätön eikä ole suoraa väylää asiantuntijaan, niin henkilön toimintakyky huononee. Syntyy mahdollisesti rinnakkainen palvelupolku. Ensikontakti kehitysvammapoliklinikka (tummanvihreä) Tietoa henkilön terveyshistoriasta kehitysvammaan liittyvän kuntoutuksen suhteen jo pitkältä ajalta! Jos kyse on aiemmin todetusta mielenterveysongelmasta, niin todennäköisesti toimintakyky kohenee. Muu terveyshistoria ei ole tiedossa. jos kyse onkin somatiikan alueelta, niin toimintakyky huononee. Toimintakyvyn huonotessa haetaan apua päivystyspalveluista, joissa ei ole välttämättä saatavilla kehitysvammaasiantuntijuutta tai kokonaistietoja henkilön terveyshistoriasta. Syntyy rinnakkainen palvelupolku.
jatkuu Ensikontakti vammaispalvelujen palveluohjaus (keltainen linja) Mielenterveysongelmaa epäiltäessä pyydetään suoraan maksusitoumus kehitysvammaasiantuntijan puhelinkonsultaatiota. Puuttuu terveydentilan kartoittaminen ensivaiheessa. Mikä on vammaispalveluissa toimivan palveluohjaajan tiedon päätöstä tehtäessä? Puhelinkonsultaatiolla ja lääkityksen muutoksella ei saavuteta välttämättä kokonaiskuvaa henkilön tilanteesta. Jokaiseen uuteen konsultaatioon erillinen maksusitoumus
AVUN HAKEMINEN JA ODOTUKSET PALVELUKETJUISSA TOIMIVIEN ROOLEILLE KODISSA / PALVELUKODISSA: MITÄ TYÖNTEKIJÄILTÄ TOIVOTAAN: Oireiden havaitseminen / poikkeaminen asiakkaan normaalista JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI Arvioivan kirjaamisen tärkeys à varhainen huomaaminen Mistä toisenlainen käyttäytyminen johtuu? Matalalla kynnyksellä terveydenhuollon ammattiapua kotiin tilannetta arvioimaan ja kartoittamaan tilannetta TERVEYSKESKUS: MITÄ PALVELULTA TOIVOTAAN: Mielenterveysongelman tunnistaminen / muiden terveysongelmien poissulkeminen / kokonaisuuden hallinta JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI SEURAAVIA ASIOITA RATKAIST Tietoa toimintaympäristöstä ja terveyshistoriasta tiivistettynä ja arvioituna Miksi yksityisellä lääkärillä masennuslääkitys onnistuu, mutta ei julkisella? Kysyy läheinen Kohtaaminen: kommunikointi, saattajan tuen rooli, pelon poistaminen Tarvitaan konsultaatiotukea kehitysvammaalalta Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Hoidon palvelupolut
Huomioitavat kohdat Perusterveydenhuollon linjassa tilanteen kriisiytymisen jälkeen! (lilalinja) Apua haetaan toistuvasti perusterveydenhuollon palveluista terveyskeskuksesta. Vastaanottava lääkäri etsii jatkohoidon mahdollisuuksia: Omissa mielenterveyspalveluissa ei oteta vastaan, kun ei osata Kehitysvammaisten henkilöiden kuntoutus ja päivystys on täynnä Omainen hakeutuu yksityiselle vastaanotolle, jolla tietää olevan kehitysvammaalaa osaava psykiatri. Tehdään lääkitysmuutos ja sovitaan seurannasta Kotona oleminen onnistuu omainen kysyy, miksi tätä samaa asiaa ei voitu tehdä terveyskeskuksessa? Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
jatkuu Hoitosuhde olemassa erityishuollossa (tummanvihreä) Kehitysvammapoliklinikalta lähete kuntoutuskeskukseen Kuntoutusjaksolla henkilön ongelmat eivät näy ja kotiutetaan Kotona ongelmat jatkuvat, uudestaan kuntoutuskeskukseen Missä vaiheessa henkilön tilanne katsotaan kotiympäristössä ja mietitään keinot kotitilanteen parantamiseen? Maksusitoumusten linja (keltainen linja) Jatketaan soittoajoilla ja tilanne kriisiytyy kotona, jossa joudutaan toteuttamaan eristäminen yhteisymmärryksessä henkilön kanssa tilanteen rauhoittamiseksi. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Hoitovaiheeseen pääseminen ja odotukset palveluketjuun KODISSA / PALVELUKODISSA: MITÄ TYÖNTEKIJÖILTÄ TOIVOTAAN jatkoohjeiden tulkinta ja toteutus, vaikutusten tarkkailu JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TARVITAAN SEURAAVIIN ASIOIHIN RATKAISU: Tarvitaan selkeä tieto siitä, miten toimintaan, jos tarvitaan lisää apua Kotiin saatava tuki seurantaan terveydenhuollon ammattilaiselta TERVEYSKESKUS MITÄ PALVELULTA TOIVOTAAN: Kokonaistilanteen arviointi, muutosten todentaminen ja eteenpäin ohjaaminen JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYY SEURAAVIIN ASIOIHIN SAADA RATKAISU Puuttuu pitkäjänteinen seurannan ajatus terveyskeskustoiminnasta Tarvitaan matalamman kynnyksen apu kehtiysvammaalan osaajilta. OSAAMINEN SAMAN KATON ALLE! Ohjaaminen eteenpäin polulla: tieto palveluista esim. kriisissä Mielenterveysneuvolan osaamisen kohentaminen oikeus mielenterveyspalveluihin lähellä! Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
ERITYISOSAAMINEN KEHITYSVAMMAISUUDESTA PALVELUPOLUN ALKUVAIHEESSA MITÄ PALVELULTA TOIVOTAAN Mahdollisuus kokonaisvaltaiseen ja asiantuntevaan tarkasteluun ja seurantaan kotioloissa Arviointi, muutosten toteaminen ja hoitaminen Jalkautuminen sinne, missä kehitysvammainen henkilö asuu MIKÄ OIKEASTI ON ONGELMA? JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVIIN ASIOIHIN: Maksusitoumuskäytäntö: onko sosiaalihuolto hankalassa roolissa portinvartijana Lääkärikäynti poliklinikalla/neuvolassa ei välttämättä johda tilanteen kokonaisvaltaiseen seuraamiseen Maksusitoumuksen hankkiminen joka kerta on turhaa byrokratiaa Hoitaminen soittoajalla voi olla riittämätöntä Hoitaminen laitosjaksolla voi olla liian kaukana arjesta OSAAMINEN ULOS LINNAKKEISTA! Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Kriisin palvelupolut
Huomiotavia asioita Kriisitytyminen: Jos tapahtuu arki ja päiväaikaan on mahdollista päästä erityishuollon akuuttiosastolle Jos akuuttiosasto on täynnä, tai on viikonloppu, hakeudutaan oman lähisairaalan psykiatriselle akuuttiosastolle. Tulohaastattelu Jos pääsee sisään, niin osastohoidossa, josta pyritään kotiuttamaan henkilö tai saamaan henkilö erityishuollon puolelle henkilöä säilötään Kotiuttaminen tai pääsyn evääminen johtaa erittäin todennäköisesti uuteen päivystystilanteeseen! Tai putkaan. Keltainen maksusitoumusten linja: kehitysvammaisen henkilön on todistettava hoidontarpeensa kuusi kertaa ennen hoitoon pääsyä. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Kriisiytyminen ja odotukset palveluketjulle Kodin ja palvelukodin tilanne kriisin hetkellä Avun saaminen nopeasti, kun kotona oleminen ei enää onnistu Kehitysvammaisen henkilön asianajaja sinnikkäin saa palvelun JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVIIN ASIOIHIN: Kodin kriisiohjeistuksen on oltava ajan tasalla Kodin tilanteen tunteva terveydenhuollon ammattilainen tiedon välittäjänä ja kiteyttäjänä lähiverkoston tukena SOSIAALIHUOLTO (portti) ROOLI: maksusitoumus erityishuollon palveluihin JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVAAN ASIAAN Sosiaalitoimesta tehdyn päätöksen pohjalla pitäisi olla lääketieteellinen arviointi ja tuki päätökselle. Tarvitaan työparia, jotta toimenpiteen menisivät oikeaaikaisesti eteenpäin. AMBULANSSI (portti) ROOLI: turvallinen kuljettaminen määränpäähän JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVAAN ASIAAN Lähiverkoston kuunteleminen ja todesta ottaminen
Jatkuu. PÄIVYSTYS/ TERVEYSKESKUS (portti) ROOLI: Tilanteen arviointi ja eteenpäin ohjaus JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVIIN ASIOIHIN: Kommunikoinnin tuki, tiedon saaminen Tilanne voi tuntua ja olla uhkaava, miten varaudutaan? ERIKOISSAIRAANHOITO ROOLI: Kriisihoito ja palvelupolun tukeminen eteenpäin myös kotiutuksen hetkellä Tulohaastattelu: kuuluuko asiakas osastolle vai ei? (Portti) JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVIIN ASIOIHIN: Ei osata, ei ole tietoa kehitysvammaisuudesta osaamisen ja kohtaamisen kohentaminen ja itseluottamuksen saaminen Vahva poiskäännyttämisen tai kotiuttamisen paine Kuka seuraa kodeissa lääkityksen onnistumista, jos kotiutetaan? VAALIJALA ROOLI: Asiantuntijuus ja hoitaminen JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVIIN ASIOIHIN: Tämän tiedon pitäisi olla jo perusterveydenhuollon käytössä. Palvelun riittävyys kriisitilanteissa? Portit ja niiden ohittaminen? Konsultaation tuki erikoissairaanhoitoon? Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Kuntoutuksen polut
Huomoita polusta Erikoissairaanhoidossa osastolle pääsevät joko saadaan erityishuollon kuntoutuksen piiriin tai kotiutetaan. Keltaisella linjalla kotiutetaan: kriisi jatkuu ja henkilö kiertää kehää kunnes löydetään keinot ohittaa portinvartijat > päästään kuntoutukseen ja jäädään vähitellen jäädään sinne Myös vihreällä linjalla useita kotiutumisen yrityksiä Kuntoutusjaksolla löydetään mahdollisesti oikeanlainen lääkitys ja kotiutuminen onnistuu Lilalla linjalla käynti kuntoutuskeskuksessa, mutta yksityisen puolen kokenut psykiatri ratkaisee kotiutumisen onnistumisen seurannan ansiosta.
Kuntoutus KOTI / PALVELUKOTI ROOLI: Jatkohoidon varmistaminen ja onnistumisen seuraaminen JOTTA TÄMÄ ONNISTUU TARVITAAN: Seurannan tukea kotiin jatkohoitoon ERIKOISSAIRAANHOITO ROOLI: Kriisin jälkeinen työskentely, saattaen kehitysvammapalveluihin JOTTA TÄMÄ ONNISTUU TARVITAAN Kehitysvammapsykiatrian ja kommunikaatioosaamista osastolle Moniammatillinen yhteistyö erityishuollon osaajien kanssa Kehitysvammaisen oikeudet hoitoon VAALIJALA ROOLI: asiantuntijuus kuntouttamisessa ja kotiuttamisessa JOTTA TÄMÄ ONNISTUU TARVITAAN Onnistuuko kuntouttaminen erillään kodin arjesta? Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Palvelujärjestelmän ongelmat ja kipupisteet Kenelläkään ei ole kokonaisvastuuta asiakkaasta Psykososiaalisia ongelmia tarkastellaan irrallaan kokonaisuudesta ja liiaksi henkilöityinä Toimintaympäristöstä nousevat stressitekijät jäävät usein vaille huomiota eikä niitä osata tunnistaa Peruspalveluiden ja asiakkaan lähipiirin saama tuki on liian vähäistä ja sattumanvaraista Toimenpiteet ovat hetkellisiä ja lyhytjänteisiä Yritetään kaikenlaista, mutta ei riittävän pitkään eikä kukaan seuraa vaikutuksia! Heikki Seppälä 2013
Asiantuntevien palveluiden puuttuminen Psykiatrinen erikoissairaanhoito ei vastaa näiden asiakkaiden tarpeisiin Kriisi ja akuuttihoito on irrallaan jatkohoidosta ja kuntoutuksesta Kuntoutuspaikkoja ei ole Peruspalveluiden ja erityispalveluiden yhteistyössä on ongelmia, ei edes välttäviä hoito ja palveluketjuja Mistä siis apua? Mikä olisi tavoiteltava toimintamalli? Heikki Seppälä 2013
Psykiatrinen hoitojärjestelmä voi olla parhaimmillaan tätä: Asiakas Perusterveydenhuollon palvelut somaattinen arviointi perustason psykiatrinen arviointi ja hoito M1kriteetien arviointi Kehitysvammapalvelut haastavan käyttäytymisen arviointi asiakkaalle suunnatut terapia ja kuntoutuspalvelut tuki kotiin / asumisyksikköön / kouluun / työtoimintaan Psykiatrian erikoissairaanhoito psykiatrian poliklinikka psykiatrian osasto Jalkautuvat työmuodot Kehitysvammapsykiatrian yksikkö (tertiäärisiä psykiatrisia palveluja) - polikliiniset konsultaatiot yhteistyössä kehitysvammapalvelujen kanssa Tukikeskus (psykiatrian osastoa vastaava kehitysvammapsykiatrian yksikkö) Kuntout-tava asuminen ja työ- tai päivätoiminta 14.2.2013 Terhi Koskentausta
Haastavien tilanteiden ja mielenterveyshäiriöiden moniammatillinen arviointi Terhi Koskentaustan mukaan Vanhemmat, lähi-ihmiset, muu verkosto Asiakas Moniammatillinen työryhmä lääkäri, psykologi, terapeutit, hoitaja/ohjaaja, kuntoutusohjaaja, sosiaalityöntekijä Tiedon kerääminen ja tutkimukset TEPAhuomio: konsultoivan sairaanhoitajan paikka! haastattelut havainnoinnit asiakasasiakirjojen tarkastelu arviointilomakkeet, kyselyt psykologin/neuropsykologin, terapeuttien, hoitajien ym. arvioinnit ja tutkimukset somaattinen ja neurologinen tutkimus, laboratoriotutkimukset, vammaisuuden syy Suositusten toteutus ja niiden vaikutusten arviointi lääkehoito terapeuttiset menetelmät ohjaukselliset menetelmät arjen tukitoimet Monialainen näkemys ongelman syystä sekä jatkosuositukset psykiatrinen häiriö tai neurologinen tai somaattinen sairaus ja sen hoitosuositus näkemys muista haastavaa käyttäytymistä aiheuttavista ja ylläpitävistä tekijöistä sekä suositukset keinoista, joilla niihin voidaan vaikuttaa muut suositukset liittyen asumiseen ja kouluun tai työtoimintaan 14.2.2013 Terhi Koskentausta