MITÄ HUOMIOIN IÄKKÄÄN DIABETEKSEN HOIDOSSA?

MITÄ HUOMIOIN IÄKKÄÄN DIABETEKSEN HOIDOSSA? Alueellinen diabeteskoulutus 11.5.2017 LL Hanna Pajulammi, YLE ja GER el Sidonnaisuudet kahden viime vuoden ajalta Päätoimiset työpaikat Jyväskylän kaupungin muistipoliklinikka KSSHP:n sisätautiklinikka Tutkimus- ja kehitystyö Väitöskirjatutkija EPSHP:n lonkkamurtumapotilaiden ortogeriatrisen hoidon kehittämiseen liittyvässä ohjelmassa Apurahat: Kunnanlääkäri Uulo Arhion rahasto, Etelä-Pohjanmaan maakuntarahasto, Suomen Lääketieteen Säätiö ja Lapuan naisyhdistys Koulutukset Matka- ja majoituskulut ger evl päiville/novartis Ei lääkealan osakeomistuksia tai luentopalkkioita 1

Kotihoidon/kotisairaanhoidon potilaat THL ja Sotkanet Kotihoidon potilaista yli 30%:lla on diagnosoitu muistisairaus ja yli 70% on jonkinlainen muistin ongelma Uusimpien tulosten mukaan Helsingin ja Vantaan kotihoidon potilaista 90%:lla on jonkinlainen muistin ongelma (Finne-Soveri, Geriatripäivät) Kotihoidon potilaiden ikärakenne 65-74v 16% 75-84v 37% 84% >85v 47% Keskitymme yli 75-vuotiaiden muistiltaan oireilevien potilaiden diabeteksen hoidon periaatteisiin/huomioitaviin asioihin Keittokirjaohjeet Geriatriassa tee aina näin ohjeita on vähän Ikähaarukka, tautikirjo, toimintakyky, taloudellinen tilanne, sosiaalisten tilanteiden kirjo Yksilöllisyys korostuu! Mitä hauraampi potilas on (mm. aivot, munuaiset) sitä vaikeampaa on ennustaa miten elimistö reagoi mm. lääkemuutoksiin tai hypoglykemioihin Lääkemuutokset toteutetaan hitaasti -> päästään varmemmin tavoiteannokseen tai vaikuttavaan annokseen Haittavaikutusten ehkäisy ja valpas seuranta tärkeitä Tärkeä on tietää hoidon ja tavoitteiden periaatteita ja sen jälkeen uskaltaa soveltaa lääketieteellistä tietoa järkeä käyttäen -> sääntöjä saa rikkoa kun tietää mitä tekee 2

Vanha vai tuore iäkkään diabetes? Kauan diabetesta sairastaneen hoitoa jatketaan kuten ennenkin KUNNES tulee tarvetta muuttaa Tavoitteiden muuttuminen muiden sairauksien tai toimintakyvyn myötä (mm. muistisairaus, syöpäsairaus, aliravitsemus ) Munuaisten toiminta Aiemmin hyvin sopineiden lääkkeiden sivuvaikutukset Tuore iäkkään diabetes Vältetään monimutkaisen hoidon aloittamista Milloin hoito aloitetaan? Yksilöllistä mutta suuntaviivoja käydään läpi Miksi iäkkään diabetes on erilainen? Ikään liittyvät fysiologiset muutokset Muiden sairauksien kertyminen -> diabeteksen suhteellinen merkitys jää vähäisemmäksi Elinajanodotteen pienetyessä voidaan huomio siirtää liitännäissairauksien ehkäisystä hyvän elämänlaadun ja oireettomuuden tavoitteluun Päätavoitteet: HYPOGLYKEMIOIDEN ESTÄMINEN HYVÄ ELÄMÄNLAATU 3

Ikääntymiseen ja diabetekseen liittyviä fysiologisia muutoksia Lihasmassa ja liikunta vähenevät -> insuliiniresistenssi Haiman beta-solujen massa vähenee -> insuliinin eritys vähenee Insuliinin vastavaikuttajahormonien (glukakoni, adrenaliini, kasvuhormoni) eritys vähenee Munuaisten toiminta heikkenee -> riski lääkkeiden kumuloitumiselle kasvaa Reservikapasiteetti pienenee -> elimistön häiriötilanteiden sieto ja korjaaminen heikkenevät Nälän ja janon kokeminen heikkenevät -> altistaa nestetasapainon häiriöille ja aliravitsemukselle Hypoglykemia-alttius ja ikä Autonomisen hermoston toiminta heikkenee Hypoglykemia voi olla oireeton tai tavanomaiset oireet (nälkä, heikotus, tykytys, hikoilu, vapina) heikommat -> havaitseminen vaikeutuu Neuroglykopeeniset oireet eli mm. sekavuus, poissaolevuus, hitaus ovat tavallisempia (myös muistiltaan terveillä iäkkäillä) Vastavaikuttajahormonivaste heikkenee -> elimistön mahdollisuus säätää glukoosiarvoa itse heikkenee Hypoglykemiat pitkittyvät -> seuranta riittävän kauan 4

Hypoglykemian riskitekijöitä Potilaskohtaisia tekijöitä Korkea ikä Muut sairaudet: munuaisten vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta, vajaaravitsemus Hypoglykemian oireita peittävät lääkkeet sekä fysiologisesti vaimentuneet hälytysjärjestelmät Sairaalahoitojen jälkeinen aika Alkoholi Hoitoon liittyviä tekijöitä Tiukka sokeritasapaino Hypoglykemialle altistavat lääkkeet (esim. sulfonyyliureat) ja annokset Insuliinihoito Pistokohtien muutokset Hypoglykemia-alttius ja muistisairaus Vaikeudet tunnistaa hypoglykemian oireet ja reagoida niihin Lääkkeiden ottaminen/pistäminen, voi jäädä välistä tai mennä tuplana Laihtuminen, syömisen unohtaminen, ruokavalion yksipuolistuminen Vaikeudet ymmärtää tai noudattaa ohjeita tai muutoksia hoidossa Sairaudentunnottomuus Nielemisvaikeus vaikeassa muistisairaudessa tai aivoverenkiertohäiriön jälkeen 5

Miksi iäkkään hypoglykemia on erityisen vaarallinen? Aivojen kyky kestää hypoglykemiaa heikkenee Sekavuus Tajuttomuus Kouristukset Muistisairauden kehittyminen Hypoglykemia altistaa rytmihäiriöille (pitkä OT-aika) sekä sydän- ja verisuonitautitapahtumille Vakavien tapaturmien, mm. lonkkamurtuma, riski kasvaa Riskit liikenteessä Kuolemanvaaran lisääntyminen Terveehköt juniori-seniorit Diabetes, vähän muita kroonisia sairauksia, kognitio ja toimintakyky normaalit, odotettavissa oleva elinikä pitkä HbA 1c < 59 /7,5% f-gluk < 7 mmol/l, aterian jälkeen < 10 mmol/l, hypojen välttäminen Paino ennallaan (Huom, ei tavoitella laihtumista) RR < 140/80-90 mmhg Kol < 4,5 mmol/l, LDL <2,5 mmol/l Statiini jos ei vasta-aiheita ASA 6

Sairauksia ja avuntarvetta jo kertynyt Diabetes, useita muita kroonisia sairauksia, lievä/keskivaikea kognition alenema, hypojen ja kaatumisten riski HbA 1c < 69 /8,5% f-gluk < 7 mmol/l, aterian jälkeen < 10 mmol/l, hypojen välttäminen Paino ennallaan (Huom, ei tavoitella laihtumista) RR < 140/80-90 mmhg Kol < 4,5 mmol/l, LDL <2,5 mmol/l Statiini jos ei vasta-aiheita ASA harkinnan mukaan Huom, mikä muuttui tavoitteissa? Vain HbA 1c -tavoite! Monisairas, avustettava päivittäistoiminnoissa Diabetes, monisairaus/hauraus, keskivaikea/vaikea kognition alenema, elämän loppuvaihe HbA 1c < 75 /9%, hypojen välttäminen f-gluk < 10 mmol/l, aterian jälkeen < 12 mmol/l Riittävästä ravitsemuksesta huolehtiminen RR < 150/90 mmhg Ei tiukkoja kolesterolitavoitteita (statiini?) Useimmiten ei ASAa Huom, mikä muuttui tavoitteissa? Kaikki tavoitteet menivät uusiksi 7

Tiivistelmä tavoitteista gluk osalta HbA 1c tavoite nousee vähitellen, kokonaistilanteen mukaan Yksittäisten mittausten tavoitetta höllennetään vasta erittäin monisairaiden/avustettavien kohdalla Tavoitteena EI ole enää pitkäaikaistulokset vaan oireettomuus Hypoglykemioiden välttäminen erityisen tärkeää Iäkkäillä on vakavia hypoglykemioita 50% enemmän kuin alle 65- vuotiailla HUOM! Keinovalikoimaa todennäköisesti täytyy muokata fysiologisista syistä jo ihan terveimpien ryhmästä alkaen Käytännön katsaus lääkkeisiin Tavoitteena edelleen hyperglykemioiden hoito, mutta ilman hypoglykemioita tai muita haittoja Lääkevalinta Sopii Sopii varoen (jos silloinkaan) Ei sovi Annosmuutosten tarve munuaisten vajaatoimintaan liittyen 8

Metformiini Saa jatkua ellei vasta-aiheita Ei aloiteta jos GFR < 45ml/min Hypoglykemian riski vähäinen MUTTA Maha-suolikanavan oireet Erityisen ongelmallinen oire. Iäkkäillä on vatsavaivoja muutenkin mm. kuidun puute, Ca-lisät, vähäinen juominen, sekä mm. muistilääkkeisiin liittyen. Ruokahalua ei saisi torpata millään! B12-vitamiinin puutos Munuaisten toiminta GFR > 60 ml/min -> normaali annos GFR 30-60 ml/min -> annosvähennys GFR < 30 ml/min -> vasta-aiheinen Tauotus esim. vatsataudin tai kuumeisen infektion yhteydessä DPP4-estäjät eli gliptiinit Lisäävät insuliinin eritystä VAIN hyperglykemiassa -> 1) ei hypoglykemiavaaraa ja 2) tehoaa erityisesti aterianjälkeisiin hyperglykemioihin Haittoja Hidastavat mahalaukun tyhjenemistä Vähentävät ruokahalua (nuoremmilla ja terveemmillä tavoiteltavaa) Ei annosvähennystä vain iän perusteella Munuaisten toiminta Linagliptiinin (Trajenta) annosta ei tarvitse muuttaa Kaikilla muilla (sitagliptiini/januvia, vildagliptiini/galvus, saksagliptiini/onglyza, alogliptiini/vipidia) annoslasku kun GFR < 60 ml/min 9

Insuliini Turvallisin hoito vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla Vakaasti ruokailevalle potilaalle yhdistelmäinsuliini voi olla hyvä vaihtoehto (pitää olla valmius purkaa akuutisti) Pitkävaikutteisista detemir-insuliinilla (Levemir) näyttäisi iäkkäillä olevan vähemmän vakavia hypoglykemioita kuin glargiinilla (Lantus) (Haukka et al 2013) Pikainsuliini voi olla joskus liian nopeavaikutteinen, jos mahalaukun tyhjeneminen on hidastunut -> pistäminen ruokailun jälkeen Ei optimaalinen -> käyttö tarkan harkinnan jälkeen (jos silloinkaan) 1/2 Pioglitatsoni/Actos Insuliiniherkistäjä Ei sovellu potilaille, joilla on osteoporoosi tai taipumus sydämen vajaatoimintaan (käytönnössä voisi ajatella tervesydämiselle iäkkäälle miespotilaalle) SGLT-2-estäjät (dapagliflotsiini/forxiga, empagliflotsiini/jardiance) Päästävät glukoosin virtsaan estämällä takaisinimeytymisen Teho riippuu munuaistoiminnasta Haitat: mm. kuivuminen, polyuria, RR lasku eli hauraalle potilaalle hankalia Vasta-aiheet GFR < 60ml/min Ikä > 75 v. (Forxiga) ja ikä > 85 v. (Jardiance) 10

Ei optimaalinen -> käyttö tarkan harkinnan jälkeen (jos silloinkaan) 2/2 GLP-1 analogit eli inkretiinimimeetit (exenatidi/byetta ja Byuderon, liraglutidi/victoza, dulaglutidi/trulicity, liksisenatidi/lyxumia) Ei hypoglykemiavaaraa ja teho vähän parempi kuin gliptiineillä Haitat hankalia moni/muistisairaalle Pahoinvointia ensi viikkoina Painonlasku Käytännössä potentiaalisia käyttäjiä/hyötyjiä melko vähän tässä kohderyhmässä 1) ei ole juurikaan tutkittu > 75-vuotiailla 2) tarkka GRF ja haittojen seuranta, jos GFR 30-60ml/min TAI ei suotella lainkaan jos GFR < 60 ml/min 3) varoen jos Marevan hoito Ei suositella lainkaan Sulfonyyliureat (mm. Amaryl): eivät hypoglykemiariskin takia kuulu muistiltaan oireilevan iäkkään lääkehoitovalikoimaan Glinidit l. ateriatabletit (mm. Novonorm): vähän turvallisempia kuin sulfonyyliureat, mutta silti suuri hypoglykemiariski, joten ei suositeltavia 11

Iäkkään diabeteksen lääkkeetön hoito Samat periaatteet kuin nuoremmillakin Ruuan määrä, laatu ja rytmitys Hyvät/pehmeät rasvat käytössä Liikuntaa, myös lihaskuntoharjoittelua Tupakoimattomuus Ihon ja jalkojen kunnosta huolehtiminen Laihdutusta ei suositella yli 70-vuotiaille, mutta jos ylipaino on sairaalloista, voinee painoa maltillisesti pudottaa sarkopenia kehittymistä varoen Milloin diabeteksen hoitoa pitäisi iäkkäällä muuttaa? Mittausten perusteella Hypoglykemia Hyperglykemia Muiden sairauksien kehittymisen myötä Munuaisten vajaatoiminta Toistuvat sairaalajaksot Milloin pitäisi mitata tarkemmin? Väsymys, sekavuus, kaatuilu Muut muutostilanteet Laihtuminen Ruokailun ongelmat Masennus Munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen 12

Take home message Estä hypoglykemiat (vaarallisia aivoille ja altistavat traumoille) Vältä monimutkaista hoitoa Turvallisin ja useimmille sopiva hoito löytyy metformiinin, gliptiinien ja insuliinin kautta Ota huomioon kokonaistilanne: muokkaa lääkkeitä sen mukaan kun tilanne muuttuu (muut sairaudet, ruokailun toteutuminen, laihtuminen, uusia vaivoja tai sivuvaikutuksia, sosiaalisen tilanteen muuttuminen jne) Muistisairas saa syödä mitä haluaa (mutta syödä pitää ) 13