GAS -MENETELMÄN (GOAL ATTAINMENT SCALING) KÄYTTÖ AMMATILLISESSA (TYÖHÖN LIITTYVÄSSÄ) KUNTOUTUKSESSA

GAS -MENETELMÄN (GOAL ATTAINMENT SCALING) KÄYTTÖ AMMATILLISESSA (TYÖHÖN LIITTYVÄSSÄ) KUNTOUTUKSESSA Tutkimus- ja kehittämishanke Aslak kuntoutuksessa. Hankkeen jatko-osa 2011-2012. Hankeraportti 29.3.2012 Hilkka Ylisassi Verve Consulting 0

GAS -MENETELMÄN (GOAL ATTAINMENT SCALING) KÄYTTÖ AMMATILLISESSA (TYÖHÖN LIITTYVÄSSÄ) KUNTOUTUKSESSA Tutkimus- ja kehittämishanke Aslak kuntoutuksessa. Hankkeen jatko-osa 2011-2012. Sisältö TIIVISTELMÄ... 1 1. Hankkeen tausta ja tavoitteet... 3 1.1 Hankekokonaisuus... 3 1.2 Hankkeen jatko-osan tavoitteet... 4 2. Hankkeen jatko-osan toteutus... 5 3. Tulokset... 7 3.1 Tavoiteprosessin eteneminen kuntoutusprosessin 3. ja 4. jaksoilla... 7 3.2 Tavoitteiden arvioinnin tulokset ja uudet tavoitteet... 8 3.3 Tavoitteiden suhde jakson sisältöön... 16 3.4 GAS tavoitteet ja muut tavoitteet... 23 3.5 Tavoitteiden kuvaaminen selosteissa... 26 3.6 Kuntoutujien ja kuntoutustyöntekijöiden näkökulma... 27 3.7 Esimiesten näkökulma työhön liittyviin tavoitteisiin... 35 3.8 Palveluntuottajien GAS seminaari... 40 4 Yhteenveto ja johtopäätökset... 43 Lähteet... 47 Liite 1: GAS seminaari Aslak- ja Tyk -kuntoutuksen palveluntuottajille 9.2.2012. Seminaarin ohjelma. 0

TIIVISTELMÄ GAS menetelmän käyttö ammatillisessa (työhön liittyvässä) kuntoutuksessa. Tutkimusja kehittämishankkeen jatko-osa 2011-2012. GAS -menetelmän käyttöä kokeiltiin ja tutkittiin vuonna 2010 kolmessa kuntoutuslaitoksessa Aslak kurssien 1. ja 2. jaksolla. Hankkeen tavoitteena oli selvittää, millaisia muutoksia GASin käyttöönotto edellyttää kuntoutuksen nykyisissä tavoitteen asettamisen käytännöissä, miten GAS-menetelmä on käyttöönotettavissa ammatillisessa kuntoutuksessa ja tarkastella erityisesti, miten ja millaisia ammatillisia eli työhön liittyviä tavoitteita kyetään synnyttämään ja niiden saavuttamista arvioimaan GAS menetelmän avulla. Kuntoutuksen alkuvaiheen tulosten perusteella saatiin näkemys tavoitteiden asettamisen haasteista, GAS menetelmän toimivuudesta ja sen edellyttämistä muutoksista nykyiseen käytäntöön nähden. Kokeilukurssien tutkimista jatkettiin pääosin vuonna 2011 toteutetussa hankkeen jatko-osassa. Tavoitteena oli selvittää tavoiteprosessin eteneminen ja kuntoutuksen aikana asetettujen tavoitteiden kehittyminen kokeilukurssien viimeisillä eli 3. ja 4. jaksoilla. Tarkastelun painopiste oli edelleen ammatillisissa tavoitteissa. Tavoitteiden asettamisprosessia, syntyneitä tavoitteita ja niissä edistymistä tutkittiin havainnointien, dokumenttien ja haastattelujen valossa. Jatko-osassa toteutettiin lisäksi ammatillisten tavoitteiden esimiesarviointi kuntoutujien työpaikoilla kuntoutusprosessin päätyttyä. Tulokset käytiin läpi kuntoutuslaitoksittain työseminaareissa ja hankkeen lopuksi järjestetyssä valtakunnallisessa Aslak- ja Tyk palveluntuottajille suunnatussa GAS- seminaarissa. Hankkeen rahoitti Kela. Jatko-osan tulokset valottavat lisää tavoitteiden muotoutumista ja tavoiteprosessin haasteita. Tulokset osoittavat, että kuntoutusprosessin loppupuolella tavoitteita muokattiin alkujaksoja enemmän erityisesti asteikoita muuttamalla, mutta myös uusia tavoitteita asetettiin. Niistä vain yksi oli ammatillinen tavoite. Ammatillisia osuuksia oli loppujaksoilla vähän eivätkä ne tuoneet uutta ainesta tavoitteiden pohjaksi. Työn käsittely ei kuntoutujia innostanut siinä määrin kuin muut osiot. Toisella jaksolla oman työn käsittely oli kuitenkin motivoinut muutamaa kuntoutujaa asettamaan työtavoitteita ja loppujaksolle tullessaan kuntoutujat olivat edenneet tavoitteissaan. Tämä viittaa kuntoutuksen mahdollisuuksiin tukea työhön liittyvien tavoitteiden syntymistä ja muutosten edistämistä. Vaikka kuntoutujat pitävät asettamiaan tavoitteita pääsääntöisesti itselleen merkityksellisinä, osa asetetuista tavoitteista jää heille ulkokohtaiseksi. Kuntoutujille tärkeitä tavoitteita jää myös kirjaamatta tai niitä kirjataan muualle kuin GAS lomakkeisiin. Kuntoutustyöntekijät kokivat, että tavoitteiden asettaminen sujuu nyt aikaisempaa paremmin, asiakkaille merkittäviä tavoitteita syntyy ja niissä on edetty. Tavoitteita osataan tarvittaessa myös muuttaa, mutta haasteeksi koettiin aikataulun asettamat rajoitukset uusiin tavoitteisiin paneutumiselle. Ammatillisten tavoitteiden synnyttäminen ja niiden mittareiden ja asteikkojen määrittäminen koetaan edelleen erityisen vaativaksi. Ammatillisen osion puutteet tunnistetaan ja kehittämistoimia on vireillä. Kuntoutuksen työkytkennän ja ammatillisten tavoitteiden kannalta tärkeitä ovat esimiesten näkemykset kuntoutuksen mahdollisuuksista tukea henkilöstön työssä jaksamista. Useimmat esimiehet näkivät Aslakin ensisijaisesti kunnon ja terveyden kohentamisen keinona, jotta työssä jaksettaisiin paremmin. Kuitenkin esimiehet pitivät tärkeänä, että mikäli työhön liittyviä tavoitteita laaditaan, niitä käsiteltäisiin esimiehen kanssa. Esimiesten arvion mukaan kuntoutukseen eivät ohjaudu ne, jotka sitä eniten tarvitsisivat. Esimiehet odottavat 1

työterveyshuollolta nykyistä vahvempaa roolia kuntoutuksen tarpeen arvioimisessa yhdessä heidän kanssaan. Kokeilukurssien loppuosan tulokset vahvistavat kokeilun alkuosan tuloksia ja johtopäätöksiä. Kuntoutujan tilanteen selvittäminen on tavoitteiden tunnistamisen lähtökohta. Keskeisimpänä kehittämiskohteena on tavoitteiden asettamisen parempi pohjustaminen erityisesti ammatillisen tilanneanalyysin kautta. Työn käsittelyn välineiden ja osaamisen kehittäminen sekä ammatillisten sisältöjen entistä parempi hyödyntäminen on avainkysymys ammatillisten tavoitteiden kannalta. Jatko-osan tulokset korostavat työpaikka- ja työterveyshuoltoyhteistyön merkitystä ammatillisten tavoitteiden virittämisessä ja tukemisessa. Yhteistyötä varten tarvitaan uusia käytäntöjä ja yhteisiä välineitä. Alkujaksojen kokeilujen perusteella todettiin, että tavoitteiden arviointiin ja uusien tavoitteiden muodostamiseen tarvitaan enemmän huomiota ja aikaa. Tavoitteiden työstämistä ryhmissä lisättiin kuntoutuksen viimeisillä jaksoilla. Jatko-osan tulokset viittaavat siihen, että koko prosessin kehittäminen edellyttää kuntoutuslaitoksilta vielä tavoiteprosessin säätämistä, yhteisiä sopimuksia, työohjeita ja välineitä. Kuntoutuskurssin eri vaiheisiin paikantuvia tavoiteprosessin etenemisen kannalta kriittisiä kohtia on tunnistettu. Parannusehdotuksia niihin esitettiin myös palveluntuottajille järjestetyssä seminaarissa. Kokeilujen perusteella GAS -menetelmän käyttöönotto on jämäköittänyt ja tavoitteellistanut kuntoutustyötä. Se on tuonut vaikuttavuuskysymyksen uudella tavalla kuntouttajien tietoisuuteen ja pakottanut kiinnittämään huomiota koko kuntoutusprosessiin. Tulosten perusteella ensisijainen kehittämiskohde on Aslakin työkytkennän kehittäminen siten, että merkittäviä ammatillisia tavoitteita syntyy. GAS menetelmän tuomien mahdollisuuksien ohella kokeilut toivat käytännön tasolla hyvin esille myös ne haasteet, joita yleensäkin uuden välineistön käyttöönotto tuo tulessaan olemassa olevaan toimintanmalliin. GAS menetelmän käyttö edellyttää tekijöiltään ensinnäkin opettelua ja välinekokonaisuutena se vaikuttaa koko kuntoutusprosessiin toimintajärjestelmänä. Sen toteuttamista mekaanisesti irrallisena muusta kuntoutustoiminnasta tulee välttää. Aslak- ja Tyk palveluntuottajat ovat ottaneet GAS menetelmän käyttöön vuoden 2012 alussa. Kokeilun tuloksiin nojaten palveluntuottajien GASmenetelmän käyttöönottoa ja koko kuntoutusprosessia on hyödyllistä sisäisesti arvioida ja kehittää. 2

1. Hankkeen tausta ja tavoitteet 1.1 Hankekokonaisuus Vuonna 2010 Verve Consulting toteutti yhteistyössä Kelan ja STM:n kanssa GASin käyttöönoton kokeilun kolmessa kuntoutuslaitoksessa. Hankkeen tavoitteena oli selvittää, millaisia muutoksia GASin käyttöönotto edellyttää kuntoutuksen nykyisissä tavoitteen asettamisen käytännöissä, miten GAS-menetelmä kokonaisuudessaan on käyttöönotettavissa ammatillisessa kuntoutuksessa ja tarkastella erityisesti, miten ja millaisia ammatillisia eli työhön liittyviä tavoitteita kyetään synnyttämään ja niiden saavuttamista arvioimaan GAS menetelmän avulla. Hankkeessa tutkittiin kunkin kuntoutuslaitoksen tähänastinen tavoitteen asettamisen käytäntö, koulutettiin jokaisen laitoksen yhdelle Aslak -työryhmälle GAS menetelmän periaatteet sekä suunniteltiin ja toteutettiin kokeilu, jossa käytettiin Kelan GAS lomakkeen kokeiluversiota. Tarkastelun painopiste oli aikaisempien tutkimusten perusteella haasteelliseksi osoittautuneessa ammatillisten tavoitteiden aikaansaamisessa. Kokeilussa tutkittiin kussakin kuntoutuslaitoksessa tavoitteiden asettamista ensimmäisellä kuntoutusjaksolla ja tavoitteiden arvioimista ja uusien tavoitteiden asettamista toisella jaksolla. Toisella jaksolla toteutettiin myös ulkopuolisen asiantuntijan tekemä ristiinarviointi. Erityistä huomiota kiinnitettiin ammatillisten tavoitteiden asettamiseen, laatuun ja mittaamiseen. Tähänastisesta tavoitteenasettamisen käytännöstä ja GAS -kokeilusta kerättiin dokumentti-, havainnointi- ja haastatteluaineisto, johon pohjautuen tulokset käytiin läpi laitoskohtaisissa työseminaareissa ja hankkeen lopuksi yhteisessä yhteenveto- ja arviointiseminaarissa. Kirjallinen väliraportti tästä hankeosasta valmistui huhtikuussa 2011 ja se on luettavissa Kelan nettisivuilla (www.kela.fi/in/internet/liite.nsf/net/170511150531hn?opendocument). Tulokset osoittavat, että tähänastisessa kuntoutuskäytännössä ammatillisia tavoitteita syntyy varsin vähän ja ne ovat yleisluontoisia. Silloinkin kun kuntoutujalla on kuntoutukseen tullessaan työhön liittyviä ongelmia, niihin liittyviä tavoitteita voi jäädä kuntoutuksessa asettamatta. Terveyteen ja liikuntaan liittyviä tavoitteita asetetaan lukumääräisesti enemmän ja niiden koetaan syntyvän vaivattomasti tehtyjen testausten ja mittausten perusteella, mutta myös niiden todettiin jäävän usein epämääräisiksi ja laveiksi. Ammatillinen osio todettiin heikoimmin toimivaksi sisältöalueeksi puutteellisten työn käsittelyn välineiden ja menetelmien vuoksi. Työn käsittelyn tulokset jäävät ryhmätason tuloksiksi eikä niiden perusteella viriä yksittäisten kuntoutujien työhön liittyviä tavoitteita. Nämä havainnot olivat yhteisiä kaikille kolmelle laitokselle, joissa jokaisessa oli kuitenkin omanlaisensa tavoitteenasettamisen käytännöt ja tavoitelomakkeet. Todettuun ammatillisten tavoitteiden synnyttämisen haasteeseen tartuttiin siten, että GAS perusteiden kouluttamisen yhteydessä kehitettiin apuvälineitä työasioiden avaamiseksi ja ammatillisten tavoitteiden synnyttämiseksi. Tavoitteiden laatua pyrittiin parantamaan SMART periaatteisiin liittyvien apukysymysten avulla. Kukin kuntoutuslaitos laati kokeilukurssille tavoitteiden asettamisen prosessia varten suunnitelman, johon sisältyi mm. tavoitteisiin motivoiminen ja ohjaaminen jakson aikana, em. apuvälineiden käyttö ja yksilöllisten tavoitekeskustelujen käyttöönotto. Kokeilun perusteella GASin käyttö sinänsä luontuu myös ammatillisiin tavoitteisiin. Kokeilussa ammatillisia tavoitteita saatiin kaiken kaikkiaan aikaan jonkin verran enemmän kuin tähänastisessa käytännössä. Ammatillisten tavoitteiden aikaansaaminen vaihteli jonkin verran 3

laitoksittain. Sekä ammatilliset että terveyteen ja kuntoon liittyvät tavoitteet olivat aiempaa konkreettisempia ja yksilöllisempiä. Havaintoja GAS-menetelmän käyttökelpoisuudesta tukivat kuntoutujien näkemykset tavoitteistaan itselleen tärkeinä, joskin haastavina aikaansaada ja arvioida. Kuntoutustyöntekijät kokivat GASin käytön jämäköittävän työtään ja tuovan yksilöllistä asiakasnäkökulmaa tavoitteiden laatimiseen. Ammatillisten tavoitteiden asettaminen ja niille mittareiden ja asteikkojen laatiminen koettiin kuitenkin vaikeaksi ja mittareista muodostui usein epämääräisiä, mikä näkyi ristiinarvioinnissa poikkeavina arvioina. Havaittiin myös, että arviointi ei johda uusien tavoitteiden muodostamiseen aina silloinkaan, kun siihen olisi tarve, eikä toinen kuntoutusjakso tuonut työn osalta uutta näkemystä kuntoutujan tilanteeseen. Ilmeni myös, että vaikka työhön liittyviä kehittämisideoita saattoi syntyä jaksolla, niitä ei kirjautunut kuntoutujan GAS-lomakkeille. Johtopäätös tuloksista oli, että ammatillisten tavoitteiden synnyttämisen vaikeus on yhteydessä ensiksikin ammatillisen osion sisältöjen ja välineiden kehittymättömyyteen. Pienimuotoiset ammatillisten tavoitteiden virittämisvälineet eivät yksin riitä. Tavoitteiden asettamista tältä osin voidaan parantaa kuntoutuksen ammatillista osiota kehittämällä. Tavoitteiden kannalta olennaista olisi tuottaa kuntoutujakohtainen työtä ja ammatillista kehitystä koskeva tilanneanalyysi, johon ammatilliset tavoitteet ankkuroidaan. Tilanneanalyysi edellyttää työn käsittelyn välineiden ja osaamisen kehittämistä. Osoittautui myös, että olemassa olevia ammatillisia sisältöjä ei hyödynnetä riittävästi tavoitteiden asettamisessa toisin kuin terveyteen ja kuntoon liittyviä sisältöjä, joiden kuntoutujakohtaiset tulokset ovat yleensä asiakkaan käytettävissä heidän asettaessaan tavoitteitaan. Toiseksi kehittämiskohteeksi esitettiin tavoitteiden asettamisprosessin parantamista siten, että tavoitteisiin ohjataan ja tavoitteita pohjustetaan entistä määrätietoisemmin sekä ryhmässä että yksilöllisesti. Tavoiteprosessi tulee suunnitella koko kuntoutusprosessin sisällä kulkevaksi luontevaksi osaksi kuntoutusta, ei irralliseksi tehtäväksi. Tähän tarvitaan työvälineitä niin työryhmälle kuin kuntoutujille itselleen koko kuntoutusprosessin ajalle. Prosessin parantaminen tarkoittaa myös sitä, että tavoitteiden arviointiin ja uusien tavoitteiden muodostamiseen kiinnitetään enemmän huomiota ja aikaa. 1.2 Hankkeen jatko-osan tavoitteet Kuntoutuskurssien alkuvaiheen kokeilujen tulosten perusteella saatiin näkemys tavoitteiden asettamisen haasteista, GAS menetelmän toimivuudesta ja sen edellyttämistä muutoksista nykyiseen käytäntöön nähden. Tutkimus käsitti Aslak kurssin 1. ja 2. jakson, jolloin kuntoutusprosessien vielä jatkuessa siitä eteenpäin ei voitu nähdä koko kuvaa kuntoutusprosessin aikana asetettujen tavoitteiden kehittymisestä. Hankkeen jatko-osan tarkoituksena oli seurata ja analysoida kokeilukurssien loput eli 3. ja 4. jaksot ja tutkia, miten tavoiteprosessi etenee kurssin loppuun saakka ja mitä työhön liittyville tavoitteille tapahtuu sen jälkeen kuntoutujien työpaikalla. Tavoitteiden asettamisprosessia ja tuloksia tutkittiin edelleen sekä havainnointien, dokumenttien että haastattelujen valossa. Kuntoutustyöntekijöiden ja kuntoutuja-asiakkaiden näkemysten lisäksi tässä jatko-osassa kysyttiin esimiesten arvioita kuntoutuksen työhön liittyvistä tavoitteista. 4

2. Hankkeen jatko-osan toteutus Kaikki kokeilussa mukana olleet Aslak-kurssit jatkuivat vuonna 2011. Tavoiteprosessin jatkon seuraaminen ja arviointi kohdistui samoihin kokeilun vuonna 2010 aloittaneisiin kolmeen Aslak ryhmään (asentajat/mekaanikot ja työnjohtajat sekä opettajat) Kiipulan kuntoutuskeskuksessa, Kuntoutuskeskus Petreassa ja Kuntoutus Peurungassa. Hankkeeseen osallistuneiden kuntoutustyöryhmien kokoonpano oli niin ikään sama kuin 1. ja 2. jaksojen osalta. Petrean pilottikurssi koostui kolmesta jaksosta ja Kiipulan ja Peurungan pilottikurssit neljästä jaksosta. Hankkeen käytännön toteutuksesta vastasi Verve Consultingista tutkija, kehittämiskonsultti Hilkka Ylisassi. Hankeryhmään osallistuivat Kelan asiantuntijoina asiantuntijalääkäri Kirsi Vainiemi, suunnittelija Seija Sukula ja suunnittelija Leena Penttinen. Lisäksi apulaisylilääkäri Jari Turunen Vervestä osallistui hankeryhmän kokouksiin ja loppuseminaarin suunnitteluun ja toteutukseen. Hankkeen rahoitti Kela. Hanke toteutui suunnitellusti. Kokeilukurssien tavoiteprosessien seurantaa ja arviointia jatkettiin kuntoutusjaksoilla niiden päättymiseen saakka. Seuranta toteutettiin rinnakkain kolmessa kuntoutuslaitoksessa noudattaen kokeilukurssien toteutumista samalla periaatteella ja vastaavalla aineistonkeruulla ja raportoinnilla kuin toteutettiin kokeilukurssien 1. ja 2. jaksot lukuun ottamatta Kiipulassa ja Peurungassa aiemmin toteutuneita 3-jaksoja, joilta kerättiin dokumentti- ja haastatteluaineisto jälkikäteen. Lisäksi toteutettiin ammatillisten tavoitteiden esimiesarviointi kuntoutujien työpaikoilla kuntoutusprosessin päätyttyä. Aineistonkeruun päätyttyä pidettiin laitoskohtaiset työseminaarit. Hankkeen päätteeksi järjestettiin Aslak- ja Tyk palveluntuottajille valtakunnallinen koulutuspäivä, jossa raportoitiin hankkeen tuloksia ja työstettiin GAS -kokemuksia ja kehittämisideoita työpajoissa. Jatko-osan tapahtumat, aineisto ja toteutuksen aikataulu vaiheittain on kuvattu taulukossa 1. 5

Taulukko 1. Hankkeen jatko-osan sisältö, aineisto ja toteutuksen aikataulu vaiheittain. Hankkeen vaihe Aineisto Aikataulu Aslak-ryhmä A Aslak-ryhmä B Aslak-ryhmä C 1 Kokeilukurssien 3. ja 4. jaksojen seuranta - tavoitteiden arviointi ja uusien asettaminen 2 Ammatillisia tavoitteita koskevat esimiesarviot kuntoutuksen päätyttyä - tavoitekeskustelujen havainnointi loppujaksoilla (11 kpl) - GAS lomakkeet (3. ja 4. jaksoilta,18 kjaa) - kuntoutusselosteet 3. ja 4. jaksolta (18 kjaa) - 3. ja 4. jakson ryhmäohjelma (5 kpl) - yhteistyöpäivän muistiot (3 kpl) - asiakashaastattelut loppujaksoilla, (10 kpl) - kuntoutustyöntekijöiden haastattelut loppujaksolla (8 kpl) - asiakasorganisaation henkilöstöjohtajan haastattelu kuntoutujien esimiesten haastattelut (yht. 10 esimiehen haastattelut) 3. jakso 29.11.-3.12. 2010 (takautuvasti) 4. jakso (loppujakso) 6.-10.6.2011 23.8., 1.9. ja 2.9.2011 (yht. 3 esimieshaastattelua) 3. jakso (loppujakso) 10.-14.10. 2011 22.11.2011 (yht. 3 esimieshaastattelua) 3. jakso 14.3.-18.3.2011 (takautuvasti) 4. jakso (loppujakso) 12.-16.9. 2011 6.10. ja 11.10.2011 (yht. 4 esimieshaastattelua) 3 Laitoskohtaiset arviointiseminaarit 5 Valtakunnallinen seminaari Aslak- ja Tyk -kuntoutuksen palveluntuottajille kussakin laitoksessa, yht. kolme seminaaria; -nauhoitetut seminaarikeskustelut GAS seminaari Aslak- ja Tyk kuntoutuksen palveluntuottajille 9.2.2012, Helsinki - työpajamuistiot 8.9. 2011 20.12. 2011 8.11.2011 9.2.2012 6 Raportointi Raportti 30.3.2012 6

3. Tulokset Tässä luvussa kuvataan tavoiteprosessin kulkua, tavoitteiden arvioinnin tuloksia ja uusien tavoitteiden asettamista sekä tavoitteiden suhdetta kurssin sisältöihin sekä muita kuntoutustavoitteisiin kytkeytyviä ilmiöitä kokeilukurssien 3. ja 4. jaksoilla. Luvussa kuvataan myös kuntoutujien ja kuntoutustyöntekijöiden näkemyksiä tavoiteprosessiin kokeilun loppuvaiheessa sekä esimiesten näkemyksiä työhön liittyvistä tavoitteista. Myös palvelutuottajille järjestetyn seminaarin tulokset sisältyvät tähän lukuun. 3.1 Tavoiteprosessin eteneminen kuntoutusprosessin 3. ja 4. jaksoilla Kokeilukursseista kaksi Aslakia toteutui nelijaksoisena ja yksi kolmijaksoisena. Tavoiteprosessin kulku vaihteli jonkin verran laitoksittain mm. aikataulujen, ryhmätyöskentelyn ja yksilöllisten tavoitekeskustelujen toteutuksen suhteen. Nelijaksoisista kokeilukursseista pilotissa A tavoitteet arvioitiin 3. jaksolla vain ryhmämuotoisesti, pilotissa C järjestettiin myös 3. jaksolla lyhyet yksilölliset tavoitekeskustelut. Kaikissa piloteissa kokeilun viimeisellä jaksolla (pilotissa B 3. jakso) tavoitteita käsiteltiin ryhmissä ja lisäksi tavoitteet arvioitiin yksilöllisissä tavoitekeskusteluissa, joiden suunniteltu kesto vaihteli 15-30 minuuttiin. Kuntoutustyöntekijä kertoo tavoiteprosessin aikatauluun liittyvästä haasteesta: Tavoitteet pitää saada ryhmässä käyntiin, kun ne pitäis olla jo keskiviikkona jotenkin hahmotettuna, kun torstaina ja perjantaina on tavoitekeskustelut. Tämä ryhmän kanssa käytiin tosin jo keskiviikkona ja torstaina. Toimitetaan mittaustiedot ja muut sille joka keskustelun käy jos ne on käytettävissä. Lihaskuntotesti esimerkiksi ei ollut nyt käytettävissä, kun ne tehdään vasta torstaina. Alun perin kokeilussa kaavailtu tavoitteiden arviointi yksilöllisesti jakson alussa ei toteutunut missään pilotissa. Sen sijaan tavoitteita arvioitiin jakson alussa ryhmämuotoisesti ja arviot muotoiltiin ja kirjattiin lomakkeille jakson lopulla yksilöllisissä tavoitekeskusteluissa. Yksilöllisten arviointikeskustelujen järjestäminen erikseen sekä jakson alussa että jakson lopussa koettiin yhtäältä liikaa aikaa vieväksi ja hankalaksi järjestää. Toisaalta todettiin, että nyt kokeiltuun yhteen tavoitekeskusteluun ei ajallisesti mahdu kunnolla sekä arviointi että uusien tavoitteiden asettaminen. Kahdella viimeisellä Aslak jaksolla panostettiinkin ryhmämuotoiseen tavoitteiden ennakkoarviointiin ja uusien pohtimiseen. Keinojen vähäinen miettiminen ja kirjaamatta jääminen todettiin jo kuntoutusprosessin alkupuolella. Siltä osin tilanne säilyi samanlaisena kuntoutusprosessin loppuun saakka eikä esim. keinolomakkeita otettu käyttöön. Loppujakson tavoitekeskustelut etenivät eri piloteissa hieman erilaisten käsikirjoitusten mukaan. Kaikissa käytiin tavoitteet läpi lomakkeen avulla, yksi kerrallaan, lopuksi yhteenvetäen. Yhdessä pilotissa kerrottiin kuntoutujille myös t-lukuarvot. Keskusteluissa viitattiin myös testeihin ja mittauksiin. Ammatillisten osioiden sisältöihin ei viitattu missään pilotissa. Kuntoutuslaitoksissa A ja B keskityttiin tavoitteiden arvioimiseen, kun taas kuntoutuslaitoksessa C tavoitekeskustelut olivat sisällöltään laajempia. Siellä tavoitekeskustelut ohjasi lääkäri ja keskustelussa noudatettiin työryhmän aikaisempaa loppukeskustelun käsikirjoitusta, johon oli lisätty gas tavoitteiden arviointi. Lääkäri kommentoi tavoitekeskustelua näin: 7

Tässä mentiin lääkärin mukaan. Jokaisella voi olla oma käsikirjoitus, ei meillä ole vakiintunutta käsikirjoitusta. Pilottiryhmän C kuntoutujilta kysyttiin myös yleisarviota kuntoutustavoitteiden toteutumisesta asteikolla 1-5. Tämä käytäntö tuli aikaisemmasta tavasta ennen GAS menetelmää. Kuntoutustyöntekijä kommentoi sitä näin: Tämä on minun kehittelemä asteikko. Tätä olen käyttänyt, plus gas tähän lisäksi. On tärkeä saada kuntoutujan oma näkemys asioista, kokonaistilanne. Ei liity millään lailla gas-tavoitteisiin, myös piilotavoitteet näkyy. Kyllä ne menee joskus ristiin meidän näkökulmasta. Sitaatissa esille tulleeseen piilotavoite ilmiöön palataan lähemmin luvussa 3.4. s. 23-25. 3.2 Tavoitteiden arvioinnin tulokset ja uudet tavoitteet Tavoitteiden muutokset ja uudet tavoitteet Toisen kuntoutusjakson jälkeen todettiin, että tavoitteet pysyivät suurimmaksi osaksi ennallaan silloinkin, kun olisi ollut tarvetta niitä muokata, eikä uusia ammatillisia tavoitteita virinnyt odotetussa määrin, vaikka niitä odotettiin syntyvän lisää 2. jaksolla, kun työn käsittelyä oli enemmän. Tarvetta muutoksiin olisi ollut joko siitä syystä, että tavoitteet osoittautuivat epärelevanteiksi, mittari ei ollut tavoitteen kannalta osuva tai siinä oli tyyppivirheitä jotka vaikeuttivat arviointia. Tähän viittasi myös ristiinarvioinneissa todettu melko suuri poikkeavien arvioiden määrä. Joitakin asteikoita tosin muokattiin ja asetettiin uusia liikunta- ja terveystavoitteita (ks. Ylisassi 2011, väliraportti). Taulukkoon 2 on koottu 1. jaksolla asetetut tavoitteet, seuraavilla jaksoilla niihin tehdyt muutokset sekä asetetut uudet tavoitteet. Tarkasteltaessa kuntoutusprosesseja kokonaisuudessaan huomataan, että 1. jakson jälkeisillä jaksoilla yhden pilottiryhmän kaikki tavoitteet pysyivät muuttumattomina koko ajan, kun taas kahden pilottiryhmän tavoitteisiin tehtiin muutoksia kaikilla alkujakson jälkeisillä jaksoilla. Asteikoita muokattiin, mittareita vaihdettiin ja uusia tavoitteita syntyi koko prosessin aikana yhteensä 12. Uusista tavoitteista ammatillisia tavoitteita oli kolme ja muita yhdeksän. Myös jo saavutettuja tavoitteita jätettiin sivuun, ts. niitä ei enää arvioitu tai pidetty voimassa. Eri jaksoilla tavoitteita muutettiin tai uusia asetettiin seitsemän kuntoutujan kohdalla yhteensä 18 kuntoutujan joukosta, joten muutokset osuivat paljolti samojen kuntoutujien tavoitteisiin. Jaksoittain tarkasteltuna 2. jaksolla oli muokattu yhteensä seitsemän tavoitteen asteikkoa (yhteensä 41 ensimmäisellä jaksolla asetetusta tavoitteesta) ja asetettu viisi uutta tavoitetta. Kaksi työhön liittyvää tavoitetta oli lopetettu epätarkoituksenmukaisina. Kahden Aslak -ryhmän kuntoutus toteutui neljässä jaksossa, joten vielä 3. jaksolla voitiin muokata tavoitteita ja asettaa uusia, jotka arvioitiin loppujaksolla. 3. ja 4. neljännellä jaksoilla muutettiin yhteensä neljän tavoitteen asteikkoja ja asetettiin vielä seitsemän uutta GAS tavoitetta, joista yksi oli ammatillinen. Uusista tavoitteista neljä asetettiin pilotilla B vielä viimeisellä jaksolla GAS - menetelmän mukaisesti. 8

Taulukko 2. Kokeilun 1. jaksoilla asetetut tavoitteet kolmella pilottikurssilla ja niiden muutokset 2-4. jaksoilla. Muutokset, uudet tavoitteet ja huomautukset kurssivilla. Kuntoutuslaitos/ pilotti A neljä kuntoutusjaksoa Työhön liittyvät tavoitteet Terveyteen ja kuntoon liittyvät taviotteet Muut tavoitteet - oman työn organisointi - osaamisen kehittäminen - stressin hallinta työssä Samat tavoitteet ja asteikot 1> 2> 3> 4 jaksoilla - terveys - painon pudotus (kahdella kuntoutujalla) - liikunta (kahdella kuntoutujalla) - alkoholia vähemmän - selän työkunto - polvien työkunto - autonkorjaustöiden vähentäminen vapaaajalla Sama tavoite ja asteikko 1> 2> 3>4 jaksoilla B kolme kuntoutusjaksoa - tutkin, helpottaako elämääni työasioiden hoitaminen työpaikalla jätettiin pois 1 jakson jälkeen - työpaikan matkapuhelimen käyttö jätettiin pois 1 jakson jälkeen - uusi tavoite 2 jaksolla: asioiden esittäminen työyhteisössä rakentavasti - työasiat jäävät työpaikalle Samat tavoitteet ja asteikot 1> 2> 3>4 jaksoilla - painon pudotus terveydellisistä syistä - ylläpitää työn ilo (lenkkeilemällä) 2. jaksolla mittaria muutettiin (sauvakävely) loppujaksolla muokattiin asteikkoa (lenkkeilymäärä) - liikunnan lisääminen - uusi tavoite 2. jaksolla: Verenpainelääkityksen lopettaminen. - järkevä suhtautuminen lapsenlapsen syntymään - oman harrastuksen aloittaminen - uusi tavoite loppujaksolla: Luovuuden harjoittaminen - päästä keskusteluyhteyteen esimiehen kanssa - luoda puitteet työkavereiden ajatusten vaihdolle - uusi tavoite loppujaksolla: Luoda laajemmat puitteet opettajien ajatustenvaihdolle - uusi tavoite loppujaksolla: Säännöllinen liikunta - uusi tavoite loppujaksolla: Ruokatottumusten muuttaminen terveellisemmiksi - työajan rajaaminen - työssä priorisointi - työn jakaminen tietyissä tapahtumissa 9

C neljä kuntoutusjaksoa - työajan rajaaminen 8-9 tuntiin/pvä asteikkoa muokattiin 2. jaksolla - työmotivaation ylläpito (ei arvioitu 3. ja 4. jaksolla) - työn tauottaminen - uusi tavoite 2. jaksolla: satulatuolin käyttöönotto. Jätettiin pois 3> 4 jaksolla - kuntosaliharjoittelun lisääminen (kahdella kuntoutujalla) toisen kuntoutujan asteikkoa muokattiin 2. jaksolla -venyttelyjen lisääminen (kahdella kuntoutujalla) -venyttelyt - liikunnan lisääminen - lenkkeily - uinti - sauvakävely - painon pudotus - vartalon lihasvoiman lisääminen - vesiliikunnan lisääminen - tupakanpolton lopettaminen asteikkoa muokattiin 2. ja 3. jaksolla - uusi tavoite 2. jaksolla: hiihto (ei arvioitu enää 4. jaksolla) - uusi tavoite 2. jaksolla: alkoholin käytön vähentäminen - uusi tavoite 3. jaksolla: työmatkapyöräily - uusi tavoite 3. jaksolla: Lihaskuntoharjoittelu kotona - uusi tavoite 3. jaksolla: lenkkeily (hölkkä) 10

Miksi tavoitteita muokattiin? Toisen jakson arviointien ja ristiinarviointien perusteella todettiin, että osa asteikoista oli epäonnistuneita, jotkut liian helppoja, osa vaikeita tai epätarkoituksenmukaisia, jolloin niitä jouduttiin korjaamaan. Mittareiden ja asteikkojen muokkaamista voidaan tulkita myös siten, että kyseessä ei ole yhdentekevä asia, vaan kuntoutuja haluaa viilata tavoitteensa niin että ne ovat itselle osuvia. Pilottiryhmässä B (toteutus kolmessa jaksossa) oli toisella jaksolla muokattu kahden kuntoutujan tavoitteita. Heistä toinen oli asettanut kaksi uutta tavoitetta ja hänen kaksi alkuperäistä työtavoitettaan oli hylätty kuntoutujan arvioitua ne itselleen vähämerkityksellisiksi. Näitä kahta tavoitetta ei myöskään arvioitu. Sama kuntoutuja asetti vielä loppujaksolla itselleen kolme uutta GAS -tavoitetta. Kuntoutujista toinen asetti itselleen päätösjaksolla uuden GAS-tavoitteen, joka oli laajennus aiemmin asetettuun ammatilliseen tavoitteeseen. Huomattakoon, että näiden kahden kuntoutujan tavoitekeskustelut ohjasi sama kuntoutustyöntekijä. Muilla tämän pilottiryhmän kuntoutujilla ei tullut muutoksia tavoitteisiin loppujaksolla. Tämä havainto saa pohtimaan ohjaajan työtavan merkitystä. Asiaa voidaan tarkastella myös toisesta näkökulmasta: mikseivät tavoitteet muuttuneet sen useammin? Eivätkö epäloogiset tai virheelliset asteikot tai kuntoutujien jo saavuttamat tai ylittämät tavoitteet johtaneetkaan asteikkojen tarkistamiseen? Jo saavutettuja tavoitteita jätettiin voimaan ikään kuin ylläpitotavoitteiksi, jolloin tulos saattoi joko vaihdella eri jaksojen arvioinneissa tai olla koko ajan jopa +2. Yhden tavoitteen kohdalla (Tavoite: työasiat jäävät työpaikalle) sekä kuntoutuja että kuntoutustyöntekijä totesivat kahden eri jakson tavoitekeskustelussa, että tavoitetta on vaikea arvioida, kun asteikolla on monta eri indikaattoria, esim. tavoitetason kohdalla oli kolme eri indikaattoria (Työasiat jäävät työpaikalle, kirjaan huolet vihkoon, haen apua ajoissa). Mittaria ja asteikkoa ei silti muutettu. Kuntoutustyöntekijä perusteli sitä aikapulalla. Osuivatko jo ensimmäisellä jaksolla kohdalleen kaikki tavoitteet niillä 11 kuntoutujalla, joiden tavoitteisiin ei tullut kuntoutuksen aikana mitään muutoksia? Ilmeisesti osa osui hyvinkin, kun taas joidenkin kohdalla oli havaittavissa, että tavoitteita kuljetettiin mukana, kun ne kerran oli tehty, tai niihin ei ehditty paneutua erikseen. Näistä näkökulmista tuloksia valotetaan seuraavissa alaluvuissa yksityiskohtaisemmin tarkastelemalla havaintoyhteenvetojen ja aineistonäytteiden avulla tavoitteiden etenemistä, tavoitteiden suhdetta jaksojen sisältöihin ja kuntoutujien sekä kuntoutustyöntekijöiden itsensä esittämiä näkemyksiä tavoitteista ja koko kuntoutusprosessista. Tavoitteiden saavuttaminen Kuntoutujat etenivät GAS-arviointien valossa tavoitteissaan koko kuntoutusprosessin aikana siten, että 12 kuntoutujan kohdalla (yhteensä 18 kuntoutujan joukosta) ainakin yksi tavoite oli saavutettu jo sen asettamista seuraavalla jaksolla (16 tavoitteessa). Vähintään yhden tavoitteen GAS -arvio parani toiselta kuntoutusjaksolta viimeiselle jaksolle yhteensä 12 kuntoutujan kohdalla (yht 21 tavoitteessa), pysyi samana 11 kuntoutujan kohdalla (yht 12 tavoitteen kohdalla), heikkeni kolmella kuntoutujalla (yhteensä kolmessa tavoitteessa), heistä kahdella jääden loppujaksoon mennessä saavuttamatta. Tavoitteen saavuttamisen suunta vaihteli nelijaksoisilla piloteilla 2. jaksosta 3. ja 4. jaksolle kolmella kuntoutujalla yhteensä kolmessa tavoitteessa. Seitsemän kuntoutujaa ei saavuttanut jotain tavoitettaan missään vaiheessa koko prosessin aikana. 11

Arvioinnin tulokset antavat aihetta monenlaiseen pohdintaan. Onko osa tavoitteista ollut jo alun perin liian helppoja kun ne on saavutettu jo toiselle jaksolle tultaessa? Vastaavasti jos kuntoutuja ei saavuttanut tavoitetta koko kuntoutuksen aikana, oliko se liian vaikea? GAS menetelmään sisältyy ajatus tulosten normaalijakaumasta, jolloin ryhmän tulosten kuuluukin asettua koko asteikolle. Toisaalta kuntoutustyöntekijät arvelivat, että kuntoutujat pyrkivät tavoitetason saavutettuaan +1 ja +2 tasoon, jolloin todellinen tavoitetaso nousee, vaikka asteikko jää ennalleen. Se näkyy t-lukuarvoissa siten, että pistemäärät nousevat korkeiksi. Esimerkiksi eräällä kuntoutujalla oli 3 tavoitetta, joista tuli loppujaksolla arvot +2, +1 ja +2, jolloin t-lukuarvo on 73. Kun ryhmässä useilla kuntoutujilla tulee korkeita t-lukuarvoja, voidaan päätellä, että tavoitteet ovat olleet todennäköisesti liian helppoja. Arviointiseminaarissa kuntoutustyöntekijät pohtivat omien pilottiensa tuloksia: Oliko tavoite liian helppo oliko se muutostavoite ensinkään jos oli jo lähtökohtaisesti tietyllä tasolla. Lähtötason arvioimiseen olisi voinut panostaa enemmän. Halusiko kuntoutuja muuttaa edes? Mihin mennessähän tuon on ajateltu toteutuvan, muutetaanko tavoitetta jos se on toteutunut jo alussa? Tavoitteiden ajoituksessa oli epämääräisyyttä, mikä vaikeutti osin arviointia. Tavoitteita arvioitiin joka jaksolla ja osa saavutetuista tavoitteista jätettiin voimaan ns. ylläpitotavoitteiksi. Kuntoutustyöntekijöiden mielestä tavoitteet voivat hyvin saada ylläpitotavoitteen merkityksen jatkossa, jos ne on jo saavutettu, koska kuntoutujan tilanne vaihtelee. Ohessa tämänkaltainen esimerkki kuntoutujan tavoitteen etenemisestä kuntoutusprosessin aikana. Tavoite: arvio 2. arvio 3. arvio 4. Lisää liikuntaa jaksolla jaksolla jaksolla sohvalla (alle 1 x viikossa) -2 1 x viikossa -1 2.12.10 1 tunti 2 x viikossa kuntoliikunta 0 28.9.10 2 x viikossa + pysyvä harrastus +1 3 x viikossa + pysyvä harrastus +2 7.6.11 Kuten esimerkistä käy ilmi, välillä tavoitteessa voi tulla notkahdus, jolloin kuntoutuksen tuella tavoitteen etenemistä pitäisi voida tukea. Seuraavassa esimerkissä on ote tavoitekeskustelusta, jossa tuloksesta neuvotellaan ja pohditaan asteikon osuvuutta. Opettajana toimivan kuntoutujan tavoite oli Työajan rajaaminen ja asteikko oli sidottu kuntoutujan silloiseen lukujärjestykseen. Arviointikeskustelussa todettiin, että asteikko ei ollut enää kaikilta osin pätevä, kun lukujärjestys oli nyt toisenlainen kuin tavoitetta asetettaessa. Tavoitteen idea ei siitä tässä tapauksessa kuitenkaan romuttunut. Ohjaaja: Työajan rajaamisessa tavoitetaso nolla oli, että teet työt koulun seinien sisäpuolella 8-15 välillä, +1 se että sä pääset lähtemään koulusta jo ennen klo 13, ja selvästi odotettua parempi että (ohjaaja kertaa koko asteikon) mitä mieltä sä oot nyt, missä mennään? 12

Kuntoutuja: Ohjaaja: Kuntoutuja: Ohjaaja: Jos aattelen vuosi sitten tilanteeseen niin kyllä ne työt on selkeästi sinne koululle jääneet enemmän kyllä mä ne pääasiassa teen koulun seinien sisällä, että joskus saattaa joku juttu tulla jonka sitten tekee nopeasti kotona. Vaikuttaisko se siltä että sä oot nyt tuossa tavoitetasossa? No kyllä mä sitä mieltä oon, kyllä mä siihen oon päässyt nyt jos tekis nämä tavoitteet uudelleen niin muotoilis vähän eri lailla kun nää on nyt niin konkreettisia, esim. lukujärjestykseen sidottuja, ja nythän mulla on ihan erilainen lukujärjestys, ei oo tällaista lyhyttä päivää enää Eli sovitaan, että sä oot päässyt tavoitetasoon ja laitetaan tuohon päiväys (merkitsee päivämäärän GAS - lomakkeelle toteutuneen lukuarvon kohdalle). Muutamassa muussa tapauksessa ilmeni, että kun indikaattoriksi on määritelty yksittäisiä keinoja, on tavoitteeseen voitu päästä muuta kautta eikä asteikko ole relevantti arvioitaessa. Eräs kuntoutuja arvioi liikuntatavoitteensa osalta viimeisen jakson arviointikeskustelussa, että asettaisi mittarin nyt toisin. Kuntoutujan tavoitteena oli Liikunnan lisääminen ja mittarina oli hengästyttävän liikunnan määrä entisten liikuntojen lisäksi. Hän oli saavuttanut tavoitteen jo edellisen jakson arvioinnissa ja pohti viimeisen jakson arviointikeskustelussa, että tavoitetaso oli ylitetty mutta ei sillä keinoin mitä asteikolle oli laitettu. Tavoite: Liikunnan lisääminen 2.jakso 3.jakso Hengästyttävää liikuntaa epäsäännöllisesti entisten lisäksi 2 Hengästyttävää liikuntaa 1 krt/vk entisten lisäksi -1 Hengästyttävää liikuntaa 2 krt/vk entisten liikuntojen lisäksi 0 4.11.10 Lisäksi myös kuntosali 1 krt/vk +1 14.10.11 Kiinteytymistä/solakoitumista havaittavissa +2 Tässäkin tapauksessa voitiin kuitenkin päätellä, että itse tavoitteen merkitys säilyi. Seuraavassa tavoitekeskusteluotteessa ilmenee myös terveyskunto-osioiden sisällön merkitys liikuntatavoitteille. Ohjaaja: Kuntoutuja: siellä oli liikunnan lisääminen, ja tavoitteena oli että entisten lajien lisäksi tulis vielä uusi laji (ohjaaja käy läpi asteikon). mitä sä nyt itse ajattelet kun katsot tätä asteikkoa? Täähän on vähän sellainen kakspiippuinen juttu, tässä mä mietin miten laittaisin tämän asteikon nyt. Mähän kävin siellä kuntosalilla jossakin vaiheessa säännöllisesti mutta sitten mulla tuli jotain muita jumppajuttuja ajattelin että mä yritän pitää siitä kiinni että siitä liikuntapiirakan keskiosasta tulee kaksi viikossa, ja kun mulla oli sitä venyttelyä, niin nyt kun mä ajattelen, niin tään mä muuttaisin, kun tässä on että lisäksi kuntosalia kerran viikossa, niin mähän en oo siihen päässy. Mut sit jos mä aattelen sillä tavalla, että mikä tässä oli se alkuperäinen ajatus, että tulee siitä ympyrän sisältä kaksi lajia, niin sitten mä oon niin kun päässyt. Ilman muuta oon tehnyt tätä hengästyttävää liikuntaa kaksi kertaa viikossa, jopa enemmänkin, mut jos tuossa ei olis tuota kuntosali sanaa, niin mä oisin tuossa +1:ssä, että miten tämä nyt. 13

Ohjaaja: Kuntoutuja: Ohjaaja: Joka tapauksessa sitä hengästyttävää on tullut vielä se kaksi kertaa viikossa, että onko se nyt sitä kuntosalia vai onko se venyttelyä Jos me pidetään tiukasti kiinni tuosta kuntosali -sanasta niin sitten se ei ois +1, mutta toisaalta taas niin me voitais ajatella sitä mikä sulla siinä oli ajatuksena Kyllä mä haluun että se on tuo +1 koska kuitenkin konkreettinen muutos on tapahtunut jos mä ajattelen sitä mun liikkumisen määrää kaiken kaikkiaan. Toki nyt kun otettiin tuo mittaus niin kyllä mä otan varmaan henkilökohtaiseen tavoitteeseen tuon kuntosalin jollakin tavalla. Meinasin sulle sanoakin että nyt kun tehtiin tuo mittaus niin ihan hyvä ottaa se mukaan. Mutta kun sulla on se alkuperäinen ajatus se liikunnan monipuolistaminen tää tavoitteen nimi vois olla liikunnan lisääminen ja monipuolistaminen siinä mielessä kyllä oltais tässä +1 tasossa, ja kun siellä on vielä takana tuo terveysliikuntasuositus takana. Me ei osattu asteikkoa asetettaessa ajatella sitä puolta. Mutta päädytään tähän +1 (merkitsee lomakkeelle). Jatkosuunnitelmat kuntoutuksen päättyessä Loppujakson tavoitekeskusteluissa jatkosuunnitelmia käsiteltiin yleensä niukasti. Jatkosuunnitelmista keskustelu ja tavoitteiden ja jatkosuunnitelmien kirjaaminen selosteeseen vaihteli jonkin verran laitoksittain ja työntekijäkohtaisesti. Joiltakin kuntoutujilta kysyttiin jatkosuunnitelmista ainakin käsiteltyjen tavoitteiden osalta, kun taas toisten kohdalla jatkoa ei käsitelty lainkaan. Ohjaaja merkitsi jatkoa koskevat asiat itselleen keskustelutilanteessa, niitä ei kirjattu erikseen esim. lomakkeille missään pilotissa lukuun ottamatta niitä kahta tapausta pilotissa B, joissa tehtiin uudet tai muokatut GAS tavoitteet jatkoa varten. Pilotissa A jatkosuunnitelmia rajauduttiin käsittelemään yleisellä tasolla, ei niinkään spesifien tavoitteiden jatkamisena. Muita mahdollisia suunnitelmia tai jatkon tarpeita ei käsitelty. Esimerkki kuvaa tyypillistä jatkon käsittelyä: Ohjaaja: Miten tästä eteenpäin kun tää kuntoutus loppuu, miten jatko? Kuntoutuja: Kova yritys on koittaa pysyä samassa ettei ainakaan huonompaan mene. Kävelytestit näyttivät että ihan hyvä, ja huomenna on suoritustestit, uskoisin että samassa ollaan. Ohjaaja: Onko sulla muuta nyt mielessä? Kuntoutuja: Ei, tästä on hyvä jatkaa. Haastattelussa kuntoutujat kuitenkin kertoivat aikovansa asettaa tavoitteita itselleen jatkossakin: Kuntoutuja 1: Kun tämä nyt loppuu, niin miten eteenpäin, sitä miettii. Jos asettais tavoitteita jatkossakin itselle pitäiskö laittaa lapulle, oisko siitä hyötyä.. Osa minun tavoitteista on kirjattu kehityskeskusteluun. 14

Kuntoutuja 2:Vois olla että lapulle laittais tavoitteet ja seuraisi niitä. Muuten unohtuu jos ei ole paperilla. Aion kyllä laittaa jotain seurantaa mitä on helppo seurata itse, kotonakin. Pilotissa B jatkosuunnitelmia käsiteltiin vastaavalla tavalla lukuun ottamatta kahden kuntoutujan GAS tavoitteiden laatimista jatkoa varten. Ohessa on havainnointiraportin ote tavoitekeskustelusta, jossa kuntoutujalle laadittiin yksi uusi työtavoite ja toisen tavoitteen asteikkoa muutettiin. --- Kuntoutujan tavoitteet on arvioitu ja todettu, että tavoite Keskusteluyhteyden luominen esimieheen oli saavutettu odotettua paljon paremmin ja tavoite Puitteiden luominen työkavereiden ajatusten vaihdolle oli toteutunut +1 tasoisesti. Kolmanteen, liikuntaan liittyvään tavoitteeseen alun perin mittariksi määritelty lenkkeilyn määrä oli vaihdettu 2. jaksolla sauvakävelykerroiksi viikossa, mikä ei kuntoutujalta luontunutkaan, ja siltä osin oli päästy tasolle -1. Kun kaikki tavoitteet on arvioitu, siirrytään käsittelemään jatkosuunnitelmia. Ohjaaja: Mitä sä ajattelit jatkon kannalta, onko nämä tavoitteet sulle relevantteja edelleen, pidätkö niitä yllä? Kuntoutuja: Joo, näitä ainakin, liikunta ja tämä puitteiden luominen työkavereiden ajatusten vaihdolle. Tätä tavoitetta ( Keskusteluyhteys esimieheen ) en enää tarvitse kun se on jo niin vakiintunut. Tavoite kakkosta haluan kuitenkin laajentaa ( Puitteiden luominen työkavereiden ajatusten vaihdolle ). Ryhdyttiin tekemään uutta tavoitetta. Kuntoutuja pohtii tavoitteensa muotoilua, mittaria ja asteikkoa. Ohjaaja tekee tarkentavia kysymyksiä siitä, mitä kuntoutuja haluaa aikaansaada, ja millaisia tulokset olisivat. Pitkähkön pohdinnan tuloksena kuntoutuja kirjoittaa uuden tavoitteen uudelle GAS lomakkeelle ( Luoda laajemmat puitteet työkavereiden ajatustenvaihdolle ), ja laatii siihen asteikon. Sen jälkeen laadittiin vielä uusi liikuntatavoite asteikkoineen. --- Pilotissa C jatkosta puhuttaessa ohjaaja kirjasi jatkoa koskevat asiat itselleen ja sieltä selosteeseen. Tässä ote yhdestä tavoitekeskustelusta: Ohjaaja (tavoitteiden arvioimisen päätteeksi): Tällainen on tilanne, miten jatkotavoitteet, pyritkö tähän suuntaan edelleenkin vai onko jotain muuta? Kuntoutuja: Ajattelin että näitä jatkaisin (tavoitteet: venyttely, kuntosali, alkoholin käytön vähentäminen). Haastatteluissa ja arviointiseminaarissa kuntoutustyöryhmien jäsenet pohtivatkin, että kun tavoitelomake ei ohjaa jatkosuunnitelman tekoon, olisi erillinen lomake tarpeen. Esitettiin myös idea, että tavoitelomakkeessa voisi olla kohta jatkosuunnitelmaa varten. 15

3.3 Tavoitteiden suhde jakson sisältöön Kuntoutusjaksojen sisällöt Kuntoutusprosessin alussa tehtävän tilanneanalyysin tarkoitus on pohjustaa tavoitteen asettamista tuottamalla kuntoutujalle ja kuntoutustyöntekijälle käsitys kuntoutujan kokonaistilanteesta ja niistä näköaloista, joihin hän voisi muutostavoitteensa asemoida parantaakseen ja tukeakseen omaa työssä jaksamistaan. Tulkintaa omasta tilanteesta on tarkoitus täydentää ja syventää kuntoutuksen edetessä. Kuntoutuksen tehtävä on myös edistää asetetun tavoitteen saavuttamista. Tästä näkökulmasta katsottuna kuntoutusprosessin kuluessa tavoitteiden voi olettaa muuttuvan ja uusia syntyvän. 3. ja 4. kuntoutusjakson ammatillinen sisältö ei vaikuttanut uusien tavoitteiden asettamiseen. Ammatilliset sisällöt supistuivat kuntoutuksen loppua kohden, eikä niistä tullut uusia aineksia tavoitteille tai tavoitteiden arvioinnin tueksi. Ammatillisen tilannearvion toteutumisen puutteet todettiin jo 1. ja 2. jakson osalta (ks väliraportti, Ylisassi 2011, 31). Idea tilanneanalyysin täydentämisestä ja päivittämisestä myöhemmillä kuntoutusjaksoilla ei toteutunut suunnitellulla tavalla, koska ammatillista osuutta oli vähän eikä kuntoutujakohtaisia tilannearvioita tehty. Se johtui pitkälti välineongelmasta (ei ole tapaa eikä keinoja, joilla työtä käsitellään kuntoutujakohtaisesti, vaan asioita käsitellään yleisellä tasolla, mistä ideat tavoitteisiin tulisi noukkia). Eräs kuntoutuja kertoi tavoitekeskustelun alussa isoista muutoksista organisaatiossaan, mm. työajan seurannasta, eri töiden täsmennetystä kustannuslaskennasta, töiden tietokoneelle viemisestä ja uudesta tehtäväjaosta. Näihin asioihin ei 3. ja 4. jakson sisällöissä palattu. Tavoitekeskusteluissa kuntoutujaa kuunneltiin, mutta kuntoutujan esittämiin työn pulmiin ei tartuttu tai käsitelty ammatillisten osioiden mahdollisesti virittämiä ajatuksia omaan työhön liittyvistä muutostarpeista. Kaikissa kolmessa kuntoutuslaitoksessa 3. ja 4. jaksojen rakenne ja sisältö oli samantyyppinen teemojen vaihdellessa jonkin verran. Viisipäiväisten loppujaksojen ohjelmassa kaikissa kuntoutuslaitoksissa pääpaino oli liikunnassa, testauksissa ja testipalautteissa (kuntotestejä, painon mittaus, kuntosaliharjoituksia, allasjumppaa, ulko- ja sisäliikuntaa, rentoutusta, ravitsemusterapeutin ryhmä, lääkärin luento) ja lisäksi toteutettiin tavoitekeskustelut. Ammatillisia teemoja käsiteltiin viimeistä edellisellä jaksolla lähinnä yhteistyöpäivän suunnittelussa ja yhteistyöpäivässä. Loppujaksolla ammatillisen osuuden tuntimäärät olivat keskimäärin 3,5-4,5 tuntia riippuen siitä, mitä siihen luetaan. Aiheita olivat mm. vuorovaikutus työssä, luento ammatillisesta osaamisesta, yhteistyöpäivän kehittämisasioiden eteneminen ja ergonomiaopetuskeskustelu. Lisäksi ryhmämuotoisissa yhteistavoitekeskusteluissa ammatilliset asiat ovat mukana samoin kuin tavoitekeskusteluissa. Yhdellä pilotilla ammatillisia asioita käsiteltiin kuntoutuksen arviointi ryhmäkeskustelussa, johon osallistui kuntoutujien lisäksi myös asiakasorganisaation henkilöstöjohtaja. Psykososiaalisten osuuksien aiheita olivat esim. sosiaalityöntekijän ryhmäkeskustelu arvoista ja psykologin vuorovaikutus- ja voimavarateema. Kuntoutujien yleistä mielialaa, kuormittumista tai työuupumusta mittaavat testit antavat suuntaa kuntoutujan henkisestä kuormittumisesta, mutta ne eivät selitä, mihin ne kuntoutujan elämäntai työkontekstissa liittyvät ja miten. Siten mittaukset eivät tarjoa alustaa konkreettisille työhön liittyville tavoitteille. 16

Ammatillisen sisällön mahdollisuudet virittää työhön liittyviä tavoitteita Kahden viimeisen jakson aikana syntyi yksi uusi ammatillinen tavoite (Luoda laajemmat puitteet työkavereiden ajatusten vaihdolle) ja kuusi muuta tavoitetta. Uusi ammatillinen tavoite ei kuntoutujan mukaan virinnyt ammatillisten sisältöjen ansiosta, vaan oli laajennus aikaisempaan tavoitteeseen nähden, kun kuntoutuja oli huomannut tarvetta kohdistaa uudella tavalla yhteistyöhön liittyvää pyrkimystään työpaikalla. Alun perin kyseinen tavoite oli kuitenkin virinnyt psykologin kanssa käydyistä kahdenkeskisistä keskusteluista kuntoutujan työmotivaatioon liittyen, mutta ammatillisten osioiden sisältö ei siihen tuonut uutta näkökulmaa. Erään kuntoutujan kommentti 3. ja 4. jaksojen sisällöistä kuvaa loppujaksojen noudattelevan kuntoutuksen alkujaksoilla esitettyjä näkemyksiä: Ei sitä (työasiaa) paljoa ollut mikä mua olis koskenut. Lääkäri kyllä oli erinomainen kun piti oppitunnit selkärangasta, sai kysellä ja keskustella. Autonasennushommassa selkä on tärkeä. Ei tarvi jauhaa koko ajan samaa siitä työstä. Eräs kuntoutuja kertoi haastattelussa työnsä ongelmista laajasti. Hän oli kuitenkin skeptinen sen suhteen, miten kuntoutuksessa työn ja tuotannon ongelmia voitaisiin käsitellä. Nämä eivät ole kuntoutuksen asioita, ei täältä löydy asiantuntemusta siihen Asioita on käsitelty täällä, on se hyvä silti, niitä pääsee purkamaan, mutta ei se tuota tulosta että niitä esimiehelle esitetään Kuntoutuksen mahdollisuudet nähdään pikemminkin henkilökohtaisen sietämispuskurin rakentajana ongelmia vastaan, ei varsinaisiin työn ongelmiin puuttumisena tai ratkaisujen edistäjänä. Näin eräs kuntoutuja pohti: Eväät pitäisi antaa että me pystytään tätä hallitsemaan, kunto pitäis olla hyvä, sosiaalisia taitoja pitäis olla, ettei esim. hermostuta heti, että pystytään käsittelemään asioita rakentavasti että sä voit toimia siinä ympäristössä. Että minä osaisin viedä rakentavasti asioita eteenpäin, mutta vaikeaa se on liikunta on millä pystyy purkamaan asioita. Ei voida vaikutta johonkin varaosa-arsenaaliin Kuntoutujan edellä esille tuomiin tarpeisiinkin voisi ajatella tavoitteita asetettavan. Kuitenkaan niitä ei tämän kuntoutujan kohdalla syntynyt. Kuntoutustyöntekijä toi haastattelussa esille pulmia työasioiden käsittelyssä: Työn kehittämiseen liittyviin asioihin meillä ei ole yksityiskohtaista tuntemusta. Tuodaan me sitä esille että me emme ratkaise tai tuo ohjeita. Aiemmin meiltä pyydettiin tämäntapaista enemmän. Poikkeuksiakin oli, ja ne osoittavat kuntoutuksen mahdollisuuksia virittää merkittäviä, konkreettisia ammatillisia tavoitteita. Kahden kuntoutujan työtavoitteiden syntymiseen kuntoutuksen 2. jakson ammatillisilla sisällöillä oli ollut merkittävä vaikutus ja asiat työssä olivat edenneet. Toinen heistä oli 4. jaksolle tullessaan käsitellyt tavoitettaan esimiehensä kanssa. Hänen työtavoitteensa ei ollut kuitenkaan GAS lomakkeella, vaan toisessa paperissa joka syntyi jaksolla työn käsittelystä ja oli tarkoitettu esimiehen kanssa käytävän keskustelun pohjaksi. Tätä työasiaa ei myöskään tavoitekeskustelussa herätelty tavoitteeksi. Kyse lienee 17

myös uuden työtavan haasteista, kun tavoitekeskustelussa ei työasiaa huomattu ottaa esille (ks. väliraportti Ylisassi 2011, 31-32). Seuraavassa näiden kahden kuntoutujan kertomaa viimeisellä jaksolla työtavoitteensa viriämisestä ja etenemisestä. Häiriöiden tarkastelu ja työn jäsentäminen auttoivat heitä tavoitteiden asettamisessa. Toinen kuntoutujista kertoo: Kuntoutuja 1: Mun kohdalla asiat ne mitä oli epäkohtia, niitä on toteutunut, esimiespalaveri pidetty Kyllä nämä asiat noissa yhteisissä keskusteluissa tuli, kun näitä häiriöitä kirjattiin, kuntoutustyöntekijät johdatteli siihen miettimiseen, mutta se konkretisoitui sitten. Kuntoutujan työssä häiriöitä, viivästyksiä ja sitä kautta ylimääräistä kuormitusta oli aiheuttanut viikonlopputöiden puutteellinen kirjaaminen ja siitä aiheutuvat raportoinnin vaikeudet, jolloin seuraava vuoro ei tiennyt riittävän hyvin mistä töitä jatkaa. Kuntoutuja oli esimiespalaveria varten muotoillut kehittämisehdotukseksi kirjaamiseen paneutumisen. Kuntoutuja kertoi asian edistymisestä: Pidettiin palaveri kaikille työntekijöille ja otettiin siellä raportointi esille. Asiat kirjataan nyt. Kun maanantaina tulee toinen porukka töihin, ei tarvi alkaa niitä selittelemään ennen se meni palaveeraamiseksi, ennen kuin päästiin alkuun. Nyt pääsee nopeammin kiinni töihin. Toinen kuntoutujista kertoi työn muutoksesta ja siihen liittyvistä työnjaon pulmista, jotka aiheuttavat hänelle kiirettä ja stressiä. Kuntoutusjaksolla työtä oli jäsennetty ensin toimintajärjestelmämallin avulla ja sitten oli tutkittu häiriökirjauksia. Haastattelussa kuntoutuja selosti työnsä tarkastelua jaksolla näin: Haastattelija: Kuntoutuja 2: Kävittekö sitä läpi miten häiriöt liittyy sun työhön? Joo, laitoin miinuksilla tuohon työnjakoon, se aiheuttaa kiirettä, kun työ ei jakaannu tasaisesti. Esim. varaosien hankintaan jouduin sekaantumaan, kun korjaamopuolella ei saa asentajan hommat seisoa, siinä on ainakin. Ja sitten siisteys ja työturvallisuus mistä asentajien pitäis ottaa enemmän vastuuta Ja kun kalusto on laidasta laitaan, on teknisen tiedon puute ja sen etsiminen joka vei työaikaa muusta pois Se just että katsottiin asioita, häiriöitä niin on ehkä saanut jotain parannusta asiaan. Kuntoutujan työtavoite oli nimetty Työajan rajaaminen 8-9 t/päivä. Ensimmäisellä jaksolla tavoitetasoksi oli määritelty 2 päivänä viikossa. Siihen kuntoutuja oli päässytkin ja toisella jaksolla muokattiin asteikkoa siten, että tavoitetasoksi asetettiin 3 päivänä viikossa. Viimeisellä jaksolla tavoite arvioitiin saavutetun odotettua paremmin (+1), kun kuntoutuja oli onnistunut työaikansa rajaamisessa neljänä päivänä viikossa. Kuntoutuja kertoi, kuinka muotoillusta tavoitteesta tuli itse asiassa keino taustalla olevaan laajempaan muutostarpeeseen: 18