KOTIKUNTOUTUS EKSOTESSA

KOTIKUNTOUTUS EKSOTESSA Kuntoutus ikääntyneen tukena palvelupolun joka vaiheessa Riikka Lehmus

Kotiin tuotettavat palvelut ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

COSTS, PRODUCTIVITY AND AGEING 50 000 45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 Normal aging specific prognosis and costs Effective home rehabilitation and other early interventions 10 000 5 000 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 24.4.2017

ARVOKENTÄT Working Life Aging Fall ill/ get hurt VALUE Recover to back normal Fall ill/ get hurt Recover to new normal No need for other services Lower need for other services Normal disease specific prognosis VALUE Normal disease specific prognosis VALUE Normal aging specific prognosis VALUE Normal aging specific prognosis Functional capacity will return back to normal Functional capacity will remain at lower level. Permanent or occasional need for other services. Effective home rehabilitation Better wellbeing or quality of life Slower development In prognosis. Longer living at home ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

Palveluiden keskittämisestä hajautettuihin malleihin Panostetaan hajautettuihin palveluihin Palvelut keskitetysti sairaalassa Resurssien/osaamisen koordinointi 24/7 Kotiin vietävien palveluiden mallit Kiinteät resurssit Kustannusvaikuttavuus Joustava resurssien käyttö ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

2016 Kotona asumista tukevat palvelut 24/7 ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

Palveluiden keskittämisestä hajautettuihin malleihin Moniammatillinen palvelu- ja kuntoutustarpeen arviointi Kotikuntoutus ja muut tukitoimet Varhaisen puuttumisen mallit ja liikkuvat palvelut kotiin Nopea kotiutuminen sairaalasta suoraan kotiin ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

Huolehditaan asiakkaan koko palvelun tarpeesta, jatko-ohjauksesta ja seurannasta. Otetaan huomioon lääkityksen, ravitsemuksen ja toimintakyvyn vaikutukset tilanteessa. ASIAKASLÄHTÖISYYS ELÄMÄN LAATUA MONIAMMATILLISET TOIMINTAMALLIT PALVELUT SAATAVILLA 24/7 TIETOJOHTAMINEN ARVOJOHTAMINEN JATKUVA PARANTAMINEN Palvelu- ja kuntoutustarpeenarvio, henkilökohtainen suunnitelma. Omaisten tuki. Toimintakykyisenä kotona. Elämäntapavalmennus, omahoito, kuntoutus. Moniammatillinen tiimityö, konsultaatiot, osaamisen hallinta. Sähköiset palvelut, etäpalvelut ja liikkuvat palvelut. Matalan kynnyksen palvelut. Yhteinen tietopohja ja läpinäkyvällä tiedolla kehittäminen, tehokkuutta ja laatua. Organisaation yhteinen strategia, visio ja arvot. Lean, omavalvonta. Asiakasnäkökulma.. Rohkeus innovoida.

Kotikuntoutusta on kehitetty Eksotessa vuodesta 2010 alkaen. Toiminta on lähtenyt käyntiin kotihoidon kuntouttavan työn ja hoitajien osaamisen kehittämisestä. Tämä on edelleen onnistumisen ja vaikuttavuuden kulmakivi. Toimintaa toteutetaan kaikissa Eksoten kunnissa. Kotikuntoutuksen kehittämisessä keskeistä on ollut resurssien rohkea siirto ja integrointi, varhaisen puuttumisen mallit ja moniammatillinen työtapa. Nyt kehityksen painopisteeksi on lisätty myös entistä nopeampi kotiuttaminen sairaalasta välttäen turhia jatkohoitopaikkoja. Jatkossa myös digitaaliset palvelut ja prosessiohjaus tukevat meitä visiomme saavuttamisessa.

MITÄ TARKOITTAA KÄYTÄNNÖSSÄ? JHP VS. KOTIIN Kotiin Miksi kotiin? Parempi ja nopeampi kuntoutuminen Laitostuminen minimoidaan ja vältytään sairaalakierteeltä. Ei jouduta kuntouttamaan laitostumisen haittaa pois eli kuntoutuminen nopeampaa. Riski sada infektioita pienenee. Kotihoito 4 x vuorokaudessa + yöpartio. Lisäksi TEHOSA:n tai yhden hengen liikkuvan yksikön tuki. Kotikuntoutus max. 5 x 1h viikossa fysio- ja toimintaterapiana. Kuntoutuksen henkilöstöä käytössä enemmän kentällä kuin osastoilla. Armilaan Akuutit terveydelliset syyt Kokonaisterveydentila on epäselvä Tarve laajalle geriatriselle arvioinnille. Edellisten lisäksi selkeä kuntoutuksen tarve. Osastopaikalle jatkoon Epäselvä terveydellinen tilanne, kodin asiat epäselviä. Toimintakyky niin huonona, että tarvitsee paljon avustusta pt-toiminnoissa.

VARHAISEN PUUTTUMISEN MALLIT Moniammatillinen kuntoutus- ja palvelutarpeen arviointi Omaishoitajien ja hoidettavien varhainen tuki, valmennus (OSSI-hanke) Muistisairaiden varhaisvaiheen tuki Matalan kynnyksen vastaanottotoiminnat (Isoapu) Terveyden edistämisen yhteistyö kuntien, järjestöjen ja vapaaehtoistoimijoiden kanssa. Palveluohjaus ja nettineuvo Perehdytys, koulutus ja ohjaus (suunnitelmallista kotihoidossa) Kotikuntoutuksen tiedotus ja markkinointi (sisäinen ja ulkoinen)

KESKITETYN KOTIUTUKSEN MALLI Mitä? Miksi? Kenelle? Miten? Resurssit Kesto Tavoite Keskitetty kotiutusmalli, moniammatillinen palvelu- ja kuntoutustarpeen arviointi sekä tukijaksot. Tavoitteena on yhtenäinen palvelumalli kaikille kansalaisille. Keskittämisellä tavoitellaan vahvempaa osaamista ja prosessin seurantaa. Kaikille sairaalasta kotiutuville, kotihoitoon UUSINA asiakkaina tuleville asiakkaille. Prosessi käynnistyy lähettävän tahon puhelinsoitolla keskitetyn kotiutuksen sairaanhoitajalle. Tilanteessa sovitaan kotiutuspäivä ja mahdollinen hoitoneuvottelu. Keskitetyn kotitutuksen sairaanhoitaja sekä fysio- tai toimintaterapeutti tekevät kotiutumisen yhteydessä moniammatillinsen palvelutarpeen arvioinnin ja käynnistävät tarvittavat tukiprosessit. Aloitetaan joko kotihoidon kuntouttava arviointijakso (4 vko) tai tarvittava kevyempi interventio. Palvelutarvetta ja kuntoutumisen edistymistä seurataan tiimin toimesta. Kuntouttavan arviointijakson päätteeksi tehdään päätös säännöllisen kotihoidon tarpeesta. Lappeenranta 4x sh + 3 x ft + 1 x tt + 3 x klh = 11 htv Imatra 2 x sh + 1 x tt + 1 x ft + 2 x klh 0-4 vkoa Alle 50% asiakkaista päätyy säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi.

PALVELUTARPEENARVIO- PYYNTÖ Kuntouttava arviointijakso alkaa aina kotihoidon uusille asiakkaille. Arviointijakson tavoitteena on tarkemmin selvittää ja arvioida asiakkaan toimintakykyä sekä todellista hoidon- ja palveluntarvetta. Arviointijakson kesto noin 4 viikkoa. Tavoitteena on myös palauttaa toimintakyky optimaaliselle tasolle kuntoutumista tukevilla toimilla. Kotihoidon ohjaus, kuntouttavien lähihoitajien kuntoutus käynnit, monialainen kotikuntoutus, kk fysioterapeuttien ja tt:n tukikäynnit. Jakson lopussa kuntouttavan arviointijakson loppuarviointi ja päätös kotihoidon palveluntarpeesta moniammatillisesti. Asiakas, jolla ei aiemmin ole ollut kotihoidon palveluita, kotiutuu ja tarvitsee palvelutarpeenarvion. Pyyntö osastolta, jatkokuntoutuspaikalta, viranomaisilta tai terveysaseman vuodeosastolta. Keskitetyn kotiutuksen PALVELUTARPEEN- ARVIOINTI yhteiskäyntinä SH, TT/FT Asiakas ei tule kotihoidon arviointijaksolle (ei päivittäistä avuntarvetta), palveluneuvonta ja - ohjaus. Kotihoidon säännöllinen asiakkuus alkaa Kotihoidon avut päättyvät Soitto keskitetyn kotiutuksen sh:lle, sovitaan palvelutarpeen arviointikäynti. Monialainen kotikuntoutus KK:n kuntouttavan lähihoitajan, fysioterapeutin, toimintaterapeutin, sairaanhoitajan tukikäynnit 1-2 x vkossa max. 4 vkon ajan. Monialainen kotikuntoutus/alk aa/ jatkuu Lopputestaukset ja jatkotoimenpiteiden ohjaus (ulkoilun ystävä, kaupungin liikuntatoimi, yksityiset palveluntuottajat jne)

MONIALAINEN KOTIKUNTOUTUS Mitä? Monialainen kotikuntoutusinterventio kuntoutujan kotona fysio- ja toimintaterapeutin toimesta. Miksi? Kenelle? Toimintakyvyn palautuminen äkillisissä tilanteissa. Sairaalasta kotiutumisen tukeminen. Palvelutarpeen ennaltaehkäisy. Elinpiirin laajentuminen. Sairaalasta kotiutuvat, äkillisesti toimintakykynsä menettäneet. Uhka toimintakyvyn alentumisesta ja palvelutarpeen kasvamisesta. Kotihoidon asiakkaat. Palvelutarpeen arvioinnin kautta tulevat. Miten? Resurssit Kesto Tavoite Moniammatillinen alkuarviointi ja kuntoutumissuunnitelma Fyysinen kuntoutus ja toimintaterapia, painopiste arjen toiminnallisessa harjoittelussa ja elinpiirin laajentumisessa 24 terapeuttia Interventio keskimäärin 6-8 vk, 3 x viikossa keskimäärin 60 min kerrallaan. Lisää arvoa ja elämänlaatua kuntoutujalle. Monialaisen kotikuntoutuksen tavoitteena on kuntoutujan palvelutarpeen siirtyminen tai vähentyminen.

KOTIKUNTOUTUKSEN TILASTOJA 11000 kotikuntoutuksen käyntiä vuonna 2016

KOTIKUNTOUTUKSEN TILASTOJA 2017 Kuntoutujat 2636 Käynnit 4979 Henkilöstö yhteensä 39

OSSI-HANKE 2016-2018 Tavoitteet Kehitetään omaishoidon prosessia enemmän toimintakyvyn arviointiprosessiksi. Toteutetaan omaishoidon kartoitus pta-, kuntoutus ja omaishoidon tiimin yhteiskäyntinä. Kehitetään omaishoitajien ja hoidettavien kuntoutusta luomalla omaishoitoon moniammatillinen kuntoutuksen ja varhaisen puuttumisen malli sekä luomalla kuntoutuksen tukiverkosto omaishoidon polun eri vaiheisiin

OSSI-HANKE 2016-2018 Toimenpiteet Kuvataan olemassa olevat kuntoutusmallit Toteutetaan moniammatillista kuntoutuksen ja palvelutarpeen arviointia Tehdään toimintakykysuunnitelma sekä omaishoitajalle että omaishoidettavalle Kehitetään moniammattilisia kuntoutuksen tuki-interventioita (kotikäynnit ja ryhmätoiminnot) Osallistutaan omaishoitajien valmennuksen suunnitteluun ja toteutukseen (ravitsemus, toimintakyvyn tukeminen, ergonomia, apuvälineet, lääkehuolto yms.) Tehdään yhteistyötä omaishoitajien terveyden edistämiseksi (osallistuminen terveystarkastus -toimintaan, tukiverkostojen vahvistaminen) Arvioidaan omaishoitajuutta ICT toimintakyvyn arvioinnin perusteella

Omaishoitajien kuntoutus 2015 ja 2016 2015 2016 Riviotsikot Eri määrä Hetu Summa Kustannus Summa Suorite_lkm Eri määrä Hetu Summa Kustannus Summa Suorite_lkm KU1040 - Terapiapalvelut 41 6 520 56 83 14 957 289 386 - Fysio- ja toimintaterapia 41 6 520 56 83 14 957 289 Kotikuntoutus Imatra 4 1 397 27 Kotikuntoutus Lappeenranta 17 3 144 27 35 7 401 143 Kotikuntoutus Lemi 1 116 1 3 880 17 Kotikuntoutus Luumäki 2 466 4 5 828 16 Kotikuntoutus Parikkala 11 1 281 11 15 983 19 Kotikuntoutus Rautjärvi 8 1 281 11 7 466 9 Kotikuntoutus Ruokolahti 2 233 2 7 2 122 41 Kotikuntoutus Savitaipale 6 828 16 Kotikuntoutus Taipalsaari 1 52 1 Kaikki yhteensä 41 6 520 56 83 14 957 289

Kotikuntoutus omaishoidettavat 2015-2016 2015 2016 Omaishoidettavat Eri määrä Hetu Summa Kustannus Summa Suorite_lkm Eri määrä Hetu Summa Kustannus Summa Suorite_lkm KU1040 - Terapiapalvelut 217 116 544 1001 464 158 631 3065 386 - Fysio- ja toimintaterapia 217 116 544 1001 464 158 631 3065 Kotikuntoutus Imatra 35 7 660 148 Kotikuntoutus Lappeenranta 127 84 527 726 251 88 968 1719 Kotikuntoutus Lemi 7 2 561 22 18 4 606 89 Kotikuntoutus Luumäki 17 6 636 57 26 14 957 289 Kotikuntoutus Parikkala 22 5 705 49 50 9 213 178 Kotikuntoutus Rautjärvi 14 2 561 22 30 10 248 198 Kotikuntoutus Ruokolahti 24 9 780 84 41 17 235 333 Kotikuntoutus Savitaipale 9 3 842 33 27 5 020 97 Kotikuntoutus Taipalsaari 4 931 8 9 725 14 Kaikki yhteensä 217 116 544 1001 464 158 631 3065

Kotikuntoutuksen ja uusien kotiutusmallien kustannusvaikuttavuus 2014 23000 / henkilö Uudet mallit 15000 / henkilö = -8000 / henkilö = SÄÄSTÖ 3M = 30% 24.4.2017 ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 22

Kotihoidon uusien säännöllisten asiakkuuksien syntyminen Alue4 Alue3 Alue2 Kuntouttava arviointijakso Säännölliseen kotihoitoon Alue1 0 20 40 60 80 100 120 140 160-56% 24.4.2017 ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 23

KIRJAAMISEN SISÄLTÖMERKINNÄT

ICF-TOIMINTAKYKYMOBIILI

Kiitos! Lisätietoja: www.eksote.fi riikka.lehmus@eksote.fi