Ikäihmisten palvelujen työryhmien väliraportti I&O Muutosagentti Anneli Saarinen.

Ikäihmisten palvelujen työryhmien väliraportti 13.6.2017 I&O Muutosagentti Anneli Saarinen www.ep2019.fi http://stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito

Toimintasuunnitelmassa esitetyt palvelurakenneuudistuksen keskeiset tavoitteet Päätavoite Etelä-Pohjanmaan maakuntaan muodostetaan yhteen sovitettu iäkkäiden palvelukokonaisuus Osatavoitteet 1) Hyvinvoinnin ja terveyden (Hyte) edistäminen Kunnat, järjestöt, srk, arkipalvelut, asiakasohjaus, sähköinen asiointi, toimiva yhteistyö 2) Kotihoidon vahvistaminen ja kehittäminen Hyte, asiakasohjaus, kotihoito, kotikuntoutus, omaishoito, tietojärjestelmät, sosiaalityö, terveydenhuolto, Onnistunut palveluintegraatio ja toimivat hoitopolut 3) Kaikenikäisten omaishoidon vahvistaminen Hyte, Omaishoito, kotihoito, sosiaalityö, terveydenhuolto, onnistunut palveluintegraatio ja toimivat hoitopolut

E-P:n sote palvelurakenne uudistus ja I&O kärkihanke Ikäihmisten palvelujen johtoryhmä/i&o päätyöryhmä: Anneli Saarinen, pj. I&O Muutosagentti, Piia Aro pj. E-P:n palvelurakenne työryhmän osalta, Päivi Lehtimäki, siht. Epshp, Virpi Aralinna, Epshp, Arja Hyytiä, Aksila Marita Ylilahti, Järvi-Pohjanmaa, Riitta Kulmala, Seinäjoki, Merja Latvala, Isokyrö, Terhi Haapala, Kaksineuvoinen, Eila Runsala, Llky, Sirkka Eväsoja, Lapua, Riikka Jokinen, Epshp, Suvi Tuomi, Seinäjoki, Jaakko Kontturi, Seinäjoki, Marita Säynäjoki, Super, Johanna Koivuniemi, Jik, Tarja Palomäki, Jik, Maria Nuotio, Epshp, Esa Mäkiniemi, Epshp, Kristiina Vihla, Lapua, Minna Huhtamäki-Kuoppala, E-P:n Muistiyhdistys ry, Arto Rautajoki, SonetBotnia, Tarja Tenkula, Aksila, Aki Vainionpää, Epshp STM:n rahoittama ja ohjaama kansallinen I&O kärkihanke (kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisen omaishoitoa) toimii osana Etelä-Pohjanmaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne uudistusta vuoden 2018 loppuun. Ikäihmisten palvelut on yksi neljästä palvelurakenne työryhmästä. Muut ovat terveyden- ja sairaanhoidon palvelut, lapsi ja perhepalvelut ja ympäristöterveydenhuolto. Ikäihmisten palvelujen työryhmässä on huomioitu alueellinen edustus, järjestön edustus, henkilöjärjestöjen edustus sekä asiantuntijaedustus. Ikäihmisten palvelujen kokonaisuutta on työstetty I&O kärkihankkeen mukaisesti huomioiden maakunnalliset ja alueelliset piirteet. Hallituksen kärkihankkeen tavoitteena on lisätä kotihoidon asiakkaiden määrää ja keventää palvelurakennetta. STM on rahoittanut jokaiseen maakuntaan muutosagentin, jonka tehtävänä on muodostaa maakuntaan yhteen sovitettu iäkkäille tarkoitettujen palvelujen kokonaisuus. Ikäihmisten palvelujen toimivuuden kannalta keskeistä on kuinka hyvin hoitoketjut/prosessit saadaan toimimaan erityisesti kotihoidon, perusterveyden- ja erikoissairaanhoidon välillä (sotekeskus-liikelaitos).

Teematyöryhmät I&O kärkihakkeen E-P:lle laaditun toimintasuunnitelman pohjalta perustettiin kahdeksan teematyöryhmää: 1) Hyvinvoinnin ja terveydenedistäminen (Hyte) 2) Asiakasohjaus 3) Kotihoito 4) Kotikuntoutus 5) Kaikenikäisten omaishoito 6) Asumispalvelut 7) Ict ja teknologia 8) Gerontologinen sosiaalityö Teematyöryhmässä on myös huomioitu alueellinen edustus, järjestöjen edustus, henkilöjärjestöjen edustus, asiantuntijaedustus sekä osassa työryhmiä myös asiakasosallisuus

Yhteistyö terveydenhuolto Tuottaja Järjestäjä Tukea arjen elämään ja kuntoutumiseen Tukea arjen elämään ja kuntoutumiseen Tukea arjen elämään ja kuntoutumiseen Tukea arjen elämään ja kuntoutumiseen ICT + teknologia ICT + teknologia ICT + teknologia ICT + teknologia I K Ä I H M I S T E N P A L V E L U T I & O muutosagentti, VTM Anneli Saarinen HYTE Omaishoito (kaiken ikäiset) Kotihoito Asuminen Kunnat ja sote Asiakasohjaus Yksikkö Matala kynnys!! Neuvonta Ohjaus Palvelutarjotin Palveluportaalit Sähköiset välineet Neuvonta, Ohjaus Palv.tarp.arviointi Hakuprosessit Kriteerit, Suunnittelu Päätöksenteko Tuki ja Seuranta Uudelleen arviointi Neuvonta, Ohjaus Palv.tarp.arviointi Hakuprosessi Kriteerit, Suunnittelu Päätöksenteko Seuranta Uudelleen arviointi Neuvonta, Ohjaus Palv.tarp.arviointi Kriteerit Hakuprosessi Päätöksenteko Uudelleen arviointi Palvelutuotanto - Laaja tuottajin joukko Kunnat Yksityiset, Järjestöt Yhdistykset Seurakunnat Sote, ym.. Laatu Seuranta, Arviointi - useita tuottajia omaishoidettavan ja -hoitajan tukena Laatu Henkilöstöresurssit ja -rakenteet Prosessit Seuranta, Arviointi Jatkuva palv.kehit. - useita tuottajia Laatu Henkilöstöresurssit ja -rakenteet Prosessit Seuranta, Arviointi Jatkuva palv.kehit. - useita tuottajia sosiaalihuolto Gerontologinen sosiaalityö Ensihoito, päivystys Etälääkärit, lääkäri konsultaatiot 24/7 Akuuttihoidot, kuntoutus Suunterveys Kotisaattohoito Ostopalvelut, Valinnanvapausmalli?? Asiakasmaksut

Ikäihmisten palvelut: teematyöryhmien tavoitteet Hyte Asiakasohjaus Kotihoito Kotikuntoutus ICT ja teknologia Ikäystävällinen kunta, asuminen ja arjen palvelut Asumisolosuhteet ja elinympäristö ovat esteettömiä ja turvallisia Liikunta- ja ravitsemusneuvontaa, kaatumisen ehkäisyä, rokotuskattavuus Kulttuuria Terveyttä edistävää ja osallisuutta lisäävää ryhmämuotoista toimintaa Kohdennettua toimintaa riskiryhmille Ikä- ja Muistiystävällinen kunta Asiakas/palveluohjaus keskiössä Keskitetty maakunnallinen matalan kynnyksen /alueellinen monialainen toiminta 7 päivänä viikossa Yksi yhteydenotto käynnistää asiakasohjauksen Asiakkaalla laaja tuki valinnoilleen ja tuottajien palveluverkosto saatavilla myös sähköisesti Päätökset tehdään palvelutarpeeseen perustuvia kriteeriä käyttäen Perustuu luotettavaan arviointiin ja palveluvalikko on vaikuttavaa Työ perustuu asiakkaan ja lähiomaisten kanssa tehtyyn asiakassunnitelmaan Ammattitaitoista tukea ja hoitoa on saatavilla palvelutarpeen arvioinnin mukaan riittävästi 24//7 Työ on ennakoivaa, kuntouttavaa ja mahdollisiin tilanteiden muutoksiin reagoidaan nopeasti Kotikuntoutusta ennakoivasti ja oikeaaikaisesti Perustuu luotettavaan mittariin ja moniammatilliseen arviointiin Kuntoutusta saa viivytyksettä Tarjolla on monimuotoista ja monen tasoista kuntoutusta asiakkaan palvelutarpeen arvioinnista riippuen Teknologiasta kaikki irti Nykytilan kartoitus ja yhtenäisen kokonaisuuden määritteleminen Yhtenäisen maakunnallisen teknologia-alustan luominen Yhteisten ratkaisujen kilpailuttaminen ja hankinta Teknologian kehittämismallin luominen ja yhteensovittaminen maakunnan muihin palveluihin I & O -muutosagentti VTM Anneli Saarinen

Ikäihmisten palvelut: teematyöryhmien tavoitteet Asumispalvelut Normaalia elämää kodikkaassa ympäristössä Ikäihmisellä on mahdollisuus valita asumisen vaihtoehdoista Asuminen ja palvelut/henkilöstö mahdollistaa mahdollisimman normaalia elämää toimintakyvyn vajeista huolimatta Asunto ja asumisympäristö on kodikas ja tukee mahdollisimman itsenäistä elämää Tarvittaessa saa ammattitaitoista hoitoa Ostopalvelut, Asiakassetelit Valinnanvapautta Asiakkaalla on mahdollisimman laaja mahdollisuus valita palvelujen tuottaja Asiakasohjauksesta saa tarvittaessa tukea palvelujen valintaan Sähköiset palveluportaalit ovat käytössä (Ei vielä aloittanut) Gerontologinen sosiaalityö Matalan kynnyksen palvelua Ikäihmisellä, hänen perheellään ja läheisillään on mahdollisuus saada sosiaalityön osaamista ja asiantuntemusta helposti Sosiaalityön osaamista on mahdollisuus saada jo varhaisen vaiheen ohjauksessa ja neuvonnassa Kaikenikäisten omaishoito Omais- ja läheishoitajia tuetaan riittävästi mahdollistaen normaalia elämää Yhtenäiset kriteerit ja palkkiot Vapaiden järjestämisvalikoima on monipuolinen Omaishoidettavalla ja omaishoitajalle on omat suunnitelmat kunnon ylläpitämiseen Omaishoitajalla on suunnitelma oman hyvinvoinnin tukemiseen Maakunnassa on omaishoitokeskuksia I & O -muutosagentti VTM Anneli Saarinen

Keskeisiä poikkileikkaavia kehittämisteemoja/ työryhmien välinen yhteistyö Ensihoidon kehittäminen Gerontologinen sosiaalityö Ikäihmiset päivystyksessä Akuuttigeriatria Suunterveydenhoito Kotisaattohoito Sairaalakuntoutus ja kotikuntoutus Etälääkärit, lääkärikonsultaatiot 24/7 Ensihoito Kotihoito Pela Sosiaalityö asiakasohjaus kotihoito Päivystys kotihoito sosiaalityö Terveyden- ja sairaanhoito - kotihoito Suunterveydenhoito ikäihmisten palvelujen yksiköt Sairaanhoito kotihoito Sairaanhoito (ortopedia-geriatria-avh - kuntoutus) kotihoito Terveyden/sairaanhoito kotihoito tehostettu palveluasuminen ict/teknologia I & O -muutosagentti VTM Anneli Saarinen

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Työryhmä: Arja Hyytiä, pj. Aksila, Aino-Maija Siren, Pohjanmaan Liikunta ja Urheilu, Anita Paavola, Vimpelin kunta, Anne Kotila, liikuntatoimi, Seinäjoki, Esa Vienamo, Etelä-Pohjanmaan liitto, Hyvinvointia ilman rajoja hanke, Hanna Leskelä, JIK, Hanna Mäkynen, Sosiaalineuvos, terveydenhuolto, eläkeellä, Irma Harjula, Llky, Irma Kortesuo, Seinäjoen seudun Kehittämisyhdistys Liiveri ry, kylätoiminta, Jenni Alanen, Aijjoos toiminta, Jukka Penttilä, Sevas Oy, Seinäjoki, Kati Karjanlahti, Lapua, Kirsi Tammivaara, Seinäjoen kansalaisopisto, Leena Kråknäs, kulttuuritoimi, Seinäjoki,Leena Rahnasto, psykiatria, Epshp, Mari Kinnunen, Epshp, Aksila, ravitsemustiet. opiskelija, Maria Köykkä, JIK, Marja-Leena Kurhela, muisti- ja diabetesasiantuntija, eläkkeellä, Marja-Liisa Nevala, Aijjoostoiminta, Mia Penttilä-Salli, kirjasto- ja vapaa-aikatoimi, Isokyrö, Miisa Lamminen, Lakeuden Omaishoitajat ry, Minna Huhtamäki-Kuoppala, Etelä-Pohjanmaan Muistiyhdistys ry, Mirjami Viitaniemi, lääketiede, eläkkeellä, Mirva Ämmälä, Ikäkeskus, Seinäjoki, Paula Favorin, Ikäkeskus, Seinäjoki, Päivi Niinistö-Mäkinen, Etelä-Pohjanmaan Muistiyhdistys ry, Raija Poutanen, hammaslääketiede, eläkkeellä, Riikka Jokinen, tietohallinto, Epshp, Saara Ijäs, omaishoitaja, hoitotiede, eläkkeellä, Satu Kokkoniemi, kulttuurinen vanhustyö, Seinäjoki, Sirpa Paukku, FinFami ry, Soili Alanne, ravitsemusterapiayksikkö, Epshp, Tarja Palomäki, JIK, Tuija Isoniemi, toimintaterapiayksikkö, Epshp, Virpi Aralinna, toimintaterapiayksikkö, Epshp, Anneli Saarinen, I&O muutosagentti Työryhmän toiminta-aika 2017-2018 Moniammatillinen, monialainen ja vapaaehtoinen osallistujajoukko Ensimmäinen epävirallinen kokoontuminen 24.3.2017 Sote-maakuntakierroksen HyTe-työpajassa Kurikassa. Virallinen tapaaminen 31.5.2017 Seinäjoella. Toimintaperiaate: työryhmän jäsenten sekä tarvittaessa muiden asiantuntijoiden osaamis- ja kokemuspääoman hyödyntäminen eri toimintamenetelmiä käyttäen Tavoitteena on eteläpohjalaisten, ikäihmisten, kotihoidossa ja eri ikäisten omaishoidossa olevien käyttökelpoinen HyTe-toimintamalli syksyllä 2018. 22.6.2017 9

Monialaisessa HyTe-työryhmässä on vahvaa osaamis- ja kokemuspääomaa! Tavoite: Asiakaslähtöisyys. Kuka on asiakas? Tavoite: Poikkihallinnollsuus. Kenen kanssa yhdessä? Tavoite: Yhdenvertaisuus. Riippumatta siitä, missä asut! Tavoite: Toimintakyvyn säilyttäminen. Kenen? Keiden? Omaishoito Kotihoito Asiakas- ja palveluohjaus Kylähankkeet Ravitsemus Liikunta Fysioterapia Toimintaterapia Suun terveys Yleislääketiede Teknologia Kulttuuri ja taide Kirjasto- ja vapaa-aika -toimi Kuntajohto Asuntoasiat Kansalaisopisto Diabetesosaaminen Geropsykiatria Muistihäiriöt Järjestötyö. Arja Hyytiä, kehittämissuunnittelija, HTM, Aksila 22.6.2017 10

Mihin asiaan tai mille kohderyhmälle HyTe-toiminta kohdistetaan ja millä perusteella? 22.6.2017 Arja Hyytiä, kehittämissuunnittelija, HTM, Aksila 11

Kotihoidon ja omaishoidon asiakkaan hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Kunta Maakunta Omainen ja/tai läheinen. Ei omaisia. Asiakas itse Muu, mikä? Mahdollistavat asuinolosuhteet Muut toimijatahot, mitä? Järjestöt, seurakunnat, jne. Arja Hyytiä, kehittämissuunnittelija, HTM, Aksila 22.6.2017 12

Ikäihmisten keskitetty asiakasohjausyksikkö Työryhmä: Anneli Saarinen, pj. Sirkka Eväsoja, Lapua, Mirva Ämmälä, Seinäjoki, Helena Kahra-Smedlund, Isokyrö, Tarja palomäki, Jik, Eila Runsala, llky, Marita Ylilahti, Järvi-Pohjanmaa, Terhi Haapala, Kaksineuvoinen Asiakasohjausyksikköä rakennetaan STM:n Kaappo-mallin pohjalta Asiakasohjausyksikkö on keskeinen osa maakunnan ikääntyneiden palvelujärjestelmää Iäkkäiden henkilöiden matalan kynnyksen neuvontapiste, palveluiden järjestäjä, koordinoija ja palvelupolkujen seuraaja mukaan lukien omaishoito Toimii yhteistyössä alueen eri tahojen, ammattilaisten ja viranomaisten kanssa Palvelutarpeet käsitellään Kaapossa, vaikka palvelun tarve olisi syntynyt muualla, esim. terveydenhuollossa Fokus ns. kevyemmissä hyvinvointia ja terveyttä edistävissä palveluissa, asuminen, liikunta, kulttuuri, järjestöt, omahoito yms.

Maakunnan liikelaitoksen ikäihmisten asiakasohjausyksikkö ja tuottajaverkostot Järjestöt, yhdistykset Kunnan palvelut: liikunta, kulttuuri yms. Fyysinen ympäristö: esteettömyys, turvallisuus Tekniikka ja apuvälineet Turva-, ateria-, siivous- ym. tukipalvelut Kela: etuudet, tuet, kuntoutus Perhe, läheiset Arkipalvelut: kauppa, apteekki, kuntosali ym. Sähköiset palvelut Itsehoito Srk, vapaaehtoiset Yhteydenotot: Puhelin, sähköinen asiointi, kotikäynti, toimisto Omaishoito Neuvontapalvelut Yleinen neuvonta ja palvelutarpeen tunnistaminen ohjaus eteenpäin kunnan, järjestön, yhdistyksen, yksityisen tai muuhun palveluun tai palvelutarpeen arviointiin Asiakasohjaus Palvelutarpeen arviointi Suunnitelma Palveluista päättäminen Palvelujen järjestäminen Koordinointi Seuranta Uudelleen arviointi Moniammatillinen osaaminen: neuvonta, palveluohjaus, sosiaaliala, terveydenhoito, gerontologinen sosiaalityö, muistisairaudet, kuntoutus, toimintaterapia, mielenterveys, geriatria, päihde, teknologia, asuminen, omaishoito, perhehoito, vapaaehtoistyö ym.. Muut yksityiset palvelujen tuottajat Maakunnan liikelaitoksen sote-palvelut - ESH - muistipolikl - sosiaalityö ym. Päivätoiminta Kotihoito Sotekeskusten palvelut - lääkärit ym. Lyhytaikainen ja vuorohoito Tehostettu palveluasuminen I & O -muutosagentti, VTM Anneli Saarinen

Lähde: Hyvinvointia ja laatua vanhuspalvelulain toimeenpanohanke Hankeraportti 17.10.2014, www.innokyla.fi

Ikäihmisten asiakasohjauksen valmistelussa huomioitavaa Tietojärjestelmän tuki merkittävä asia joka pitää huomioida valmistelussa, haasteellista jo yhden kunnan sisällä saatikka maakunnan tasolla Tietojärjestelmään mittarit joilla mitataan vaikuttavuutta ja laatua, yhtenäiset mittarit joilla voidaan mitata ja seurata, nämä on hukassa aika monessa kunnassa Maakunnalliset selkeät myöntämisperusteet kaikista palveluista Tärkeää että sisällönasiantuntijoita kuullaan, tehdään valmistelutyö yhdessä Oltava asiakashallintajärjestelmä (myös asiakkuuksienhallinta) ja sen hyödyntäminen on tärkeää Osaaminen: Palvelutarpeen laaja-alainen arviointi tasa-arvoisesti ja tasapuolisesti. Tämän yhdistäminen valinnanvapauteen esim. miten asiakkaille turvataan valinnanvapaus jos kognitiiviset taidot eivät sitä tue Yhteiset toimintaohjeet ja kaikki toimisivat samalla tavalla Riittävä resursointi on erittäin keskeinen, hk budjetti, asiakasseteli, yms. Uudenlaista työtä ja muuttuvaa työtä joten muuttuva toimintakenttä on huomioitava valmistelussa. Tilanne elää vielä paljon vaikka tietoa ja kokemuksia on jo paljon Yhteinen palvelutarjotin Asiakassetelit ja henkilökohtainen budjetointi

Toimivan kotihoito Työryhmä: Suvi Tuomi pj, Seinäjoki, Sari Ketola, siht, Lapua, Marita Ylilahti, Järvi-Pohjanmaa, Eila Runsala, Llky, Susanna Perttu, Isokyrö, Katri Nikkola, Jik, Jyrki Tusa, Järvi-Pohjanmaa, Sinikka Mäkinen, Llky, Tanja Katajamäki, Tehy, Anneli Saarinen I&O muutosagentti, Kristiina Vihla, Lapua, Marianne Lehtola, Isokyrö, Tavoitteet Jaakko Kontturi, Seinäjoki, Sinikka Uusiviita, Isokyrö, Sinikka Palojärvi, Jik, Mira-Susanna Uitto, Kaksineuvoinen, Kati Karjanlahti, Lapua, Irma Harjula, Llky, Kaisa Pakkala, Isokyrö Tavoitteet Löytää yhteinen maakunnallinen linja ja tahtotila Sitoutuminen Turvata palvelut lähellä asiakasta Yhdenmukaistaa palvelut mutta samalla huomioida paikkakuntien erityispiirteet Toimintatapojen uudistaminen ja rohkeutta tulevaisuuteen!

Säännöllinen kotihoito, Maakunnan RAI- ja RAVA mittarilukuja käytetään asiakasvalinnoissa rinnakkain RAI:n siirtymävaiheessa. Mittariluvut ovat ohjeellisia. Asiakkaan kokonaistilanne tulee huomioida asiakasvalinnassa. RAI Maplen arvo 2. Lisäksi käytetään toimintakykyisyyden arvioinnin tukena aina seuraavia mittareita: ADLH: vähintään 1 (1-6) (suorituskyky päivittäisissä toiminnoissa) IADL: vähintään 12 (0-21) ( suoriutuminen asioiden hoitoon liittyvissä toiminnoissa) CPS: vähintään 1 (0-6) (kognition tason heikkeneminen, mittari korvaa mmse ) Mahdollisesti vielä lisäksi mittari CAPS tai CHESS. Tätä pohditaan syksyllä -17. RAVA Rava keskiarvo1,8 Lisäksi mittarit käytetään mittareita: MMSE poikkeva GDS 15 poikkeva IADL poikkeva (mittari löytyy osoitteesta: toimia.fi mittarin viitearvo 0-8)

Lyhytaikainen kotihoito on harkinnanvaraista palvelua jota tuotetaan määräaikaisena enintään 3kk ajan Lyhytaikaisen hoidon tarpeen arvioinnin tekee aina sosiaali-ja/tai terveydenhuollon ammattilainen yhteistyössä asiakkaan ja läheisen kanssa. Tilapäinen kotihoito on harkinnanvarainen palvelu jota voidaan myöntää määräajaksi Lyhytaikaisella kotiin annettavilla 24/7 palveluilla tuetaan itsenäistä kotona asumista, omaishoitoa, asiakkaan kuntoutumista, toimintakyvyn ylläpitämistä ja sairaanhoitoa. Tarvittaessa tilapäiselle asiakkaalle tehdään toimintakyvyn arviointia. Tarvittaessa tehdään arviointia voidaanko palvelu tuottaa kotiin vai tuleeko asiakas ohjata ympärivuorokautisen palvelun piiriin. Tilapäisen kotihoidon mittareina käytetään samoja ohjeellisia mittariarvoja kuin säännöllisessä kotihoidossa: Maple arvo 2. Lisäksi käytetään toimintakykyisyyden arvioinnin tukena aina seuraavia mittareita: ADLH: vähintään 1 (1-6) (suorituskyky päivittäisissä toiminnoissa) IADL: vähintään 12 (0-21) ( suoriutuminen asioiden hoitoon liittyvissä toiminnoissa) CPS: vähintään 1 (0-6) (kognition tason heikkeneminen, mittari korvaa mmse ) Rava 1.8, mmse, GDS-15, IADL (toimia.fi) HUOM: Tilapäinen kotihoito on suunniteltu nyt 5/17 liittyen ja kuuluvan osaksi pitkäaikaista/säännöllistä kotihoitoa. Lopullinen esitys riippuu siitä miten ja mistä tilapäinen kotihoito Sotessa lopulta tuotetaan: liikelaitoksesta vai Sote oy kautta

IVA mitä uudet maakunnalliset perusteet merkitsevät maakunnassa Positiiviset vaikutukset Kustannukset tasaantuvat kun vähän apua tarvitsevat ohjautuvat itse maksaviksi. Lisää omaisen asiakkaan ja omaisen vastuuta Lisää tasapuolisuutta maakunnan alueella Kotihoidon kasvu on hallitumpaa palveluntarve korostuu Tarpeelliset palvelut mahdollistetaan toisin kun nykyään eli annetaan mitä mahdollista Mahdollistaa pitkäaikaisemman hoitosuhteen koska palveluihin pääsee aiemmin Haasteet Kunnasta puuttuu palveluntuotajia, ei ole korvaavia palveluita, lähipalveluiden turvaaminen? Palveluntuottaja ei ole lupia toimia esim. verinäytteen ottaminen Jättävätkö hoitamatta ellei saa tuettua hoitoa? Ei ole varaa ottaa yksityistä palvelua?? Houkutteleeko jatkossa sairaanhoitajia vuorotyö ja työnkuva Kotihoidon asiakkaiden hoitoisuus lisääntyy Vähän apua tarvitsevien palvelu pirstoutuu Lisää asiakkaan ja omaisen vastuuta Ennaltaehkäisevää työtä ei enää tehdä kotihoidon kautta Työn määrässä ulkopuolelta tulevaa vaihtelua -> riippuu asiakkaan valinnoista

Kotihoidon tavoitetila tulevaisuudessa Matalan kynnyksen palveluohjausta ja neuvontaa. Maakunnassa toimii asiakasohjausyksiköt Asiakkaalle tehdään sosiaali- ja/tai terveydenhuollon ammattilaisen tekemä toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi yhteistyössä asiakkaan kanssa. Asiakassuunnitelma. Kotihoito tuottaa palvelun, jonka asiakasohjayksikkö tilaa arvioiden toimintakykyä ja palveluntarvetta Palvelutarpeen arvioinnissa käytetään tarvittaessa kotihoidon arviointijaksoa ennen päätöstä kotihoidon palveluista Kotihoitoa annetaan säännöllisenä ja tilapäisenä palveluna Kotihoitoa annetaan 24/7, jonka järjestämisessä voidaan käyttää paikallisia eroja. Kotikuntoutus on tehokasta ja suunnitelmallista Kotiutustiimit: kotiutuminen mahdollista 24/7. Kotiutumisvaiheessa tehostetusti palvelut kotona selviämisen tukemiseksi Yhteiset laadunarviointimenetelmät Lääkäripalvelut 24/7 Sairaanhoitajan /th osaaminen saatavilla 24/7 Joustava tiedonkulku ja tarvittavan tiedon saatavuus tietojärjestelmistä moniammatillinen tiimi ICT ; Etäkäyntejä käytetään aina kun mahdollista Omaishoitoa tuetaan nopeasti ja jo myös pienillä avun tarpeilla. Omaisia osallistetaan ja yhteistyön muotoja kehitetään ja hyödynnetään ICT-mahdollisuudet Saattohoidon mahdollistaminen koko maakunnan alueella Päivätoimintaa käytetään tehokkaasti palveluiden tukena Kotihoidon tukipalvelut

Palvelupuu- mitä alueille tarvitaan tueksi kun palveluita uudistetaan Seniori neuvola kevyimpiä palveluta tarvitseville Helpot julkiset kuljetuspalvelut Tiedonkulku eritoimijoiden kesken Koordinoitua järjestöyhteistyötä/vapaaehtoistyö Yksinäisyyden ja turvattomuuden ehkäisemiksi vapaaehtoisia ystäviä Omaishoitajille apua ja tukea Ulkoiluystäviä Vertaistukea Mahdollisuus osallistua television tai tietokoneen/tabletin avulla erilaisiin kerhoihin ja eri palveluihin Monipuolista harrastustoimintaa, kirjasto, liikuntaryhmät, teatteri Saattamis- ja asiointiapua Vertaistukea omaishoitajille ja hoidettaville sekä kuljetuspalvelu Seurakunta? Kuntouttavaa päivätoimintaa (fyys+psyyk.) Asiakasohjauksessa tieto alueen palveluista Tarvetta tulisi kartoittaa asukkailta Kylätalkkari toimintaa Työllistettyjen hyödyntäminen palveluihin

Kotikuntoutus Arkikuntoutus /tehostettu kotikuntoutus Työryhmä: Päivi Saukko pj., E-P:n sote palvelurakenne uudistus, Päivi lehtimäki, siht. Epshp, Linda Rantalainen, Kaksineuvoinen, Suvi Tuomi, Seinäjoki, Hannele Vakkuri, Kaksineuvoinen, Susanna Perttu, Isokyrö, Sari Ketola, Lapua, Eila Runsala, Llky, Johanna Koivuniuemi, Jik, Niina Mäkynen, Pohjanmaan fysioterapeutit ry., Marita Ylilahti, Järvi- Pohjanmaa, Susanna Kivisalo, SPR, Anneli Saarinen, I&O muutosagentti, Armi Kangaskoski, Super, Virpi Aralinna, Epshp Nykytila Arkikuntoutus (säännöllisen kotihoidon asiakkaan luona toteutuva hoito- ja palvelusuunnitelman mukainen kuntouttava työskentely): toteutuu kaikilla alueilla eri tasoisesti ja erilaisilla resursseilla. Kaikilla alueilla ei ole fysioterapeutteja eikä asiakkailla ole kuntoutussuunnitelmia. Kotihoidon arki kiireistä, jolloin kuntouttava toimintatapa ei mahdollistu. Tehostettu arkikuntoutus (säännöllisen kotihoidon asiakkaan kunnossa tapahtuva äkillinen muutos tai operaation jälkeinen kuntoutus) toteutuu jossain määrin eri tavoin jo säännöllisen kotihoidon asiakkaille - Terveydenhuollon ja kotihoidon roolit ei- kotihoidon asiakkailla ovat epäselvät - Tehostettu arkikuntoutus vaatii paljon kehittämistä

Esitys sote-palvelurakennemalliin Kotikuntoutus on yksi keskeisistä kansallisen Ikäohjelman mukaisista toimenpiteistä ikäihmisten kotona asumisen mahdollistajana. Arkikuntoutuksen vaikuttavuus perustuu tavoitteelliseen ja intensiiviseen kuntoutukseen arjessa, huomioiden erilaiset asiakasryhmät (kotihoidon asiakkaat sekä akuutin toimintakyvyn heikkenemisen vuoksi toimintakyvyn tukea tarvitsevat) Resurssien (=osaaminen ja henkilötyövuodet) riittävyys vaikuttaa suoraan asiakkaan toimintakyvyn paranemiseen/säilymiseen pidempään ja kotona asumisen mahdollistumiseen - Kuntoutussuunnittelu - Riittävä alueellinen erityisosaaminen: fysioterapeutit, toimintaterapeutit - Arviointiosaaminen (yhtenäiset mittarit) - Kuntoutumisen ja kuntoutuksen seuranta ja arviointi sekä uudelleenohjeistus - Arkikuntoutusosaaminen kaikilla - Konsultointimahdollisuus - Ajankäyttö/ kuntoutustiimit ja kotihoito Maakunnassa oltava valmiudet nopeisiin kotiutuksiin (kaikki eivät kotihoidon asiakkaita) tiivis yhteistyö asiakasohjauksen kanssa

KOTIHOIDON MONIAMMATILLISEN KUNTOUTUKSEN ERI TASOT KOTIHOIDOSSA ASIAKASOHJAUSYKSIKKÖ (Asiakasohjaajat, sos. työntekijät, muistihoitaja, SAS) Asiakkaan palvelutarpeen arviointi ja suunnittelu tapahtuu täällä asiakasohjausyksikkö tekee ns. palveluiden tilauksen kotihoidolta Asiakkaalle tehdään asiakasohjausyksikössä yksi kattava moniammatillinen asiakassuunnitelma jossa huomioidaan fyysinen, psyykkinen ja kognitiivinen ulottuvuus. asiakas ohjautuu asiakasohjauksen kautta johonkin alla olevista kuntoutuksen tasoista ENNALTAEHKÄISEVÄ TASO Ei kotiin tuotettuja palveluita VARHAINEN ARKIKUNTOUTUS (ikäkeskuksen asiakkaita SJOKI) I- taso ARKIKUNTOUTUS (Kotihoidon säännöllisiä asiakkaita) II- taso TEHOSTETTU ARKIKUNTOUTUSJAKSO (Kotihoidon vanhoja asiakkaita tai uusia asiakkaita) III- taso Kaikki kuntalaiset Suunnattu tietylle ryhmälle esim. mtt, kuntoutus ym. Ohjautuu kriteereillä eli jonkinlainen "esi" karsinta tehty. Kaikki kotihoidon piirissä olevat säännölliset asiakkaat Sairaalasta kotiutuvat Kuntien tarjoamat liikkumismahdollisuudet, ympäristönsuunnittelu ym. Asiakasohjauksen/neuvo nnan kautta ohjautuvat asiakkaat ja palvelun piiriin pyrkivät (riskiryhmä) Kaikille kuntoutussuunnitelmat Äkillisesti toimintakyvyn menettäneet Itsehoidon tukeminen Apuvälinekartoituks et kodinmuutostyö arviot Päivätoiminnan asiakkuudet, Kuntouttava päivätoiminta OMAISHOIDETTAVAT -JA HOITAJAT Molemmille kuntoutussuunnitelma t Kotiutustiimi, nopeat kotiutumiset ennaltaehkäisevä kuntoutus esim. ft ohjaamana ja lyhyt seuranta Mahdollisuus vertaistukeen (erilaiset ryhmät)

Kotikuntoutuksen tavoitetila Kotikuntoutus (arkikuntoutus) on osa kotihoitoa, toimii alueellisesti ja paikallisesti Riittävä ja oikein kohdistettu resurssi myös kotihoidon perustyössä suhteessa asiakkaiden hoitoisuuteen Kotikuntoutustiimit (tehokuntoutus) toimivat koko maakunnan alueella, jokaisena viikonpäivänä. Selkeät hoitoketjut toimivat välillä kotihoitoperusterveydenhoito ja erikoissairaanhoito. Kotona asumista voidaan tukea suunnitelmallisella ja arvioivalla arkikuntoutuksella ja nopeilla kotiutuksilla ja tehokuntoutuksella. Työn toteuttaminen edellyttää moniammatillista työskentelyä. Palvelun tasalaatuisuus. Valinnanvapauslainsäädännön vaikutukset, yhtiöittäminen? Varhaisen kuntoutuksen merkitys ja järjestäminen maakunnassa

Kaikenikäisten omaishoidon vahvistaminen Työryhmä: Tarja Palomäki pj. Jik, Marita Neiro, pj, ikäihmisten omaishoito, Kaksineuvoinen, Mika Lahti, pj. Lasten ja työikäisten omaishoito, kaksineuvoinen, Mirva Ämmälä, Seinäjoki, Päivi Joensuu, Järvi-Pohjanmaa, Heli Hietala, Jikky, Sirpa Paukku, FinFami E-P ry., Päivi Mäki-Valkama, Seinäjoki, Leena Huhtala, Muistiydistys ry., Miisa Lampinen, Lakeuden Omaishoitajat ry., Maria Vainionpää, Epshp, Tiina Viljanen, Isokyrö, Taina Holappa, Lapua, Minna Vilpakka, Lapua, Irma Talvitie, Jikky, Suvi Lampinen, Seinäjoki, Sari Riskunmäki, Lakeuden omaishoitajat ry., Päivi Penttilä, FinFami E-P ry., Merja Latvala, Järvi-Pohjanmaa, Kirsti Yli-Ojanperä, Ilmajoki, Heli Lehtineva, Jik, Anneli Saarinen, I&O Muutosagentti Maakunnalliset kriteerit, palkkiot ja organisaatio 1. Maakunnallisille omaishoidontuen kriteereille raamiksi Koho-ohjelman mukainen kolmiportainen tukiluokat (500, 700, 1100 ). Lisäksi tulee jatkossa huomioida työstä poisjäävien tilanne. 2. Tukiluokkien tarkentamisessa hyödynnetään Eksoten mallia, jossa hoidettavan hoitoisuuden asteittaisuus kuvattu luokittain ( I toistuva päivittäinen hoiva, II lähes jatkuva hoiva, III ympärivuorokautinen hoiva) suhteessa henkilökohtaisiin toimintoihin Wc-toiminnot ja hygienian hoito Peseytyminen ja pukeutuminen Ruokailun järjestäminen/syöminen Lääkehoidon toteutus Liikkuminen/siirtyminen Kognitiiviset toiminnot (muisti, psyyke, ymmärtäminen)

omaishoito jatkuu. 3. Määrärahasidonnaisuuden poistaminen niin, että jokaiselle kriteerit täyttävälle myönnetään oikeus tukeen -> Ei kriteerien tiukentamista, riittävät varat tulevaan budjettiin 4. Panostetaan huolelliseen asiakkaan tilanteen selvittelyyn heti palvelutarpeen alussa. Arviointijakso 1-4 viikkoa alussa, huomioitava erityistilanteet, esim. saattohoito. 5. Valitaan yksi luotettava ja tutkittu mittari (aikuiset ja ikääntyneet Rai-Screener, lapsille joku muu?) hoitoisuuden arviointiin, joka huomioi myös mielenterveys, muisti ja käyttäytymisen ongelmat ja omaishoitajan voimavarat

omaishoito jatkuu. 6. Omaishoidontuen tukipalveluiden monipuolistaminen, esim. perhehoidon kehittäminen, toimeksiantosopimukset, osavuorokautiset vapaapäiväjärjestelyt (esim. kiertävä perhehoitaja, eri-ikäisten palvelutarpeen huomioiminen, äkillinen palvelutarve, jne.) 7. Sosiaalihuoltolain 27 b pykälän mukainen palveluiden järjestäminen sovittaan yhteisesti 8. Palvelutarve ratkaisee, ei ikä. ( esim. iäkkäiden vammaisten linkitys vammaispuolelle.) Ikärajat alle ja yli 18-vuotta. 9. Laaditaan selkeä prosessikuvaus OHT toiminnan laadun ja riittävien henkilöresurssien varmistamiseksi (esim. yhteydenotot omaishoitajiin, hoito- ja palvelusuunnitelmien tarkastukset jne.)

Omaishoidontuki organisaatiossa Organisaationa asiakasohjausyksiköt, joihin (kaikenikäisten?) omaishoidontuen asiat ja henkilöt keskitetään ( 3 yksikköä) Maakunnallinen tasa-arvoisuus tuen myöntämisessä Omaishoidontuesta vastaavien erikoistuminen Mittarit Koulutus Sidosryhmäyhteistyö (monitoimijaisuus, mm. järjestöyhteistyö) Omaishoidontuesta vastaavilla moniammatillisen tiimin tuki Palvelutarpeen moniammatillinen arviointi Raja-tilanteet tiimeihin käsiteltäväksi Riittävä henkilökunnan resursointi: omaishoidontuen kokonaisuudesta vastaavat asiakasohjaajat + omaishoitajuutta muuten tukeva tukitiimi STM:n suositus henkilöstömitotuksesta Tietojärjestelmät ja toiminnat yhtenäisiksi siten, että asiakkaalla on yksi asiakassuunnitelma Uuden lain mukaiset omaishoitajien hyvinvointi- ja terveystarkastukset, valmennukset, koulutukset, muu ohjaus organisoitava

Asumispalvelut Työryhmä: Sirkka Eväsoja, pj, Lapua, Riitta Kulmala, Seinäjoki, Minna Ojala - Hurskaainen, Seinäjoki, Tarja Palomäki, Jik, Johanna Koivuniemi, JIK, Birgitta Luoma-aho, Järvi-Pohjanmaa, Sari Kuikka, Kaksineuvoinen, Katri Lahdensuo, Lapua, Mervi Latomäki, Llky, Helena Kahra-Smedlund, Isokyrö, Anne Kniivilä, henkilöstön edustaja, Kaksineuvoinen, Minna Huhtamäki-Kuoppala, E-P:n Muistiyhdistys ry Päätavoitteena on, että toimintakyvyn vajeista huolimatta ikäihminen voi elää mahdollisimman kodinomaisissa puitteissa ja jatkaa normaalia omaa elämäntyyliään Senioriasuminen Tavallinen palveluasuminen Perheasuminen Kuntouttava lyhytaikaishoito Tehostettu palveluasuminen Laitoshoito

Asumispalveluiden myöntämisen nykyiset perusteet, arviointimenetelmät sekä laadun ja sisällön arviointi Myöntämisen perusteet ja arviointimenetelmät Perhehoito Tavallisen palveluasuminen Kuntouttavan lyhytaikaishoito (omaishoitajat ja muut) Tehostettu palveluasuminen Laitoshoito Laatu ja sisällön arviointi: Rai arviointijärjestelmä Rai - vertailukehittäminen

Asumispalveluiden sisältö Hoito- ja kuntoutussuunnitelma Ravitsemus Harrastustoiminta Asukkaan hygienia, vaatteet ja ulkonäöstä huolehtiminen Lääkehoidon sisältö ja toimintatavat Koneellinen lääkkeiden annosjakelu Lääkäripalvelut Hyvän elämän loppuajanhoito Henkilöstö Tilat, laitteet ja turvallisuus Asiakirjahallinta

Gerontologinen sosiaalityö Työryhmä: Minna Zechner, Seamk, Maija-Liisa Pajula, Epshp, Arto Rautajoki, SonetBotnia, Tarja Palomäki, Jik, Hannele Takala, Seinäjoki, Anneli Saarinen I&O Muutosagentti Gerontologisen sosiaalityön asemaa tulee vahvistaa palveluketjun alkupäähän Gerontologisen sosiaalityön osaamista tulee olla käytettävissä jo neuvonnassa ja ohjauksessa Työryhmä perustettu työstämään gerontologisen sosiaalityön asemaan tulevassa uudistetussa palvelurakenteessa

Ict ja teknologia Työryhmä: Riikka Jokinen, pj. Epshp, Jenni Laurila, siht., Seinäjoki, Teemu Haukilehto, Epshp, Sami Perälä, Eptk, Sinikka Palojärvi, Jik, Kari knuuttila, llky, Sari Ketola, Lapua, Tiina Nukala, Kaksineuvoinen, Jyrki Tusa, Järvi-Pohjanmaa, Anneli Saarinen I&O muutosagentti Nykytilan kartoitus Kartoitus erillisjärjestelmistä Valmistui keväällä 2017 Kartoituksessa maakunnan kotiin annettavat palvelut ja EPTEK pilotit Kartoituksen tuloksena havaittiin, että maakunnassa on vähän hyödynnetty teknologisia järjestelmiä. Pääsääntöisesti käytössä turvapuhelin- laitteet ja joitain etäyhteyskokeiluja.

Kokonaisuuden määrittelemine Yhtenäisen kokonaisuuden määrittäminen on aloitettu ja siinä tullaan huomioimaan ikäihmisten palveluiden eri osa-alueiden tarpeet

Yhtenäisen maakunnallisen teknologia-alustan luominen IOT ( Internet Of Things ) Esineet / asiat kytkeytyy tietoverkkoon Esim. turvarannekkeet, lämmitys, ilmastointi, valaistus, liesivahti, älylukko, vuodeanturi, lääketieteelliset mittauslaitteet, etävastaanottopäätelaitteet jne Laitteiden välinen kommunikaatio tapahtuu yhteisen alustan kautta Alustan kautta kulkee esim. mittaus ja valvontatieto sekä Tarve mahdollistaa laitteiden etähallinnan Toimittajariippumattomuus Uusi laite, uusi järjestelmä malli, työlästä sovittaa yhteen eri standardeja Keskitetty hallinta helpottaa ylläpitoa Laitteiden keskinäinen kommunikaatio mahdollistuu Tiedonsiirto ja tietomassan hallinta keskitetysti yhden järjestelmän kautta Eteneminen Toimittajien kartoitus Tutustumiset EKSOTE 16.6.17, Kuopion Istekki Oy syksy

Teknologia kehittämismallin luominen ja yhteensovittaminen maakunnan muihin palveluihin Sosiaalihuolto Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Yksityiset palveluntuottajat / 3 sektori / kunnat Asiakkaat, omaiset / läheiset

Yhteisten ratkaisujen kilpailuttaminen ja hankinta Kilpailutus ( useamman ) sairaanhoitopiirin kanssa Alustaratkaisun jälkeen erillisten sovellusten kilpailutus Digitaaliset valvontalaitteet / verkkoteknologia: Etäyhteydet asiakkaisiin, etälääkärijärjestelmä -> kilpailutus

Tiivistelmä keskeisistä asioista Yleistä Ikääntyvän väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen on panostettava (yhteistyö maakuntasote, kunnat, järjestöt, seurakunta, muut arkipalvelut ym.) Päätöksen teon tulee olla tulevaisuusorientoitunutta vaikuttavuuteen ja tuloksellisuuteen panostamista. Ikäihmisille suunnatut palvelut ovat pääosin lähellä asiakasta Asiakkaiden osallistaminen Valmisteilla oleva laatusuositus suunnittelun ja päätöksen teon pohjana Osaavan ja moniammatillisen henkilöstön riittävä saatavuus ja oikea kohdentaminen Digitalisaation (esim. videoasiointi) ja ikäteknologian hyödyntäminen (tieto on oikea aikaista, tarvittava tieto helposti saatavilla ja tiedonkulku sujuvaa) Digitalisaation (esim. videovälitteiset etäyhteydet, asiakkaille helppokäyttöisiä sähköisen asioinnin välineitä) käyttöönoton ja muiden tietojärjestelmien valinnat Toimintakyky- ja muiden mittareiden valinta, yhdeksi mittariksi ehdotetaan Rai toimintakykymittaria asiakasohjaukseen, kotihoitoon ja asumispalveluihin Asiakashallinta- ja toiminnanohjausjärjestelmistä sopiminen Resurssit ja niiden kohdentuminen, henkilöstön määrä ja osaaminen, muut resurssit Gerontologisen sosiaalityön asema palveluprosesseissa Asiakasohjaus Matalan kynnyksen maakunnallinen asiakas- ja palveluohjaus rakennetaan kaiken keskiöön Asiakaslähtöiseen ja tasapuoliseen asiakas- ja palveluohjaukseen sekä palvelutarpeen arviointiin panostetaan riittävillä resursseilla ja moniammatillisella osaamisella Asiakassetelin käyttöönoton linjaus vs. maakunnan oma tuotanto Henkilökohtaisen budjetin käyttöönoton linjaus ikäihmisen palveluissa

Kotihoito Kotihoidon, kotikuntoutuksen ja omaishoidon vahvistaminen, vaatii monien toimijoiden laajamittaista tahtotilaa - tavoitetilaksi asetettu, että 94% yli 75 vuotiaista asuu kotona tai senioriasunnoissa (ei ympärivuorokautista valvontaa) vuonna 2025 Kotihoidon lääkäripalvelujen toimivuus Hoitoketjujen toimivuus (kotihoito-perusterveydenhoito-erikoissairaanhoito) Kotihoito 24/7 - kotihoitoa ja kotikuntoutusta mahdollistetaan ja tuetaan laajasti eri toimijatahoilla, jotta mahdollisimman moni ikäihminen voi asua omassa kodissa Omaishoito ja perhehoito houkuttelevaksi vaihtoehdoksi palvelujen tuotannossa Yhdenvertaisten palvelujen mahdollistaminen yhtenäisten kriteerien luominen tukipalvelujen, kotihoidon ja omaishoidon osalta (alustavaa valmistelua tehty) Lääkehoidon järjestämisen yhtenäistäminen (annosjakelu) Asumispalvelut Uudenlaisten asumisen ja palvelujen yhteensovittaminen, toimintakyky edellä (ei diagnoosi- tai asiakasryhmäkeskeistä) Ympärivuorokautinen asuminen kodinomaista ja asukkaat voivat jatkaa oman näköistä elämää toimintakyvyn vajeista huolimatta Lääkäripalvelujen tuottaminen 24/7 ikääntyvien palveluyksiköihin Kuntouttavia lyhytaikaispaikkoja lisätään muuttamalla tehostetun palveluasumisen paikkoja lyhytaikaispaikoiksi Maakuntaan yksi psykogeriatrinen yksikkö Yhdenvertaisten palvelujen mahdollistaminen yhtenäisten kriteerien luominen asumispalvelujen osalta (alustava valmistelu tehty) Lääkehoidon järjestämisen yhtenäistäminen (annosjakelu) Tukipalvelujen järjestäminen sopiminen( mm. ateriat, turvapalvelut, kuljetukset)

Työ jatkuu elokuussa. www.ep2019.fi http://stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito