Helena Karppinen Kaisu Pitkälä Eeva Sundström Miksi? Mitä? Miten? Milloin? Mitä sitten? Tasapainoa hakemassa Ryhmäopetus L5k212
Riski nyt? 1 vuoden kuluessa kuolla? 1 vuoden kuluessa saada vaskulaaritapahtuma? Vai elämänaikainen riski?
Opettaja, jolla raskausaikana 4v sitten RR koholla. Työterveystarkastuksessa 1kk sitten mitattu RR 168/18. Nyt kotimittauksissa kuukauden aikana RR keskiarvo 142/96 parimittauksissa. RR on vaihdellut 124-158/72-12, pulssi n75 BMI 32, ei tupakoi, vähäsuolainen ruoka, liikunnallinen, alkoholia 1-2 annosta/viikko. Mitä lisätietoja tarvitset? Mitä tutkit? Aloitatko lääkityksen? Minkä lääkkeen? Miten hoitaisit itseäsi vastaavassa tapauksessa?
E-pill? Lakritsi? PVK, EKG,ALAT, lipidit, NTP, gluk, TSH,u-kemseu. HKarppinen aloittaisi, jos toistuisi diast rr yli 14, vaikka <4v ikäkin Kelalle riittäisi 6kk kuluttua. Ca-salp tai ACE-est voisi olla hyvä. Kotimittaukset jatkuu, tavoite rr<14/85. Jos ACE-est, K ja krea 1-2kk kuluttua. Vuosikontrollit hoitajalla, lääkärillä 1-3v välein. Ellei tavoitteessa, yhteys, jolloin annosnosto. Statiini? Painonhallinta tärkeää. Monesti aloitetaan ei-lääkkeellisellä hoidolla, mutta raskausajan kohonnut RR on varsin iso riski hypertensiolle myöhemmin, joten ehkä lääkkeettömällä hoidolla rr-seuranta unohtuisi jatkossa. Vrkmittausta voisi ajatella ennen lääkitystä. Nuorena ja keski-iässä elämäntapahoidoilla ja RR-tasolla on merkitystä myöhemmän iän sairastavuuteen. Olisitko itse valmis lääkitsemään itseäsi? Mikä motivoi?
Toinen vaihtoehto: www.ktl.fi/portal/suomi/tietoa_terveydesta/terveyden_riskitestit/finriski-laskuri
CAIDE Dementia Risk Score Age, years < 47 Education, years Sex Systolic BP, mmhg 47-53 >53 1 7-9 -6 Women Men 14 > 14 BMI, kg/m 2 3 > 3 Cholesterol, mmol/l Physical activity 6.5 > 6.5 Active Inactive 3 4 2 3 1 2 2 2 1 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Mies, ikä 55v, ammattikoulu, BMI 31, inaktiivi, RR 152/8, kol>6.5 16 % -5 6-7 8-9 1-11 12-15 SCORE Kivipelto et al., Lancet Neurology 26
Keski-iän riskiprofiili: dementian riski 2 vuoden aikana CAIDE Dementia Risk Score Age, years < 47 Education, years Sex Systolic BP, mmhg 47-53 >53 1 7-9 -6 Women Men 14 > 14 BMI, kg/m 2 3 > 3 Cholesterol, mmol/l Physical activity > 3 6.5 > 6.5 Active Inactive Inactive 3 4 2 3 1 2 2 2 2 1 1 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Mies, ikä 55v, ammattikoulu, BMI 31, inaktiivi, RR 152/8, kol 6.5 7 % -5 6-7 8-9 1-11 12-15 SCORE Kivipelto et al., Lancet Neurology 26
CAIDE Dementia Risk Score Age, years < 47 Education, years Sex Systolic BP, mmhg 47-53 >53 1 7-9 -6 Women Men 14 > 14 BMI, kg/m 2 3 > 3 Cholesterol, mmol/l Physical activity > 3 6.5 > 6.5 Active Inactive Inactive 3 4 2 3 1 2 2 2 2 1 1 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Mies, ikä 55v, ammattikoulu, BMI 31, inaktiivi, RR 152/8, kol 6.5 2 % -5 6-7 8-9 1-11 12-15 SCORE Kivipelto et al., Lancet Neurology 26
US prevalence of AD (millions) Alzheimerin taudin alun viivästyminen 5 vuodella puolittaisi taudin prevalenssin. Delay (years) 8 6.5 1 4 2 5 2 1997 27 217 227 Year 237 247 Mukailtu: Kivipelto 211 Brookmeyer et al., 1998, Jorm et al., 25
Suomalaisten vaskulaaritautien prevention hinta
sairaus Krooninen verenpainetauti 25 Krooninen sepelvaltimotauti 26 Kroon. sydämen vajaatoiminta 21 Diabetes mellitus 13 Hyperlipidemia sepelvaltimotaudissa 213 Korvaukseen oikeutettuja Lääkettä saaneita 521 765 Sydänlääkkeitä saaneita yht. (sisältää 199 715 48 14 hyperlipidemia lääkkeet) 1 443 772 Kustannukset / per pt/v Sydänlääkkeitä saaneiden kustannukset yht. 278 milj. Keskimäärin 193 /pt/v 236 622 37 762 155 milj 53 /pt/v 17 148 687 851 53 milj 77 /pt/v
Hki-Uudenmaa shp 29/ keskiarvoja Kaikki lääkärit Tk-lääkäri Potilaita, jotka ovat lunastaneet lääkkeitä 36 85 Reseptien määrä 1 25 3 7 Lääkkeiden kokonaiskustannus 6 136
NNT? NNH? Hyötyä vai haittaa?
Eo. insinööri, jolla sepelvaltimotautilääkityksenä Orloc 5mg ½x2, ASA 1mg x1 ja Simvastatin 2mgx1. RR-taso omaseurannassa tasaisesti148/92, p 54. NYHA II, ei nitrojen tarvetta. BMI 21, Hb 142, gluk 6., krea 85, K 4.1, Na 139, Ldl 1.9. EKG: ei iskemiaa, vas puolen kuormitusta. Mitä riskejä? Mistä keskustelet potilaan kanssa? Kontrollit, seuranta? Kannattaako vielä hoitaa simvastatiinilla? NNT/5v? (L5k 212 kyselyssä NNT mediaani 25 (range 2-3)
RR-taso melkein riittävän hyvä tämän ikäiselle. Kun p rauhallinen, ei bisoprololin annosnosto ole hyvä. ACE-est voi käydä koska ennusteen ja MCC kannalta hyvä ja RR kestäisi sen, aloitus pienellä annoksella iän takia. Krea ja K kuitenkin vielä riittävän hyvät. Syd vajaatoiminnan kehittyminen on kuitenkin mahdollista jatkossa. Tässä iässä rasvaton terveellinen ruokavalio ei enää ole terveellinen kokonaistilanteen kannalta. BMI matala. Selvittelisin syömistä, onko laihtunut? Energian ja erityisesti proteiinin saantiin tulisi kiinnittää huomiota. Miten liikkuu?
oikea vastaus: NNT= n 6-25 (Käypä hoito: dyslipidemiat) Kannattaako hoito taloudellisesti?
Tämän ikäisellä NNT <25. Ehkäistään yksi sydäninfarkti hoitamalla 25 pt statiinilla 5v ajan. 25 pt statiinikustannukset 25ptx28 /v = 7 /v -> 5v statiinihinta 35 Infarktin hoidon hinta = AMI 3-11 eli melkein samoihin menee, MUTTA AMIn hinta ei ota huomioon toiminta- ja mahd työkyvyn alenemisen hintaa eikä sukulaisten sairaslomia tai sairastuneen toimintakyvyn laskua, depressiota jne
34-v projektipäällikkö tulee työterveyshoitajan lähettämänä rr-nousun takia. Hoitajan mittauksissa rr 167/88, 156/87, 196/96, 154/9. Suvussa hypertoniaa, ei sv-kuolemia nuorena. BMI on noussut 7 v aikana normaalista ad 3. Iltaa kohti levossa on alkanut tulla rytmihäiriöitä, joista on huolissaan. Muljahtelut ja tauot vaikuttavat hyvänlaatuiselta lisälyöntisyydeltä. Suorituskyky on hyvä. Hän toivoo voivansa juosta maratonin ensi kertaa ½v kuluttua. Perustutkimuksissa normaaleja ovat thorax-kuva, pvk, TSH, K, Na, krea, fp-gluk, ja ekg:ssa sr 65/min, volttikriteerein LVH, ei iskemiaa. Mitä tehdään? Kokonaisriski? www.ktl.fi/portal/suomi/tietoa_terveydesta/terveyden_ riskitestit/finriski-laskuri 18
IGT + ylipainoa, N=522, rct(i=265/c=257), keski-ikä 55v, 2/3 naisia. Interventio: painonlasku, dieettiohjeita, ohjantaa, liikuntaa x3/vk 3min. I: laihtui 4.2kg / C:.8kg DM ilmaantuvuus väheni 58% LASKE NNT/5v! Absolute risk reduction ARR= CER-EER=12.% NNT= 1/ARR eli n.8 Tuomilehto ym NEJM 21
Keskivaikea/vaikea muistisairaus, MMSE 1/3. Krooninen flimmeri, MCC, artroosi. Ei aiempaa aivohalvausta, käyttää rollaattoria. Lääkitys: Primaspan 1mgx1, Donepezil 1mgx1, Ebixa 2mgx1, Ismox 1mgx1. Kannattaako varfariini? NNT? Mitä tahdot tietää? Ilman lääkitystä AVH-riski 5%/2v, ASAlla 3.8%, varfariinilla 1.8% (BAFTA study, Lancet 27 riski riippuu kohdeväestöstä! Voi olla jopa 25% aiemman AVH:n saaneella) Subduraalihematooman riski=.4%/v varfariinilla (ASAlla yhtä suuri riski); ilman antitromboottista hoitoa riski väestössä =.5%/v, laske NNH (number-needed-to-harm)
Experimental group Event Rate EER:1.8% /2v Control group Event Rate CER:3.8%/2v Absolute risk reduction ARR= CER-EER=.2/2v Verrattuna ASA-hoitoon NNT= 1/ARR = 1/.2=5 eli tulee hoitaa 5 potilasta jotta estämme yhden aivohalvauksen kahden vuoden aikana (eli NNT olisi 1/vuosi) NNH: EER=.4, CER=.5 Absolute risk increase ARI=.35 NNH = 1/ARI 1/.35= 285714,28 eli yli 28 5 hoidettava vuoden ajan, jotta tulisi varfariinin aiheuttama 1 subdur.hematooma.
Pt kärsii käytösoireista. Hoitajat pyytävät risperidonia hänen hoitonsa helpottamiseksi. AVH riski ilman risperidonia on 1.8%/vuosi ja risperidonin kanssa 3.6%/vuosi Mikä on NNH? Absolute risk increase ARI= EER-CER=1.8% NNH = 1/ARI = 1/.18= 55 eli hoitamalla 55 vastaavaa potilasta tulee yksi ylimääräinen aivohalvaus vuoden aikana
Tavallisia tapauksia, miten hoidan? Lääkevalintoja
Eläkkeelle pari kuukautta sitten jäänyt laitosapulainen tulee terveystarkastukseen. Hypertonia. Toimintakyky on hyvä ja harrastaa liikuntaa reilusti. Polttaa 3-8 tupakkaa/pv. Hb, Gluk 5.7, Kol 5.5, LDL 2.3, K, Na, krea, Alat, Tsh norm. BMI 22. RR 188/92, p 86. Lääkitys Plendil 1mgx1 Miten toimit? Lisää lääkettä? Ohjeet?
58-v tilintarkastaja on mitannut verenpaineen tuplamittauksia. Keskiarvo on vaihdellut 155-172/92-98. SV-riskitekijöitä ei juuri ole. Lääkkeinä hänellä on Thyroxin.1mgx1, Ridaura 3mgx2 ja Medrol 4mg ½x1 reumaan. Hän tulee vo:lle hieman kivuliaasti kävellen. Synoviitti vas nilkassa on selvä (kipulääkityksen unohti ottaa). Kivuliaita sormiaan hieroo nyt pakkasesta tullessaan. BMI 23. Cor ausk tasainen n55/min, periferiassa vähän turvotusta. Päätätte yhdessä aloittaa RRlääkityksen. 25
Mitä teet? Tarvitsetko lisätietoa? Hoitotavoite? Millä aloitat hoidon? Miten ohjeistat potilaan? Milloin kontrolliin ja mitä labroja silloin? Entä jos RR ei ole vieläkään tavoitelukemissa?
TIA ollut 2 v sitten. Lääkitys ASA 1mgx1, Linatil 2mgx1, Hydrex semi 12,5 mgx1 Vuosikontrollissa valittaa nilkkaturvotusta, RR 168/7, p. 6/min. K 4.4, Na 138, EKG sinusrytmi, RBBB, gluk norm, krea 14, pit 16cm.
Mitä teet? Tarvitsetko lisätietoa? Hoitotavoite? Jos tehostat hoitoa mitä lisälääkkeeksi? Miten ohjeistat potilaan? Milloin kontrolliin ja mitä labroja silloin? Entä jos RR ei ole vieläkään tavoitelukemissa?
Essentielli hypertensio Diabetes Astma Raskausajan hypertensio LVH Mikroalbuminuria Munuaisten vajaatoiminta Sairastettu aivohalvaus Sairastettu AMI Oireinen mcc Sydämen vajaatoiminta Eteisvärinä: toistuva Eteisvärinä: pysyvä Perifeerinen valtimotauti Ensisijainen lääke ACE-est/ATR-salp, ca-salp, diureetti (b-salp) ACE/ATR/Ca/ diureetti Ca-salp, ATR-salp, diureetti Labetaloli-beetasalpaaja, Ca-salp ACE/ATR/Ca-salpaaja, diureetti ACE/ATR-salpaaja ACE/ATR-salpaaja ACE/ATR-salpaaja, diureetti (furosemidi) Beetasalpaaja, ACE/ATR/Ca-salp, diureetti Beetasalpaaja, Ca-salpaaja ACE/ATR-salpaaja, diureetti, b-salp, aldosteroniantagonisti ATR/ACE-est, b-salpaaja Beetasalpaaja, verapamiili (ei samanaikaisesti) ACE-estäjä, Ca-salpaaja
Lääkeryhmä Valinnassa muistettavaa Kontrolloi Arvion ajankohta Beetasalpaaja +Turvallinen, ei yhteisvaikutuksia, hidastaa pulssia, halpa ja paljon kokemusta, estää migreeniä, tremoria ja liikaa sympatikotoniaa, koronaaritautisen peruslääke - Hidastaa pulssia, suorituskyvystä terä pois, viilentää periferiaa, joskus painajaisia, ei ensi lääke astmaatikolle, relat. kontraindikaationa johtumishäiriöt, SSS. Impotenssia joskus. Pulssi Iltapaine et ikääntyn eellä 2-4 viikkoa ACE-estäjä + Halpa tehokas, ei juuri sivuvaikutuksia, ei laske paineita liian alas, jokaisen diabeetikon ja vajaatoimintapotilaan lääke, parantaa ennustetta (vajaatoiminta: x2/pv pieni annos) - Samanaikainen NSAID-lääkkeen tai suolan käyttö voi viedä tehon, yskä tavallinen sivuvaikutus, munuaisten vajaatoiminta tavallista (varo ikääntyneillä) krea ja K 2 kuukautta AT-salpaaja + Vähän haittavaikutuksia - Kallis (paitsi geneerinen losartaani, myös mun. kannalta turvallisin(?)) (Krea ja K) 2 kuukautta Diureetti + Edullinen, vähentää samalla turvotuksia, laskee syst.rr - Ei paranna ennustetta (paitsi spir.lakt.:vaikea vajaatoim.), pahentaa ortostatismia, vaikutus glukoosiin, hypokalemia, heikko teho. Haittavaikutuksena impotenssia. NTP 1-2 viikkoa Ca-salpaaja + Parantaa periferian verenkiertoa - Usein turvottaa nilkkoja ja aiheuttaa flush-oireita n.1 kuukausi Karppinen ja Pitkälä
hyötyä haittaa Yhteiskunnalle? Yksilölle?
NNT mitä maksaa?
Kuinka monta TIA+FA - potilasta minun tulee hoitaa varfariinilla hyvin, jotta estän yhden AVH-tapahtuman vuodessa? Ilman ak-hoitoa AVH insidenssi jopa 25%/v varfariini estää n 65 % näistä NNT 8 (mutta vaihtelee kohdeväestön mukaan) AVH-kustannukset 4 /ensimm. vuosi Varfariinikulut 35 /pt/v + INR x1/kk 12 /v + sh-puh/lääk 3? Laske 1 FA/TIA potilaan kulut preventiosta + heidän AVH-kulunsa
Kuinka monen >7-v naisen on käytettävä bisfosfonaattia 3v ajan, jotta 1 lonkkamurtuma estyisi? 55-81v osteoporoosia sairastavan naisen riski saada lonkkamurtuma on 2.2%/3v Alendronaatti estää noin 5% näistä Alendronaatti NNT 1 Lonkkamurtuman kustannukset 2 Alendronaatti maksaa 4 /pt/v Laske 1 osteoporoosipotilaan kulut preventiosta vrt heidän lonkkamurtumakulunsa
Sairaus Suorat hoitokustannukset Suomessa Kustannukset/pot/ vuosi Huom AVH.55 miljardia /v (mukana sos. puolen kulut) MCC+ ASO.55 miljardia /v PTCA 4 AMI 3-11 4 14 uutta /v 2% kuolee 15% pysyvään laitoshoitoon DM 1.5 miljardia 3 2/3 kustannuksista tulee komplikaatioista Dementia 1.6 miljardia (mukana sos. puolen kulut) 22 85% kustannuksista tulee sosiaalipuolen kuluista Syövät.3 miljardia Mielenterveys.7 miljardia Lisäksi sosiaalipuolen kustannukset ja menetetyt työvuodet TULES.6 miljardia Lisäksi menetetyt työvuodet
Sairaus Preventiivisen lääkehoidon kulut Komplikaatio kustannukset/ pot/vuosi Prev. hoitokulut Säästö yhden komplikaation estosta FA + TIA AVH esto NNT 3-5 Varfariini 3 /v Statiini 15 /v ACE-estäjä 2 /v Yht. 65 /v 4 n. 3 (+lab + käynnit) >3 MCC NNT 6-25 (statiini) Statiini 15 /v ASA 35 /v Betasalp + ACE 5 /v Yht. 1 /v PTCA 4 AMI 3-11 1 /v (+lab+ käynnit) 2 1 Lonkkamurtuma vanhainkotipotilaalla NNT 25 D-vitamiini 8 /v 22 2 2 /v
DM-vuosikontrollikokeiden hinta n3 HA-vuosikontrollikokeiden hinta n25 Laitoshoitovuorokausi: hoivakoti 13, TKsairaala 18, HUS vuodeosasto (sis. tai psyk.) >8 ->KSH kannattaa adx4/vrk, jos vaihtoehtona on pysyvä laitoshoito. ESH päivystyskäynti 3
Hoidosta sopiminen miten vaikutan?
Äskettäin eläkkeelle jäänyt nainen, jonka Kol seurattu vuosia, luokkaa 6-6,5, alimmillaan 5.1. Nyt kol 6.3, LDL 4.34, HDL 1.68, trigly.62. Estrogeenikorvaushoito yli 1v toissa syksyyn saakka, nyt kuumia aaltoja ja unettomuutta. Pohtii hoidon aloittamista uudelleen. Globaali amnesia x1. RR 12/85. Sauvakävelyä 4-5 krt viikossa. Tupakka -. Suku: isä kuollut 78v.na AMIin, äiti 91v DM. BMI 24. St: Ei erit Käyttää D-vit, Multitabs, luontaistuotteita. Kokee lääkkeet vastenmielisinä. Työterveyslääkäri vuosia suositellut statiinin aloittamista. Tulee kysymään toisen lääkärin mielipidettä. Jos suosittelet hoitoa, miten perustelet? Motivoit? Voiko riskiä ymmärtää?
Kokeiltiin statiinia, mutta koki lääkkeet vastenmielisinä ja lopetti sen omaaloitteisesti. Vuotta myöhemmin veli sairasti AVH:n. Tämä motivoi potilaan aloittamaan statiinin ongelmitta.
MITÄ HYÖTYJÄ JA HAITTOJA STATIINEILLA ON? Perustele Hyödyt Haitat
Hypertonia, hyperlipidemia, koronaaritauti, NYHA 1-2. Nyt myös sokeri ollut hieman koholla. Asuu yksin, hyvä toimintakyky. Lääkitys nyt: Primaspan 1mgx1, Seloken zoc 47,5mgx2, Ormox 1mgx2, Plendil 1mgx1, Linatil comp x1. Tunnustaa jättäneensä statiinin ja Kalcipos-D:n pois kun on niin paljon lääkkeitä ja tuntuu ikävältä syödä niin paljon. Lisäksi puolittanut Plendilin. RR 178/9, p 7 t+s, cor O, pulm O, jvp norm. Kol 5.9, LDL 4.2, HDL 1.3, trigly.9, gluk 5.3, K 3.6, Na 14, krea 8. BMI 28. Ei sivuvaikutuksia. Miten toimit? Miksi?
Komplianssi eli hoitomyöntyvyys = kuuliaisuus, totteleminen Adherenssi eli hoitoon sitoutuminen = potilas on tasavertainen neuvottelija Hoidosta sopiminen = Potilaan omahoidon tukeminen => potilas on oman arkensa asiantuntija ja tekee hoitopäätökset
75% käy vastaanotolla sovitusti 5% käyttää lääkkeitä kuten niitä on määrätty tutkimusten tulos mukana vapaaehtoisia ja hoitomyöntyväisiä 3% sitoutuu terveelliseen ruokavalioon 25% liikkuu suositusten mukaisesti <1% kykenee pysyvään laihtumiseen 1% tupakan lopettamiseen
SCORE KERTOO, KUINKA MONTA MUSTAA KUOLEMAN PALLOA SIELTÄ LÖYTYY. LOPUT OVAT VALKOISIA. YKSILÖN KOHDALLA TIETYT RISKIT OVAT OLEMASSA. SEN JÄLKEEN ON HUONO TAI HYVÄ TUURI.
Ammattilaisen ja potilaan erilaisten asiakassuhteiden m Autoritaarinen suhde Kumppanuussuhde Kuluttajuussuhde Tavoite /arvot Hyvä lääketieteellinen hoito Neuvotellaan yhteiset tavoitteet ja arvot Potilaan arvot/ tavoitteet määrittelevät Potilas lääkärisuhde Ammattilaisella vastuu ja velvollisuudet Epäsymmetrisyys tunnustetaan. Potilaalla oikeuksia/ velvollisuuksia. Vastuu jaetaan Suhde tasavertainen. Potilas: elämänsä asiantuntija, jolla valta ja vastuu omassa hoidossaan Päätöksenteko Ammattilaisella asiantuntijatieto ja hän tekee päätökset Ammattilainen informoi. Päätökset tehdään yhdessä neuvotellen Ammattilainen informoi. Potilas tekee päätökset Mallin toimivuus Akuuttihoito / ensiapu Kroonisten sairauksien hoito Terveysneuvonta, preventio
Opetuksen/ valmennuksen lähtökohta tavoite menetelmä toteuttaja toteutus tulos Perinteinen potilasopetus Opetus on asiantuntija- ja sairauslähtöistä. Potilas saa tietoa sairaudesta ja sen hoidosta. Opetus pohjaa behavioristiseen oppimisnäkemykseen. Ammattihenkilö on opettaja. Opetus on yleensä yksilöopetusta. Opetuksen tulos rakentuu muistettavista asioista ja unohtamisista. Omahoitovalmennus Valmennus on potilaslähtöistä ja ottaa huomioon potilaan autonomian, motivaation, voimaantumisen ja pystyvyyden tunteen. Potilaalla on riittävästi tietoa sairaudesta ja sen hoitokeinoista, ja hän oppii ongelmanratkaisu- ja päätöksentekotaitoja. Valmennus pohjaa konstruktivistiseen oppimisnäkemykseen. Ammattihenkilö on valmentaja. Valmennus on sekä yksilö- että ryhmävalmennusta. Valmennuksessa potilas voimaantuu ja pystyy käyttämään ongelmanratkaisu ja päätöksentekotaitojaan.
Mutta potilas ei sitoudu omaan hoitoonsa - uusiin elintapoihin, eikä hän käytä lääkkeitään, voittajat ovat vähissä.
T-portista / googlaten gfr-laskuri >6 ok, >9 norm 3-59 kohtalainen vajaatoiminta 15-29 vaikea vajaatoiminta <15 loppuvaihe http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_art ikkeli=pgr26&p_haku
Linja-autonkuljettaja tulee ajokorttitarkastukseen. 5v sitten RR mitattuna 152/94, p 75. Äidillä DM II. Ei tupakoi. Nyt visus hyvä, kuulee kuiskauksen. RR 162/98. Keskivartalopyöreyttä, BMI 36. 2 olutta saunan jälkeen x3/viikko, kirkas pullo viikonloppuna. Naapurilla äskettäin aivoverenvuoto, mistä kertoo sinulle. Miten käytät vo-ajan?