Ruoansulatus ja ravitsemus-jakso/ BLL/ anatomia VATSAN ALUEEN DISSEKTIO II DOLOR SET AMET Kuva tietokannasta Thieme Teaching Assistant 2.0
Luku 1 VATSAN ALUEEN DISSEKTIO II Tässä dissektiossa jatketaan siitä mihin edellisessä dissektiossa jäätiin. Nyt on vatsaontelon seinämät ja nivuskanava sekä tilat selvitetty. Intraperitoneaaliset elimet on löydetty ja niitä on tarkasteltu. Maksa sappirakkoineen on irrotettu elimistöstä, poistettu ja dissekoitu. Nyt lähdetään irrottelemaan suolikanavan osia ja edetään siten tarkastelemaan loppuja ruoansulatuselimistön osia. Viimeiseksi tutkitaan retroperitoneumin elimet, erityisesti munuaiset ja lisämunuaiset, ureter sekä isot verisuonet. Kuva tietokannasta Thieme Teaching Assistant 2.0
OSIO 1 Dissektio-ohje Netter presenter copyright KESKEISET KOHTEET - Jejunumin, ileumin, colonin ja mahalaukun topografinen anatomia. - Ruoansulatuskanavan seinämän rakenne ja siinä esiintyvien erojen toiminnallinen merkitys. - Duodenumin, haiman, haimatiehyen ja sapenjohtimen topografinen anatomia. - Pernan topografinen anatomia - Aortan ja sen haarojen topografinen anatomia. - Munuaisten ja lisämunuaisten topografinen 1. Jejunum ja ileum Netter5p 269b, 271,280, 306 Irrotetaan koko ohutsuoli ja osa paksusuolesta jejunumin alusta sigmasuolen loppuun asti. Jottei suolen sisältö pääse tahrimaan preparoitavaa aluetta käytetään sidoksia ennen suolen katkaisemista ja irrottamista. Tee narulla kaksi tiukkaa sidosta 5 cm välein jejunumiin lähelle duodenumia. Katkaise suoli sidosten välistä. Jos sisältöä karkaa, käytä talouspaperia. Suolen irrotus 1. Etsitään duodenojejunaaliliitos ja tehdään sidokset n. 5 cm välein jejunumin alkuun ja katkaistaan sidosten välistä 2. Irrotetaan ohutsuoli leikkaamalla suolilieve 3. Toiset 5. Sidokset vielä sigmasuolen ja rectumin liittymäkohtaan ja katkaisu välistä Irrota ohutsuolta vähitellen leikaten suolta irti suoliliepeen tyvestä kunnes tulet ileocaecaali-liitokseen. Tee toiset sidokset ileumin loppuosaan ja katkaise suoli sidosten välistä.ota ohutsuolesta 20-30 cm näytepätkät jejunumin alusta ja ileumin loppupäästä. sidokset ileumin 4. Caecumista eteenpäin irrotetaan paksusuoli loppuun vatsakalvon ontelon ja katkaisu takaseinämästä ja suoliliepeestä Otetaan suolesta sopivat näytepätkät, huuhdotaan ne, avataan ja tutkitaan rakenne 2
Huuhtele palat puhtaaksi juoksevan veden alla ja avaa ne suoliliepeen kiinnityskohdan vierestä. Rakennetta tutkiessasi dissekoi suolen kerrokset esille esim. leikkaamalla seinämää viistosti. Jejunumin seinämässä on runsaasti poikittaisia poimuja Peritoneum viscerale (=serosa) Lihaskerrokset (muscularis externa) Tunnista seuraavat kerrokset oheisen Netterin kuvan mukaan: serosa, lihaskerros, submucosa ja mucosa. Vertaa samalla onko jejunumin ja ileumin seinämän paksuudella sormituntumalla eroa? Vertaa näiden suolen osien sisäpinnan rakennetta! Havaitsetko eroa pintamuodostelmissa (plicae circulares) tai lymfaattisen kudoksen kertymissä (folliculi lymphatici solitarii et aggragati)? Millaisia toiminnallisia merkityksiä rakenne-eroilla saattaa olla näiden kahden ohutsuolen osan välillä? 2. Colon (N5p 268, 271, 281-5, 348, 391-4) Limakalvonalaiskudos, submucosa Limakalvo, mucosa Ileumin sisäpinta on sileämpi, lymfaattiset kertymät saattavat erottua Nodi lymphatici aggregati Samalla kun siirryt preparoi- maan paksusuolta tutki nyt vielä umpisuolen ja umpi- lisäkkeen topografia tarkemmin (umpilisäkkeen koko, sijainti, recessus retrocaecaliksen laajuus, meso-appendix). Plicae circulares Nodi lymphatici solitarii Jatka suolen irrottamista, jolloin huomaat, että colon ascendensin ja descendensin kohdalla joudut irrottamaan ne vatsaontelon takaseinämästä. Sigmasuolen tunnistat jälleen vapaasta suoli- liepeestään. Paksusuolen irrotusta varten tee kaksi lisäsidosta sigmasuoleen lähelle rectumin alkua (ks. yllä) ja katkaise suoli niiden välistä. Tunnista paksusuolen pintamuodostumat: Taenia mesocolica, omentalis et libera, appendicaes epiploicaes ja haustrat. Divertikkelit ovat suolen seinämän epänormaaleja pullistumia - havaitsetko tällaisia? Leikkaa sopivat näytepätkät suolesta: 1. junktio ileocaecaliksen seutu, 2. colon transversumista ja 3. sigmasuolesta. Huuhtele ne juoksevan veden alla ja avaa ne samalla. Mikä on ileocaecaali läpän rakenne ja mikä sen toiminnallinen merkitys saattaisi olla? Tutki samalla umpilisäkkeen laskuaukko caecumiin ja leikkaa umpilisäkkeen lumen Paksusuolen rakenteita Haustrat ovat suolen seinämän pullistumia pitkittäisten tenioiden välissä Taeniat ovat pitkittäisen lihaksen muodostamia nauhoja Flexura hepatica Caecum, umpisuoli Rectum, peräsuoli (pitkittäinen lihaskerros on taas yhtenäinen) M. levator ani Sphincter ani Iliocaecaalijunctio avattuna Aukko Valvula umpilisäkkeen ileocaecalis lumeniin Ileumin seinämä työntyy paksusuolen seinämän läpi Appendices epiploicaes ovat rasvakertymiä Plicae semilunares, poikittaispoimut Flexura lienalis Sigmasuoli, colon sigmoideum Elävällä aukko ja läppä ovat pyöreät 3
auki. Vaikuttaako normaalilta? Vertaile sigmasuolen ja colon transversumin sisäpinnan rakennetta toisiinsa, huomaatko eroja? Pystytkö toteamaan haustrojen välejä vastaavia poikittaisia poimuja, plicae semilunares (N5p284)? Mikä paksusuolen seinämän rakenne vastaa taenioita? Mitä kudosta ovat appendicaes epiploicaes? Ovatko haustrat rakenteellisia vai toiminnallisia? Mistä johtuvat plicae semilunares? Leikkaa lopuksi suolilieve kokonaan tyveään myöten pois (säästä a. ja v. mesenterica superior). Tunnista vasemmalta puolelta vatsaontelon takaseinämästä peritoneumin peittämä arteria mesenterica inferior (N5p 307, 311), jonka lähtökohta aortasta sijaitsee vain hieman duodenumista kaudaalisuuntaan. Tässäkin laskimopuolen suonet ovat anteriorisemmin ja prominoivat. Mihin vena mesenterica inferor laskee? 3. Arteria mesenterica superior et inferior (N5p 264-5274, 306-7). Nyt voit etsiä ohutsuolen suoliliepeen tyvestä välittömästi mesocolon transversumin kaudaalipuolelta arteria ja vena (prominoivampi) mesenterica superiorin (N5p 310b). Pyri seuraamaan valtimoa tunnistaaksesi joitakin sen päähaaroja: - Jejunumiin ja ileumiin menevät suoliliepeen lukuisat pikkuhaarat; - oikealle suuntautuvat arteria ileocolica ja arteria colica dextra ja - lopulta a. mesenterica superiorin tyvipuolelta mesocolon transversumiin lähtevä haara, arteria colica media. Huomaa itse suoliliepeessä sijaitsevat anastomoivat valtimokaaret (N5p 306). 4
4. Mahalaukku (gaster, venriculus) N5p 268, 275,-7, 300, 309, 314 Puhdista mahalaukun valtimosuonitus curvatura minorin ja majorin puolelta Netterin kuvan 300 mukaisesti: ison kaarroksen puolella gastroepiploica- lenkki ja pienen kaarroksen puolelle Mahalaukun valtimot A. hepatica communis A. gastroomentale dexter Truncus coeliacus A. lienalis A. gastrica dexter A. gastrica sinister A. gastroomentale sinister Copyright 2007 gastrica-lenkki. Nämä kaikki suonet kuuluvat truncus coeliacuksen haaroihin etsi tämä valtimorunko vatsa-aortan etupinnalta! Koita tunnistaa nervus vaguksen säikeitä irrotetun mahalaukun pienen kaarroksen puolelta ja ruokatorven pinnalta! Avaa mahalaukku ja huuhtele sen sisäpinta hyvin. Pystytkö tunnistamaan mahalaukun limakalvolta poimuttumista? (N5p 276) Ostium pyloricum Ampulla (bulbus) duodeni Mahalaukku avattuna Limakalvoraja Plicae (rugae) gastricae M. sphincter pyloricus Incisura Tunnustele sormin pyloruksen kohtaa: onko seinämässä sphincter-lihaksen kohdalla paksunnos? Seuraavaksi irrotetaan mahalaukku seuraavasti: katkaise ensin ruokatorvi rintakehän puolelta ja vedä se pallean läpi hiatus oesophagein kautta. Tämä tehtyäsi katkaise pohjukaissuoli heti pyloruksen distaalipuolelta. Mahalaukun osat ja suhteita Curvatura minor, pieni kaarros Pieni vatsapaita Incisura Pars pylorica (Canalis pyloricus) (Antrum pyloricum) Iso vatsapaita Fundus Cardia Cardia Cardia Corpus Curvatura major, iso kaarros Joudut vielä katkaisemaan edellä preparoimasi verisuonet ja mahdolliset muut kiinnikkeet (mm. nervus vaguksen ganglion coeliacumiin menevät säikeet). Kiinnitä huomiota pallean hiatus oesophagukseen, erityisesti sen lihassäikeiden muodostamaan sulkijalenkkiin (N5p 195). Mitä hiatusherniassa, palleatyrässä mahdollisesti tapahtuu? 5. Duodenum (Netter5p 268, 270, 278-9), haima (272-4, 298, 301, 311), sapenjohdin (N5p 294) ja perna (299-301) Nyt viimeistään voit preparoida esille truncus coeliacuksen tyven ja siitä lähtevät haarat (N5p 301): 1. arteria hepatica communis, 2. arteria lienalis, 3. arteria gastrica sinistra. Ensin mainittua seuraamalla tavoitat (jollei ole vaurioitunut) ligamentum hepatoduodenalessa arteria gastroduodenalen ja ductus choledochuksen (sapenjohdin) vena portaen viereltä. Puhdista esille myös a. ja v. mesenterica superior haiman 5
caputin ja duodenumin välistä sekä preparoi esille koko arteria lienaliksen kulku. Samalla tulet preparoineeksi esiin duodenumin, haiman osat sekä äärimmäisenä vasemmalla pernan. Ryhdy irrottamaan näitä elimiä yhtenä blokkina. Huomioi haiman hännän ja pernan suhde sekä Haiman häntä on pernan hiluksessa pää pohjukaissuolen mutkassa Porttilaskimo Ductus choledochus Pohjukaissuolen osat: -alku -laskeva -nouseva -vaaka niiden kummankin suhde vasempaan munuaiseen (ks viereinen kuva). Mikä ne suhteet ovat? Tutki samalla haiman rungon, kaulan ja pään suhde suuriin suoniin ja a. et v. mesenterica superioriin? Kuvaa suhteet! Haiman pään ja duodenumin mutkan suhde on intiimi, eikö vaan? Miten duodenum vuorostaan suhtautuu oikeaan munuaiseen? Entä sappirakkoon? A., v. lienalis Haiman häntä ulottuu pernan hilukseen A., v. mesenterica superior IVC Haiman pää sijaitsee Aortta duodenumin mutkassa Jos pystyit hyvään dissektioon, voit tarkastella vatsaontelon takaseinämästä vena portaen muodostumista haaroistaan haiman takana (N5p 311). Tunnista ainakin lienalis-, mesenterica suprior- ja mesenterica inferior-haarat. Huuhtele duodenum ja sapenjohdin puhtaaksi ja ryhdy tutkimaan suolen, sappiteiden ja haimatiehyiden yksityiskohtaista rakennetta. IVC Aortta Truncus coeliacus Mahalaukku Munuainen Paksusuolen flexura lienalis Poikkeaako duodenumin sisäpinnan rakenne jejunumissa havaitsemastasi rakenteesta? Haiman pään dissektio ja duodenumin avaus Bulbus duodeni Papilla duodeni Sapenjohdin ja haimatiehyt kulkevat haimakudoksen sisällä Pylorus Sapenjohdinta preparoi- minor et major Accessorinen dessasi joudut työskente- haimatiehyt lemään haimakudoksen Rengaspoimut sisällä ja avaamaan Ductus pancreaticus duodenumin seinämää (ks. viereinen kuva). Millainen on tiehyiden järjestys vainajallasi? Tutki lopuksi perna. Miten se sijaitsee vatsaontelossa? Mitä rakenteita on sen edessä, takana - mitä muuta voit sanoa? Vastaako se kuvan N5p 299 esittämää rakennetta? Etsi accessorisia pernoja! 6. Retroperitoneaalitila (Haiman ja duodenumin poiston jälkeen) (N5p 329-47) Tarkastele nyt jäljelle jäävää vatsaontelon takaseinämää. A. et v. mesenterica superior Poista ylimääräiset suoliliepeen osat, takaseinämän vatsakalvo ja muu häiritsevä kudos, jotta voit tunnistaa kuvan mukaisesti seuraavat rakenteet: -Munuaiset, -munuaisen suonet sekä -ureterin lähtökohdat munuaisaltaasta -lisämunuaiset 6
Poista takaseinämästä edelleen mesenterica superior ja inferior-suonet haaroineen, jolloin saat näkyviin aortan ja alaonttolaskimon sekä iliaca communis-suonet sekä hennot sukurauhasiin menevät suonet ja ureterin loppuosan. Huomaa erityisesti miten ureter kulkee psoas major-lihaksen anterioripuolella. Löydätkö a. ja v. testikulariksen/ovarican risteämässä ureterin? Katkaise ureter sopivasta kohdasta, samoin munuaissuonet. Irrota munuaiset yhdessä niitä ympäröivän sidekudos- ja rasvakotelon kanssa (N5p 342). Samalla saat mukaan lisämunuaiset. Tutki munuaisten pinta, hiluksen rakenne (N317; N3p321) sekä tee kuvan mukainen halkileikkaus, josta pystyt tunnistamaan munuaisaltaan, isot munuaispikarit, pienet munuaispikarit, pyramiksen, papillan sekä cortexin, medullan ja columna renaliksen. Virtsanjohdin, ureter Lähtö munuaisaltaasta Kulkee psoas majorlihaksen pinnalla A. mesenterica sup./inf. haarojen ja a. testicularis/ ovarican posterioripuolella A. iliaca externan yli pikkulantion sivuseinämään Kääntyy mediaalisuuntaan, risteää siementiehyen ja laskee rakkoon, vesica urinaria Munuaisen rakenne Arteria ja vena renalis Pelvis renalis Ureter Pyramidi Papilla Kuori, Pikkulapsen cortex munuainen Munuaisen sidekudoskapseli Munuaisportti Munuaispikarit Ureter Munuaisen pintaan syntyy elämänkaaren aikana erilaisia muutoksia. Huomaatko kystoja? Entä arpimuodostelmia? Lisämunuaiset sijaitsevat välittömästi munuaisten yläpoolien kaudaali- ja mediaalipuolella (N5p 332). Usein niitä on vaikea erottaa rasvasta ja sidekudoksesta. Ne ovat kuitenkin kiinteämpää kudosta kuin rasvakudos. Runsas verisuonitus saattaa antaa viitteitä oikeasta kohdasta. Halkaise lisämunuainen - erotatko vaalen kuorikerroksen ja tumman ydinkerroksen (N5p 347)? Lisämunuaiset sijaitsevat munuaisten yläpoolin päällä Vena cava inferior Lisämunuaislaskimo M. psoas major Hiatus oesophagealis Pallean valtimo Lisämunuainen Tutki vielä aortan ja sen haarojen seinämän rakenne. Löydätkö kalkkeutumia? Saatko havaintoa aortan pinnalla sijaitsevasta hermopunoksesta (N5p 344)? Entä imusolmukkeista ja cisterna chylistä? (N5p 343) Ureter Oikea munuainen Munuaisvaltimo Munuaislaskimo Munasarja/Kivesvaltimo ja laskimo 7