Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Työryhmät: alveluntarjonta ja sen kohdentuminen sekä Kuntoutus ja ennaltaehkäisy Työpaja 3 Saarijärvi 4.4.2017 1 6.4.2017
Tehostettu kotikuntoutus on keskeinen osa kotihoidon prosessia A Neuvonnan ja palveluohjauksen kehittäminen () (Työryhmä 1) Uudet asiakkaat Tehostettu kotikuntoutus (Työryhmä 2) Kuntouttava arviointijakso (työryhmä 2 ) A Kulttuuri: tavoitteellinen A Tarvepohjainen B kuntouttava työote toimintamalli (Työryhmä 2) Kotihoito Säännöllinen kotihoito (Työryhmä 4) Kokonaisuus johon toimenpide liitty Asiakas siirtyy ympärivuorokautiseem asumispalveluun Hyvä kuolema kotona Kotiutusprosessi Siirtymien välttäminen Asiakas pärjää kotona itsenäisesti Asiakas pärjää kotona itsenäisesti tai kevyellä tuella (esim.tukipalveluilla) Muut SOTE-toimijat Hoitoketjut: kotitusprosessin ja yhteistyön kehittäminen sairaalan, sosiaali ja TK-päivystyksen kanssa Sairaala/TK (Työryhmä 3) B Akuuttitilanteet: päivystys olohuoneessa (Työryhmä 3) A Erityisosaamisen määrittely ja organisointi (konsultaatiot: lääkäri, sosiaalityö, geriatrinen osaaminen, muistikoordinaattorit (Työryhmä 1) A
Riskimittari hyödyntäminen Tehostetun kotikuntoutuksen malli soveltuu käytettäväksi yhdessä riskimittarin kanssa Kuntoutustarpeen tunnistaminen Kuntoutus ja arviointi Jatkon suunnittelu alveluiden uusi asiakas alveluohjauksen kautta ohjautuva asiakas Kotihoidon nykyinen asiakas Kh:n asiakkaat, joilla muutos toimintakyvyssä alvelutarpeen arviointi Koti 4 (-8) viikon arviointi- ja kuntoutusjakso tai tehostettu kotikuntoutusjakso Kotihoidon tarvetta ei synny Kotihoidon tarve loppuu Kotihoidon tarve vähenee, kuntouttava hoitotyö jatkuu Sairaalasta kotiutuvat nykyiset kh:n asiakkaat Kh:n asiakkaat, joilla muutos toimintakyvyssä Muut sairaalasta kotiutuvat ikäihmiset, joilla ei palveluntarvetta Koti ilman palveluita Kotihoidon tarve vähenee, kuntoutus jatkuu avokäynteinä Kotihoidon tarve pysyy ennallaan, kuntouttava hoitotyö jatkuu Kotihoidon tarve pysyy ennallaan, kuntoutus jatkuu avokäynteinä Tehostettu kotikuntoutus on o Yksilöllisiin tarpeisiin kohdennettua ja asiakkaiden kanssa yhdessä sovittujen tavoiteiden mukaista o Moniammatillista (sh, lh, ft, tt, tarvittaesa myös mm. palveluohjaus ja vanhussosiaalityö) o Jatkuvaa toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinmista kuntoutus- ja arviointijakson ajan o Lyhytaikaista (määritelty maksimikesto) o Asiakasta ja omaisia osallistavaa Vaativimmissa tapauksissa kuntoutusta voidaan toteuttaa myös kuntoutusyksiköissä
Case Landskrona (Ruotsi): Asiakaslähtöinen kotikuntoutus sairaalasta kotiutuville ikäihmisille 1/2 Esimerkki tehostetun kuntoutusjakson mallista kotiutusten yhteydessä Landskronan 44 000 asukkaan kunnan alueella lyhytaikaista vuodeosastohoitoa on vuodesta 2013 lähtien vähennetty asiakaslähtöisellä kuntoutuksella Intensiivistä kotikuntoutusta tarjotaan ensisijaisesti akuutin sairaalajakson jälkeen kotiutuville ikäihmisille, mutta malli soveltuu sellaisenaan myös esimerkiksi kotihoidon ja omaishoidon tuen asiakkaille, joiden toimintakyvyssä tapahtuu heikkenemistä Kahden ensimmäisen vuoden aikana lyhytaikaisen vuodeosaston sairaansijoja pystyttiin vähentämään 48 paikasta 26 paikkaan, nykyisin paikkoja on jäljellä 24 Kustannussäästöjä oli kahdessa vuodessa saavutettu n. 22% muiden palveluiden käytön vähentymisen kautta Uuden toimintamallin myötä asiakkaiden toimintakyky on parantunut ja asiakastyytyväisyys noussut asiakkaat ovat olleet malliin tyytyväisiä Mahdollisuus tarvittaessa korkeaankin käyntimäärään kuntoutusjakson alussa luo turvallisuuden tunnetta ikäihmisille kotiutusten yhteydessä
Case Landskrona (Ruotsi): Asiakaslähtöinen kotikuntoutus sairaalasta kotiutuville ikäihmisille 2/2 Esimerkki tehostetun kuntoutusjakson mallista kotiutusten yhteydessä Vanha järjestelmä Sairaala Osastojakso Uusi järjestelmä Koti Usein takaisin sairaalaan 3kk sisällä Sairaala Koti Intensiivinen kuntoutusjakso kotona Sairaalasta kotiutumista edelsi lyhytaikainen osastohoitojakso Kotiutujien kuntoutumispotentiaalia ei osattu hyödyntää, ja sairaalasta kotiutuneet palasivat usein takaisin sairaalaan 3kk:n kuluessa kotiutuksesta Moniammatillinen kuntoutustiimi ja aktiivinen yhteistyö omaisten kanssa Käyntejä asiakkaan tarpeen mukaan (määrää ei rajoitettu) alvelun kesto on kuitenkin aikarajoitteinen, sillä se on tarkoitettu nopeasti aloitettavaksi, lyhytaikaiseksi ja intensiiviseksi Keskeiset menestystekijät Kuntoutukseen osallistuvan henkilöstön tulee ymmärtää asiakkaan tilanne kokonaisvaltaisesti. Asiakas ja omaiset osallistuvat ja sitoutuvat hoitoon. Huolellisella ohjauksella ja ohjeistuksella asiakkaan itseluottamus kotona pärjäämisestä vahvistuu. Kuntoutukseen osallistuvat henkilöt tapaavat asiakkaan jo tämän ollessa sairaalassa, jotta tällä olisi mahdollisimman turvallinen olo, ja tieto siitä, että hänestä huolehditaan myös kotiinpaluun jälkeen. Siksi malli edellyttää myös aktiivista yhteistyötä kotiuttavan sairaalan kanssa. Eva-Lotta Nydahl, Asumisen ja terveyden aluepäällikkö, Landskrona
OHJOIS-IRLANNIN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTOJÄRJESTELMÄN MUUTOSOHJELMA Taustalla viisi syytä palveluiden ja palvelujärjestelmän uudistamiselle 1. Kasvava ja ikääntyvä väestö 2. itkäaikaissairaiden määrän kasvu 3. Sairaalahoidon ja sairaalassa vietettyjen vuorokausien määrän kasvu 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon työvoiman riittämättömyys 5. Tuottavuuden haasteet Integroidut palvelukumppanuudet (IC) TOIMINTAKYVYN ALAUTTAMINEN (REABLEMENT) Yhdistettyjen palvelukeskusten rakentaminen (Health and Care Centers) Omahoidon tuki 6 6.4.2017
TOIMINTAKYVYN ALAUTTAMINEN (REABLEMENT) ohjois-irlannin tehostetun kotikuntoutuksen malli Kenelle? Ensisijaisesti yli 65-vuotiaille suunnattu asiakaslähtöinen palvelu. Tavoitteena? Tukea sairaudesta tai vammasta toipuvien asiakkaiden omatoimisuutta ja itsenäistä selviytymistä omassa arjessaan ja omassa kodissaan. Asiakas pärjää tukijakson jälkeen ilman kotipalvelua tai samalla/pienemmällä tuntimäärällä verrattuna tukijaksoa edeltävään aikaan. Saatavuus? alvelua saatavilla viikon jokaisena päivänä. Asiakkaalle voidaan esittää palvelua esimerkiksi sairaalajakson tai kaatumisen jälkeen. Toteutus? alvelutarpeen arvion laatii toimintaterapeutti yhteistyössä tukityöntekijöiden kanssa. Asiakasta ohjataan ja tuetaan suoriutumaan päivittäisistä toiminnoistaan itse (esimerkiksi pukeutuminen, ruuanlaitto, pyykinpesu ja kaupassakäynti). Apuvälineet ja/tai kodinmuutostyöt asiakkaan tarpeen mukaan. Asiakasta tuetaan toimimaan itse puolesta tekemisen sijaan. alvelu määräaikaista. Kesto korkeintaan kuusi viikkoa. 7 6.4.2017
TOIMINTAKYVYN ALAUTTAMINEN (REABLEMENT) Saavutetut hyödyt Kotipalvelun aloittamisen ja lisäämisen tarve siirtynyt myöhemmäksi Asiakkaan riippuvuus omaisista vähentynyt Sairaalahoitojaksot vähentyneet Tukee oikeaaikaista sairaalasta kotiutumista Asiakkaan valinnanvapaus ja autonomia lisääntynyt 8 6.4.2017
Reablement- palvelulla saavutetut tulokset Tukijakson päätyttyä 1 % 13 % 3 % 45 % 38 % Tilanne ilman palveluja olleista 18 kk:n jälkeen 11 % 89 % Ilman palveluja KH:n palvelut Tuettu asuminen Muu syy Sairaalahoito Ilman KH KH asiakkuus 9 6.4.2017
Kiitos! stm.fi #IKIOMAT stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito 10 6.4.2017 Etunimi Sukunimi