Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3
oman osaston käytännön ja prosessien ymmärtäminen dig little bit deeper-> kaivautuminen ilmoituksen taakse lisäselvittelyillä jututa henkilökuntaa mitä kattavampi ilmoitus, sen parempi tarkastella prosesseja sovitut käytänteet talossa pullonkaulat potilastietojärjestelmä
Yhteensä 97 ilmoitusta pelkästään lääkeja nestehoidosta vuonna 2015, ilmoitusten kokonaismäärä 160.
2015 Haiprot Lääke- ja nestehoito yhteensä 97 kpl Lääkkeet jakamatta kotilomalle Reseptissä väärä annos/ epäselvyyttä Kaksoistarkastus estänyt virheen potilaalle asti tulostamatta Antokirjaus puuttuu Tuplalääkitys Lääke saamatta Väärä annos/ reitti 0 5 10 15 20 25 30 Väärä annos/ reitti Väärä antoaika Lääke saamatta Päivystyksestä/ muu srla osastolle 1 2 Antokirjaus väärässä paikassa ( Kaksoistarka insuliinit Määräys stus estänyt Resepti Reseptissä puuttunut Lääkkeet Lääke jakamatta Tuplalääkitys hoitotaulukkantokirjaus poistettu/poi toteuttamatt virheen kirjoittamatt väärä annos/ siirtovaiheesjakamatta o, puuttuu tulostamatta stamatta a potilaalle a epäselvyyttä sa/ kotilomalle antikoagulan asti kotiutuessa tit ja N- lääkeet lääkitysosio) Potilaan lääkitseminen 19 4 23 8 1 8 12 2 Lääkkeenjako 1 Lääkärinkierto/ Määräysten toteuttaminen 1 3 14 7 Potilaan siirto tk/ muu HUS/ muu sairaala 2 Potilaan kotiutus 2 3 1 Päivystyksestä/ muu srla osastolle Potilaan lääkitseminen Lääkkeenjako Lääkärinkierto/ Määräysten toteuttaminen Potilaan siirto tk/ muu HUS/ muu sairaala Potilaan kotiutus
Mitä on tehty ja mitä pitäisi vielä tehdä??? Virheellinen lääkemääräys/ lääkitysosio tarkastamatta/ lääkelista Väärä lääke Väärä annos/ reitti Väärä antoaika Lääke saamatta Lääke jakamatta Tuplalääkitys Antokirjaus väärässä paikassa ( insuliinit hoitotaulukko, antikoagulantit ja N-lääkeet lääkitysosio) Antokirjaus puuttuu poistettu/poista matta tulostamatta Määräys toteuttamatta Kaksoistarkastus estänyt virheen potilaalle asti Resepti kirjoittamatta Reseptissä väärä annos/ epäselvyyttä puuttunut siirtovaiheessa/ kotiutuessa Lääkkeet jakamatta kotilomalle ohje lääkkeiden kirjaamisesta Hyvinkään sairaalassa Lääkekortin/ listan lukeminen tarkkaan! vaikuttavan aineen tarkastaminen ja rinnakkaisvalmisteen tarkastaminen Lääkekortin / listan lukeminen tarkkaan! Lääkkeen antoreitin tarkastaminen ennen lääkkeen antoa Lääkekortin / listan lukeminen tarkkaan! Antokirjausten/ hoitotaulukon kirjaamisen tarkastaminen ennen potilaalle pistämistä/antamista ( yleisin Klexane ) Klexane x1 ja Marevanin antoaika yhtenäistetty sairaalassa klo 20 Noudatetaan kirjaamisohjeita ( HUS-taso ja osaston omat) Tarkkuutta ja huolellisuutta Prosessi kerralla loppuun ja työrauha lääkitysosion kanssa työskentelevälle hoitajalle!!! MMOherätettä testattu 06/2016 ->odotellaan selvitystä hidastelusta sekä aikataulua uudelle käyttöönotolle It`s working!!! Mahtavaa!! 12 lääkevirhettä estynyt etenemästä potilaalle asti!!! Lääkärin työ osastolla hajanaista, keskeytyy usein. Kotiinlähtijän papereiden varmistaminen? Useimmat kulkevat sihteerin luukun kautta. Kotiutumisprosessi tehostunut vuoden 2015 aikana. HUOM!!! Yksittäisiä tapauksia Kotiutuksen check-lista käyttöön Hoitaja tarkistaa, että lääkkeet on mukana
- Haiprojen käsittely enemmän prosessiin sidonnaiseksi, yksittäisten ilmoitusten käsittelyjen hyöty??? - vakavat haitat/ riskit toki käsiteltävä välittömästi - kannustetaan jatkossakin tekemään -> arvokasta tietoa osastosta/yksiköistä ja toiminnasta - aktiivisesti haettava ratkaisuja ongelmiin ja haasteisiin - yhteistyö eri yksiköiden kanssa, joissa pyrkimys samanlaisiin toimintamalleihin